1. DETECCIÓN TRASTORNOS
VISUALES EN LA INFANCIA
ROSA PALLÀS

2. http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2014/01/cribado-visual-enatencion-primaria-de.html

3. http://www.pap.es/
files/1116-1684pdf/pap59_04_esp_
ingl.pdf

4. Las CONCLUSIONES del estudio merecen una REFLEXIÓN, porque el
estudio pone de manifiesto:
- la falta de material para cribado visual en muchas consultas.
- y el desconocimiento del personal sobre cómo usarlo.
- un con gran desconocimiento de los profesionales respecto
a:
- cuál es el desarrollo visual normal en la infancia.
- la exploración que se debe realizar según la edad.
- los motivos de derivación al especialista.

5. http://www.aepap.org/previnfad/prev-recom.htm

6. http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_vision.pdf

7. • La detección precoz de un defecto de visión
puede permitir:
– Su corrección total o parcial
– Remisión temprana para educación especial
• El objetivo fundamental de un programa de
cribado visual es la detección precoz de la
AMBLIOPÍA (ojo vago)

8. AMBLIOPIA
• Ambliopía (ojo vago)
– Reducción de la agudeza visual (AV) causada por la
estimulación visual inadecuada del cerebro durante el período
de desarrollo visual.
– Es una ENFERMEDAD PEDIÁTRICA y solo tiene tratamiento
eficaz en la infancia.
– Se diagnostica cuando se detecta una disminución de la AV a
pesar de la mejor corrección refractiva posible y sin otras
alteraciones oculares que lo expliquen.
– Es una “ceguera cerebral” por mal desarrollo de las vías
visuales.

9. AMBLIOPIA
• Las anomalías unilaterales
provocan un importante déficit
funcional en el ojo afectado, pues
el niño utilizará únicamente el
ojo sano. (SUPRESIÓN)
• Es más grave cuando está
ocasionada por un factor que
ocluya totalmente la visión,
particularmente una catarata.
(DEPRIVACIÓN)

10. • ¿Por qué nosotros?
• Casi todos los niños son revisados en los centros de
salud.
• Por eso los profesionales de AP que atendemos a niños
tenemos un papel crítico en la detección precoz de la
AMBLIOPÍA y otros problemas oculares.
• Esto nos permite la derivación precoz al oftalmólogo de
los casos sospechosos.

11. AGUDEZA VISUAL

13. PRUEBAS DE CRIBADO

14. TEST DE VISIÓN ESTEREOSCÓPICA
• La AMBLIOPÍA SE PUEDE SOSPECHAR fundadamente a través del
fallo para pasar alguno de los test de visión estereoscópica. Dichos
test constituyen pruebas muy útiles y con las que se obtienen
buenos resultados de colaboración a partir de los 3 años
(ocasionalmente a partir de los 2) y en casi todos los niños a partir
de los 4 años.. Constituyen una prueba de detección indirecta, pues
lo que se aprecia es una consecuencia de la ambliopía o el
estrabismo.
• Dichas pruebas consisten en enseñar a los niños una serie de
láminas en las que existen unas imágenes visibles a simple vista y
otras, que para verse, precisan de la utilización de unas gafas con un
cristal rojo y otro verde, como las utilizadas para ver imágenes en
tres dimensiones en el cine o en el ordenador, o gafas polarizadas.
Si el niño ve las imágenes citadas respondiendo a preguntas tan
sencillas como “¿cuál es la pelota más grande?” o “¿dónde está la
pelota?” pasa la prueba y tiene visión estereoscópica.

15. TEST DE VISIÓN
ESTEREOCÓPICA
• Existen diferentes tests
para determinar la visión
estereoscópica en un
niño. Los más usados
son el test de Lang, el
test de Titmus y el test
TNO.

16. TEST DE VISIÓN ESTEREOSCÓPICA
• No todos los niños sin
visión binocular son
ambliopes, pero deben ser
siempre remitidos al
oftalmólogo para su
valoración.

17. TESTS DE ADUDEZA VISUAL
• DIBUJOS:
Se utilizan a partir de los 2 años y medio. Los más conocidos son los de
PIGASSOU que aunque están insuficientemente estandarizados y su
construcción geométrica no es comparable a la E de Snellen utiliza unos
dibujos muy sencillos conocidos por los niños.

18. TESTS DE ADUDEZA VISUAL
E DE SNELLEN
Se pueden utilizar a partir de los 3,5
años. Son los más exactos.
La distancia entre las franjas de la E así
como el grosor de la franja forma un
ángulo de 1 minuto en el optotipo de la
unidad o 20/20, mientras que toda la
letra forma un ángulo de 5 minutos. Se
presenta en diferentes direcciones y el
niño debe decir por que lado están “las
patitas” (arriba, abajo derecha o
izquierda), pudiendo simplemente
señalar con la mano.

19. TESTS DE AGUDEZA VISUAL
• No son tan exactos ya que hay algunos que
son más fáciles que otros. Por ejemplo, 7 es
más fácil de distinguir que el 5.

21. Es fundamental situar al niño en el punto correcto y cumplir
las especificaciones del optotipo que se utilice, de lo contrario
los resultados no serán fiables.
Generalmente la mayoría de los optotipos disponibles se
deben utilizar a 5 metros de distancia.

22. • Otros MOTIVOS DE PREOCUPACIÓN y/o OBSERVACIONES que
podemos hacer EN LA CONSULTA son:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
se acerca o aleja excesivamente a los libros.
acerca exageradamente los juguetes a los ojos.
entrecierra los ojos.
aparta la vista del papel con frecuencia.
se frota los ojos repetidamente
tuerce la cabeza para leer o para fijar la visión en un punto.
guiña un ojo para ver objetos lejanos.
presenta lagrimeo, legañas u ojo rojo frecuente.
se queja de cefalea frontal o de visión borrosa vespertinas, sobre todo si
está cansado o cuando abusa de pantallas (TV, videojuegos…) o hay poca
luz.
– la luz solar le resulta excesivamente molesta o tiene mala adaptación a
la oscuridad.
– refieren que ve puntos, manchas negras o destellos de luz.

23. TEST DE COLORES
Presenta números
pero en los niños
mas pequeños se
puede utilizar “el
juego del caminito”
con el que se le
hace reseguir con el
dedo la línea de
puntos que
determina si ve bien
el color o no.
TEST DE ISHIHARA. Si el niño ve bien los colores deberá
identificar el 6. En los niños pequeños se les puede indicar que
sigan el “caminito con el dedo”.

24. • Todos los sujetos ven bien la lámina A. Las personas con defectos de
la visión cromática no ven los números o caminitos o bien ven otros
diferentes a los que ven las personas con visión cromática normal.
• La ceguera total a los colores es rarísima, la mayoría de los defectos
son parciales. Casi todos los afectados son varones.

25. DESARROLLO DE LA
VISIÓN EN EL NIÑO
En el nacimiento el diámetro anteroposterior del ojo del niño es el 70% de el
del adulto por lo que precisará poco crecimiento. Las estructuras anteriores:
córnea, cristalino e iris están perfectamente desarrolladas.
La retina es una de las estructuras que debe madurar en el período
postnatal, por ello es susceptible en los prematuros. La fóvea (área de la
retina) con mayor capacidad de discriminación visual no alcanza hasta los 4
meses el aspecto oftalmoscópico del adulto.
A nivel del SNC la mielinización de las vías visuales no está completa hasta
los dos años.

26. DESARROLLO DE LA VISIÓN
EN EL NIÑO
• Vemos pues que desde el punto de vista anatómico los ojos del
bebé están muy bien desarrollados y sin embargo el RECIÉN
NACIDO TIENE UNA FUNCIÓN VISUAL MUY POBRE.
• El niño nace con una visión, en términos de agudeza visual, muy
baja que se irá desarrollando en los primeros años de vida.
• Para que este desarrollo sea el adecuado requiere que la imagen se
enfoque con nitidez en la retina y que desde allí se envíe al cerebro
donde será fusionada con la del otro ojo.
• El primer año de vida representa un período muy dinámico en el
desarrollo visual.
• Se considera que la visión de un niño recién nacido a término es de
0,05; al año de edad seria de 0,2 ; a los 2 años de 0,5; y hacia los 4
o 5 años ya alcanzaría la agudeza visual normal de 1. Sin embargo
esta agudeza visual se consolidaría hacia los 8-10 años.

27. COMPORTAMIENTO VISUAL

28. Contacto visual – comienzo de la
comunicación en el 1er día

29. 12 semanas
(3 meses)

35. DESARROLLO VISUAL EN EL NIÑO
• En estos primeros años de la vida del niño cualquier defecto, ya sea
óptico (miopía, hipermetropía, astigmatismo) u orgánico (pérdida
de transparencia de la córnea o del cristalino, retinopatía etc)
impedirá que la imagen llegue nítida a los fotoreceptores de la
retina, y cualquier patología del nervio óptico dificultará que sea
trasmitida al cerebro, por lo que este desarrollo quedará detenido
y en muchas ocasiones será irrecuperable de manera que el niño
quedará con una visión deficiente para toda su vida aunque se le
corrija el defecto óptico u orgánico posteriormente. A esto se le
llama AMBLIOPÍA.
• Por ello es fundamental que se realice el diagnóstico del problema
ocular de forma precoz para poder tratarlo antes de que haya
acabado la etapa del desarrollo visual y evitar así la ambliopía.

36. CONCEPTOS:
• Defectos de refracción: los rayos luminosos paralelos no se
enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin
acomodación). Tres defectos principales:
– MIOPÍA
– HIPERMETROPÍA
– ASTIGMATISMO
• Estrabismo: desviación del eje visual o visión cruzada. No
implica diplopia.
• Anisometría: diferencia refractiva significativa entre los dos
ojos
• Discromatopsias: consisten en alteraciones de la visión de los
colores.

37. FUNCIÓN ÓPTICA DEL OJO NORMAL
La CÓRNEA está en la parte anterior del ojo. Funciona como una lente convergente de 42
dioptrías. Su poder óptico es constante.
El CRISTALINO es una lente convergente, transparente, situada en el interior del ojo. Tiene
un poder óptico variable gracias a la a acomodación que realiza para la visión de cerca.
Esta variabilidad de la potencia óptica del cristalino permite que seamos capaces de
enfocar tanto los objetos que están lejos como los objetos de cerca, haciendo un esfuerzo
de acomodación o enfoque (aumentando la potencia del cristalino).

38. • Los defectos ópticos se producen cuando el
ojo no es capaz de enfocar los rayos de luz
en la retina. Se podrían clasificar en dos
tipos:
– Patológicos: hipermetropía, miopía y
astigmatismo
– Fisiológicos (dependiente de la edad): presbicia.

39. HIPERMETROPIA
La imagen queda enfocada por DETRÁS de la
retina por dos motivos fundamentales:
- porque la longitud del ojo sea menor
(ojos pequeños).
- o bien porque el poder óptico de la
córnea y el cristalino sean menor de lo
normal (menor poder de convergencia).
A nivel de la retina la imagen está desenfocada y por
eso se ve mal.
En las hipermetropías ligeras y medias, las personas jóvenes y
sobretodo los niños pueden hacer un esfuerzo de acomodación para aumentar
el poder óptico del cristalino (como cuando mira de cerca) y hacer posible su
enfoque sobre la retina, con lo que mejora su visión.

40. HIPERMETROPIA
Sin embargo, este esfuerzo prolongado provoca
cansancio, aún mayor cuando mira de cerca, ya
que entonces al esfuerzo de acomodación de su
hipermetropía hay que añadir el normal para la
visión de cerca.
Este cansancio visual PUEDE PROVOCAR:
- dolores de cabeza.
- desinterés por la lectura (le
requiere mayor esfuerzo).
- irritación y molestias difusas en los
ojos.
En los niños, en ocasiones esta HIPERMETROPÍA puede desencadenar un ESTRABISMO
que se denomina ESTRABISMO ACOMODATIVO ya que está ocasionado por el esfuerzo
de acomodación.
En los niños, la hipermetropía puede disminuir si con el crecimiento aumenta la
longitud del ojo.

41. HIPERMETROPIA

42. MIOPIA
La imagen del objeto se enfoca por DELANTE
de la retina, porque:
- la longitud del ojo es mayor (ojos
grandes).
- el poder óptico de córnea y
cristalino es excesivo.
La persona miope no puede hacer ningún
esfuerzo que le mejore la visión de lejos. Por
eso, por pequeña que sea la miopía, siempre
ve mal, a diferencia de la hipermetropía en la
que se puede compensar por el esfuerzo de
acomodación.
Uno de los SIGNOS QUE PUEDE ALERTAR a la familia es que el niño
entrecierra los párpados para mirar a lo lejos, con ello pretende disminuir la
abertura de la pupila para que entren solo los rayos centrales que son los
que quedan menos desenfocados.

43. MIOPIA
Esta mala visión es peor de lejos que de cerca, ya que de lejos se
utiliza menos poder óptico que de cerca. Las personas miopes para
ver un objeto se lo tienen que acercar porque es como si su ojo
estuviera enfocado para cerca, tanto más cerca cuanto más miope
sea.

44. MIOPIA
La miopía suele aumentar en la infancia y pubertad, debido a que la
longitud del ojo aumenta con el crecimiento.
La miopía se corrige mediante lentes divergentes que convierten los
rayos paralelos en divergentes (como los que vienen de los objetos
próximos) y así quedan enfocados en la retina.

45. ASTIGMATISMO
La imagen del objeto queda
desenfocada a nivel de la
retina porque las estructuras
ópticas del ojo, córnea y
cristalino, no tienen la misma
capacidad de convergencia de
los rayos de luz en todos sus
ejes.

46. ESTRABISMO

48. ESTRABISMO
• La
EXOtropía en mayores de 3 meses es anormal.
• Exotropía permanente
– Trastornos neurológicos.
– Síndromes craneofaciales.
– Anomalías estructurales en un ojo.
• Exotropía intermitente
– Normalmente en visión lejana o con la fatiga.
– Frecuente historia familiar.
– Suele cerrar no dominante cuando está al aire libre.

49. EXOTROPIA

51. ESTRABISMO
• CONSECUENCIAS DEL ESTRABISMO:
• Conduce a la ambliopía por supresión (no
depende del ángulo del estrabismo).
• Pérdida de fusión (visión binocular) y de la
estereopsis (profundidad).
• Aspecto estético desfavorable.

53. CLASIFICACION DEL ESTRABISMO

54. • El estrabismo intermitente fisiológico neonatal se resuelve
antes de los 3-4 meses.
• La esotropía del lactante o congénita
• Se manifiesta ya en los primeros 6 meses de edad.
• Desarrollo psicomotor y neurológicamente normal.
• Normalmente alterna la fijación.
• El tratamiento es quirúrgico.

55. ESOTROPIA CONGÉNITA

56. ESOTROPIA CONGÉNITA

57. CLASIFICACION DEL ESTRABISMO
http://www.youtube.com/watch?v=Hm-xYZDhcGM

58. •
Foria = ESTRABISMO LATENTE
– Tendencia latente de los ojos a
desviarse del alineamiento perfecto.
– La fusión mantiene oculta (latente) la foria mediante el control
de la alineación de los ojos, gracias a los músculos oculares.
– Una esoforia puede ser una manifestación de hipermetropía no
corregida y un precursor de esotropía de acomodación.

59. CLASIFICACIÓN DEL ESTRABISMO

60. ETIOLOGIA DEL ESTRABISMO
La causa de un estrabismo es muy variada, así podemos considerar :
– Parálisis o restricción mecánica muscular: como consecuencia de una
enfermedad neurológica, central o periférica, miopatías variadas,
traumatismos musculares…
– Mala visión: la mala visión de un ojo hace que las imágenes de ese ojo
no se mezclen en la corteza occipital con las del “ojo bueno” por lo que
no se desarrolla o se pierde la visión binocular encargada de mantener
el ajuste fino del movimiento ocular y el “ojo malo” tiende a su
posición de reposo (en niños pequeños suele ser hacia adentro, en
niños mayores y adultos hacia afuera).
Por tanto cualquier enfermedad ocular que pueda originar un déficit visual
severo puede ser causa de un estrabismo, desde una coriorretinitis
toxoplásmica, una catarata congénita o un tumor intraocular maligno como
un retinoblastoma, por citar ejemplos.

61. ETIOLOGIA DEL ESTRABISMO
Ës IMPORTANTE la exploración oftalmológica precoz de cualquier estrabismo para
detectar las causas que impliquen un compromiso funcional ocular o vital grave.
1.
IDIOPÁTICOS (la gran mayoría): se considera que existe un mal funcionamiento
de la coordinación oculomotora a nivel cerebral que impediría un correcto
desarrollo de los mecanismo de visión binocular y/o de control de los
movimientos oculares.
2.
DEFECTOS DE REFRACCIÓN: el defecto de refracción u óptico más importante
relacionado con el estrabismo es la HIPERMETROPÍA.
•
En individuos hipermétropes para ver bien necesitan utilizar el esfuerzo de
acomodación de lejos y todavía más de cerca, lo que puede desencadenar el
reflejo de cerca de acomodación-convergencia con lo que convergen en la mirada
de lejos y todavía más para cerca, produciéndose el estrabismo convergente.
Son este tipo de estrabismos los que aparecen hacia los 3 o 4 años y se inician de
forma intermitente, al principio solo cuando miran de cerca, aumentando
progresivamente en frecuencia.
•

62. ESOTROPIA ACOMODATIVA

64. DIAGNÓSTICO DEL ESTRABISMO
• Con frecuencia nos vamos a encontrar con el dilema
de diagnosticar si existe o no estrabismo cuando unos
padres comentan que les parece que el niño desvía un
ojo, por un lado quieren tranquilizar a los padres pero
por otro podemos dudar de si existe un pequeño
estrabismo que pueda tener consecuencias más
adelante.
• En primer lugar, hay que considerar que todo
estrabismo constante es patológico, por muy pequeño
que sea el niño, mientras que el estrabismo
intermitente puede ser fisiológico hasta los 6 meses
de edad.

65. ESTRABISMO POR INMADUREZ

66. DIAGNÓSTICO DEL ESTRABISMO
• Las anomalias faciales tipo epicantus o telecantus son
la causa más frecuente de PSEUDOESTRABISMO, ya
que cuando el niño mira ligeramente hacia un lado
existe un ojo que llega al ángulo interno mientras que
en el contrario aún queda zona de esclera visible.
• En la imagen de abajo, se observa un
pseudoestrabismo por epicantus: cuando el niño mira
ligeramente hacia su derecha el ojo izquierdo queda
más cerca del pliegue nasal y puede dar la sensación a
los padres de que desvía el ojo izquierdo hacia adentro.

67. PSEUDOESTRABISMO

68. PSEUDOESTRABISMO

69. DIAGNÓSTICO DEL ESTRABISMO

70. DIAGNÓSTICO DEL ESTRABISMO
Para diagnosticar si existe o no estrabismo se
deben utilizar los tres métodos siguientes y por
este orden:
1. Reflejos corneales simétricos.
2. Cover test.
3. Explorar las versiones.

71. REFLEJOS CORNEALES SIMÉTRICOS
Sentados enfrente del niño,
nuestros ojos a su misma altura
le enfocamos con una luz
(linterna, luz del oftalmoscopio)
que parte de nuestra nariz hacia
la cara del niño y observamos
dónde caen los reflejos de
nuestra luz en los ojos del niño.
Los dos reflejos deben quedar
aproximadamente centrados en
las dos pupilas, pero lo más
importante es que sean
SIMÉTRICOS.

72. Si los reflejos no están
centrados y simétricos
sospecharemos la existencia
de estrabismo, para
comprobarlo utilizamos el
COVER TEST.

73. TEST DE COVER
Se hace que el niño mire un objeto, luz… Y se le tapa el
ojo bueno (el que tenga el reflejo centrado) (o si no se
sabe cual elegir, primero uno y después el otro) y se
observa si el ojo supuestamente desviado se mueve
para centrarse al mirar el objeto.
Si hace un movimiento hacia fuera es que estaba
desviado hacia dentro, si hace un movimiento hacia
dentro es que estaba desviado hacia fuera…

74. TEST DE COVER
• http://www.youtube.com/watch?v=Yai1UwHkOSw
Si no se mueve es que no estaba desviado y repetiremos la operación en el
otro ojo.
Si no existe movimiento al ocluir ninguno de los dos ojos alternativamente
consideraremos que no existe desviación en esa posición y seguiremos con la
exploración de las versiones.
Pudiera ser que estando desviado, con los reflejos asimétricos no se mueva
porque la visión sea tan mala que no sea capaz de ver el objeto que le
presentamos.
En ocasiones, si la desviación es muy pequeña, los reflejos nos parecen
normales pero la realización del cover test nos detecta un microestrabismo
que puede explicar diferentes síntomas que pudiera presentar el niño como
mala visión por una ambliopía o que el niño guiñe un ojo…
http://www.youtube.com/watch?v=H1F4WFKR0j0

75. EXPLORAR LAS VERSIONES
Haremos que el niño mire en todas las direcciones de la mirada ya que la
desviación podría presentarse solo en una de ellas o aumentar o disminuir en
una determinada posición. Para ello podemos seguir utilizando la linterna o
cualquier objeto que llame la atención del niño sujetando la cabeza del niño
para que no la gire le presentaremos el estímulo a derecha, izquierda, arriba y
abajo, observando el movimiento de ambos ojos para detectar asimetrías.

76. EXPLORAR LAS VERSIONES

77. • ¡LO FUNDAMENTAL!
• Detectar la ambliopía entre 3 y 4
años:
– porque si no se identifica, puede ser
permanente,
– porque es relativamente fácil de detectar
– y porque es reversible con el tratamiento.

78. LEUCOCORIA
IMPORTANTE: MIRAR SIEMPRE EL REFLEJO PUPILAR EN TODAS LAS REVISIONES!!!!!!!!!!

79. LEUCOCORIA
RETINOBLASTOMA
http://www.sepeap.org/archivos/libros/OFTALMOLOGIA/actualizacionoftpe
diatrica/Ar_1_8_51_APR_5.pdf

80. CATARATAS
http://www.sepeap.org/archivos/libros/OFTAL
MOLOGIA/actualizacionoftpediatrica/Ar_1_8_
50_APR_3.pdf

81. PUNTOS CLAVE
• Para un normal desarrollo visual, el cerebro debe recibir,
de forma simultánea, imágenes igualmente focalizadas y
claras de ambos ojos.
• Cualquier factor que interfiera en el proceso de
aprendizaje visual del cerebro provocará AMBLIOPÍA.
• El ESTRABISMO conduce a la AMBLIOPÍA POR SUPRESIÓN,
a la pérdida de la visión binocular y produce un aspecto
estético desfavorable.
• El 20% DE LA POBLACIÓN PRESENTA DEFECTOS DE
REFRACCIÓN. La rentabilidad de un programa específico
de detección precoz de éstos durante la infancia y la
adolescencia, después de la edad en que pueden producir
ambliopía, es discutible. Pero probablemente sea útil y
eficaz en el marco del programa de revisiones del niño
sano que se realizan en nuestro país.

82. PUNTOS CLAVE
• La AMBLIOPÍA es una entidad tratable que AFECTA AL 2-5% DE
LA POBLACIÓN. SOLO se presenta durante la INFANCIA y solo
puede tratarse efectivamente en este período.
• El tratamiento de los defectos de refracción graves antes de que
causen ambliopía es discutible, porque no hay seguridad de que
efectivamente la vayan a causar y porque podría interferir con el
proceso de emetropización.
• La HIPERMETROPÍA ES FISIOLÓGICA EN LOS NIÑOS y en la
mayoría de los casos disminuye con el crecimiento. Salvo que
produzca clínica o que sea ambliogénica por su magnitud o
asimetría (anisometría), por lo general no precisa corrección.

83. PUNTOS CLAVE
• La mayoría de los niños que desarrollan MIOPÍA lo hacen A
PARTIR DE LOS 6 AÑOS.
• Los PADRES NO SUELEN EQUIVOCARSE cuando sospechan
anomalías visuales en sus hijos.
• El OBJETIVO PRIMORDIAL de un programa de cribado visual es
la DETECCIÓN PRECOZ (a partir de 3-4 años) de la AMBLIOPÍA y
los factores ambliogénicos, tales como el estrabismo y las
cataratas.
• Queda mucho por investigar acerca de la validez y eficacia de los
métodos y programas de cribado comúnmente utilizados y son
necesarios estudios que monitoricen los costos y beneficios de
un programa de cribado, comparados con los costos de no
detectar los defectos visuales.

87. BIBLIOGRAFIA
• CURSO OFTALMOLOGIA PARA PEDIATRAS:
http://www.clinicadyto.com/curso-oftalmologiapediatrica/
• PREVINFAD:
www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_vision.pdf