El documento presenta información sobre la historia y mecanismos de acción de los broncodilatadores, incluyendo la efedra, agonistas beta-adrenérgicos, anticolinérgicos y corticoides inhalados. Describe los efectos, indicaciones y contraindicaciones de diferentes medicamentos broncodilatadores, así como factores que afectan su metabolismo y efectos secundarios.

1. T E R A P I A BRONCODILATADORA Dr. Gonzalo Ramírez

2. E F E D R A C I N I C A ( MA HUANG ) Arbusto , natural de Asia de 20-40 cm con flores amarillas . Toda la planta es venenosa a excepcìòn del fruto que rodea a las semillas. Contiene Alcaloides derivados de la FENIL-ETIL AMINAS ( 0,5-2% ) como EFEDRINA ( 40-90% de los alcaloides totales) y la PSEUDOEFEDRINA . En China se usa para resfrios , disneas, edemas y fiebres , es una de las 50 hierbas fundamentales de la Medicina tradicional China . Las plantas Europeas y americanas tienen menor contenido de alcaloides.

3. 3000 AC EFEDRA SINICA “Ma Huang “ EFEDRINA 1900 ISOPRENALINA 1940 Sintesis CORTISONA B2 AC CORTICOIDES Inhalatorios B2 AL 1970 1990 AntiLeucotrienos B2 AUL 2010 HISTORIA DE LOS BRONCODILATADORES

4. MECANISMOS DE OBSTRUCCION BRONQUIAL 1) Contracciòn del mùsculo liso de vìas aereas : El màs importante , esta presente en todas las patologìas con obstrucciòn bronquial. Se debe a estimulaciòn colinèrgica (por Acetil-colina) o mediadores inflamatorios : Histamina, Leucotrienos y Protaglandinas. La obstrucciòn ligada al tabaquismo se le da mayor trascedencia al Sistema Colinèrgico. 2) Secreciones en el lumen son muy importantes en el asma y obstrucciòn de niños pe- queños. 3) Engrosamiento de la pared de vìas aereas por edema y fenòmenos inflamatorios , es- tos disminuyen el lumen y potencian la contractura del mùsculo liso. Mecanismo muy importante en el asma . Su control con tratamiento AI puede hacer innecesarios los BD en el Asma .En la obstrucciòn bronquial por tabaco es dudosa. 4) Fibrosis con disminuciòn del lumen . Mecanismo importante en obstrucciòn por taba- co y tambièn en Asma de larga data mal tratada. 5 ) Disminuciòn del soporte elàstico . Mecanismo importante en enfisema lo que es irre- versible. El aumento de volumen pulmonar es compensatorio al dilatar las vias aereas . ( el decubito disminuye el volumen pulmonar por lo tanto agrava la obstrucciòn ) Los 3 primeros son potencialmente “reversibles “.

7. BRONCODILATADORES AGONISTAS B ADRENERGICOS ANTICOLINERGICOS TEOFILINA NUEVOS BRONCODILATADORES

8. EFECTOS B ADRENERGICOS VIAS AEREAS RELAJACION MUSCULO LISO INHIBICION DEGRANULACION MASTOCITOS INHIBICION EXUDACION PLASMA Y DEL EDEMA DE VIA AEREA INCREMENTA LA LIMPIEZA MUCOCILIAR INCREMENTA LA SECRECION DE MOCO NO TIENE EFECTO EN LA INFLAMACION CRONICA

9. AGONISTAS B ADRENERGICOS EPINEFRINA ( 1900 ) alfa y beta ISOPROTENEROL ( 1940 ) beta TERBULATINA y SALBUTAMOL ( 1960 ) beta 2 SALMETEROL y FORMOTEROL ( 1990 ) beta 2

11. RAM B AGONISTAS · TEMBLOR MUSCULAR ( receptores B2 musculo esqueletico.) · TAQUICARDIA ( receptores B2 corazòn ) · HIPOKALEMIA ( aumento captaciòn K por el mùsculo ) · HIPOXEMIA ( aumento cortocircuito por vasodilataciòn pul- monar ).

12. DIFERENCIAS DE LOS B2 AGONISTAS SELECTIVIDAD POR RECEPTOR B 2 : ( Sin relevancia clìnica ) Salmeterol > Salbutamol > Formoterol INICIO DE ACCION : Salbutamol > Formoterol > Salmeterol DURACION DE ACCION : Formoterol = Salmeterol > Salbutamol POTENCIA Y AFINIDAD : Formoterol > Salbutamol > Salmeterol LIPOFILIDAD : Salbutamol : Hidrofìlico Formoterol : Lipofilico intermedio Salmeterol : Lipofilico

13. ANTI COLINERGICOS ESTRAMONIO ( 1800 ) Antagonista muscarinico ( Hierba del diablo ; Hierba Hedionda ; “Revientavacas” ) ATROPINA ( 1900 ) Antagonista muscarinico BROMURO DE IPATROPIO Antagonista M1 M2 M3 TIOTROPIO Antagonista muscarìnico

15. Mùsculo liso de via aerea Receptores M3 (+) Receptores M2 (-) Acetilcolina Receptores M1 ( + ) Receptores Nicotinicos ( + ) Nervio Preganglionar Ganglio Parasimpàtico Nervio Post ganglionar M1 y M3 median el efecto broncocontrictor del vago (y mayor secreciòn traqueobronquial) M2 limitan la mayor produccion de AC por lo que protejen de la broncocontricciòn . “ todos los anticolinèrgicos actuales inhiben a los 3 tipos de receptores “ Muscarinicos

16. RAM ANTICOLINERGICOS - Muy pocos clìnicamente significativos. - Disminuciòn secreciòn de moco . - Mal sabor bucal . - Glaucoma por via nebulizada.( via directa ) - Broncocontricciòn paradojica.

21. VENTAJAS : · Efecto ràpido y potente · Evita efectos sistèmicos · Evita tracto gastrointestinal . DESVENTAJAS : · Dificulta càlculo de la dosis real que llega al pulmòn . · Dificìl preparaciòn de formulaciones ( costo ) · Requiere de tècnica por el paciente . · Poco cumplimiento .

22. INICIO ACCION Y DURACION BRONCODILATADORES AEROSOL INICIO EFECTO MAXIMO DURACION EFECTO (min) (horas) (horas) SALBUTAMOL 3 – 5 1 – 1,5 3 – 6 SALMETEROL 45-60 2 – 4 11 – 12 FORMOTEROL 5 1 – 1,5 11 – 12 BROMURO IPATROPIO 3 – 15 1 – 2 4 - 8

24. BRONCODILATADORES EN CHILE B2 Agonistas B2 + Corticoides Acciòn corta AL UL Salbutamol Fenoterol Clenbuterol Salmeterol Indacaterol Beclometasona+ Fluticasona+ Budesonida + Salbutamol Salmeterol Formoterol 100 mc 100-200 mcg C: 20 mcg 25 mcg 150 mcg 50 / 100 mcg 125/25 mcg 80-160/ 4,5 5ml / 20 mcg Aerolin ( Glaxo ) Serevent (glaxo Asmeren Berotec Onbrize Aeroplus (Andromaco) Aurituss (Recalcine) Symbicort Bropil ( Recalcine ) ( Labomed ) ( Boeringer ) Belomed (Recalcine) Brexotide (Etex) (Astra-Seneca) Butotal ( Grunental ) Butotal-B (Grunental) Seretide (Glaxo) Fesema ( Etex ) Herolan (Chile) Salbutamol ( Chile ) Ventide (Glaxo) Sinasmal ( Chile ) Anticolinergicos Anticolinergicos Corticoides + B2 Agonista Beclometasona Fluticasona Budesonida Ipratropio Tiotropio Ipratropio Ipratropio 50-250 mcg 50-125-250 200 mcg / fenoterol / Salbutamol 20 mcg 22,5 mcg 20/50 mcg 21/120 mcg Beclovent Brexovent Aerovial Atrovent Spiriva Berodual Comvibent (Glaxo) ( Etex ) (Lafi )) Influmix. Flixotide Budasmal ( Glaxo ) (Chile ) (Glaxo) ( Chile ) Flusona Inflamide ( Recalcine )

25. TRATAMIENTO DEL ASMA PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 Sòlo B2 AC PRN B2 AC PRN Opciòn de medi- Seleccionar Seleccionar Agregar Agregar caciòn una una una o màs una o ambas Controladora Corticoide Corticoide Corticoide Corticoide inhalado inhalado inhalado oral dosis baja dosis baja d : ½ o alta d: la < posible + + B2 AL B2 AL Anti Corticoide I Anti Anti I g E Leucotrienos D:1/2 o alta Leucotrienos Corticoides I D : baja + Anti Leucot. Corticoides I Teofilina AL D : baja + Teofilina AL

27. NUEVOS BRONCODILATADORES - B2 Agonistas acciòn ultralarga ( B2 LABA UL ) INDACATEROL ( ONBRIZE ) CARMOTEROL MILVETEROL - Combinaciones de B2 LABA UL + Corticoides inhalados CICLESONIDA acciòn larga MOMETASONA - Inhibiciòn de las Fosfodiesterasa 4 (2ª generaciòn ) ROFLUMILAST CILOMILAST Efectos broncodilatadores similares a la Aminofilina con efectos AI ( sobre neu- trofilos ), lo que serìa ùtil en EPOC pero , hay pocos ensayos , poco alivio sintomàti- co y no mejoran esperanza de vida . - ACIDO RETINOICO Estudios de pruebas (animales ) muestran aumento del Nº de alveolos pulmo- nares , lo que serìa ùtil en Enfisema . - Antagonistas de los receptores Dopaminergicos bronquiales : DOPAMINA inhalato- ria producirìa dilataciòn bronquial

28. F I N