2. Conceptos.
• Esterilidad: Pareja que aparentemente no llega a concebir: 15%
• Infertilidad: Aborta repetidamente o no consigue gestaciones
viables: 3%
• Aborto espontáneo: 15%
• Segundo consecutivo: 2.25%
• Tercero: 0.34%
Infertilidad: etiología, pautas diagnósticas y conducta a seguir. En Cunningham FG et al. Williams Ginecología 23ª Ed. México: Mc Graw- Hill, 2011. PP. 1417-1426
2

3. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 3
 Infertilidad: Imposibilidad de concebir tras un año de
relaciones sexuales no protegidas.
 Afecta al 10 – 15% de las parejas en edad reproductiva.

4.  1º contacto médico - pareja:
 MAS IMPORTANE
 Tratamiento
 Elabora HC, EF.
 Calendarizar próximas citas.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 4

5. Historia Clínica
I. ANAMNESIS
 EDAD
 DURACIÓN DE LA INFERTILIDAD
 Fr relaciones sexuales
 Dispareunia
ANTECEDENTES DE EMBARAZOS PREVIOS, SU
EVOLUCIÓN Y RESOLUCIÓN.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 5

6. Mujer
o HISTORIA MENSTRUAL
o Dolor pélvico
o Resultados de embarazos anteriores
o Antecedentes de EIP
o Uso de DIU
o Cx pélvica
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 6

7. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 7
 Revisión de aparatos importantes
 Función hipofisaria
 Suprarrenal
 Tiroidea
 Galactorrea
 Hirsutismo
 Cambios de peso

8. En el varón
 HC dirigida
 Alteraciones de desarrollo
 Falta de descenso testicular
 Antecedentes de cx genital
 Infecciones (parotiditis)
 Traumatismo genital
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 8

9. Exploración Física
 Examen Físico completo
 Calvicie / distribución del pelo
 Hirsutismo
 Peso
 Altura
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 9

10. Examen Físico
 Escaso vello corporal
 Tamaño tiroides
 Galactorrea
 Acné
 Exploración pélvica.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 10

11. Estudios Básicos
 Estudiar de forma inicial mínimo 3 puntos:
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 11
Seminograma Confirmación
de la ovulación
Demostración
de
permeabilidad
tubárica.

12. Diagnóstico de la pareja infértil y tratamiento con técnicas de baja complejidad. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2012. 12

13. Causas
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 13
Factor masculino.
Causa única: 20%
Factores contrub: 30 – 40
%
Escasa reserva
ovárica.
Trastornos
ovulatorios.
30 – 40 %
Lesiones, bloqueos
o adherencias
tubáticas.
30 – 40 %
Factores uterinos
15%
Patología
sistémica
Factores
cervicales e
inmunologícos
5%
Factores de
etiología
desconocida

14. Causas de la infertilidad
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 14

15. Factor masculino
15

16. Fisiología
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 16
Células de Sertoli
Recubren túbulos seminiferos
ESPERMATOGÉNESIS
Células de Leydig
SINTESIS DE ANDROGENOS
Células madre especializadas
en diferenciarse para dar
lugar a los espermatozoides a
través del proceso
de espermatogénesis.

17. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 17
Espermatogonias a espermatozoides: 75 días
Espermatogonias ► división mitótica
Espermatocitos ► meiosis
Espermátidas ► Maduración
Espermatozoides → epididimo ► Maduración

18. Fármacos que pueden
alterar la infertilidad
masculina
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 18

19. Seminograma
 Mide volumen eyaculado, concentración, movilidad y
morfología de los espermatozoides.
 Método de recolección:
 Abstinencia de 2 a 3 días
 Por masturbación
 Recipiente limpio
 Mantenerse a T° ambiente
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 19

20. Valores normales sugeridas por
OMS 2002
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 20
El volumen normal
eyaculado es de 1.5 – 5 ml.
Criterios de Tygerberg: cabeza (anormales con leve
alteración) zona intermedia y cola.
Prostatitis / Células germinales inmaduras → Defecto de
espermatogénesis → mal pronostico para fecundación.

21. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 21
 Las desviaciones importantes del valor normal
del recuento, la concentración, la movilidad y
la morfología indican la presencia de una
infertilidad por factor masculino

22. Factores etiológicos de la infertilidad
masculina / frecuencia.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 22

23. Tratamiento
 Médico
 Quirúrgico
 Tratamiento relacionado con TRA
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 23

24. Médico
 Causas reversibles de subfertilidad endocrina o infecciosa (ETS
y patología tiroidea) → EFICAZ
 Otras causas : LIMITADOS
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 24

25. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 25
 Infertilidad masculina idiopática
 Citrato de clomifeno : Agonista y antagonista parcial
estrogénico.
 Actua Eje hipotálamo - hipofisiario. ↑ niveles séricos de LH, FSH y
testosterona.
 Poca mejoría en parámetros seminales y ninguna en tasa de
gestación.

26. Varicocele
• Estudio de OMS:
• 25.4% con semen
patológico lo
presentaban
• 11.7% con semen
normal.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 26
dentro del cordón
espermático
Comparando ♂
fértiles con o sin
varicocele, con ♂
infertiles:
• ↑ FSH
• ↓ testiculos
• ↓concentracion y
movilidad de
espermatozoides.
La reparación del varicocele
(interrupción de la vena
espermática izquierda) se realiza
aprox. en 40% de los hombres con
infertilidad .
Siguen siendo
controvertidos
los beneficios
terapéuticos
de la
reparación.

27. Inseminación artificial
 Implica la colocación de semen procesado dentro del tracto
reproductor femenino.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 27
Lavado de muestra para retirar sustancias seminales y aislar
espermatozoides
+
Inhibidores de fosfodiesterasa (pentoxifilina) para mejorar
movilidad, capacidad de fecundación y actividad
cromosómica de espermatozoides.

28. Tipos de inseminación artificial para
esterilidad de origen desconocido
 Inseminación intrauterina
(IIU)
 Introducción de 0.3 a 0.5
ml de espermatozoides
procesados dentro de
cavidad IU mediante
catéter transcervical.
 9.7 - 24% efectividad
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 28

29. IIU como tx de la infertilidad
por factor masculino
 Tienen tasas de gestación ↑
pero menores que el anterior,
 Mejor opción terapéutica:
pueden ser la TRA: Inyección
intracitoplasmática de
espermatozoides. (ICSI)
 Sólo requiere que haya
espermatozoides viables.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 29

30. Azoospermia
 5% de todas las parejas infértiles estudiadas.
 1% de todos los hombres
 10 – 15% de infértiles.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 30

31. Clasificación y tratamiento
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 31
• Azoospermia pretesticular:
• El eje HH fracasa al estimular la espermatogénesis.
• congénito
• Adquirido o idiopáticas de hipogonadismo
hipogonadotrófico.
Niveles bajod de LH FSH y testosterona sérica.
• Tx:
Admon. pusátil de GnRH
• Tx alternativo:
hCG 1.000 – 2.500 UI 2x sem + combinación con hMG
150 UI 3 x sem
ESPERMATOGENESIS Y GESTACIÓN: 80 – 88% DE PX
DESPUES DE 1 AÑO DE TX.
• Azoospermia Testicular:
• Fallo gonadal
• Congénitas o genéticas (Sd Klinefelter,
microdeleciones de cromosoma Y)
• Adquiridas (radioterapia, quimioterapia,
torsión testicular, orquitis de la parotiditis)
• O de desarrollo (fallo del descenso testicular)
• TX: extracción qx de espermatozoides →
fecundación de ovocitos mediante ICSI
• Azoospermia postesticular:
• Ausencia de espermatozoides secundaria a ausencia u obstrucción de
conductos deferentes o eyaculadores.
• Se confirma con hallazgo de espermatogénesis normal en biopsia
testicular.
• La ausencia bilateral congénita de conductos deferentes se encuentra en 1 -
2 % px estériles y 95% con FQ
• Vasectomia, mas fr. / vasovasostomía microqx/
• Tras intervención: 86% permeabilidad de vasos 52% gestación.
• Eyaculación retrógrada:
• Semen se impulsa a vejiga y no a uretra al momento de eyaculación
• Disminución de volumen: Px con DM
Dx: muestra de orina después de eyaculación.
Tx: Fenilefrina: ↑ tono de esfínter uretral interno.
Tx:
• Considerar semen de donante
• Opción efectiva en parejas que no quieran TRA o mujeres sin pareja.
• Px < 30 â: 62% efectividad en gestación después de 5 ciclos.
• Realizar aspiración del epidídimo para obtener espermatozoides para
TR
• Tasa de obtención de espermatozoides: ↑ 90%
•
• Vasoepididimostomía microqx (corregir la obstrucción del epidídimo)
• Permeabilidad: 70%
• Gestación posqx: 44%

32. EDAD Y BAJA RESERVA OVÁRICA
32

33. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 33
 Está demostrada la asociación
entre edad de la mujer y ↓ de
fertilidad.
 La ↓ de fecundabilidad comienza al
inicio de 30â y de acelera a finales
de éstos y principios de los 40â.
 La edad cronológica es el
indicador más importante del éxito
reproductivo.
 No se ha considerado causa de
infertilidad porque es un evento
fisiológico y no patológico.

34. RN vivos por transferencia de embriones
comparando ovocitos propios con los
procedentes de donantes.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 34
Es la edad de los ovocitos y no la del
endometrio la responsable de la
disminución de la fertilidad femenina
relacionada con la edad.

35. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 35
 La reserva ovárica:
 Tamaño de la población de folículos primordiales que
no están en crecimiento (reposo) → Determinará el #
de folículos en crecimiento y la calidad del potencial
reproductivo de ovocitos.

36. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 36
o Afecta a la forma en que los ovarios responden a las dosis farmacológicas de
gonadotropinas exógenas (HOC)
o Recuento folicular
o Ovocitos producidos
o Niveles de estradiol sérico
o Duración de estimulación y cantidad de gonadotropinas exógenas
requeridas
10% de las mujeres tienen una pérdida acelerada de su RO a mitad de su
cuarta década
Otras a pesar de su edad avanzada responderán bien al HOC y conseguirán
embarazo.

37. Pruebas de detección para la
predicción de la capacidad de RO a
HOC
 Determinación de la FHS sérica en día 3
 Determinación de inhibina B sérica
 Determinación hormona antimulleriana (AMH)
 Test de citrato de clomifeno (TCC)
 Datos de la ecografía transvaginal
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 37
Pequeños ↑ de la
concentración basal
sérica se relaciona con
la ↓ de fecundabilidad en
mujeres > 35â
Se produce en las células
de la granulosa de los
folículos preantrales y
antrales pequeños e
innhibe el inicio de
crecimiento de foliculos
primordiales.
↓ con la edad.
Efectos antiestrogénicos
sobre eje hopotálamo -
hipofisiario
Provoca ↓ de a supresión
de la producción de FSH
en hipófisis.

38. FACTOR OVULATORIO
38

39. Alteraciones de la ovulación
 Responsables del 30 a 40% de todos los casos de infertilidad
femenina → Más fácilmente diagnosticada y tratada.
 Duración normal de ciclo de mujeres en edad reproductiva:
25 – 35 días. La mayoría entre 27 – 31 días.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 39

40. Fluctuaciones hormones relativas en un
ciclo menstrual ovulatorio normal de 28
días.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 40

41. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 41
 La ovulación es un prerrequisito para la concepción
 Se debe demostrar como parte de estudio básico de la pareja infértil.
 Dx se debe a:
 Anovulación: Ausencia completa de ovulación)
 Oligoovulación: Ovulación infrecuente.

42. Métodos para demostrar la
ovulación
 Monitorización de la HL
 Temperatura basal corporal
 Progesterona sérica mesolútea
 Control ecográfico
 Pruebas de seguimiento
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 42
La demostración
del pico de LH es
un método para
predecir la
ovulación.
Por ELISA
Método barato para
confirmar ovulación
Medición de T° basal
corporal cada mañana y
anotar en una gráfica.
La secreción de
progesterona provoca un ↑
de T° apro de 5°C
Maximo de TBC en pico de
LH
El ↑ de niveles de
progesterona
séricos es una
evidencia de
ovulación
Debe coincidir
con el pico de
secreción de
progesterona en
fase mesolútea.
(nivel superior a 3
ng/ml)
Del desarrollo de un
folículo hasta la
ovulación
Ovulación:↓ de
tamaño de folículo
ovárico monitorizado.
Si los estudios confirman que una px es
anovuladora u oligoovuladora hacer dx dif
con:
SOP, fallo ovárico precoz, anorexia
nerviosa, hipotiroidismo o alteraciones en el
eje.

43. SOP
 Causa > fr de oligoovulación/
anovulación.
 Dx basado en:
 Exclusión de otras patologías y
presencia de dos o mas:
 Oligoovulación o anovulación
(oligo o amenorrea)
 Hiperandrogenemia ( Niveles ↑ de
andrógenos circulantes)
 Hiperandrogenismo
(manifestaciones clxs)
 Ovarios poliquisticos (detectados
por ecografía)
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España:Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 43

44. Inducción de la ovulación en
mujeres con SOP
 Restablecimiento farmacológico de la liberación de un
ovocito por ciclo en mujeres que no han menstruado
regularmente o que no menstrúan.
 Médica
 Quirurgicamente
No hay protocolo / tx menos invasivo.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 44

45. Pérdida de peso
 Provoca ↓ plasmáticas
 Testosterona
 Androsteniona
 LH
 Niveles de insulina en ayunas
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 45
Ayuda a
restaurar las
ovulaciones
espontáneas en
muchas px.
Ovulación 90%
Gestación: 30%

46. Citrato de clomifeno
Une y bloquea
receptores
estrogénicos del
hipotálamo
Disminuye el circuito
de retroalimentación
ovárico -
hipotalámico
Este bloqueo,
incremente la
amplitud de los
impulsos de GnRH en
mujeres anovulatorias
Los niveles ↑ de GnRH
provocan ↑ de
secreción de
gonadotropinas en
hipófisis
Esto estimula el
desarrollo folicular
ovárico
80 - 85% Ovularán
40% quedará
embarazada.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 46

47. Modo de uso:
Comprimidos de 50 mg
D.I: 50 mg/ día
Inicio durante los primeros 5 días de menstruación espontánea o inducida por progesterona
Se continua durante 5 días
Se espera que ovulación aparezca 5 – 10 días después del último día de tx
Fracaso: Sensibilazadores de la insulina.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 47

48. Fármacos sensibilizadores de
insulina:
 Metformina en px con SOP
 Los niveles de insulina y testosterona totalen ayunas
 Indice de testostenora libre
 IMC
 Hirsutismo
 Acné
89% de px ovularán después de terapia con CC + metformina.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 48

49. Pauta de Tx con metformina C/S
CC para inducción de ovulación
en px con SOP
Inicio:
500 mg una vez al día x 4 días (en desayuno )
500 mg 2 veces al día x 4 días (desayuno y cena)
500 mg con el desayuno y 1000 mg con la cena x 4 días
Medir niveles de progesterona sérica 1 vez por sem para detectar ovulación
Añadir CC en dosis de inicio (50 mg) 1 x día desde el día 5 al 9 si la ovulación no ha ocurrido
CC puede ↑ gradualmente en 50 mg más al día en ciclos post, si aún no hay ovulación.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España:Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324
49
Revisar Dx si con la
combinación de
metformina + citrato de
clomifeno No se induce la
ovulación.

50. Tx con gonadotropinas en px
con SOP
 Considerarse en px que no ovulan o no
quedan embarazados tras tx con
antiestrógenos o sensibilizadores a la insulina.
 Inyección diaria de gonadotropinas
Inseminación IU + inducción de ovulación para
optimizar probabilidad de embarazo.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 50

51. QX
 Las técnicas laparoscópicas para el tx del SOP se asocian
menos a formación de adherencias en la pelvis que las
habidas con la resección en cuña por laparotomía.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 51

52. Bromocriptina
 Agonista sintético de dopamina y alcaloide sintético de
ergotamina
 Presentación comercial 2.5mg
 Indicada en pacientes con anovulación e hiperprolactinemia
 66% lograron concebir
 80% Restauración de ciclos menstruales 5.7sem
 76% disminución de galactorrea 6.4sem
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 52

53. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 53
 Determinar valores de prolactina
 Investigar fármacos que produzcan hiperprolactinemia
 Determinar función tiroidea
 Reemplazo hormonal
 + después de 3 meses de terapia  bromocriptina
 + valorar macroadenoma hipofisario

54. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 54
 Dosis de 2.5mg/dia/2sem
 Administración nocturna
 Aumentar una o dos tab/dia
 Determinaciones control de PRL tras de 3sem
 Llegar a dosis de 10mg /día hasta lograr niveles de PRL
<20ng/ml

55. FACTORES TUBÁRICOS, PARATUBÁRICOS Y
PERITONEALES
55

56. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 56
 Responsables del 30 al 40% de los casos de infertilidad
femenina.
 Factores tubáricos:
 Daño u obstrucción de las trompas de Falopio (asociadas
a EIP o cx pélvica tubárica)
 Factores peritoneales:
 Adherencias peritubáricas (consecuencia de EIP, cxs y
endometriosis)
50% de px con daño tubárico han tenido infecciones
subclínicas por clamidia.

57. Histerosalpingrofía
 Prueba diagnóstica inicial para valorar la permeabilidad
tubárica.
 Sensibilidad de 85 a 100% para identificar oclusión tubárica.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 57

58. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 58
 Día 6-11 ciclo
 No en menstruación: riesgo de dispersión retrógrada del
endometrio a peritoneno → infección y endometriosis
 .3 – 1.3 %
 No en presencia de hidrosalpinx, EIP, cervicitis actuales.
 Profilaxis:
 100 mg doxiciclina dos veces al día iniciando un día anterior al
SHG y de 3 – 5 días después.
 AINES 30 min antes de HSG para evitar dolor tipo cólico.

59. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 59
Limpiar vagina
Colocar cánula con cúpula (Jarcho) en el cervix
Contraste hidrosoluble u oleoso de ↓ viscosidad.
33% gestación con oleosos
17% con hidrosolubles
Primeros embarazos: 7 meses tras HSG

60. Laparoscopia
 Técnica más exhaustiva para dx de patología
tubárica o peritoneal
 Permite visualización de todos los órganos pélvicos
y detección
 miomas uterinos,
 Adherencias
 peritubáricas
Perióvaricas
 Endometriosis.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324
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61. Invasivo, valioso complemento HSG
1. Verificar la patología HSG.
2. Estudio detallado de arquitectura externa.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 61
LAPAROSCOPIA

62. Tx de infertilidad por factor
tubárico
 Siempre quirúrgicos e incluyen corrección de:
 Técnica hemostática cuidadosa
 Minimizar daño tisular
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 62

63. Oclusión tubárica
proximal
• Salpingítis ítsmica nudosa es
responsable del 23 - 60 % de
obstrucción proximal.
• Se corrige en momento de
dx con HSG X
• Cateterización tubárica
proximal con guía y control
radiológico.
• 80 % efectivo
• 30% recoclusión
• Perforación por cateter: 3 – 11%
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64. Oclusión tubárica distal e
hidrosalpinx
 Pueden ser secundarias a procesos inflamatorios
 Infección
 Endometriosis
 Cx abdominal
 Cx pélvica previas.
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65. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 65
 Acumulación de líquido en trompa
de Falopio obstruida
 Pueden contener sustancias
embriotóxicas que impiden
implantación.

66. Fimbrioplastia /
neosalpingostomía
 Fimbrioplastia: lisis de
adherencias de las fimbrias
o de la dilatación de la
fimosis de éstas.
 Salpingostomia
(neosalpingostomia):
creación de una nueva
apertura tubárica de una
trompa de Falopio ocluida.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 66
Gestación uterina 27.3%
Ectópicos 4.1%

67. Reversión de ligadura
 0.2 % solicitan reversión
 Éxito de reanastomosis tubárica depende de
 Método de ligadura
 Sitio de anastomosis
 Ligadura tubárica con bisturí eléctrico unipolar: 49% gestación
 Ligadura con anillo o clip: 75%
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324
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68. FACTORES CERVICALES E INMUNOLÓGICOS
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69. Test poscoital
 Prueba clásica para el estudio de la función del factor
cervical.
 Se realiza 1 – 2 días antes de ovulación
 1 – 12 horas después de coito (2 días de abstinencia)
 Estudia calidad del moco cervical
 Presencia y número de espermatozoides móviles después del
coito
 Interacción entre moco cervical y espermatozoides.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 69

70. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 70
 Toma de pequeña muestra de moco cervical con ayuda de
jeringa de angiocateterismo
 Observar parámetros mucosos
 Claridad
 Filancia (estimulado por estrógenos
 de 8 – 10 cm)

71. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 71
 Colocación de moco en porta + cubre
 Ver secado en forma de helecho.
 Moco estrogenizado √
 Progesterona:
 Moco opaco, grueso y no seca en forma de helecho.

72. Anticuerpos
antiespermatozoides
 ♂ ♀ Tiene capacidad de generar respuesta frente
espermatozoides.
 Los ab antiespermatozoide pueden unirse a diferentes lugares
de la membrana plasmática externa del esprmatozoide
 Cabeza
 Cuerpo
 Cola
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 72

73. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 73
 Los AAE están presentes hasta de 9 – 121 % parejas infértiles.
 Causas:
 ♂ Traumatismo con el coito 8alteración de epitelio vaginal)
 ♀ Torsion o traumatismo testicular, infecciones del tracto genital.
 TX: Súper ovulación e IIU

74. Hiperestimulación ovárica
controlada + inseminación
intrauterina
 Indicado para:
 Parejas infértiles que no tienen obstrucción tubaríca ni factores
mecánicos en algún otro órgano pélvico Y en quienes no ha
habido éxito con otras terapias
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 74
Estar completamente seguro de la normalidad de las trompas
de Falopio para garantizar la funcionalidad sin necesidad de
procedimientos quirúrgicos

75. Categorías clínicas candidatas
para HOC/IIV
Esterilidad por factor cervical
• Oligo-astenozoospermia
Factor masculino alterado:
Defectos de fase lútea
Esterilidad de causa no determinada
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 75

76. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 76
HOC/IIU
Aumento en
el número de
ovocitos
disponibles
para
fertilización
Incremento
en la
cantidad de
esteroides
en la fase
folicular y
lútea
Optimizar
la
probabilid
ade
interacció
n de
gametos
Provee gran
cantidad de
espermatozoi
des
capacitados
en el sitio de
fertilización
Ventajas
Combinación de
hiperestimulación
ovárica con una
técnica de
reproducción asistida:
poco invasiva y poco
costosa

77. Hiperestimulación Ovárica
Controlada
Citrato de
clomifeno
hMG/HCG FSH/hMG/hCG
hMG/hCG
Después del Tx
con GnRHa

78. FACTORES UTERINOS
78

79. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 79
 Factor etiológico de infertilidad hasta 15% que consultan
 Dx hasta en 50% de parejas infértiles
Técnicas de imagen para patología uterina →

80. HISTEROSCOPÍA
 Es más específico  visualización directa cavidad uterina.
 posibilidad biopsia
 más costoso e invasivo que la HSG.
 Realiza frente a HSG anormal.
 Acceso directo a trompas
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 80

81. HISTEROSONOGRAFIA
 Permite evaluar la cavidad uterina.
 solución salina y visualización ecográfica.
 Visualizan pólipos, sinequias, miomas submucosos.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 81

82. FACTORES INFECCIOSOS
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83. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 83
 Considerable relación
 Infecciones subclínicas - fertilidad
 Chlamydia trachomatis y Mycoplasma spp.

84. Clamidia
 Infección
asintomática en
tracto genital
femenino,
infecciones
tubáricas silentes.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 84

85. Mycoplasma
 Se han aislado en semen y moco cervical de parejas infértiles.
 Tx con antibióticos → embarazo de parejas.
Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 85

86. ENFERMEDADES SISTÉMICAS
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87. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 87
 Enfermedad renal o hepatica.
 Cáncer metastásico.
 ALTERACION DEL EJE hipófisis – Ovario → infertilidad.
 Realizar estudio cuidadoso preconcepcional, informar riesgos
de tx de infertilidad.

88. Diabetes
 La px diabética descontrolada puede abortar por mal control
metabólico. Pero no tendrá abortos sucesivos.
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Infertilidad: etiología, pautas diagnósticas y conducta a seguir. En Cunningham FG et al. Williams Ginecología 23ª Ed. México: Mc Graw- Hill, 2011. PP. 1417-1426

89. Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 89