une présentation sur les principaux marqueurs destinés pour la mise en évidence de cardiopathies et instaurer par la suite une prise en charge adaptable au degré de risque

1. Centre Hospitalo-Universitaire Beni Messous
Hôpital ISSAD HASSANI
LABORATOIRE CENTRALE DE BIOLOGIE

2. LE PLAN DE LA PRESENTATION:
I. Généralités
II. Les biomarqueurs des Syndromes Coronariens Aigus
(SCA)
• Les marqueurs non enzyatiques:
Troponine
 Tn ordinaire (TnI/TnT)
 Tn HS
Myoglobine
• Les anciens marqueurs enzymatiques
• Autres marqueurs
III.Les biomarqueurs de l’insuffisance cardiaque (IC):
NT-Pro BNP et BNP
IV. Conclusion

3. I. Généralités

4. Introduction:
Selon les chiffres de l’OMS , les pathologies cardiovasculaires sont à la
pointe de causes de décès dans le monde (58% en Algérie)
Défis à réduire le taux de mortalitéPrise en charge adaptable au cardiopathies en urgence
les biomarqueurs cardiaques émergeants (non ENZ) optimisent les
éléments de la prise en charge (diagnostic, pronostic, suivi du
traitement)
Précocité diagnostic
= meilleur pronostic et meilleure prise en charge thérapeutique
( repérfusion myocardique )
L’amélioration continue de la qualité de
ces marqueurs est le nouveau challenge

5. Qu’est ce qu’un
BIOMARQUEUR?
BIOMARQUEURS==> des caractéristiques biologiques
mesurées objectivement(précision et reproductibilité)
permettent de :
Distinguer un état physiologique normal d’un état
pathologique ou d’une réponse à une thérapie
 Les biomarqueurs également connus sous la dénomination
« compagnon diagnostic» sont quant à eux des outils
d’orientation thérapeutique

6. Cœur humain
pivot du système cardiovasculaire
Attaquable ,atténuée voire paralysé par des pathologies
à différents niveaux

8. La qualité des biomarqueurs cardiaques
Les biomarqueurs cardiaques
Les marqueurs spécifiques
en cardiologie
Critères:
La cardiospécificité
La sensibilité
• Apparition rapide :Diagnostic précoce
• Normalisation lente :Diagnostic tardif
Dosage
•Rapide, Fiable
• Standardisé , pas cher
Clinique:
• Diagnostic
• Pronostic
• Suivi thérapeutique
• Stratification du risque

9. II. Les bio marqueurs des SCA

10. CAT Devant un syndrome coronarien aigu
SCA
Douleurs spontanées,prolongées,trinitro-résistant
ECG
Avec sus décalage ST
Infarctus avec onde Q
Sans sus décalage ST
Reperfusion immédiate
Dosage des marqueurs biologiques
Elévation
Infarctus sans onde Q
Pas d’elevation
Angor stable

11. Les dosages biologiques tiennent
un rôle majeur dans le diagnostic
et le pronostic des SCA

12. Marqueurs non enzymatiques
Troponine
Tn
Ordinaire US/HS
Tn
ordinaire
 ∑de protéines non
enzymatiques ==> l’App
contractile
 muscles striés +++ et jamais
dans les muscles lisses
 3 S/U et 2 pool : 1 libre et
1liée au complexe
contractile
 ++ iso formes pour chaque
S/U

13. Tn
ordinaire
TnI et TnT
Des formes exclusives dans le cœur
Les TnTc et TnIc expriment bien la meilleure
spécificité au muscle cardiaque
leur détection dans le sang périphérique indique
des dommages myocardiques indépendamment de
la cause
L’ augmentation est proportionnelle au risque
clinique, y compris lors d ’angioplasties
IDM reste la cause la plus
fréquente mais il faut faire
l’association avec la clinique

14. Dosage:
L’utlilisation de dosage des troponines cine fait
l’objet de la publication de recommendations par
l’European Society of Cardiology en 2010 et par
l’Américan College of Cardiology datant en 2012
Principe:
l’utilisation d’anticorps spécifiques reconnaissant des
parties dites cardio-spécifiques
Méthode:
 Prélevement: sang veineux ou capillaire sur tube
sec ou hépariné (non EDTA)
Précautions a prendre ===> éviter les interférences

15. Technique
Labo
Biologie
localisée
Test de dosage
rapide
POCT( cardiac Reader )
Immunodosage
après
centrifugation
Automates
immunoanalyse
classique
Biochimie-Immunoanalyse
Technique =IECL

16. Normes :
< 0,6µg / L ,si ce taux se trouve augmenté, cela prouve qu’il y a eu
mort des cellules
 TnI ou TnT ?
 Pas de différences de performance entre les trousses de
TnI et TnT
 Absence de standardisation internationale:
TnI >12 trousses
 Cinétique: au cours de l’IDM

17. Intérêt: Limites:
 Cardiospécificté myocardique
 SCA:distinction entre l’angor
instable et IDM non Q
 Valeur prédictive positive élevée
Concentration augmentée de
TnT >14 pg/m (> 99e percentile)
=pathologique
 Cinétique étendu (+jours)
 Interférences lors de dosage =
faux positifs et négatifs
 Sensibilité non satisfaisante
 1 dosage est insuffisant ==>
évolution dans le temps
 L’élevation de la Tn n’est pas
exclusive pour les pathologies
cardiaques
L’étiologie
des atteintes myocardiques ?
Tn élevée en cas :
 l’hypothyroïdie, les
collagénoses, les maladies
de système
 IR
 Le surentrainement sportif,
la fatigue chronique

18. Indications :
Diagnostic : SCA
• précoce de l’IDM : (si ECG non contributif )
• de l’angor instable et des micro-infarctus
• de l’infarctus péri ou post-opératoire
• rétrospectif des IDM :des récidives
Pronostic :
• Stratification du risque à court et à long terme (taille de la
nécrose)
• Absence d’élevation= meilleur pronostic
• L’élévation= surmortalité
Suivi thérapeutique :
Evaluer l’efficacité d’une reperfusion myocardique
(thrombolyse ou angioplastie)

19. Troponine HS/US (l’actualité )
Evolution
En 2007, la troponine est validée comme le marqueur
biologique de choix et de référence de la nécrose
myocardique indispensable au diagnostic et au
pronostic des syndromes coronaires aigus (SCA)
Les avancées technologiques récentes ont permis de
diminuer les seuils de détection des troponines en
élaborant de nouveaux dosages des troponines,
regroupées sous le terme de « troponines I
ultrasensibles (TnI Us) ou troponines T
hypersensibles (TnT Hs) », qui correspondent à une
détection à la fois plus sensible et plus précise et plus
fiable des faibles concentrations de troponine

20. 3ème Définition Universelle de l’IDM 2012
La détectabilité de Tn Hs répond parfaitement à la
nouvelle définition 2012
 Diagnostic d’IDM plus fréquent (reclassement des cas
d’angor instable en IDM aigu)
 Rapidité diagnostique ===>thérapie mieux adaptée

21. TnHs vs Tn classique
Détecter plus précisément et plus rapidement une
élévation de troponine
TnHs Tn classique
Les techniques de dosages ordinaires
(troponine 4ème génération) ne
permettaient pas d’être suffisamment
précis au niveau du seuil décisionnel
fixé (le 99ème percentile d’une
population de référence)=ESC /ACC
2000
Cette nouvelle génération de
Troponine ultrasensible permet
d’atteindre les performances
analytiques requises à ce niveau
de concentration
Résultat

22. Dosage de TnHS
Épreuve
Détecter les valeurs
faibles de Tn (< 0,04 ng/mL)
Grâce aux avancées technologiques
Principe
l’utilisation de nanoparticules
Augmenter la surface d’interaction entre l’anticorps
et l’antigène ==> augmentation des seuils de
détections des Ac marquées

23. Apport de TnHs
Raccourcir le délai de diagnostic
 Dosage(+) en 3h au lieu de 6h
 Gain du temps précieux pour stratifier le risque et
intervenir
 Dosage(-):exclure et avec une forte VPN un SCA
 Redosage pour le cycle de Tn en 3H
 cinétique de la troponine T HS permet de mieux
identifier les évènements aigus
 valeur pronostique: une élévation même minime de la
Tn est associée à un pronostic cardiovasculaire
défavorable.

24. Indications:
les indications de dosage de Troponine Hs sont actuellement
inchangées
 éliminer un SCA chez un patient à probabilité clinique
faible à modérée
 éliminer un syndrome coronaire aigu (SCA) en présence
d’une symptomatologie pouvant être atypique
 Il peut aussi permettre d’identifier certains angors
instables à risque élevé
 ECG contributif :le dosage de troponine n’est pas à réaliser
en 1ère intention

25. Limites:
le gain de sensibilité diagnostique entraîne une
diminution systématique de la spécificité
Etiologie ?
Solution
Cycle de TnHs entre H0 et H3 et contexte clinique
ischémique = VPP100%=confirmer le DGC

26. Mode d’emploi de TnHs
Les unités utilisées jusqu’à présent (μg/l) ont été converties en ng/L.
Le seuil de positivité, correspondant au 99ème percentile d’une population
de référence est de 14 ng/L, le test est donc positif au-delà de ce chiffre
La zone (14 < TnT Hs < 50 ng/L): aprés un redosage à 3h
Cinétique H0/H3 : < 30% d’augmentation : il s’agit
probablement d’une affection chronique
Cinétique H0/H3 : 30-100% ou en valeur absolue une
élévation > 7 ng/L : SCA probable.
Cinétique H0/H3 > 100% : la probabilité de SCA/IDM est
très importante (proche de 100%)

27. Myoglobine
Protéine non enzymatique, localisé dans les cellules
musculaires dont myocarde
 aucune spécificité cardiaque (tous les muscles)
Apparition rapide après nécrose (2 à 3h)
Dosage:
les méthodes actuelles de dosage de la myoglobine font
appel à des techniques immunologiques utilisant des
anticorps polyclonaux ou monoclonaux
Le dosage de la myoglobine n’est pas standardisé, les
valeurs usuelles dépendent de la méthode utilisée

28. Cinétique:
Apparait entre la 1ere et la 4eme heure avec un pic entre 4-
12heures et disparait entre 7-20heures après l’infractus du
myocarde

29. Intérêt : Limites:
Sa précocité
d’elevation= VPN
Suivi de reperfusion
après 1heure
Dgc d’une récidive
précoce
L’augmentation n’est pas
le synonyme d’une
Atteinte myocardique
l’utilisation de Tn

30. Anciens
marqueurs enzymatiques
CKMB
Anciennement considéré comme le marqueur de référence,
qui a été remplacé par la Tn , mais tjr avec un intérêt dans
le suivi de la reperfusion
 Au niveau du cœur la Tn est à 13 fois > CKMB
 Spécificité médiocre = activité enzymatique ubiquitaire aux
muscles

31. Anciens marqueurs

32. Autres marqueurs
H eart Fatty Acid B-inding Protein (Isoforme Cardiaque, FABP3)
Recommandation :
l’association de h-FABP et Tn pour les patients qui se
présentent dans délai de 2 à 3h après les symptômes
C terminal pro vasopressine
Recommandation: L’association copeptine et Tn ==>
exclure en sécurité les SCA

33. III
Les bio marqueurs
De
L’insuffisance cardiaque

35. Rappel
 l’IC est l’impossibilité de la pompe cardiaque de maintenir un
débit sanguin adapté aux besoins métaboliques de l’organisme
 L’IC est associée à des taux élevées de morbidité et mortalité
IC
Symptômes
Clinques
(au repos et à
l’exercice)
Preuve
objective d’une
anomalie au
repos

36. CAT devant IC
IC
Clinique peu spécifique
Dyspnée ,fatigue +++
Radiographie
Thoracique
Examen de 1er
intention
ECG
Sans intérêt
Échocardiographie
Doppler
Biomarqueurs
« Peptides
natriurétiques »intérêt
Tableau
ATYPIQUE
pronostic

37. Les peptides natriurétiques
Famille de peptides comprend :
ANP :Peptide Natriurétique AuriculaireCNP :Peptide Natriurétique de type C d’origine
endothéliale
BNP :Brain Natriuretic Peptid (ventricule)
BNP
pouvoir natriurétique
+++

38. un peptide de 32AA est produit principalement
par les myocytes cardiaques en réponse soit à
une augmentation de pression pariétale soit à
l’étirement cardiaque
Sécrété presque exclusivement par le ventricule
gauche (facteur natriuretique de type B)
NT-ProBNP est plus stable in vitro

39. Dosage du BNP et NT-ProBNP
Précautions pré analytiques:
 Prélèvement sur plasma ou sérum
 La coagulation du prélèvement influence
le dosage du BNP
 Sans influence sur le NT pro BNP
Méthodes de dosage:
Le dosage de BNP et NT-pro BNP se fait par des méthodes
immunométriques en « sandwich »
o BNP: (non standardisé)
 Principe: Utilisation d'anticorps spécifiques de la partie
active==>RIA ,IFL
o NT-pro BNP: (le même calibrant )
 Principe: Utilisation d'anticorps spécifiques de la partie
inactive==>IECL

40. Intérêt:
Diagnostic de l'IC faible à modérée :
NT-proBNP > BNP
un marqueur plus discriminatif
=> Meilleure précision diagnostique du NT-proBNP sur le BNP

41. NT-proBNP : Un triple intérêt
Diagnostique:
 Une forte valeur prédictive positive
 Pronostique:
 Corrélation entre l’augmentation du NT-proBNP et la
sévérité de l’insuffisance cardiaque
 Une valeur prédictive du remodelage ventriculaire et de
distension ventriculaire gauche post IDM
Thérapeutique:
 Décroissance du NT-proBNP corrélée à l ’évolution
clinique
 Marqueur de choix pour évaluer le traitement de l’IC

42. Indications:
Diagnostique
 Diagnostic d ’exclusion d ’une insuffisance
cardiaque devant une dyspnée aigue
 Diagnostic différentiel des dyspnées aigues
 Diagnostic positif des patients insuffisants
cardiaques :algorithme décisionnel

44.  Pronostique:

45.  Thérapeutique:
 Suivi de l’efficacité thérapeutique de l‘insuffisance
cardiaque (monitoring)
 La reperfusion myocardique
Limites: BNP et NT pro BNP
Valeur prédictive positive (VPP) médiocre
Non spécifique : plusieurs autres pathologies
 Comparaison entre
BNP et proBNP
Pas de formule entre les 2
 Valeurs conditionnées par
La fonction rénale
Association clinique
Pas de dépistage

46. IV .CONCLUSION

47. Faire Baisser les chiffres de décès des cardiopathies ne se
fait pas uniquement grâce à la prévention mais surtout
avec une prise en charge efficace et en temps réel, réduire
le temps et le cout
L’évolution rapide des Biomarqueurs cardiaques
notamment en termes de spécificité diagnostique a
relégué les marqueurs enzymatiques classiques à des rôles
subalternes dans le diagnostic cardiologique, ce qui a
impacté positivement la prise en charge
L’avènement de TnHS et la position solide de NT-pro BNP
boostent l’intérét de bio marquage caridiaque
Ces marqueurs présentent des dosages très sensibles qui
offrent une excellente VPN a 100 % et permettent une
détection plus précoce et plus fréquente des dommages
myocardiques ou exclure une insuffisance cardiaque

48. Une VPP médiocre des marqueurs témoigne la nécessité
d’améliorer la spécificité par une bonne compréhension
du contexte clinique et d’effectuer un cycle de dosage
Ils présentent également un intérêt pronostic et du suivi
thérapeutique
 Enfin , un avenir scientifique prometteur attendant ce
domaine sachant que plusieurs applications sont en
cours de développement

49. Références bibliographiques
 Les biomarqueurs cardiaques,Biochimie ,pharmacie 4eme année DrARAB
 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112816/1/WHO_HIS_HSI_14.1_fre.pdf?ua=1
 ATELIER PRATIQUE : TROPONINES T Hs et NTproBNP -SYMPOSIUM
ROCHE Diagnostic : Dr Raaf Nabil
 BIOMARQUEURS CARDIAQUES, PHARMACIE 4eme ANNEE BIOCHIMIE
CLINIQU: Dr RAAF
 LES MARQUEURS CARDIAQUES Les recommandations de la HAS 2010
(consensus formalisé sans groupe de cotation extérieur..)
 Consensus Cardio - Consensus Cardio n°79 - mai 2012 - Attitudes
 Biochimie & Biologie Moléculaire Pr. J.L Carré
 Réalités cardiologiques 278 juin 2011