El Dr. Catalan y su R4 Ivet Travet hacen un repaso de como abordar el suicidio desde Atención Primaria

1. EL PACIENTE SUICIDA EN A.P.

2. Los objetivos de esta sesion son……
• Reconocer el riesgo suicida en nuestros
pacientes
• Evaluar adecuadamente el riesgo suicida,
mediante una correcta historia clinica
• Conocer factores de riesgo y precipitantes
• Intentar evitarlo
• Correcto tratamiento y seguimiento por
nuestra parte y derivacion a salud mental

3. • «Tipos» de suicidio:
• Comunicación suicida: punto intermedio entre la
ideación suicida y la conducta suicida y en ella
podemos encontrar:
- amenaza suicida que podría predecir una
posible conducta suicida en el futuro cercano
- plan suicida: ya existe un método con el que
llevar a cabo una conducta suicida potencial.
• Conductas suicidas. Incluyen:
- Suicidio consumado. Acto de matarse de un
modo consciente, considerando la muerte como
un medio o como un fin.
- Ideación suicida: deseos y pensamientos sobre
el suicidio.
- Tentativa de suicidio. Acto voluntario realizado
por la persona con el intento de producirse la
muerte, pero sin llegar a conseguirlo.
- Autolesión o gesto suicida. Conducta autolesiva
no mortal realizada por el individuo y en la que no
es esencial su intencionalidad u orientación hacia
la muerte. Se suele producir ante situaciones
conflictivas no resueltas y dentro de algún
trastorno de la personalidad. Se incluirían aquí
muchas conductas consideradas "manipulativas".

4. Falsos mitos sobre el suicidio
• Preguntar por las ideas de suicidio incrementa el riesgo de suicidio
Lo más probable es que la persona se sienta reconfortada, y poder hablar
de estos pensamientos. Como médicos puede ser nuestra única ocasión
de conocer este pensamiento.
• El que amenaza con suicidarse no lo hace
El 80% de los pacientes que se han suicidado han expresado sus ideas de
suicidio. Cualquier amenaza de suicidio debe ser tomada en serio.
• Si el paciente se compromete a no suicidarse no lo va a hacer
Hacer un "pacto de no suicidio" no es ninguna garantía de que el paciente
no se vaya a suicidar. Este pacto puede darle al profesional una falsa
sensación de seguridad.
• Sólo las personas con problemas graves o enfermedades mentales se
suicidan
El suicidio es multicausal, hay factores bio-psico-sociales.
• Todos los suicidas desean morir: muchas veces solucionando u problema
o área problemática de su vida no desean morir
• Quien ha tenido varios intentos de suicidio no intenta suicidarse de
verdad

5. Realidades del suicidio
• El suicidio es un comportamiento muy difícil de evaluar por
estar relacionado con múltiples factores bio-psico-sociales.
• Es la complicación más importante que se produce en los
trastornos psiquiátricos.
• No siempre puede evitarse.
• Si se detecta una situación de riesgo podemos actuar para
disminuir su letalidad.
• No existen protocolos de actuación y evaluación
estandarizados.
• Las actuaciones recomendadas por los profesionales son
muy variadas y heterogéneas.
• Ocupa la 10ª causa de muerte en el mundo.
• La DMS V incluye los nuevos criterios diagnósticos par
evaluar el riesgo suicida.

6. Factores de riesgo no modificables

7. Factores de riesgo modificables

8. Factores protectores

9. El suicidio como acto multifactorial:
• El comportamiento suicida es la suma de la interacción
de múltiples factores:
• genéticos
• psicológicos
• ambientales
• Situacionales
• El modelo explicativo más aceptado en la actualidad es
el de estrés-vulnerabilidad, que integra:
- Factores predisponentes (generan vulnerabilidad):
genes, acontecimientos vitales adversos (sobre todo
en infancia), rasgos de personalidad.
- Factores precipitantes (desencadenantes del
comportamiento suicida en personas predispuestas):
trastorno mental agudo, acontecimientos vitales
adversos recientes.

10. Caso clínico
Dolores, 61 años
• Paciente nueva: ha cambiado
recientemente de domicilio al
mudarse a una casa a las afueras de la
ciudad.
• Primera visita: Problemas médicos. TA,
Hipercolesterolemia y un ISRS que
lleva hace un año y medio porque
«padece de los nervios».
• Aprovechando la primera visita, para
realizar una historia clínica.

11. Entrevista clinica a la paciente
Buscamos la identificación
de factores tanto precipitantes como de riesgo y,
por supuesto, es vital el diagnóstico de una base
Psiquiatrica / somatica/social
Para la realización de la entrevista y ante la suma
importancia de la misma, el profesional debería estar
adecuadamente entrenado y ser consciente de sus del grado de angustia que le
puede generar el
Interrogatorio.
La empatía, la confidencialidad, la calidez y el respeto
son fundamentales en el trato.
Hay que evitar conductas
moralizantes y críticas que puedan fortalecer sentimientos
de culpa, y se debe mantener una actitud:
atenta, de escucha. De este modo intentamos que el paciente
“se libere”, se exprese claramente y sin temores.

12. Dolores
• Ama de casa de 61 años de edad, casada.
• Vive con su marido y con su hija menor, y
tiene otros dos hijos ya independizados.
• Hace poco más de un año residía en un piso
de un barrio cercano al centro urbano pero se
mudó a una casa situada en la periferia.
• Su primera visita se debe a un catarro de vías
altas, para el que se le pone tratamiento…..

13. • …..y al poco tiempo, vuelve diciendo que no mejora de
su catarro. Se la reexplora no encontrando nuevos
síntomas o que precise mas medicación. Le
preguntamos por su nuevo barrio, si le gusta, para
seguir explorando la situación psicosocial……
• Dolores se pone a llorar en la consulta, diciendo que
echa mucho de menos vivir en el centro y a sus amigas,
ya que se siente sola, y a su marido e hija los ve muy
poco, y a sus hijos independizados menos aún.
Le recomendamos remedios naturales para acabar de curar su
catarro e indagamos mas sobre su núcleo familiar:
• El marido hace trabajos como electricista y fontanero,
cuando puede, ya que está en paro.
• Y la hija está atascada en el último curso de filología
inglesa.

14. Tercera visita……(en 10 dias)
• La paciente viene de tomarse la TA en la farmacia al sentirse mareada y con
falta de aire, con cifras de TA de 170/80 y 105 ppm. Nos comenta que su
madre falleció de trombosis debido a sus problemas de TA y diabetes, por lo
que solicita una analítica.
• Tranquilizamos a la paciente y la instamos a llevar un buen control tensional
y le solicitamos unos análisis.
Indagamos mas sobre sobre que ocurre en su casa……
Su marido lleva mucho tiempo sin encontrar trabajo y, en lugar de ir a
buscarlo, se pasa las horas en los bares bebiendo con los amigos, y cuando
llega a casa se echa a dormir sin hablar con ella.
La relación con su hija tampoco es buena, aunque antes si lo era. Hace
más de tres meses que se separó de su novio con el que convivía, tras lo cual
volvió al hogar familiar.
Sale mucho. El poco tiempo que está en casa lo pasa encerrada en su
habitación. Dolores intenta hacerle ver que está sana, es joven y puede
rehacer su vida, pero ella siempre rechaza sus consejos
Volvemos a citar a Dolores para comentar sus análisis y que nos traiga un control
tensional……

15. Cuarta visita (programada)
• Vemos los resultados de los análisis: los
controles tensionales son buenos y la analítica
descarta la diabetes … aunque tenemos datos
de anemia y consumo de alcohol.
• Al comentarlo Dolores se derrumba y nos dice
que bebe todos los días hasta caer dormida en
el sofá, y que de seguir así las cosas «Lo mejor
que me puede pasar es quitarme
de en medio».

16. La entrevista clínica es el instrumento fundamental en la valoración del riesgo de
suicidio.
Permite: - Evaluar la situación
- Iniciar una buena relación medico/paciente
Durante la misma debemos:
• Facilitar que el paciente verbalice sus ideas y planes de suicidio.
• Identificar tanto los factores de riesgo como los protectores, que nos
pueden ayudar a tomar decisiones.
• Garantizar la seguridad inmediata del paciente y decidir el lugar más
apropiado para su tratamiento.
• Realizar un diagnóstico clínico y establecer un plan de tratamiento.
Se recomienda que al preguntar sobre la ideación suicida se realice de forma gradual, de
preguntas más abiertas a más cerradas, planteadas de forma empática y que exploren
desde la idea a la intención y al plan ya establecido. Ejemplos podrían ser: “¿Cómo se
encuentra de ánimo? ¿Pero tan triste como para pensar que no merece la pena vivir? ¿Qué
preferiría, estar muerto? ¿Piensa hacer algo, como hacerse daño? ¿Ha pensado cómo lo
haría? ¿Qué le ayuda a no hacerlo?”.

17. • En función del riesgo detectado por el profesional y de los apoyos
externos del paciente, el tratamiento podrá ser ambulatorio o será
necesario el ingreso hospitalario.
• Derivaremos al paciente a urgencias hospitalarias ante un intento que
tiene como consecuencia lesiones o riesgo médico. En urgencias,
habitualmente, después de ser estabilizado, deberá ser valorado por un
equipo de salud mental.
• El médico tiene la responsabilidad legal de proteger a los pacientes
suicidas, incluso hospitalizándolos en contra de su voluntad, cuando se
cumplan los criterios de ingreso.
• Entre los criterios propuestos de derivación urgente a Salud Mental,
para valoración de la necesidad de ingreso, se encuentran:
-Que el paciente refiera un plan de suicidio muy elaborado.
-Ante la presencia de un trastorno mental grave.
-La persona persiste en su ideación suicida después de la
entrevista.
-Exista falta de soporte socio-familiar del paciente.

18. • Si el paciente se encuentra aliviado después de la entrevista y no
consideramos necesario derivar a urgencias:
- Elaboraremos un plan de tratamiento.
- Haremos un pacto de “no suicidio.”
- Buscaremos el apoyo familiar adecuado.
- Consideraremos la derivación preferente a salud mental. Si no
cumple criterios de ingreso, debe quedar claramente recogido en la
historia clínica.
• El seguimiento será conjunto, hasta que el riesgo de suicidio
desaparezca.
• En cualquier caso, ante una situación de duda, es aconsejable una
evaluación psiquiátrica centrada en la naturaleza, frecuencia,
intensidad, profundidad, duración y persistencia de la ideación
suicida.
• Hay que prestar especial atención a los pacientes dados de alta de
las unidades de psiquiatría, ya que durante las primeras semanas
presentan un mayor riesgo de suicidio.

19. A pesar de no haber escalas fiables para valorar el riesgo de
suicidio…..
Podemos utilizar el «Sad Persons» 
Incluye determinados indicadores de riesgo. Se puntúa su ausencia o su presencia y la puntuación
total nos ayuda a tomar la decisión sobre la necesidad de ingreso hospitalario.
S: Sexo masculino
A: Edad (age) < 20 o > 45 años
D: Depresión
P: Tentativa suicida previa
E: Abuso alcohol (etanol)
R: Falta de pensamiento racional (psicosis o trastornos cognitivos)
S: Carencia de soporte social
O: Plan organizado de suicidio
N: No pareja o cónyuge
S: Enfermedad somática
Puntuación: Cada ítem puntúa 1 si está presente y 0 si está ausente.
0-2: Alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio.
3-4: Seguimiento ambulatorio intensivo y contacto con salud mental.
5-6: Recomendado el ingreso, sobre todo, si ausencia de soporte social.
7-10: Ingreso obligado incluso en contra de su voluntad.

20. Suicidio y Depresion
• Desde el punto de vista clínico, una de las
mejores estrategias para la prevención del
comportamiento suicida es el adecuado
tratamiento de los trastornos psiquiátricos
subyacentes.
• A pesar de que cerca de dos tercios de los
pacientes que acaban suicidándose padecen
depresión mayor y a pesar que casi la mitad
de ellos han contactan con los servicios de
salud en el mes previo al suicidio, casi el 80%
de los pacientes suicidas con depresión mayor
no reciben tratamiento y no son tratados
adecuadamente.

21. En cuanto al tratamiento con
antidepresivos……..
• Dolores tomaba un ISRS desde hace un par de años «para sus nervios» : revisar la
medicacion, valorar remitir a salud mental:
• Tratamiento con antidepresivos.
• • Para el tratamiento farmacológico de pacientes adultos con depresión mayor que
presentan ideación suicida se recomienda el uso preferente de ISRS o ISRN.
• • El riesgo sigue siendo elevado en pacientes no respondedores y durante los
primeros 10-14 días de tratamiento, por lo que se debe vigilar la evolución.
• • Síntomas como el insomnio, la ansiedad o síntomas psicóticos pueden aflorar
durante las fases agudas de la depresión por lo que puede ser recomendable añadir,
durante cortos períodos de tiempo, ansiolíticos, hipnóticos o antipsicóticos atípicos.
• • La posibilidad de que aparezca ideación suicida durante el tratamiento con ISRS (u
otros antidepresivos) podría ser edad dependiente y más marcada en adolescentes o
jóvenes adultos con cuadros depresivos complejos con bipolaridad subyacente,
comorbilidad con trastornos de la personalidad, estrés situacional o falta de
respuesta al tratamiento.

22. Gracias por
vuestra
atención

23. Bibliografía:
• Guias Fisterra 2012: “El paciente suicida”.
• Diario Médico Interactivo “Entrevista clínica: A propósito de un caso
clínico”.
• Slidshare: “El paciente suicida”.
• “ Entrevista psiquiátrica”.
• Álvarez Moital I, Fontela Vivanco E. ¿Cómo detectar el riesgo suicida?
FMC. 2010;17(5):305-6.
• Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicídio.Un instrumento
para trabajadores de Atención Primaria de salud, 2000. Texto completo.
• Servicio Andaluz de Salud. Recomendaciones sobre la Detección,
prevención e intervención sobre la conducta suicida.Servicio Andaluz de
Salud; 2011.Texto completo