UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA
“COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES
ENDÓSSEOS UNITÁ...
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA
“COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCÃO TARDIA DE IMPLANTES
ENDÓSSEOS UNITÁRI...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDULi
AGRADECIMENTO...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDULii
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDULiii
RESUMO
A fi...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDULiv
ABSTRACT
The...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDULv
ÍNDICE
Agrade...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDULvi
6. Colocação...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDULvii
LISTA DE AB...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDULviii
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL1
I. Introdução...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL2
característic...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL3
II. Revisão d...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL4
canal incisiv...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL5
movimento das...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL6
também reduzi...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL7
autores const...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL8
Tanto em torn...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL9
Sabendo que é...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL10
A taxa de su...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL11
3.3 Papila I...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL12
3.4 Margem G...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL13
pequenos e a...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL14
Em geral, um...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL15
 Tipo 2 (Co...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL16
superfície ó...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL17
próprio dent...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL18
que podem so...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL19
classificado...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL20
 Casos de g...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL21
intensas irr...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL22
do retalho v...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL23
alveolar ime...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL24
Estes autore...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL25
reabilitação...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL26
mostrar resu...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL27
Como vantage...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL28
evidência ci...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL29
Quanto à pró...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL30
III. Conclus...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL31
IV. Bibliogr...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL32
Arlin ML. Ap...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL33
Berglundh T,...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL34
Branemark P-...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL35
Cannizzaro G...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL36
Cochran DL, ...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL37
Esposito M, ...
COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA
Rute Ramalho FMDUL38
Fürhauser R,...
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Research Master Thesis (PT)
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Research Master Thesis (PT)

268 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
268
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
16
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
0
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Research Master Thesis (PT)

  1. 1. UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA “COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA ” Ana Rute Ramalho Mestrado Integrado em Medicina Dentária 2011
  2. 2. UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA “COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA” Ana Rute Ramalho Dissertação Orientada Por Professor Doutor João Caramês Mestrado Integrado em Medicina Dentária 2011
  3. 3. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDULi AGRADECIMENTOS Ao Professor Doutor João Caramês, orientador, agradeço a sua dedicação, paciência e tempo cedido para o desenvolvimento desta tese de mestrado. Ao Dr. Roque Braz de Oliveira e ao Dr. Nuno Braz de Oliveira, pelo apoio e experiência que me têm transmitido. Aos alunos e assistentes da pós-graduação de implantologia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa pela ajuda, conselhos e simpatia. A todos os colegas e amigos que fiz ao longo de toda a minha vida académica, e em especial à minha colega de clínica Mafalda Castro Monteiro de Barros, por terem tornado estes 5 últimos anos únicos e especiais. Por último, a toda a minha família por terem tornado possível, de todas a maneiras, a conclusão deste meu percurso académico, que culmina com a apresentação deste trabalho, no qual depositei todo o meu esforço, empenho e dedicação.
  4. 4. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDULii
  5. 5. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDULiii RESUMO A fisiologia do alvéolo pós-extraccional é um processo com alguma complexidade. A remodelação óssea do processo alveolar que ocorre, quer a nível horizontal, quer a nível vertical pode provocar o colapso dos tecidos duros e moles e condicionar o exacto posicionamento do(s) implante(s). Como tal, o nosso resultado estético final pode ficar comprometido o que nos obriga a procedimentos de regeneração óssea e tecidular, numa tentativa de recuperar a anatomia perdida. Vários protocolos de actuação foram então propostos, numa tentativa de evitar estas complicações, reduzir o tempo necessário para a reabilitação e ainda melhorar esteticamente o resultado final. Com este trabalho pretende-se avaliar, através de uma revisão bibliográfica se a colocação imediata de implantes em alvéolos pós-extracionais poderá ter alguma influência positiva na remodelação alveolar consequente, permitindo alcançar uma melhor estética que um protocolo de colocação tardia convencional, especificamente no sector anterior. Serão avaliadas as vantagens e desvantagens de cada um dos protocolos, bem como algumas variáveis relacionadas com o tipo de implante e pilar, técnica cirúrgica e procedimentos prostodônticos que se pensa terem influência na qualidade do resultado final. Palavras-chave: implantes dentários imediatos, implantes dentários tardios, regeneração alveolar, alvéolos pós-extracionais, estética.
  6. 6. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDULiv ABSTRACT The physiology of post extraction sockets it’s a complex process. The alveolar process remodeling that occurs than either horizontal or vertical level may cause a hard and soft tissues collapse and limit the exact implant(s) placement. Therefore, the final esthetic outcome may be compromised leading us to hard and soft tissue regeneration procedures in an effort to restore the lost anatomy. Therefore, several protocols have been proposed in an attempt of prevent these complications, reducing the total rehabilitation time and even improve the esthetic outcome. With this work it is intended to evaluate, through a literature review if the early implantation in postextraction sockets may positively influence the consequent alveolar remodeling of the post extraction socket, achieving better esthetic outcome than a conventional delayed implantation protocol, specifically in the anterior maxilla. The advantages and disadvantages of each one of these methods will be evaluated as well as some variables related to the type of implant and abutment, surgical technique and prosthetic procedures that are thought to influence the final outcome. Key-Words: immediate dental implants, delayed dental implants, socket healing, extraction sockets, esthetic.
  7. 7. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDULv ÍNDICE Agradecimentos ......................................................................................................i Resumo e Palavras-chave.......................................................................................iii Abstract and Key-words .........................................................................................iv Lista de Abreviaturas.................................................................................................vii I. Introdução ...........................................................................................................1 II. Revisão da Literatura..........................................................................................3 1. Definição de sucesso em Implantologia ............................................................3 2. Anatomia, Fisiologia e Cicatrização alveolar ....................................................3 2.1. Considerações anatómicas da maxila anterior ...........................................3 2.2. Cicatrização alveolar.................................................................................4 2.2.1 Eventos Intra-alveolares.....................................................................4 2.2.2 Eventos Extra-alveolares....................................................................5 2.3. Remodelação óssea em casos de perda unitária.......................................... 6 3. Anatomia, Fisiologia e Cicatrização dos tecidos moles ....................................7 3.1. Espaço Livre Biológico.............................................................................7 3.1.1 Micro-gap............................................................................................8 3.2. Biótipo Periodontal ..................................................................................9 3.3. Papila interproximal................................................................................ 11 3.4. Margem Gengival................................................................................... 12 4. Considerações estéticas da maxila anterior ..................................................... 13 5. Classificação do Timing cirúrgico pós-extracional .......................................... 14
  8. 8. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDULvi 6. Colocação imediata vs Colocação tardia de implantes.....................................15 7. Considerações Cirúrgicas ............................................................................... 20 7.1. Procedimentos cirúrgicos técnica imediata.............................................. 20 7.2. Procedimentos cirúrgicos técnica tardia .................................................. 21 7.3. Considerações sobre regeneração óssea guiada ....................................... 22 8. Prótese Provisória........................................................................................... 24 9. Discussão de Resultados................................................................................. 27 III. Conclusão........................................................................................................... 30 IV. Bibliografia........................................................................................................ 31 V. Anexos................................................................................................................ 47
  9. 9. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDULvii LISTA DE ABREVIATURAS ELB Espaço Livre Biológico ITI International Team For Implantology PC Ponto de Contacto JAC Junção amelo-cementária PES Pink Esthetic Score WES White Esthetic Score VAS Visual Analog Scale
  10. 10. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDULviii
  11. 11. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL1 I. Introdução A implantologia surge como resposta à necessidade de aumentar a retenção e estabilidade de próteses totais em casos de grande reabsorção óssea. Desde da década de 30 que implantes sub-periósteos são usados sem grande sucesso, até que em 1969 Bränemark, em experiências com animais no seu laboratório se depara com um fenómeno que viria mais tarde a marcar o início de uma nova era na implantologia, a osteointegração. Os resultados deste estudo indicaram claramente que a ancoragem directa do implante ao tecido ósseo seria possível, desde que algumas directrizes fossem seguidas. Em 1977, Bränemark descreve esta união como a conexão directa, estrutural e funcional entre osso e a superfície de um implante submetido a carga funcional, cuja manutenção do mesmo a longo vai depender directamente da estabilidade do implante, que resulta da osteointegração do mesmo. Albrektsson et al. (1981) apresentaram uma série de factores que devem ser controlados para se alcançar a osseointegração de um implante dentário:  Biocompatibilidade;  Desenho do implante;  Superfície do implante;  Condições do local cirúrgico;  Técnica cirúrgica;  Condições de carga aplicadas ao implante após a sua instalação. Uma história presente ou passada de trauma, lesão endodôntica ou infecção periodontal pode resultar num compromisso da circulação sanguínea dos tecidos periodontais de suporte e na consequente redução do potencial regenerativo dos mesmos. Como tal, a osteointegração pode estar em causa bem como pode ser esperada uma maior redução de volume dos tecidos duros e moles após a extracção, aumentando a probabilidade de complicações (Sclar 2004). Desde então que a implantologia como ciência tem vindo a evoluir rapidamente, sendo que actualmente o objectivo principal é simplificar a técnica e tornar o resultado final o mais estético possível. Actualmente, os implantes dentários são amplamente utilizados para suportar retentivamente próteses fixas ou removíveis. Os céleres avanços tecnológicos resultaram numa grande variedade de diferentes sistemas de implantes, com
  12. 12. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL2 características e procedimentos próprios. Para além da função básica de proporcionar ancoragem a uma restauração protética, há outros requisitos essenciais no design do implante para a obtenção de um resultado final distinto. O implante deve garantir (Weigl 2004):  O desenvolvimento de contornos fisiológicos idênticos aos do dente natural;  A produção de uma restauração final de estética bastante aceitável;  Reabilitações de elevada resistência e durabilidade;  A substituição de um dente natural por uma reabilitação completamente funcional;  Um bom custo-benefício. Alcançar um resultado estético agradável após a extracção de um dente natural, depende de múltiplos factores que vão guiar o médico dentista na selecção do tratamento cirúrgico e prostodôntico mais adequado para o caso clínico. As exigências estéticas de uma reabilitação implanto-suportada são maiores na região maxilar anterior. Nestes casos o plano de tratamento requer uma avaliação não só dos tecidos duros mas também dos tecidos moles uma vez que as suas dimensões serão factores chave na obtenção de um resultado estético satisfatório (Binnaz et al., 2007). Para categorizar o nível de dificuldade de um dado tratamento, em 1999 a Sociedade Suíça de Implantologia Oral propôs um sistema de classificação (SAC) que inclui a avaliação dos parâmetros cirúrgicos e protéticos. No SAC, o S representa simples, o A avançado e C complexo. Tendo em conta todos as limitações anatómicas e estéticas que podem ser encontradas na maxila anterior, todos as reabilitações com implantes na área estética foram classificadas na categoria A ou C (Buser et al., 2004). Hoje em dia, a necessidade de resultados rápidos, exige que os tratamentos decorram no mais curto espaço de tempo de possível, levando a que técnicas como a colocação imediata em alvéolos pós-extracionais e/ou implantes de carga imediata sejam cada vez mais utilizados (Belser et al., 2009).
  13. 13. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL3 II. Revisão da Literatura 1. Definição de Sucesso em Implantologia É um conceito dinâmico e em constante modificação ao longo do tempo. Em 1986, Albrektson et al. redigem um postulado para a definição de sucesso em implantologia:  O implante deverá ser clinicamente imóvel;  Ausência de radiotransparência justa-implantares;  Perda óssea marginal inferior a 2mm no primeiro ano e 0,2mm por ano, após o primeiro ano em função;  Não devem existir sinais ou sintomas de dor, infecção, parestesias ou anestesias;  Sucesso de 85% ao fim de 5 anos e 80% ao fim de 10 anos. Estes autores, não tinham ainda em grande atenção um dos parâmetros mais importantes da actualidade para o sucesso da reabilitação, paralelamente à osteointegração e à restauração da função: a satisfação do paciente. A restituição da estética tornou-se um parâmetro essencial na reabilitação implanto-suportada, especialmente na zona anterior da maxila (Buser et al., 2004). Assim sendo, Smith & Zarb em 1989, aumentaram os critérios de sucesso de um implante enfatizando que este deve permitir a colocação de uma coroa esteticamente satisfatória. 2. Anatomia, Fisiologia e Cicatrização alveolar 2.1 Considerações anatómicas da maxila anterior A anatomia da maxila nunca pode ser esquecida, sendo que a proximidade do canal incisivo e do seu conteúdo aos incisivos centrais leva a um cuidado especial à colocação de implantes nesta área. Os ramos terminais do nervo nasopalatino e da artéria nasopalatina passam neste canal (Babbush et al., 1991; Gruber et al., 1993). Pelo lado vestibular, na zona média temos uma proeminência óssea, a espinha nasal anterior (Gruber et al., 1993). Uma tomografia axial computorizada pode ser necessária, para além da avaliação da quantidade e qualidade óssea, para analisar a relação tridimensional com o
  14. 14. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL4 canal incisivo e a espessura do mesmo, visto que para além das estruturas que o atravessam, este contém tecido epitelial, o que em contacto com o implante iria resultar numa fibro-integração, que levaria à falha do implante. A proximidade do pavimento nasal ao rebordo alveolar deve também ser avaliada para que não haja perfuração do mesmo. Frequentemente o seio maxilar, pode estar relacionado com as raízes dos pré- molares superiores pelo que a análise radiográfica é essencial no planeamento destes casos. (Babbush et al., 1991). A maxila apresenta osso trabecular fino e poroso em vestibular, osso muito fino mas compacto na região nasal e osso cortical espesso por palatino. O osso trabecular é menos denso que na mandíbula (Misch 1993). O processo alveolar tem uma inclinação vestibular e faz com o plano horizontal um ângulo de aproximadamente 60º a 80º, sendo que na zona anterior essa inclinação é sempre superior (Lang 1985). 2.2 Cicatrização Alveolar 2.2.1 Eventos Intra-alveolares A cicatrização do tecido ósseo lesado geralmente leva à formação de um tecido que difere na morfologia ou função do tecido original, sendo este tipo de cicatrização chamado de reparo tecidual. A regeneração é então o termo utilizado para descrever a cicatrização em que ocorre uma completa restauração da morfologia e função do tecido. Uma pequena fractura óssea, apropriadamente estabilizada, irá cicatrizar por regeneração, enquanto um defeito extenso no osso como um alvéolo pós-extracional, irá cicatrizar por reparo. O processo de cicatrização alveolar envolve perda de tecido vertical e horizontal, tendo um efeito adverso no resultado estético. A cicatrização do defeito envolve quatro fases (Amler 1969; Cardapoli et al., 2003; Lindhe et al., 2005; Iriniakis 2006): (1) Coagulação sanguínea: após a extracção, uma cascata inflamatória é activada de imediato. O alvéolo fica totalmente preenchido por sangue proveniente dos vasos lesados, o qual contem proteínas e células lesadas, que vão iniciar uma série de eventos que vão culminar com a formação de uma rede de fibrina. As plaquetas formam agregados (trombina plaquetária) e interagem com a rede de fibrina para a formação do coágulo nas primeiras 24 horas. Este vai funcionar como uma matriz direccionando o
  15. 15. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL5 movimento das células mesenquimatosas e dos factores de crescimento (Anexos- Fig.1.1). (2) Limpeza do defeito: entre 48 e 72 horas, ocorre a fibrinólise do coágulo, com a chegada de neutrófilos e mais tarde macrófagos que eliminam bactérias e restos tecidulares, desinfectando a ferida (limpeza do defeito), antes de se iniciar a formação tecidual. O osso traumatizado das paredes do alvéolo sofre necrose e é removida pela actividade dos osteoclastos. Ao mesmo tempo, os macrófagos e neutrófilos libertam factores de crescimento e citocinas que vão induzir e amplificar a migração, proliferação e diferenciação das células mesenquimatosas. Estas vão então depositar os componentes da matriz substituindo gradualmente o coágulo sanguíneo por tecidos de granulação (7 dias). Dá-se então a angionése, que vai permitir o fornecimento de oxigénio e nutrientes necessários para a formação de um tecido conjuntivo provisório (Anexos-Fig.1.2). (3) Formação tecidual: Os novos osteoblastos começam então ao final de uma semana a depositar osteóide para a substituição mesmo por osso imaturo. Dentro de poucas semanas todo o alvéolo está ocupado por osso imaturo (1 a 3 semanas). Este tipo de osso é caracterizado por: deposição rápida ao longo dos vasos, matriz de colagéneo precariamente organizada, osteoblastos aprisionados na matriz mineralizada e por baixa capacidade de suportar cargas (Anexos-Fig.1.3). (4) Modelamento e remodelamento tecidual: Através de um processo de reabsorção e aposição óssea, começa a substituição por osso lamelar e medular, o que levará alguns meses até que todo o alvéolo esteja completamente cicatrizado (Anexos- Fig.1.4). Em cinco semanas, Amler (1969) estima que dois terços do alvéolo tenham sido preenchidos com novo osso. O autor observou ainda que o crescimento ósseo se iniciava a partir do ápice e periferia e progredia por fim para o centro e crista do alvéolo. Em 1982, Evian et al., verificaram que a maior actividade osteoblástica ocorre entre a 4a e 6a semana após exodontia, sendo que entra num abrandamento entre a 8a e 16a semanas. 2.2.2 Eventos Extra-alveolares Paralelamente aos eventos intra-alveolares, os bordos ósseos do alvéolo são arredondados levando imediatamente a uma perda em altura. O osso alveolar vai
  16. 16. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL6 também reduzir a sua espessura vestibulo-palatina, que é provavelmente causado pela contracção dos tecidos moles em cicatrização. Está documentado em vários estudos clínicos (Pietrokovski & Massler 1967; Schropp et al., 2003; Botticelli et al., 2004), que ao fim de 3 meses aproximadamente 30% da espessura vestibulo-palatina estava perdida, e ao fim de 12 meses cerca de 50%, sendo que a maior parte da remodelação tem lugar nos primeiros 3 a 6 meses após a extracção. O alvéolo acaba por ossificar por completo, contudo sem atingir a sua altura e largura inicial. (Araújo et al., 2005). Após a extracção dentária, a reabsorção do compartimento vestibular do rebordo alveolar é sempre mais pronunciada do que a que ocorre no lado palatino. As alterações do rebordo ocorrem simultaneamente à cicatrização dos tecidos duros e moles mas o processo de remodelação persiste ainda após a completa a formação de novo osso maturo (Schropp et al., 2003; Cardapoli et al., 2003; Araújo & Lindhe 2005). A reabsorção óssea é afectada por forças ou cargas externas transferidas para a superfície óssea, e não apenas pelos fenómenos naturais acima descritos (Mercier et al., 1979). A rede vascular dos maxilares diminui com a idade e após perda dentária, bem como pode ser influenciada por consumo de álcool e tabaco, tratamentos como radio ou quimioterapia e condições sistémicas como osteoporose e diabetes (Misch 2000; Babbush 2001; Gruber et al., 1993). Aparentemente a cicatrização é mais rápida na maxila (pelo maior aporte sanguíneo) do que na mandíbula, o que pode levar a um padrão de reabsorção mais rápido (Soehren & Van Swol 1979). Segundo Amler (1969), são necessários 24 dias para o epitélio cobrir completamente o alvéolo e alguns necessitam de até 35 dias. O epitélio foi encontrado a crescer progressivamente, envolvendo as ilhas de tecido de granulação, detritos e pedaços de osso. É expectável que as mudanças nos tecidos moles acompanhem as mudanças da crista óssea, comprovando que a localização da margem gengival e da papila ilustra o suporte ósseo subjacente (Block et al., 2009). 2.3 Remodelação óssea em casos de perda unitária Não há dúvidas que as alterações dimensionais alveolares resultam da remodelação óssea. Araújo & Lindhe (2005), constataram por estudo histológico, a existência de uma actividade osteoclástica que leva ao desaparecimento da lâmina dura. Daí a rápida diminuição que a estrutura alveolar sofre após exodontia. Os mesmos
  17. 17. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL7 autores constataram também que a maior diminuição em altura por vestibular do alvéolo, resulta da menor espessura que a lâmina dura apresenta nessa vertente. A parede vestibular é essencialmente osso cortical, em gume de faca e frágil (Irinakis 2006) (Axexo-Fig.2). Outros estudos comprovaram que a perda de altura vestibular, vai levar a uma remodelação circunferencial dos osso adjacente ao implante, para tentar equilibrar o nível com a parede óssea vestibular (Carmagnola et al., 1999; Cardapoli et al., 2003; Hartman & Cochran 2004). Grunder (1996) descreve que a perda de uma única peça dentária entre dentes naturais, não vai acompanhar o fenómeno de reabsorção basal de Atwood & Tallgren (1963), pois os dentes adjacentes permitem a manutenção do osso alveolar e das fibras supracrestais. Na zona anterior da maxila em casos de perda unitária, na maioria das situações apenas está presente uma diminuição da espessura do rebordo, sendo mais rara uma diminuição da altura (Anexo-Fig.3). Contudo, se existir perda de inserção nos dentes adjacentes, é possível estarmos presente um defeito combinado (Lekovic et al., 1997). 3. Anatomia, Fisiologia e Cicatrização dos Tecidos Moles 3.1 O Espaço Livre Biológico Num dente natural, o espaço livre biológico (ELB) corresponde à união dento- gengival, sendo a distância ocupada pela inserção conjuntiva supra-alveolar e o epitélio de união, excluindo a profundidade do sulco gengival. As dimensões deste espaço variam entre 1,91 e 2,04mm (Gargiulo et al., 1961; Vocek et al., 1994). Recentemente, numerosos estudos experimentais determinaram que o conceito de ELB, descrito para os dentes naturais, pode também ser aplicado aos implantes osteointegrados, pois o periodonto demonstra dimensões relativamente constantes circundando os implantes (Buser et al., 1992; Berglundh et al., 1996; Cochran et al 1997; Herman et al., 2000; Todescan et al., 2002). Segundo estes estudos a altura aproximada do ELB peri-implantar é de aproximadamente 3mm. Este espaço compreende o tecido conjuntivo supra-crestal (aprox.1mm) e o epitélio juncional e sulcular (aprox.2mm) (Anexo-Fig.4). A manutenção da estética gengival a longo prazo vai então depender da constante e estável dimensão vertical deste espaço (Binnaz et al., 2007).
  18. 18. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL8 Tanto em torno do dente natural como do implante, esta união epitelial e conjuntiva, funciona como uma barreira contra a invasão bacteriana e restos alimentares. A lâmina basal e hemidesmossomas são idênticos em ambas, contudo a direcção das fibras colagéneas é diferente, sendo perpendiculares à superfície dentária mas paralelas à superfície implantar, facilitando neste último caso a separação desta união em casos de trauma ou infecção (Berglundh et al., 1996; Listgarten et al., 1991; Lindhe et al., 2005; Novaes et al., 2006) (Anexo-Fig.5). 3.1.1 Micro-gap A altura óssea em torno de um implante vai depender extensamente da formação do ELB na interface implante-pilar. A ITI (international team for implantology) definiu para a zona estética o posicionamento do implante aproximadamente 2mm abaixo dos tecidos moles e duros. No entanto a perda óssea marginal é aproximadamente 1,5 a 2mm, pela formação de um micro-gap entre as duas estruturas que permite o estabelecimento de organismos patogénicos e um micro-movimento que impede a formação óssea, com apicalização do ELB. Esta reabsorção óssea não é considerada uma reacção patológica mas sim fisiológica à colocação do implante (Buser & Von Arx 2000). Esta reabsorção óssea ocorre não só no sentido vertical mas também no sentido horizontal, como sugerido por Tarnow et al (2000). A componente horizontal vai ter uma perda óssea 1,3mm a 1,4mm, formando uma cratera circunferencial à plataforma do implante (Anexo-Fig.6). Tendo em consideração que a maior parte da remodelação óssea natural ocorre nos primeiros 3 a 6 meses após a extracção dentária (Pietrokovski & Massler 1967; Schropp et al., 2003; Botticelli et al., 2004). Cardapoli et al. (2006), concluiu no seu estudo sobre alterações dos tecidos peri-implantares em casos unitários na maxila, que é pouco provável que seja a remodelação natural a principal responsável pela perda óssea observada no seu estudo após a cirurgia de colocação de implante, uma vez que em todos os casos por eles estudados, a colocação dos implantes foi realizada no mínimo seis meses após a cirurgia de extracção. Os autores atribuem então essa alteração na altura óssea à manipulação cirúrgica dos tecidos e ao micro-gap, sendo o trauma tecidular e a reacção inflamatória que daí advêm, os principais responsáveis pela perda óssea registada.
  19. 19. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL9 Sabendo que é de relevante importância a manutenção da altura óssea no segundo sextante, a eliminação deste micro-gap pelo design da conexão e implante-pilar tem sido motivo de pesquisa nos últimos anos. Segundo Grunder et al. (2005), as duas principais possíveis opções são o uso de: scalloped implant e platform switching . Na primeira solução, o design da plataforma do implante segue o contorno ósseo natural circunferencialmente a uma distância de cerca de 1,5mm acima do nível ósseo (Wöhrl 2003). Este implante tem como objectivo principal a perda óssea interproximal entre dois implantes adjacentes (Grunder et al., 2005). Na conexão em platform switching, o diâmetro do pilar é menor que o diâmetro da plataforma do implante, favorecendo uma horizontalização do ELB preservando a altura óssea inicial ao nível da plataforma do implante, não estando esta exposta ao nível da crista óssea (Weigl 2004; Novaes et al., 2006). Ocorre assim um distanciamento do micro-gap contaminado do osso. A desvantagem deste método consiste no facto de se ter de diminuir o diâmetro do pilar, o que pode comprometer o perfil de emergência, ou ter de aumentar o diâmetro do implante, o que pode ser desvantajosos tendo em conta a espessura vestibulo-palatina disponível. Este conceito parece ser uma estratégia mais promissora na redução ou mesmo eliminação da perda óssea implantar, especialmente em casos onde não existe uma relação anatómica ideal, mas mais estudos específicos são necessários (Grunder et al., 2005). 3.2 Biótipo Gengival A avaliação do biótipo periodontal é outro importante factor a ter em conta. Olsson & Lindhe em 1991 definiram dois tipos: biótipo fino e espesso. No primeiro as margens gengivais são bastante recortadas, os tecidos moles são frágeis e finos bem como o osso alveolar subjacente, sendo muito sujeito a deiscências, fenestrações e recessões. Os defeitos podem ser classificados em favoráveis ou desfavoráveis com base no seu diâmetro. Regra geral para alvéolos unitários, são favoráveis ou desfavoráveis se o seu diâmetro for menor ou maior que a distância mesio-distal entre os dentes adjacentes. Também é recomendado um enxerto de tecido mole profiláctico antes da fase prostodôntica mesmo quando o tecido mole parece ideal, para fortificar os tecidos tendo em conta os próximos procedimentos prostodônticos e a futura higiene oral, evitando o posterior fenómeno de recessão (Olsson & Lindhe 1991; Sclar 2004).
  20. 20. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL10 A taxa de sucesso de implantes quando colocados com a presença de deiscências vestibulares é menor do que implantes colocados com 4 paredes íntegras. No entanto, mesmo o implante ficando totalmente rodeado de osso, a remodelação óssea pós- operatória pode ser tal no sentido vestibular que leve à posterior deiscência do implante (Gomez-Roman 2001). Nestes casos também a posição de colocação do implante também deverá ser mais palatina para não ser visível o implante de titânio. (Buser et al., 2004). Em pacientes com este biótipo gengival a colocação imediata de implantes em alvéolos pós-extraccionais não deve ser o tratamento de escolha (De Rouck et al., 2008). O periodonto espesso apresenta tecidos moles e osso alveolar espessos e resistente à reabsorção, que respondem a estímulos negativos com a formação de bolsas. No entanto a natureza fibrótica dos tecidos moles torna-o muito sujeito à formação de cicatrizes aquando da execução de retalhos. Quando a elevação de retalhos é necessária, as incisões devem ser camufladas pelas características anatómicas existentes, como sulcos ou a linha mucogengival. Defeitos que persistam depois da cicatrização podem ser corrigidos com gengivoplastia depois de finalizada a reabilitação prostodôntica (Sclar 2004; Olsson & Lindhe 1991). Diversos autores sugeriram também que as características morfológicas do periodonto estão em parte relacionadas com a anatomia dentária (Hirschfeld 1923; Morris 1958; Wheeler 1961; Glickman 1972; Schulger et al., 1977; Weisgold 1977; Grant et al., 1988; Lindhe et al., 2005). Assim, um dente com coroa longa e estreita e um pequeno ponto de contacto deve estar associado a um periodonto fino e um dente com coroa curta mas larga, com largos pontos de contacto deve estar associado a um periodonto espesso (Weisgold 1977; Lindhe et al., 2005). No estudo de Kan et al. (2011) em implantes imediatos, este encontrou alterações médias estatisticamente significativas no nível vestibular gengival entre biótipo fino e espesso após 1 ano da colocação do implante (-0-25mm e -0,75mm, respectivamente) e após uma média de 4 anos (-0,56mm e -1,50mm). Estes resultados estão em concordância com o estudo de Evans & Chen (2008) no qual, apesar de não ser estatisticamente significativo, o biótipo fino apresenta clinicamente uma maior perda média na margem gengival após colocação imediata do implante do que no biótipo espesso (-1,0mm e -0,7mm respectivamente). É de salientar no estudo de Kan et al. (2011) que estas alterações parecem estar limitadas à margem gengival sem afectar os níveis das papilas, quer mesial quer distal, em ambos os intervalos.
  21. 21. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL11 3.3 Papila Interproximal O suporte ósseo interproximal está demonstrado ser um determinante parâmetro na criação e preservação da papila. Em casos unitários este suporte advém dos níveis ósseos dos dentes adjacentes (Salama et al., 1998; Grunder 2000; Choquet et al., 2001; Kan et al., 2003) (Anexo-Fig.7). Assim alguns estudos sugerem o uso de retalhos sem inclusão da papila de modo a minimizar a perda óssea interproximal e assim minimizar a perda de papila (Gommez- Roman 2001; Velvart et al., 2003). Esposito et al. (1993) sugere então que em casos de implantes unitários anteriores, é a distância dente- implante que vai influenciar maioritariamente os níveis das papilas interproximais, uma vez que afecta o nível ósseo interproximal do dente adjacente. Em 2000, Tarnow et al. recomenda uma distância mínima de 1,5mm a 2mm da superfície implantar ao dente adjacente para obter uma óptima estética com espaço suficiente para a reabilitação prostodôntica e para a saúde dos tecidos peri-implantares. Em 2005, Grunder et al. reafirma a mesma distância tendo em conta a componente de perda óssea horizontal criada pelo micro-gap. Em 1992, Tarnow et al. provaram que quando a distância entre a crista óssea interproximal e o ponto de contacto (PC) é menor ou igual a 5 mm, a papila está presente em 100% das vezes. Quando a mesma distância é maior ou igual a 6 mm a papila está apenas presente 56% das vezes e quando a distância é maior ou igual a 7mm a papila está presente 27% das vezes ou menos. Mais tarde em 2003, Tarnow et al. acrescentam que na zona estética, a distância da crista alveolar à junção amelo- cementária (JAC) do dente adjacente deve ser de 3 a 5 mm para alcançar a localização ideal do implante e espaço apropriado para a formação do sulco peri-implantar. Esta localização coloca o ELB abaixo da crista óssea, enquanto num dente natural o ELB está sempre acima da crista óssea. Quanto mais apical for colocado o implante, maior terá de ser a distância entre este e os dentes adjacentes, devido à forma triangular do defeito ósseo em cratera circunferencial à plataforma do implante (Tarnow et al., 2000). No entanto, Novaes et al. (2006) realizaram um estudo em cães e concluíram que para compensar a reabsorção de 1,5 a 2mm da crista óssea que ocorre após a colocação do implante pela formação do ELB, a distância da crista ao PC deve ser menor que 5mm, aproximadamente 3mm.
  22. 22. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL12 3.4 Margem Gengival O correcto posicionamento do implante no sentido vestibulo-palatino vai depender de uma adequada espessura de osso com um bom aporte vascular e da angulação do implante para um correcto perfil de emergência (Buser et al., 2004). Considerando novamente a componente horizontal da perda óssea descrita por Tarnow et al., (2000) o implante deve ser rodeado de uma espessura óssea mínima de 2mm no aspecto vestibular, e preferencialmente de 4 mm (Spray et al., 2000). Quando esta espessura óssea não está disponível, parte da parede vai ser perdida na remodelação óssea. Como uma espessura de tão grandes dimensões está raramente disponível, devemos recorrer a processos de aumento e regeneração óssea. Mesmo quando as espiras do implante não de encontram expostas (Grunder et al., 2005). Para um correcto perfil de emergência, a angulação do implante deve ser menor que 25 graus, uma vez que os requisitos estéticos são mais difíceis de atingir com angulações maiores (Belser et al., 2004). Para além disso o implante deve estar alinhado com os dentes adjacentes e com a dentição do arco oponente (Spray et al., 2000). Segundo definido pela Conferência de Consenso do sistema ITI (Buser e von Arx 2000), a plataforma do implante deve estar aproximadamente a 2mm para apical do ponto médio da margem gengival final. Como ao contrário do contorno da JAC, a plataforma do implante convencional é uma linha plana horizontal, as margens interproximais das coroas vão estar mais alguns milímetros dentro da submucosa, dificultando assim uma higienização adequada pelo paciente (Belser et al., 1998). Para Lindhe (2005), uma supra-estrutura aparafusada ao implante é então preferível em relação à cimentada, pela fidelidade marginal dos componentes protéticos, evitando problemas potenciais associados ao excesso de cimento, a não ser que uma combinação entre uma estrutura intermediária aparafusada e uma restauração cimentada seja escolhida. Hebel & Gajjar (1996) preferem no entanto as próteses cimentadas uma vez que possuem melhor oclusão, passividade estática e suporte de carga quando comparadas com as anteriores. O correcto posicionamento do implante pode ser conseguido através de guias cirúrgicas ou em pacientes sem deficiência de tecido vertical, a simples utilização de sondas periodontais para a identificação da JAC dos dentes adjacentes é uma alternativa igualmente válida. É importante notar que a JAC dos dentes adjacentes pode variar e deve ser levada em consideração, pois por exemplo, os incisivos laterais são mais
  23. 23. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL13 pequenos e a sua JAC está mais para coronal do que a JAC de incisivos centrais ou caninos. A colocação do implante mais para apical, por exemplo a 3mm, pode levar a uma reabsorção óssea vestibular com subsequente recessão gengival (Buser et al., 2004). No já mencionado estudo de Cardapoli et al., (2006) sobre a alteração dos tecidos moles peri-impantares, um aumento da espessura mucosa vestibular ao implante, foi notada, após a inserção da coroa, seguida de uma pequena remissão no exame de follow-up após um ano. Estes resultados são consistentes com o estudo de 1 ano das alterações dos tecidos moles após a inserção de coroas unitárias sobre implantes de Henriksson & Jent (2004). A redução da espessura foi acompanhada com um deslocamento apical da margem gengival em média de 0,6mm. Bengazzi et al., (1996) que esta migração apical se deve à modelação dos tecidos moles peri-implantares pela sua adaptação às novas dimensões biológicas como demonstrado em estudos experimentais (Abrahamsson et al., 1996, Berglundh & Lindhe 1996, Cochran et al., 1997). 4. Considerações Estéticas da Maxila Anterior Juntamente com a osteointegração e a restauração da função, a estética e a satisfação do paciente são factores chave no sucesso da reabilitação com implantes, especialmente na maxila anterior (Belser et al., 2004). Tendo em conta a complexidade de trabalhar com tecidos moles em implantologia, pode ser difícil alcançar uma óptima estética. O paciente deve ser informado do risco estético associado com o tratamento. É muito importante reconhecer os pacientes com expectativas estéticas irrealistas. Objectivamente, a zona estética é definida como qualquer segmento dento- alveolar visível durante um sorriso máximo. Subjectivamente, a mesma pode ser definida como qualquer área dento-alveolar de importância estética para o paciente. A arquitectura gengival é determinada pela anatomia do dente, posição e tamanho do ponto de contacto. (Belser et al., 2004; Buser et al., 2004) Num sorriso médio o lábio superior está posicionado de modo a ser visível 75% a 100% do incisivo central e da gengiva interproximal. Uma linha de sorriso alta revela toda a altura do incisivo central bem como toda a gengiva correspondente. Uma linha de sorriso baixa só deixa visível menos de 75% do incisivo central (Tjan & Miller 1984).
  24. 24. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL14 Em geral, um paciente com uma combinação de biótipo fino e linha de sorriso alta é bastante difícil de reabilitar e deve ser considerado de risco. (Buser et al., 2004). Durante a consulta de diagnósticos, o médico dentista deve avaliar discretamente a linha de sorriso do paciente e o movimento labial durante o seu discurso. (Tjan & Miller 1984). Magne & Belser (2002) resumiram sob a forma de uma lista de verificação completa e actualizada os parâmetros básicos referentes à estética dentária e gengival no segmento anterior da maxila estabelecidos na literatura:  Saúde gengival;  Ponto de contacto e o seu nível;  Eixo dos dentes;  Contorno gengival;  Equilíbrio das margens gengivais;  Dimensões relativas dos dentes;  Características básicas da forma dentária;  Caracterização, cor e textura da superfície dentária;  Configuração do bordo incisal;  Linha labial baixa;  Simetria do sorriso. 5. Classificação do Timing cirúrgico pós-extraccional A comunidade científica tem vindo a produzir múltiplas definições acerca do timing cirúrgico para a colocação de implantes endósseos em situações pós- extraccionais (Wilson & Weber 1993; Mayfield 1999; Peñarrocha et al., 2001; Chen et al., 2004; Hammerle et al., 2004). Tendo em conta o processo de evolução de cicatrização da ferida cirúrgica e o tempo decorrido entre a extracção e a implantação, temos a classificação proposta por Hammerle et al. (2004):  Tipo 1 (Colocação imediata): colocação do implante no mesmo dia da exodontia, no mesmo procedimento cirúrgico, quando o osso remanescente é suficiente para assegurar estabilidade primária;
  25. 25. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL15  Tipo 2 (Colocação recente): 4 a 8 semanas após a exodontia, onda já ocorreu cicatrização dos tecidos moles mas com reduzida maturação óssea alveolar, com o objectivo de obter uma previsibilidade/estabilidade de resultados no que se refere aos tecidos moles;  Tipo 3 (Colocação tardia): 3 a 4 meses após a exodontia, com cicatrização total dos tecidos moles e parcial dos tecidos duros em que à técnica anterior é acrescentado um potencial de estabilidade primária;  Tipo 4 (Colocação matura): pelo menos 6 meses após a exodontia em alvéolos totalmente cicatrizados. Sendo esta a classificação mais consensual na comunidade científica será a utilizada na presente revisão bibliográfica, que tem como objectivo principal o estudo e comparação entre as técnicas de colocação imediata (tipo 1) e tardia (tipo 3). No entanto, nem todos os estudos utilizados para a elaboração deste trabalho utilizam esta classificação, pelo que nesses casos é referido o timing de colocação do respectivo estudo. 6. Reabilitação Imediata VS Reabilitação Tardia Como já mencionado, depois de uma extracção dentária, o rebordo alveolar vai diminuir em volume e alterar-se morfologicamente. A manutenção das dimensões do rebordo alveolar pós-extracional é então essencial para uma reabilitação do espaço edêntulo com sucesso. Essa reabilitação pode passar por colocação imediata do implante no alvéolo pós-extracional ou a colocação tardia do mesmo (Irinakis 2007). Com base na sequência de eventos de regeneração alveolar, surgem então questões para as quais diversos autores já tentaram encontrar resposta. O que acontece à crista óssea adjacente ao implante quando se utiliza a técnica imediata? Vai sofrer a mesma remodelação com perda da crista? Foi em 2001 que Paolantonio et al. sugeriu que a colocação de implantes imediatos em alvéolos pós-extracionais (Tipo 1) levaria a prevenção do processo de remodelação óssea e permitiria a manutenção da morfologia original do rebordo. Em 2004, um estudo clínico em humanos de Botticelli et al. veio contradizer esta hipótese. No intervalo de 4 meses para a osteointegração que decorreu após a colocação imediata do implante (Tipo 1), a distância desde a superfície implantar até à
  26. 26. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL16 superfície óssea vestibular e lingual tinha diminuído respectivamente 50% e 25%. Os autores verificaram que em situações de gap implante/parede alveolar até 2mm, havia cicatrização óssea espontânea. Foram estudados 21 implantes colocados em 18 pacientes, não utilizando quaisquer materiais de preenchimento nem membranas de regeneração. No ano seguinte, Araújo et al. para estudar este fenómeno, realiza um estudo experimental em cães beagle, em que compara a perda óssea em alvéolos pós- extracionais em cicatrização espontânea sem a colocação de implantes com alvéolos implantados segundo o protocolo tipo 1 de colocação imediata. Como resultados obteve que as alterações dimensionais do rebordo alveolar foram idênticas tanto nos alvéolos reabilitados com os implantes imediatos (2,6±0,4mm em vestibular e 0,2±0,5 em lingual) como nos alvéolos edêntulos em cicatrização espontânea (2,2±0,9). A perda óssea vertical foi maior na parede vestibular foi bastante maior que a observada na respectiva parede lingual. Assim como o estudo anterior, não foi utilizado qualquer tipo de material de regeneração óssea. Todos os estudos que apoiavam a utilização da técnica imediata eram segundo Block, pequenos estudos e casos clínicos, e não estudos prospectivos bem controlados. Assim em 2009 na expectativa de esclarecer esta questão, realiza um estudo onde compara diversos parâmetros no método de colocação de implantes imediata (tipo 1) com a colocação de implantes em alvéolos pós-extracionais depois de 4 meses de cicatrização (tipo 3 ou tardio), recorrendo a materiais de regeneração óssea em ambos. Como controlo utilizou um alvéolo pós-extracional no qual realizou um processo de preservação alveolar para colocação de implante depois de 4 meses de cicatrização e remodelação. Este não encontrou diferença significativa na proporção de falhas nos 2 grupos, nem na manutenção da crista marginal óssea do alvéolo quer dos dentes adjacentes ou da papila. Contudo o grupo de controlo apresentou uma margem gengival aproximadamente 1mm mais apical que o grupo experimental, mas esta diferença manteve-se durante o resto dos procedimentos protéticos finais e no follow-up de 2 anos. Em 2010, Kesteren & West, que tal como Block afirmam não haver estudos até à data directamente comparando as duas técnicas terapêuticas, realizaram um estudo único prospectivo aleatório onde analisaram as alterações dos tecidos moles na colocação tardia (tipo 3) de apenas um estadio e na imediata (tipo 1), desde do momento da extracção ate 3 e 6 meses depois, respectivamente, com a posição inicial do tecido no
  27. 27. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL17 próprio dente prévio à extracção e não comparativamente com os dentes adjacentes. Nos casos de colocação imediata, apenas nos casos em que a distância entre a superfície implantar e parede do alvéolo era maior ou igual a 2mm é que foi colocado material de enxerto ósseo no defeito até à altura da margem da crista óssea. Estes autores concluíram no final do seu estudo, quanto à margem gengival vestibular que não havia uma recessão significativa para nenhum dos implantes (0,17 ± 0,47 mm) nem diferença de resultados significativa entre os dois grupos ou entre biótipos gengivais. Quanto à diminuição da altura da papila a alteração já foi no entanto significativa desde do momento da colocação do implante até aos 6 meses, sendo que as alterações médias foram de 1,73 ± 0,71 mm para mesial e 1,48 ± 0,80 mm para distal. Não foi notada igualmente diferença significativa entre os 2 grupos ou entre os tipos de biótipo. A explicação encontrada para esta recessão reside no facto do ombro do implante ter sido colocado 1,5 a 2,00 mm para apical das JAC’s adjacentes levando a que esta ficasse baixo da crista óssea por interproximal, que foi provado por Bragger et al em 1996 levar a remodelação da crista. A maior parte da recessão notada em ambos os aspectos vestibular e interproximal ocorreu entre os primeiros 3 meses após a colocação do implante. No final dos 6 meses, as reduções de espessura do rebordo alveolar foram de 2,0 mm para os implantes imediatos sem enxerto, de 1,1 mm para os imediatos com enxerto e 1,0 mm para os implantes tardios. As alterações de espessura foram maiores de coronal para apical da margem gengival. Houve então uma grande diferença significativa do grupo imediato sem enxerto para os restantes, mas não houve diferença significativa entre o imediato com enxerto e o tardio. Há que realçar que no entanto nenhuma diferença entre os 3 grupos foi observada para medidas interproximais ou na margem gengival. Este estudo demonstrou também uma perda mínima de 0,01mm para a margem gengival e de 0,35mm para o tecido interproximal posteriormente à segunda cirurgia no grupo da colocação tardia, que corresponde à colocação do implante, sugerindo que é a primeira abordagem cirúrgica de extracção, o principal contribuinte para as alterações encontradas. Em 2005, Furhauser et al. propõem um índice, Pink Esthetic Score (PES), que tem como objectivo avaliar as características dos tecidos moles em restaurações na maxila anterior. As 7 variáveis deste índice são: papila mesial, papila distal, altura da margem gengival, contorno gengival, deficiência do processo alveolar, cor dos tecidos moles e sua textura. O autor apresenta o PES como sendo um adequado instrumento reprodutível que avalia os tecidos moles circundantes a coroas unitárias de implantes
  28. 28. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL18 que podem sofrer alterações ao longo do tempo, sendo uma boa ferramenta também para monitorizar essas alterações. Em 2009, Belser et al. modificam apresenta uma variação do mesmo índice especificamente para a avaliação da coroa clínica: PES/WES (pink esthetic score/white esthetic score). Em que o WES compreende mais 5 variáveis: forma, contorno, cor, textura e translucência do dente. Neste estudo o autor aplica este índice a implantes que seguem o protocolo de colocação do tipo 2 (colocação recente) na maxila anterior, e tendo em conta os bons resultados obtidos conclui que esta modalidade de tratamento é previsível e bem sucedida do ponto de visto estético. Em 2010, Hae-Lyung Cho et al, realizam um estudo utilizando o índice PES/WES para implantes colocados tardiamente (tipo 3) na mesma zona. Comparando os resultados de ambos os estudos, o segundo apresentou resultados menos favoráveis que o estudo inicial de Belser et al., sendo os resultados médios deste índice respectivamente 14,7±1,18 e 11,19±3,59. Cho et al. explica que esta diferença pode ser compreendida tendo em conta o timing de colocação do implante e as razões da extracção dentária. Em ambos os estudos anteriores, é realizado um inquérito ao paciente onde é avaliado o índice Visual Analog Scale (VAS), utilizado na medição da avaliação subjectiva do resultado estético por parte do paciente. Em ambos os estudos a média de resultados era superior a 80% de satisfação, mas apenas no estudo de Hae-Lyung Cho et al. este encontrou uma correlação estatisticamente significativa entre a percepção do médico dentista e a percepção do paciente. Em 2008, Juodzbalys et al., acreditando que a avaliação do alvéolo pós- extracional é essencial para a decisão final entre o protocolo de implantação imediata e tardio, realizaram um estudo com o objectivo de estabelecer uma classificação dos alvéolos pós-extractionais, logo após a extracção, tendo em consideração parâmetros dos tecidos moles (quantidade, qualidade e biótipo gengival) e dos tecidos duros (altura do processo alveolar, osso disponível apicalmente ao ápex, posição e espessura da tábua vestibular, presença de lesões periodontais, altura óssea interproximal, distância mesio- distal entre dentes adjacentes e a angulação palatina). Foram utilizados para este estudo 25 dentes maxilares anteriores e 2 cirurgiões orais independentes para a recomendação da técnica mais adequada tendo em conta a classificação proposta. Todos os parâmetros mencionados foram correctamente medidos e avaliados em todos os alvéolos após a extracção e estes foram classificados em adequados (Tipo I), comprometidos (Tipo II) ou deficientes (Tipo III). (Anexo-Fig.8) No Tipo I todos os parâmetros estão
  29. 29. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL19 classificados como adequados. Se apenas um parâmetro for classificado como comprometido, o alvéolo já faz parte do tipo II. Se algum parâmetro for classificado como deficiente, todo o alvéolo é classificado como tipo III. Assim, certas abordagens terapêuticas são recomendadas para cada categoria. Por exemplo, no tipo I, está indicada o protocolo de colocação imediato, antecipando um bom resultado estético final. Em alvéolos considerados comprometidos, podemos considerar as hipótese tardias ou imediata consoante o caso, com simultâneo aumento dos tecidos moles e duros por técnicas de regeneração ou enxerto. Em casos de deficiência de tecidos moles e duros do alvéolo (Tipo III) é sempre preferível esperar o tempo de cicatrização convencional antes da colocação do implante, e os pacientes devem ser alertados que as hipóteses de alcançarem um bom resultado estéticos está comprometido se houver uma deficiência da arquitectura óssea. Uma nova avaliação na altura da inserção da prótese confirmou que a abordagem terapêutica recomendada com base nesta classificação é de confiança visto que 80% dos casos alcançaram uma classificação de tipo I com base nos parâmetros dos tecidos moles, nos resultados estéticos finais, aquando da inserção da prótese. Os autores não deixam no entanto de referir que são necessários futuros estudos com amostras maiores e com um período de follow-up maior para validar os resultados. Em áreas estéticas, a colocação tardia de implantes está então indicada em casos de: (Sclar 2003; Irinakis 2006; Darby et al., 2009)  Defeito na parede alveolar que ponha em risco a crista alveolar vestibular;  Edema ou distorção dos tecidos moles nas áreas críticas do perfil de emergência;  História de trauma, infecções endodônticas ou periodontais;  Hemorragia insuficiente durante a extracção;  Insuficiente osso apical que permita uma estabilidade primária;  Pacientes jovens em crescimento;  Contra-indicações médicas; Já a colocação imediata de implantes surge indicada na literatura em (Covani et al., 2004; Block et al., 2009; Lindhe et al., 2005):  Alvéolo saudável isento de exsudado purulento ou qualquer imagem radiolúcida;  Dentes com falha no tratamento endodôntico;  Dentes com doença periodontal avançada;  Fracturas radiculares;  Cáries extensas abaixo da margem gengival;  Colar saudável de tecido gengival circundante;
  30. 30. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL20  Casos de grande estética. Existem relatos na literatura (Novaes et al., 1998; Pecora et al., 1996; Lindeboom et al., 2006; Casap et al., 2007; Naves et al., 2009) que apesar destas indicações, reportam casos de sucesso de implantes imediatos em casos de infecções crónicas periapicais quer de origem periodôntica quer de origem endodôntica. Estes autores reportam bons resultados e afirmam que apesar de evidentes sinais de lesão periapical, a colocação imediata não deve ser não deve ser contra-indicada se for providenciada uma cobertura antibiótica pré e pós-operatória e uma correcta curetagem e limpeza do leito alveolar for assegurada previamente à implantação. Ressalvam no entanto que a existência de processos inflamatórios agudos constitui uma absoluta contra-indicação. A utilização destes protocolos em pacientes com biótipo fino é desencorajada por De Rouck et al. (2008). Esta técnica apresenta uma série de vantagens óbvias em relação à técnica tradicional (Peñarrocha et al., 2004, Casap et al., 2007; Naves et al., 2009):  Tempo do tratamento mais curto;  Evitar uma segunda intervenção cirúrgica;  Resultados estéticos mais rápidos;  Paciente apresenta maior receptividade pelos motivos acima descritos. 7. Implicações Cirúrgicas 7.1 Considerações Cirúrgicas da Técnica Imediata É de relevante importância para o sucesso desta técnica que a extracção seja o menos traumática possível de modo a preservar a integridade do osso alveolar ao máximo, principalmente da parede vestibular, para assegurar um correcto perfil de emergência (Pecora et al., 1996; Peñarrocha et al., 2004; Casap et al., 2007). Seguidamente, uma cuidadosa mas eficaz curetagem e limpeza do alvéolo são fundamentais para a remoção de qualquer vestígio de tecido de granulação e de ligamento periodontal (Peñarrocha et al., 2004). Casap et al., (2007) no seu protocolo descreve ainda que após extracção e curetagem, uma moderada osteotomia periférica intra-alveolar deve ser realizada com uma broca oval para assegurar a eliminação completa de todos os tecidos moles e duros contaminados, em especial na área periapical, utilizando nesta área uma broca redonda. O procedimento é finalizado com
  31. 31. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL21 intensas irrigações de uma solução esterilizada. Juntamente com Barcelos et al. (2008), aconselha no entanto que este tipo de procedimentos deve ser restrito a cirurgiões experientes altamente qualificados em diferenciar e debridar tecido de granulação. Este deve ser também conhecedor das técnicas de regeneração alveolar pois defeitos alveolares significativos estão muitas vezes associados a este tipo de casos. A estabilidade primária é essencial e deve ser assegurada pela profundidade do implante na porção mais apical do alvéolo em 3-5mm ou usando um implante de maior diâmetro que o alvéolo (Peñarrocha et al., 2002; Lindhe et al., 2005; Casap et al., 2007). Uma área onde o consenso ainda não foi atingido, é na regeneração óssea guiada. Com esta técnica está provada uma necessidade mais frequente de regeneração tecidular e/ou óssea e/ou a utilização de membranas. Não está ainda esclarecido o tipo de membrana ou de material de regeneração alveolar mais indicado para este tipo de procedimentos (Peñarrocha et al., 2004). No período de cicatrização pós-operatória de aproximadamente 6 meses, um meticuloso controlo de placa é essencial. Isso é alcançado por uma cobertura antibiótica sistémica (5-10 dias), bochechos de clorohexidina duas vezes por dia (mínimo de 3 semanas) e aplicação de gel de clorohexidina sobre a base da restauração temporária até à instalação da prótese definitiva (Lindhe et al., 2005). 7.2 Considerações Cirúrgicas da Técnica Tardia Na primeira abordagem cirúrgica, o protocolo de extracção deve ser aquele que proporcione o menor trauma tecidular possível. Segundo os estudos de Irinakis (2006) e Sandor (2008) o material de regeneração escolhido, pelo clínico deve ser então colocado no alvéolo de modo a preenchê-lo totalmente. Pode ou não ser usada uma membrana de cobertura, sem grande diferença de resultados entre os 2 grupos nos 2 estudos. O factor mais importante para o tempo de cicatrização é a qualidade óssea dos locais a reabilitar. Regra geral, quanto menor a densidade óssea, maior o período de cicatrização. Lindhe et al. (2005) diz que na maxila anterior, onde o osso é mais medular, geralmente do tipo III, é de 5 a 6 meses, e não os 3 a 4 meses estabelecidos na classificação de Hammerle et al. (2004), referida anteriormente. Na cirurgia de colocação do implante, a incisão deve ser crestal 2 a 3 mm para palatino onde o tecido é mais queratinizado e para garantir uma óptima vascularização
  32. 32. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL22 do retalho vestibular na zona da papila. A incisão é então estendida ao sulco dos dentes adjacentes por vestibular e palatino (Belser et al., 2004). Gomez-Roman em 2001, investigaram a influência de retalhos amplos com inclusão da papila e de retalhos limitados que protegiam a papila na perda óssea interproximal. Concluíram que o retalho menos abrangente levava a uma menor perda óssea estatisticamente significativa. Depois de uma cuidada elevação do retalho um alisamento da crista pode ser necessário em casos de bordos muito finos, para facilitar a preparação do leito implantar, sem remoção de osso em interproximal (Buser & von Arx 2000). A colocação do implante deve seguir o protocolo do fabricante e de correcto posicionamento do mesmo. A ITI Consesus Conference em 2000 definiu que em casos de grande estética, um sistema de dois estadios é preferível para a obtenção de contornos teciduais esteticamente superiores. Assim nesta fase, é colocado um parafuso de cicatrização e o retalho é correctamente posicionado de modo a permitir uma cicatrização em primeira intenção, sem tensão nos bordos do retalho. O período de cicatrização depende do tipo de osso e da sua densidade e da estabilidade primária obtida. Na maxila um período de 6 meses de osteointegração deve anteceder o segundo estadio, e um outro período de 4 a 6 meses é necessário para obter uma cicatrização apropriada dos tecidos moles (Buser & von Arx 2000). No período pós-operatório é essencial um adicional controlo químico de placa com bochechos de clorohexidina, durante as 3 semanas após a primeira cirurgia. A remoção de sutura deve ser agendada 7 a 10 dias após a cirurgia (Buser & von Arx 2000). 7.3 Considerações sobre Regeneração Óssea Guiada Segundo Block (2009), a utilização de uma técnica de preservação alveolar é essencial, imediatamente depois da extracção, para estabilizar o coágulo e evitar as já referidas alterações do rebordo alveolar. Quando a técnica tradicional de colocação tardia é usada sem recurso a métodos de preservação alveolar, há uma perda de osso vestibular com resultante deficiência horizontal em mais de 50% dos locais maxilares anteriores. Sclar (2004) ainda acrescenta que não usar uma técnica de conservação
  33. 33. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL23 alveolar imediatamente a seguir à extracção vai inevitavelmente aumentar o número e a complexidade de procedimentos de regeneração óssea necessários para atingir um resultado esteticamente aceitável. A colocação de um biomaterial no alvéolo pós-extracional vai formar um suporte para a formação de uma boa rede vascular e proliferação de células osteoblásticas para a formação de novo osso de qualidade e em quantidade suficiente (Sandor et al., 2008). A membrana previne a invaginação de tecido conjuntivo e epitélio para o interior do alvéolo em regeneração, necessitando assim de se manter em posição durante o tempo necessário para ocorrer uma colonização e proliferação de células osteoblásticas e posterior mineralização. O uso de membranas ou de técnicas de regeneração tecidular ou óssea aumentam a complexidade e custo do tratamento. O uso de membranas requer a execução de retalhos que podem criar defeitos gengivais esteticamente negativos ou levar ao desenvolvimento de mucosite peri-implantar. A possibilidade de exposição das mesmas com infecção subjacente produz sequelas inestéticas graves colocando a viabilidade do implante em risco (Arlin 1994; Lang et al., 1994). Se o defeito alveolar, durante a cicatrização, apresentar uma forma retentiva e a presença de periósteo no retalho, o uso de membrana pode ser dispensado, enquanto que se o defeito não promover a retenção do coágulo e do tecido de granulação, a membrana terá um papel importante (Schenk et al., 1994; Boticelli et al., 2003). Diversos estudos sugerem no entanto que a não utilização da membrana associada ao enxerto de material ósseo produz melhores resultados (Schwartz & Chausu 1997; Cochran et al., 1999). Darby et al. (2009) realizaram uma extensa revisão bibliográfica sobre técnicas de preservação do rebordo alveolar para posterior reabilitação com implantes, em que identificaram 9 métodos de preservação diferentes. O mais comum consiste em enxertar o alvéolo pós-extracional e cobrir com uma membrana seguida de um avanço do retalho para alcançar um completo ou parcial encerramento, o segundo consistia na mesma técnica mas sem a colocação da membrana e no terceiro a mesma técnica era usada mas o alvéolo não era enxertado. Os outros métodos investigados incluíam a colocação única do enxerto, a colocação única de membrana, a colocação do enxerto com a cobertura da ferida com colagénio ou a colocação simples de spongotan no alvéolo com ou sem cobertura tecidular. Em todas as técnicas com uso de membrana foi utilizada a elevação de um retalho, mas nos restantes procedimentos tal não se verificava em todos os casos.
  34. 34. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL24 Estes autores não encontraram nenhuma evidência científica que comprove a superioridade de uma técnica em relação às restantes. Contudo referem que não foram encontradas referências aos resultados estéticos nestes estudos. 8. Prótese Provisória O uso de componentes prostodônticos provisórios que simulem a anatomia do dente perdido até à colocação da coroa definitiva, guiam e suportam os tecidos em cicatrização durante as várias fases do tratamento tendo uma considerável influência na arquitectura final dos tecidos moles (Sclar 2004; Trimpou et al., 2009). A estabilidade primária do implante e a ausência de micro-movimentos são considerados dois dos principais factores para a obtenção de um alta taxa previsível de sucesso em implantes osteointegrados (Albrektsson et al., 1981). Brunski et al. (1979) relataram que pode ocorrer encapsulação com tecido fibroso quando o implante é colocado em carga imediata, pela presença de micro-movimento, levando à falha do implante. Para minimizar o risco de encapsulação por tecido fibroso, um período mínimo de espera de 3 a 4 meses na mandíbula e 6 a 8 meses na maxila é recomendado (Bränemark et al. 1977). Durante este período, a utilização de restaurações ou próteses provisórias era essencial na zona estética. Como opções removíveis para curtos ou longos períodos de cicatrização, a preferência vai para o uso de uma prótese parcial removível fácil de fabricar e de baixo custo. Outra solução simples consiste numa matriz de resina acrílica transparente em vácuo com o respectivo dente extraído. Para pacientes mais exigentes ou para períodos de cicatrização mais longos, uma solução fixa é mais apropriada. Nestes casos o próprio dente extraído ou um dente artificial podem ser posicionados com splints ou compósitos apoiados nos dentes adjacentes. Em qualquer uma destas opções provisórias não há qualquer contacto com os tecidos moles em cicatrização, sendo que por isso, o seu efeito modulador dos tecidos moles não se verifica. (Belser et al., 2004; Trimpou et al., 2009). Com tempo de cicatrização extenso, a necessidade da utilização de próteses removíveis ou fixas e a grande compliance que é exigida ao paciente são inconvenientes desta técnica. Assim, alguns protocolos cirúrgicos e prostodônticos originais foram reavaliados para satisfazer o contínuo aumento das expectativas quanto a tempos de
  35. 35. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL25 reabilitação mais curtos, melhor estética e mais conforto para o paciente, sem no entanto colocar em risco o sucesso do tratamento (Esposito et al., 2009). Em 1990, surge o primeiro estudo clínico longitudinal sugerindo que implantes podem ser colocados em carga imediata ou recente na mandíbula (Schitman et al., 1990). Hoje em dia, implantes de carga imediata são usual e particularmente usados em mandíbulas (Branemark et al., 1999). Para minimizar o risco de falha neste tipo de protocolos, vários ‘truques clínicos’ têm sido sugeridos, como por exemplo a sub- preparação do leito implantar para alcançar uma maior estabilidade primária (Cannizzaro & Leone 2003), o uso de prótese temporárias sem contacto oclusal durante os primeiros 2 meses de cicatrização (Testori et al., 2003) ou a aplicação de carga progressiva. Enquanto o sucesso de implantes em carga imediata na mandíbula tem sido extensamente documentada (Esposito et al., 2003; Esposito et al., 2004; Esposito et al., 2007b), menor evidência está disponível tendo em conta a eficácia de implantes em carga imediata na maxila. Teoricamente, carga imediata em implantes unitários na maxila pode estar associada a uma grande percentagem de falha. Isto pois ao contrário da mandíbula, que é constituída por osso cortical denso, a estrutura óssea do maxilar superior é de natureza trabecular fina estando ainda as coroas unitárias mais expostas a forças prejudiciais em comparação a reabilitações de arco completo onde as forças são distribuídas por todos os pilares. É ainda um protocolo muito pouco estudado (Lindeboom et al., 2006). Chaushu et al., (2001) realizou um estudo baseado na hipótese de a aplicação de carga imediata em implantes unitários ser um procedimento bem sucedido. Estes investigadores compararam então o sucesso clínico da aplicação de carga imediata quando aplicado em implantes imediatos (tipo 1) e quando aplicada a implantes tardios com 3 a 6 meses de cicatrização (tipo 3). Com um follow-up de 6 a 24 meses, 26 pacientes de 18 a 70 anos, possibilitaram a colocação de 28 implantes com a intenção de suportarem coroas unitárias de metalo-cerâmicas (3 e 6 meses depois da primeira cirurgia respectivamente). Implantes imediatos foram 19, dos quais 12 eram maxilares, e tardios 9 dos quais 7 eram maxilares. Para a carga imediata coroas temporárias pré- fabricadas em resina acrílica foram preparadas e ajustadas. A taxa de sobrevivência foi de 82,4% e 100% para implantes imediatos e tardios, respectivamente. Assim concluíram que carga imediata em implantes tardios é uma opção viável enquanto que em implantes imediatos acarreta um risco de falha de aproximadamente 20%. Sem
  36. 36. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL26 mostrar resultados concretos em termos de estética dos tecidos moles, os autores apenas referem que as papilas adjacentes foram bem preservadas contribuindo para um bom resultado estético. Em 2006, Lindeboom et al., tendo em conta que na maioria deste estudos as próteses provisórias imediatas utilizadas não possuíam qualquer contacto oclusal ou excêntrico (provisionalização imediata ou função estética imediata), conduziram um estudo controlado prospectivo aleatório comparando a utilização de próteses provisórias imediatas com e sem carga imediata aplicada, em implantes não imediatos na região anterior da maxila. Num grupo designado IL a oclusão foi estabelecida com todos os contactos cêntricos e em excursões laterais enquanto que no outro grupo IP, os contactos oclusais foram todos eliminados em oclusão cêntrica e em movimentos de lateralidade. Todos os implantes, do grupo IL apresentaram uma margem gengival ideal contra 91% no grupo IP, que apresentou no entanto maior regeneração da papila mesial, 91% contra 70% do grupo IL. Em ambos os grupos a regeneração da papila distal foi de 91%. Concluíram assim que não foram encontradas diferenças significativas na perda óssea radiográfica nem em estética gengival em ambos os grupos. Este autor refere ainda que desde que o implante apresente uma boa estabilidade primária, a taxa de sobrevivência dos implantes sujeitos a carga imediata é idêntica à dos sujeitos ao protocolo de carga tardia. No entanto, em 2009, a revisão de Esposito et al. e a meta-análise de Atieh et al. apresentam ambas a seguinte conclusão: melhores resultados são actualmente alcançados usando o protocolo convencional de carga do que usando o protocolo de carga imediata, que apresentam um acrescido risco de falha. Ambos recomendam ainda a necessidade da realização de mais estudos clínicos e um cuidado adicional na aplicação deste protocolo. Todos os autores salientam o papel importante do paciente e a sua compliance, pois o excesso de carga é a maior causa de falha em protocolos de carga imediata. Os pacientes dos estudos são sempre instruídos a terem uma dieta mole ou líquida evitando colocar alimentos na área na coroa provisória no mínimo nas primeiras 6 semanas. O papel da língua e tecidos periorais são normalmente subestimados. Também em casos de fraca estabilidade primária ou outras variáveis suspeitas de prognóstico não favorável, como biótipo periodontal fino, é preferível esperar pelo tempo de cicatrização convencional (Esposito et al., 2009; De Rouck et al., 2008).
  37. 37. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL27 Como vantagens do protocolo de carga imediata temos (Kan et al., 2003; Hartog et al., 2009; Barone et al., 2006; De Rouck et al., 2008; Lindeboom et al., 2006; Chausu et al 2001; Esposito et al., 2009):  Redução o número de procedimentos cirúrgicos;  Redução do tempo do tratamento;  Eliminação a necessidade de próteses removíveis temporárias;  Optimização da estética dos tecidos duros e moles peri-implantares;  Maior conforto e satisfação do paciente. 9. Discussão de Resultados O objectivo primário da reabilitação com implantes da maxila anterior é o restabelecimento da estética e da função, sendo que as características anatómicas e os procedimentos cirúrgicos vão ser tão importantes como os procedimentos técnicos e prostodônticos (Buser & von Arx 2000). Como os critérios de sucesso têm evoluído ao longo da última década no interesse do resultado estético final, a implantologia evoluiu significativamente de protocolos baseados apenas pela anatomia do tecido ósseo para protocolos conduzidos pela restaurabilidade prostodôntica e pela biologia (De Rouck et al., 2008). Os detalhes cirúrgicos mais importantes para uma estética melhorada incluem a inserção do implante numa óptima posição tridimensional e a consequente obtenção e manutenção de contornos estéticos dos tecidos moles ao longo do tempo (Buser & von Arx 2000). A presença de uma estrutura óssea apropriada é o factor determinante para um bom contorno dos tecidos moles. Tem havido uma tentativa de estabelecer procedimentos standards para a reabilitação das áreas estéticas da maxila anterior. Contudo, estes protocolos não podem ser integralmente aplicados a todas as situações. Assim o médico dentista deve ser familiar com os princípios básicos de cada hipótese de tratamento e adaptá-los a cada caso, tomando decisões devidamente informadas e fundamentadas que aumentam as hipóteses de reabilitar cada paciente com sucesso (Higginbottom et al., 2004). O tratamento começa com a total compreensão dos desejos do paciente e uma extensa análise pré-operatória do local a reabilitar. Só após ponderação de todos os dados relevantes obtidos nesta primeira fase do tratamento conjuntamente com a
  38. 38. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL28 evidência científica disponível sobre todas as diferentes opções de abordagem ao caso específico é que deve ser tomada uma decisão (Buser et al., 2004). Apesar de previamente se ter acreditado que a implantação imediata prevenia a remodelação e ainda melhorava o contorno original do rebordo (Paolantonio et al., 2001), recentes estudos em animais e humanos mostram que a remodelação pós- extracional vai ocorrer, resultando em perda óssea vertical e horizontal (Botticeli et al., 2004; Araújo & Lindhe 2005; Araújo et al., 2005). A técnica de colocação imediata não pode ser usada em todos os casos, apresentado várias variáveis difíceis de controlar e critérios de exclusão como ausência de osso suficiente para estabilidade primária (Peñarrocha et al., 2002; Lindhe et al., 2005; Casap et al., 2007) ou a existência de processos inflamatórios agudos no alvéolo a reabilitar (Novaes et al., 1998; Pecora et al., 1996; Lindeboom et al., 2006; Casap et al., 2007; Naves et al., 2009). Contudo apresenta vantagens económicas, de tempo e receptividade por parte do paciente que devem ser ponderadas (Peñarrocha et al., 2004; Casap et al., 2007; Batiglion et al., 2009). Os procedimentos cirúrgicos, quer seja a extracção ou a colocação do implante, devem ser o mais atraumático possível para os tecidos. Os protocolos devem ser respeitados bem como o correcto posicionamento tridimensional do implante, que é também guiado pela posição da futura reabilitação prostodôntica (Buser et al., 2004; Binnaz et al., 2007). Outros parâmetros não abordados neste trabalho, como o diâmetro, altura, design ou tratamento da superfície do implante devem ser criteriosamente seleccionados tendo em conta as características do espaço edêntulo (Belser et al., 2004). O tipo de conexão pilar-implante em casos de grande estética na maxila anterior, tendo em conta a perda óssea que ocorre pela existência do micro-gap entre as duas estruturas, é de relevante importância pelo que o uso de conexão em platform switching é aconselhado (Weigl 2004; Novaes et al., 2006; Grunder et al., 2005). Comparando os estudos apresentados, é de grande importância que o implante apresente o máximo de contacto ósseo possível. Em dois dos estudos apresentados (Block et al., 2009; Kesteren & West 2010), os autores referem que se o espaço entre a parede óssea e o implante, é maior que 2 mm, deve ser preenchidos com material de regeneração óssea. Já a escolha do tipo de material de regeneração fica no entanto fora do âmbito deste trabalho apesar de nos artigos estudados não tenham sido encontradas vantagens significativas entre os diferentes materiais ou técnicas de utilização dos mesmos (Darby et al., 2009).
  39. 39. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL29 Quanto à prótese provisória, essencial no restabelecimento da estética até à colocação da coroa definitiva, os resultados dos estudos analisados não são conclusivos em relação aos protocolos de actuação de carga imediata tendo em conta que poucos referem casos unitários na maxila anterior e se baseiam em amostras de pequena dimensão. Contudo nota-se uma crescente tendência para falhas quando aplicado o protocolo de carga imediata (Esposito et al., 2009; Atieh et al., 2009). Esta observação não é surpreendente visto que riscos adicionais relacionados com esta técnica são conhecidos há décadas (Bränemark et al., 1977). Uma observação clínica importante a retirar é que o risco de falha pode ser substancialmente reduzido com uma criteriosa selecção de pacientes tendo em conta que a sua compliance é o factor mais importante para o sucesso desta técnica (Esposito et al., 2009). O excesso de carga é a maior causa de falha em protocolos de carga imediata sendo fundamental uma dieta mole ou líquida evitando colocar alimentos na área na coroa provisória no mínimo nas primeiras 6 semanas (Chausu et al., 2001; Lozada et al., 2003; Barone et al., 2006; Lindeboom et al., 2006; Collys et al., 2008; Hartog et al., 2009). Está também provado que o uso de componentes prostodônticos provisórios que simulem a anatomia do dente perdido guia e suporta os tecidos moles durante a sua cicatrização melhorando significativamente o resultado estético final (Sclar 2004; Trimpou et al., 2009). Conforto na alimentação, estética, fonética, satisfação geral e qualidade de vida são parâmetros finais avaliados pelo paciente para a definição de sucesso do tratamento (Belser et al., 2004).
  40. 40. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL30 III. Conclusão O uso de implantes dentários na maxila anterior está bem documentado na literatura. Contudo, estudos publicados comparando as duas técnicas em estudo neste trabalho são escassos e inconclusivos. A classificação do timing de colocação do implante não é uniforme em todos os estudos e a sua grande maioria não inclui ainda parâmetros estéticos bem definidos. Aspectos como a colocação imediata do implante, tipo de material de regeneração e provisionalização ou função/carga imediata apresentam resultados inconclusivos. Esta revisão bibliográfica demonstra a escassez de dados estéticos relevantes e reprodutíveis, sendo que a maioria da análise de resultados destes estudos tem apenas em conta a taxa de sobrevivência do implante, que por si só não satisfaz os parâmetros de sucesso definidos no início desta pesquisa. O estudo da variação dos restantes elementos que definem o sucesso de uma reabilitação com implantes na maxila anterior deve ser incluído em futuras investigações. Nota-se no entanto uma crescente tendência para cientificamente avaliar a opinião/satisfação do paciente sobre o resultado final. Conclui-se que existe uma maior probabilidade de implantes colocados em estadios mais precoces (tipo 1 ou 2) terem um risco aumentado de falha e complicações do que implantes tardios (tipo 3 e 4). As muitas variáveis a ter em consideração num caso de colocação imediata não estão ainda propriamente documentadas. Assim, a aplicação de protocolos imediatos deve ser mais limitada enquanto não houver evidência suficiente para determinar a sua vantagem relativamente aos protocolos tardios, não obstante dos resultados actuais serem promissores.
  41. 41. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL31 IV. Bibliografia Abrahamsson, I., Berglundh, T. & Lindhe, J. Soft tissue response to plaque formation at different implant systems. A comparative study in the dog. Clin Oral Impl Res (1998);9: 73–79. in Cardaropoli G, Lekholm U, Wennström JL. Tissue alterations at implant- supported single-tooth replacements: a 1-year prospective clinical study. Clin. Oral Impl. Res. 17, 2006; 165–171. Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981;52:155-702. in Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issue 1. Amler M H. The time sequence of tissue regeneration in Human extraction wounds. Oral Sur Oral Med Oral Pathol 1969; 27(3):309-18. in Trombelli L, Farina R, Marzola A, Bozzi L, Liljenberg B, Lindhe J. Modeling and remodeling of human extraction sockets. J clin periodontol 2008;35:630-39. Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. J Am Dent Assoc 1960;61(7):32-44. in Trombelli L, Farina R, Marzola A, Bozzi L, Liljenberg B, Lindhe J. Modeling and remodeling of human extraction sockets. J Clin Periodontol 2008;35:630-39. Araújo M, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005;32:212-218. in Trombelli L, Farina R, Marzola A, Bozzi L, Liljenberg B, Lindhe J. Modeling and remodeling of human extraction sockets. J Clin Periodontol 2008;35:630-39. Araújo M, Sukekava F, Wenntröm JL, Lindhe J. Ridge Alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experiment study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32:645-52.
  42. 42. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL32 Arlin ML. Applications of guided tissue regeneration with dental implants. Oral Health 1994;83:23-4. in Peñarrocha M, Uribe R, Balaguer J. Implantes immediatos a la exodoncia. Situacion actual. Med oral 2004;9:234-42. Atieh MA, Atieh HA, Payne A, Duncan W. Immediate loading with single-implant crowns: a systematic review and meta-analysis. Int J Prosthodont 2009;22:378-387. Babbush C, Hahn J, Krauser J, Rosenlicht J Dental Implants. The art and Science. WB Saunders Company 2001;19-57. Barcelos MJR, Novaes Junior AB, Connz MB, HArari ND, Vidigal Junior GM. Diagnosis and treatment of extraction sockets in preparation for implant placement: report of 3 cases. Braz Dent J 2008;19:159-164. in Naves M, Bataglion C, Gomes C, Horbylon B, Magalhães D, Menezes H. Immediate implants placed into infected sockets : a case report with 3-year follow-up. Braz Dent J 2009; 20(3):254-258. Barone A , Rispoli L, Vozza I, Quaranta A, Covani U. Immediate restoration of single implants placed immediately after tooth extraction. J Periodontol 2006;77:1914-20. Belser U, Grütter L, Vailati F, Bornstein M, Weber HP, Buser D. Outcome Evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria: a cross-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2 to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores. J Periodontol 2009;80:140-151. Belser U, Higginbottom F, Jones J, Keith S. Prosthetic Management of implants in the esthetic zone. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):62-72. Belser U, Buser D, Higginbottom F, Schmid B. Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):30-42. Vincent Bennani V, Schwass D, Nicholas C. Gingival retarction techniques for implants Versus Teeth: Current Status. J Am Dent Assoc 2008;139;1354-1363
  43. 43. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL33 Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol 1996;23:971-973. in Buser D, Belser U, Martin W. Optimizing esthetics for implants restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):43-61. Block M, Mercante D, Lirette D, Mohamed W, Ryser M, Castellon P. Prospective evaluation of immediate and delayed provisional single tooth restorations. J Oral Oaxillofac Surg 2009;Suppl3;67:89-107. Binnaz L, Mariotti A, Rawal S. A review of the functional and esthetic requirements for dental implants. JADA 2007;138(3):321-9. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Resolution of bone defects of varying dimension and configuration in the marginal portion of the periimplant bone. An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 2004; 31:309-317. in Araújo M, Sukekava F, Wenntröm JL, Lindhe J. Ridge Alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experiment study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32:645-52. Botticelli D, Berglundh T, Buser D, Lindhe J. The jumping distance revisited. Clin. Oral Impl. Res, 14, 2003; 35–42. Brägger U, Hämmerle CHF, Lang NP. Immediate transmucosal implants using the principle of guided tissue regeneration (II). A cross-sectional study comparing the clinical outcome 1 year after immediate to standard implant placement. Clin Oral Implant Res 1996; 7: 268–276. Bänemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallén O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10- year period. Stockholm: Almqvist & Wiksell International, 1977. in Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issue 1.
  44. 44. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL34 Branemark P-I, Engstrand P, Öhrnell LO, Gröndahl K, Nilsson P, Hagberg K, et al. Branemark novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent 1999;1(1):2145-59. in Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issue 1. Brunski JB, Moccia AF, Pollack SR, Korostoff E, Trachtenberg DI. The influence of functional use of endosseous dental implants on the tissue-implant interface. Histological aspects. J Dent Rest 1979;58:1953-1969. in Chaushu G, Chaushu S, Tzobar A, Dayan D: Immediate loading of single-tooth implants: immediate versus non- immediate implantation: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:267- 72 Chaushu G, Chaushu S, Tzobar A, Dayan D: Immediate loading of single-tooth implants: immediate versus non-immediate implantation: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:267-72. Buser D, Belser U, Martin W. Optimizing esthetics for implants restorations in the anterior maxilla:anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):43-61. Buser D, Weber HP, Donath K, Fiorellini JP, Paquette DW, Williams RC. Soft tissue reactions to non-submerged unloaded titanium implants in beagle dogs. J Periodontol 1992;63:225-235. in Buser D, Belser U, Martin W. Optimizing esthetics for implants restorations in the anterior maxilla:anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):43-61. Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D. Basic surgical principles with ITI implants. Clin Oral Impl Res 2000:11 (suppl.):59-68. Buser D, von Arx T. Surgical procedures in partially edentulous patients with ITI implants. Clin Oral Impl Res 2000:11 (suppl.):83-100.
  45. 45. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL35 Cannizzaro G, Leone M. Restoration of partially edentulous parients using dental implants with a microtexture surface: a prospective comparison of delayed and immediate full occlusal loading. Int J Oral Maxillofac Impl 2003;18(4):512-22. in Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issue 1. Cardaropoli G, Lekholm U, Wennstro¨m JL. Tissue alterations at implant-supported single-tooth replacements: a 1-year prospective clinical study. Clin Oral Impl Res 17, 2006; 165–171. Cardaropoli G, Lekholm U, Wennstro¨m JL. Peri-implant bone alterations in relation to inter-unit distances. A 3-year retrospective study. Clin. Oral Impl. Res. 14, 2003; 430- 436. in Cardaropoli G, Lekholm U, Wennstro¨m JL. Tissue alterations at implant- supported single-tooth replacements: a 1-year prospective clinical study. Clin Oral Impl Res 17, 2006; 165–171. Carmagnola D, Araújo M, Berglundh T, Albrektsson T, Lindhe J. Bone tissue reaction around implants placed in a compromised jaw. J Clin Periodontol 1999;26:629-635. in Cardaropoli G, Lekholm U, Wennstro¨m JL. Tissue alterations at implant-supported single-tooth replacements: a 1-year prospective clinical study. Clin Oral Impl Res 17, 2006; 165–171. Casap N, Wexler A, Zeltser R. Immediate placement of dental implants into debrided infected dentoalveolar sockets. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:384-392. Chaushu G, Chaushu S, Tzobar A, Dayan D: Immediate loading of single-tooth implants: immediate versus non-immediate implantation: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:267-72. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow D. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001;72:1364-71.
  46. 46. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL36 Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, Higginbottom FL, Buser D. Biologic width around titanium implants. A histometric analysis of the implantogingival junction around unloaded and loaded nonsubmerged implants in the canine mandible. J Periodontol 1997;68:186-198. in Buser D, Belser U, Martin W. Optimizing esthetics for implants restorations in the anterior maxilla:anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):43-61. Cochran DL, Schenk R, Wozney JM, Jones AA. Recombinant human BMP protein 2 simulation of bone formation around endosseous dental implants. J Periodontol 1999;70:139-150. in Covani U, Barone A, Bortolaia C, Sbordone L. Bucco-lingual crestal bone changes after immediate and delayed implant placement. J Periodontol 2004;75:1605-1612. Covani U, Barone A, Bortolaia C, Sbordone L. Bucco-lingual crestal bone changes after immediate and delayed implant placement. J Periodontol 2004;75:1605-1612. Darby I, Buser D, Chen S. Ridge preservation tachniques for implant therapy. J Oral Maxillofac Implants 2009;24(suppl):260-271. De Rouck T, Collys K, Cosyn J. Single tooth replacement in the anterior maxilla by means os immediate implantation and provisionalization: a review. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:897-904. Esposito M, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,Issue 1. in Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issue 1.
  47. 47. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL37 Esposito M, Ekestubbe A, Grondahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Branemark implants. Clin Oral Implants Res 1993;13:245- 253. in Kan J, Rungcharassaeng K, Lozada J. Zimmerman G. Facial Gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: a 2 to 8 year follow up. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:179- 187. Esposito M, Thomsen P, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,Issue 1.in Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issue 1. Esposito M, Grusovin MG, Willings M, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,Issue 2. in Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issue 1. Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issue 1. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res. 2008;19:73-80. J Periodontol 1982;53:81-85 in Trombelli L, Farina R, Marzola A, Bozzi L, Liljenberg B, Lindhe J. Modeling and remodeling of human extraction sockets. J Clin Periodontol 2008;35:630-39. Evian, CI, Rosenberg ES, Coslet JG, Corn H. The osteogenic activity of bone removed from healing extraction sockets in humans. J Periodontol. 1982 Feb;53(2):81-5 in Binnaz L, Mariotti A, Rawal S. A review of the functional and esthetic requirements for dental implants. JADA 2007;138(3):321-9.
  48. 48. COLOCAÇÃO IMEDIATA VS COLOCAÇÃO TARDIA DE IMPLANTES ENDÓSSEOS UNITÁRIOS NA ZONA ESTÉTICA Rute Ramalho FMDUL38 Fürhauser R, Florescu D, Benesh T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of the soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Impl Res 2005;16: 639-44. Gargiulo A, Wentz F, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J. Periodontol 1961;32:261-267. in Binnaz L, Mariotti A, Rawal S. A review of the functional and esthetic requirements for dental implants. JADA 2007;138(3):321-9. Glickman I. Clin Periodonto 1972, 4th edition, 21. Philadelphia: WB Saunders company. in Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J Clin Periodontol 1991;18:78-82. Gomez-Roman G. Influence of flap design on peri-implant interproximal crestal bone loss around single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:61-67. in Belser U, Buser D, Higginbottom F, Schmid B. Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literature. Int J oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):30-42. Grant D, Stern IB, Listgarden MA. Periodontics, 1988, 6th edition:9-10. St Louis: The CV Mosby company in Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J Clin Periodontol 1991;18:78-82. Gruber H, Solar P, Ulm C. Maxillomandibular anatomy and patterns of resorption durins atrophy in Watzek G (ed) Endosseous implants: scientific and clinical aspects; Quintessence, Chicago 1996;45:29-60. in Buser D, Belser U, Martin W. Optimizing esthetics for implants restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):43-61. Grunder U. Stability of the mucosal topography around single tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J Periodont Rest Dent 2000;20:11-17. in Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-to-implant ralationship on esthetics. Int J Periodont Rest Dent 2005;25:113-119).

×