Modulo bonus del seminario su costi e benefici della sicurezza

1. Parte 3B
INFORTUNI E QUASI
INFORTUNI:
DALL’EGITTO AL CARSO
Roberto GENTILINI
IFOA Reggio Emilia – 10 Novembre 2011

2. IL RUOLO DEL CASO
6° assioma di Heinrich
“La gravità di una lesione è in larga misura
casuale […].
Un infortunio grave non è necessariamente un
evento che ha provocato una lesione grave; può
anche essere un evento, a lieto fine, che
avrebbe potuto provocarla”

3. Due corollari
1°
Le conseguenze di un infortunio non sono
sotto il nostro controllo
2°
L’equivalenza “infortunio = lesione” è del tutto
fuorviante

5. ECCO UN INFORUNIO: CHE SI FA?
Ogni infortunio, “lieve” o “grave” che sia,
dovrebbe essere analizzato
Riflessione:
Non si fa lo stesso per le inefficienze produttive?

6. MISURARE LA SICUREZZA
6

7. INDICI TRADIZIONALI Indice di gravità =
(# giornate perse / # ore lavorate) * 1.000
Indice di frequenza =
(# infortuni / # ore lavorate) * 1.000.000
Durata Media =
(# giornate perse / # infortuni)
Dipendenti Equivalenti =
(# giornate perse / 220)

8. PRO E CONTRO DEL LORO UTILIZZO
• Riassumono un fenomeno molto complesso
• Possono comparare realtà diverse fra loro
• Delineano un andamento
• Si elaborano “a gregge scappato” e sono indici
di insuccesso

9. Looking for and counting injuries and damages
after the fact is
like driving forward
while looking out
the rear window
Alan Quilley

10. Indici bassi = buona gestione?
Indici alti = cattiva gestione?
Non è detto!
Interferenze:
• Fortuna o casualità
• Durata dell’assenza e presenza di infortuni
falsi o forzati
• Presenza di interinali o di personale esterno
•…

11. MISURA DELL’INSUCCESSO
Gli indici tradizionali sono “indicatori di
risultato”: sono basati su eventi negativi e
sono quindi una misura di insuccesso
Esistono indici positivi che forniscono
informazioni più precise sulla reale gestione
della sicurezza (“indicatori di processo”)

12. Alcuni esempi:
• Numero di quasi infortuni segnalati
• Numero di utilizzatori di un particolare DPI
• Numero di interventi programmati
effettivamente attuati
• Ore di formazione dedicate alla sicurezza
• Numero di addetti formati
• Numero di infortuni indagati
• Numero di audit o sopralluoghi condotti
•…

13. “Una buona gestione della
sicurezza non si misura solo
con un basso numero di
infortuni e altre statistiche
favorevoli; si misura con una
qualità intangibile e non
misurabile sintetizzabile con
l’impegno e la partecipazione.
Ciò accade quando
un’organizzazione di lavoro
considera la sicurezza come
parte integrante della propria
attività e spinge gli altri a fare
lo stesso”
John Henshaw
Ex - Direttore OSHA (USA)

14. “Gli dei percepiscono le cose future,
le persone normali le cose presenti,
Ma i saggi percepiscono le cose che stanno per accadere”
Filostrato

15. SEGNALI PREMONITORI
4° assioma di Heinrich
“L’individuo che subisce una grave lesione
provocata da un’azione pericolosa, in media ha
ripetuto in passato 300 volte la medesima
azione senza subire alcuna conseguenza.
Analogamente gli individui sono esposti a rischi
meccanici centinaia di volte prima di subire un
infortunio”

16. In sintesi, a parità di circostanze:
Infortuni gravi
<
Infortuni lievi
<
“Quasi infortuni”
Per questo motivo si parla di…

17. Piramide degli infortuni

18. PIRAMIDE DEGLI INFORTUNI
Facciamo qualche esempio?

19. Altri studiosi hanno confermato l’esistenza di
ALTRE PIRAMIDI tali “piramidi”
Lesione grave
Lesioni lievi
Danni materiali
Quasi infortuni
I rapporti possono cambiare…,
la sostanza è la stessa:

20. SMANTELLIAMO LA PIRAMIDE
Infortuni gravi, lievi e quasi infortuni:
stesse cause; ciò che cambia sono circostanze
incerte e non definibili a priori

21. I quasi infortuni
sono eventi che
hanno la
potenzialità di
diventare
infortuni; non lo
diventano per il
“mancato
allineamento”
delle cause

22. Vanno considerati con
attenzione: suggeriscono la
presenza di un rischio su cui
possiamo intervenire prima che
provochi un infortunio

23. I quasi infortuni sono molti e forniscono
I QUASI INFORTUNI
informazioni preziose
Per coglierle va superata la logica del
“in fondo non si è fatto male nessuno”
a livello aziendale e individuale

24. COMPORTAMENTO “CARSICO”
Azioni pericolose:
spesso taciute dai diretti interessati
Condizioni pericolose:
più facilmente segnalate ma si “insabbiano”
nella catena di comando

25. La segnalazione dei quasi infortuni
è una forma di partecipazione
e non è un atto dovuto

26. L’EMERSIONE DEL FENOMENO Creazione di condizioni favorevoli alla
segnalazione (incoraggiamento, cultura “blame-
free”, semplicità di segnalazione, anonimato)
Coinvolgimento dei preposti, dialogo e
presenza sul campo
Intervento e/o risposta su quanto segnalato
in tempi brevi

27. C’È QUALCOSA CHE NON QUADRA…
Due tipologie di infortuni:
• quelli veri ma forzati nelle conseguenze
• quelli falsi o non avvenuti sul lavoro
Perché fa comodo andare in infortunio?
Luoghi di lavoro come spaccato della società

28. “Se però abbiamo a che fare con più di una
mela marcia conviene andare a dare un’occhiata
al barile che le ha contenute …”

29. A PENSAR MALE SI FA PECCATO…
“Sintomi” caratteristici :
• assenza di lesione visibile o causa violenta
• lesione incompatibile con la dinamica
• relazione causa/effetto non chiara o esagerata
• precedente marcato assenteismo o
atteggiamento critico/polemico
• assenza di testimoni diretti
• descrizione confusa dell’accaduto
• segnalazione tardiva dell’accaduto
• giorno e ora di lavoro o di turno
• attività extralavorativa (anche sportiva)
• precedente richiesta di ferie non accordate
• altri eventi sospetti pregressi
•…
ATTENZIONE ALLE SEMPLIFICAZIONI!

30. Se aumentano sono solitamente il segnale di
ALCUNI SUGGERIMENTI… problemi più profondi: le cause sono da
ricercare nell’organizzazione
• essere rigidi sulle regole definite
• dimostrare serietà e coerenza nella gestione di
infortuni e near miss
• tenere alta l’attenzione sugli infortuni
• fare pressioni su chi “ci sta provando”
• contestare l’accaduto all’INAIL
• nel nostro piccolo, riconoscere e gratificare i
comportamenti virtuosi