1. DISTRITO INDEPENDIENTE ESCOLAR DE CLEAR CREEK
INFORMACIÓN MÉDICA
_____________________________________ ESCUELA
Nombre legal del estudiante ___________________________________________________________________________________
Apellido Nombre Segundo nombre
Fecha de nacimiento _______/_______/_________ Grado  Pre-K Kinder
Mes Día Año
Grado  EE  Pre-K  Kinder 1 2 3 4 5 6 7 8 9  10  11  12
Nuestro doctor de familia ____________________________________________ Teléfono _______________________________________
Pero en una emergencia, cuando no se encuentre a un miembro adulto de la familia, doy permiso a la escuela a obtener tratamiento medico de un
medico calificado.
CONDICIONES MÉDICAS—Por favor marque todo lo que su hijo/a ha tenido
____ Alergia a insectos (grave) ____ Eczema ____ Células rojas cuniformes
____ Artritis ____ Alergia a polen ____ Infecciones de senos (frecuente)
____ Asma ____ Dolores de cabeza (frecuente) ____ Sarpullidos (frecuente)
____ ADD/ADHD ____ Enfermedad/condición cardiaca ____ Impedimento del habla
____ Malformaciones de nacimiento/congénitas ____ Hepatitis ____ Curvatura de espina dorsal
____ Bronquitis ____ Enfermedad de riñón ____ Infecciones de garganta (frecuente)
____ Cáncer, tipo ____________ ____ Meningitis/encefalitis ____ Tics
____ Varicela (mes/año_______) ____ Hemorragias nasales (frecuente) ____ Infecciones del tracto urinario
____ Estreñimiento o diarrea (frecuente) ____ Transplante de órgano ____ Otro ______________
____ Fibrosis quística ____ Fiebres reumáticas
____ Diabetes ____ Convulsiones
____ Trastornos digestivos
Por favor comente sobre los problemas marcados arriba________________________________________________________________
OIDO y VISIÓN
¿Infecciones frecuentes del oído? ___________ Tubos _________ Pérdida de oído ___________ Último examen ________________
¿Lleva lentes o lentes de contacto? _________________ Razón _________________ Último examen _____________________
HERIDAS / ENFERMEDADES – Enumere cualquier lesión o enfermedad grave además de cirugías y hospitalizaciones (año)
_______________________________________________________________________________________________________
ALERGIAS (comida o medicación)
Enumere todas las conocidas____________________________________________________________________________________
Tipo de reacción ____________________________________________________________________________________________
Tratamiento recomendado _____________________________________________________________________________________
MEDICACIONES
Diarias ___________________________________________________________________________________________________
Frecuente pero no diaria ______________________________________________________________________________________
La enfermera de la escuela tiene permiso para discutir las condiciones de salud de mi hijo/a con el personal escolar  Sí  No
¿Puede su hijo/a participar plenamente en las actividades escolares?  Sí  No
Si no, por favor explique
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2. Inmunizaciones
Para asistir a la escuela, los estudiantes deben de estar totalmente inmunizados contra las siguientes enfermedades: difteria, tétanos,
polio, sarampión, paperas, rubéola, influenza hemofílica, hepatitis B y varicela. Las inmunizaciones se requieren a todos los niños y
estudiantes de Texas como lo define el Título 25 de los servicios de salud, Capítulos 97.61-97.77 del Código de Administración de
Texas.
La prueba de inmunizaciones puede ser archivos personales o archivos de escuelas previas que indiquen el mes, día y año de cada
inmunización. Los archivos personales deben de ser validados por un médico licenciado o una clínica de salud pública. Los archivos
de inmunizaciones deben de estar en inglés. La enfermera de la escuela puede darles información de las dosis apropiadas a cada
edad o la historia de la enfermedad validada por un médico requerida por el Departamento de Salud de Tejas. El no dar la
documentación apropiada de las inmunizaciones resultará en exclusión de la escuela.
Si un estudiante se transfiere de una escuela de Texas a otra, puede ser permitido un período de gracia de no más de 30 días
mientras se espera por la transferencia de los expedientes de las inmunizaciones. Un estudiante puede ser matriculado
provisionalmente si ha comenzado las inmunizaciones requeridas y continúa recibiendo las inmunizaciones necesarias tan
rápidamente como médicamente factibles.
Para reclamar una exclusión por razones de conciencia, incluyendo una creencia religiosa, uno de los padres o tutores del estudiante
debe de entregar un affidávit firmado estableciendo que se deniegan las vacunas por razones de conciencia incluyendo creencias
religiosas. El affidávit será válido por un periodo de dos años y un niño o niña que no ha recibido las inmunizaciones requeridas puede
ser excluido de la escuela en época de emergencia o si hay una epidemia declarada por el comisionado de salud pública.
El affidávit puede solamente obtenerse entregando un requerimiento por escrito al Departamento de Salud de Texas, 1100 West 49th
Street, Austin, Tx78756.
Si un estudiante no debe ser inmunizado por razones médicas, el estudiante o un padre debe de presentar un certificado firmado por
un medico licenciado en los EEUU estableciendo que en la opinión del doctor las inmunizaciones requeridas podrían dañar la salud o
el bienestar del estudiante o cualquier miembro de la familia del estudiante o de los que viven en su casa. Este certificado debe de ser
renovado cada año a menos que el médico especifique una condición para toda la vida
Yo reconozco que la información dada es cierta y precisa hasta donde alcanza mi conocimiento y cualquier intento de
matricular a mi hijo/a con documentación o archivos falsos es una ofensa criminal que puede ser castigada bajo la sección
37.10 del Código Penal de Texas y hace a la persona responsable de la matrícula y los costos bajo TEC 25.00(h).
________________________________________ _______________
Firma del padre/tutor Fecha
FAVOR DE NOTIFICAR A LA ESCUELA A LAS 24 HORAS SI HA HABIDO CUALQUIER CAMBIO EN ESTA INFORMACIÓN.
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