1) El documento define sepsis, sepsis severa y shock séptico y describe sus fisiopatologías. 2) Describe las medidas de diagnóstico, optimización hemodinámica temprana, antibióticoterapia, soporte y otras medidas de tratamiento para sepsis severa y shock séptico. 3) Discuten nuevas herramientas como la procalcitonina y la proteína C activada recombinante para el tratamiento de sepsis severa.

1. SEPSIS Y SHOCK SEPTICO KELLY ORTIZ VILLARREAL RESIDENTE PRIMER AÑO MEDICINA INTERNA

2. DEFINICIONES SEPSIS INFECCION + SIRS SEPSIS + DISFUNCION DE ORGANOS SEPSIS SEVERA SEPSIS + HIPOTENSION REFRACTARIA A CRISTALOIDES SHOCK SEPTICO Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.

4. Pulso>90 ppm

5. FR > 20 RPM (PaCO2 <32 torr)

7. Disminucion 40 mm Hg de TAS Que no responde a cristaloides (20 to 40 mL/kg). HIPOTENSION Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.

8. FISIOPATOLOGIA Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.

9. FISIOPATOLOGIA Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.

10. FISIOPATOLOGIA O2 CONSUMO APORTE DO ( CA , GC) VO Y TASA DE EXTRACCION Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.

11. DIAGNOSTICO Sospecha de Infeccion o documentacion de la misma + VARIABLES HEMODINAMICAS MEDIADORES INFLAMATORIOS DfxOrganos CLINICAMENTE T>38.3C , <36 FC >90 xmin FR > 20 XMIN Alteracion del estado mental Edema significativo con BH + (>20 mL/kg/24 h) Glu: >120 mg/dL , sin DM PaO2/FIO2 <300) GU: <0.5 mL/kg/h Crea > 0.5 mg/dL INR >1.5 oraPTT >60 s Ileo Plt <100,000/mL) Hiperbilirrubinemia >4 mg/dL WBC >12,000/mm3) <4000/mm3) Normal con >10% formas inmaduras. PCR > 2 SD Procalcitonina > 2 SD TAS <90 mm Hg TAM <70 o TA >40 mm Hg SvO2 > 70% IC >3.5 L/min/mm2 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.

12. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA O2 CONSUMO APORTE DO ( CA , GC) VO Y TASA DE EXTRACCION Precarga = Vol Postcarga = TA Contractilidad Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.

13. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA PRIMERAS 6 HORAS Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and EmergencyDepartment Management Guidelines. Ann EmergMed. 2006;48:28-54.

15. ANTIBIOTICOTERAPIA

16. MEDIDAS DE SOPORTE

17. OTRAS MEDIDAS CORTICOSTEROIDES Hidrocortisona en adulto con shock septico, cuya TA no responda a liquidos y terapiavasopresora (2C). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

18. TRANSFUSIONES PLASMA PLAQUETAS GRE Sepsis severa: PLT: 5000/mm3 , sin evidencia de sangrado. PLT: 5000–30,000/mm3: Riesgo significante de sangrado. PLT: 50,000/mm3 : Procedimeintos invasivos. (2D). No paracorregiralteracionesporlaboratorio, en la ausencia de sangrado o siplaneanprocedimientosinvasivos. (2D). Hb < 7.0 g/dL Meta: Hb 7.0 –9.0 g/dL(1B). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

19. MEDIDAS DE SOPORTE VC: : 6 mL/kg en px con ALI/ ARDS (1B). Presionplateu: debe ser medida en px con ALI/ ARDS y la meta limite superior : 30 cm H2O., considerando la compliance toracica. (1C). VMI Hipercapniapermisiva : PxALI/ARDS, si se necesitaminimizar la presionplateu y el volumencorriente . (1C). PEEP: paraevitar el colapso al final de espiracion. (1C). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

20. MEDIDAS DE SOPORTE VMNI Posicionprona: Px ARDS querequierenniveles altos FIO2 y presiones plateau que lo permitan. (2C). Minoria de pacientes con ALI/ARDS quecursen con unamoderadahipoxemia, fallarespiratoria, queresponde a bajosniveles de PEEP, estabilidadhemodinamica y con reflejo protector de la via aerea y queespontaneamente mover secreciones de la via aerea. ( 2B). VMI Cabeceraelevadaparalimitar el riesgo de aspiracion y paraevitar el riesgo de neumoniaasociado al ventilador, (1B). Se sugiereque la cabezaeste a 30 – 45° (2C). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

21. DESTETE VENTILATORIO Pacientesdespiertos Hemodinamicamenteestables, sin agentesvasopresores Sin condicionesseriaspotenciales Requerimientos de bajaspresiones en la via aereay requerimientos de FIO2 quepueden ser dados porunacanula o mascara facial. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

22. MEDIDAS DE SOPORTE No se recomienda la rutina de cateter de arteriapulmonar en pacientes con ALI/ARDS (1A). Para disminuir los dias de ventilacionmecanica y UCI, se recomiendamanejoconservador con fluidos en paciente con Injuriapulmonaragudaestablecida y que no tienenevidencia de hipoperfusiontisular. (1C) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

23. Sedacion, Analgesia y Bloqueo nueromuscular. Recomendamosprotocolos de sedacion con metas, cuando se requieresedacionparapacientesventilados. ( 1B) Bolos intermitentes de sedacion para determinadas metas, con interrupcion diaria, con despertares y retiro de las mismas, para pacientes septicos en ventilacion (1B). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

24. Sedacion, Analgesia y Bloqueo nueromuscular. Evitarbloqueadoresneuromusculares, por el riesgo de bloqueo continuo posterior a la supresion. Uso por bolos o si se usa en infusion continua, monitoreando, la profunidad del bloqueo. (1B). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

25. Glucosa Aporte de glucosa en la dieta y nivelesmonitoizados C/1-2 horas Si son admitidos en UCI, debenrecibirinsulinaendovenosa. (1B). Estabilizacion Inicial Bajosniveles de glicemiaporglucometria: interpretados con precaucion. ( 1B). Mantenerglicemia : 150 mg/dL ( 2C). Niveles de glicemia y de insulinaestables, cada 4 horas. (1C). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

26. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Facilitan el manejo de balance hidrico en pacientessepticoinestableshemodinamicamente, (2D). La terapia de reemplazo renal continua e intermitente son equivalentes en pacientecn sepsis severa y falla renal aguda. (2B). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

27. BICARBONATO No se recomienda el uso de bicarbonato como estrategia para mejorar el estado hemodinamico reduciendo vasopresores en pacientes con acidemialactica con pH 7.15 (1B). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

28. PROFILAXIS PARA TVP Sepsis severa: Profilaxispara TVP. Bajasdosis de heparina no fraccionadaadministrada 2 – 3 veces al dia (1A). HBPM menosqueexistancontraidicaciones. ( 1A). O Px con contraindicaciones, debenrecibirprofilaxismecanica (1A). Pacientes con alto riesgo : Sepsis severa, historia de TVP, trauma o Qxortopedica: profilaxismecanica y farmacologica. (2C). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

29. PROFILAXIS PARA ULCERAS DE ESTRÉS. Bloqueadores H2 (1A) o inhibidores de la bomba de protones (1B), deben ser dados a paciente con sepsis para prevenir hemorragias de vias digestivas altas. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

30. NUEVAS HERRAMIENTAS

31. Crit Care Clin 27 (2011) 253–263

32. Diferencia entre causas de SIRS infencciosas o no. PROCALCITONINA Valor pronostico. 2 hrs , 24 horas. . Funciones quimiotacticas , modulacion del vol. Intravascular y del tono vascular. Diagnostico de sepsis y sepsis severa Refleja la severidad de la respuesta inflamatoria a la infeccion. Biomarkers in theCritically I l lPatient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

33. PROCALCITONINA Sugiere la presencia de infeccionbacterianaquerequiere ATB. 0.25 to 0.5 ng/mL DIAGNOSTICO DE SEPSIS / SEPSIS SEVERA Sepsis espoco probable. 0.25 ng/mL Biomarkers in theCritically I l lPatient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

34. PROCALCITONINA CAUSAS NO INFECCIOSAS DE INUDCCION DE PCT Qx mayor y trauma- Quemaduras severas Shock cardiogenico Golpe de calor Teraiasinmonologica: Globulinaantilinfocitica, anti CD3, factor de necrosis tumoral Enfermedades autoinmunes Neoplasias. Biomarkers in theCritically I l lPatient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

35. N Engl J Med 2009;361:2646-52.

37. PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE La administracion, dependiente de dosis, resultaen la disminucion de dimero d e interleukina 6, con un aumento de sangradosserios. ActivatedProtein C forSepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

38. PROWESS El tratamiento con DrotAA a las 24 horas del diagnostico de sepsis severa, asocio con unatasa de mortalidad del 24.7% a los 28 dias Vs. 30.8% con placebo Fase 3: Prospective Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study. ActivatedProtein C forSepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

39. PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE Se sugiere el uso en pacientes con falla multiple de organos inducida por sepsis asociada a una medicionclinica que indique alto riesgo de muerte, particular en aquellos con APACHE II ≥25 , si no hay contraindicaciones. (2B) Para pacientes en 30 dias POP: recomendacion 2C. ActivatedProtein C forSepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

40. CONSIDERACIONES No en pacientes sin falla multiple de organos, con compromiso de 1 solo o bajoriesgo de muerte. No iniciar o reiniciar a menos de 12 horas de algunQx. TP y TPT deben ser normales y lasplaquetasminimo en 30.000/m3. ActivatedProtein C forSepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

41. CONSIDERACIONES Dosis. 24 μg / kilogram / hora, continuospor 96 horas La profilaxis con HBPM, no se debedescontinuar. NO hay recomendacionespara el ajuste del tratamiento en las 96 horas. ActivatedProtein C forSepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

42. CONSIDERACIONES Monitorizarsi hay riesgo de sangrado, siocurre un sangradoactivo, la terapiadebedescontinuarse y no se debereiniciar. El costo : Aprox. $7,500 dlsto $9,000 dls. ActivatedProtein C forSepsis N Engl J Med 2009;361:2646-52.

43. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12

44. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes Estudiosexperimentalesproponen: - Inductoras de opsonizacion - Previenen la activacioninespecificas del complemento - Protegen la liberacion de endotoxinas producida por antibioticos. - Neutralizacion de endotoxinas y de antigenos. Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis orseptic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

45. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes Las inmunoglobulinas polivalentes han sido utilizadas como terapia adjunta para sepsis y choque septico, pero su eficacia sigue siendo debatida. Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis orseptic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

46. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes Recomendaciongrado C por American College of Critical Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine . Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis orseptic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

47. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes Datos de reudccion de mortalidad en adultos 34% . Mientras no existamejorevidencia, estosresultados no son suficientesparausarlascomoterapiaadjuntapara sepsis y choqueseptico. Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis orseptic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12- *