Hiperplasia prostática benigna

Hiperplasia Prostática Benigna
Resección Trans Ureteral de Próstata

Jaime Rafael Gutiérrez Pérez
Facultad de Medicina UV Región Veracruz
Urología, Mayo 2012

¿Qué es la hiperplasia benigna de próstata?

 Es una enfermedad que se caracteriza por un
crecimiento histológico de la glándula prostática,
que produce una obstrucción al flujo de salida
urinario y se manifiesta clínicamente por los
denominados síntomas del tracto urinario inferior
(STUI) .

Castaneiras Fernández J, Cozar Olmo JM, Fernández-Pro A, Martín JA, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E, et al.
Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. Actas Urol Esp. 2010;34: 24-31.

Jaime Rafael Gutiérrez Pérez. Urología. Dr. Luis Gabriel Pérez Santos. UV Medicina Región

Fisiopatología
La evolución de la enfermedad está
relacionada con la edad. La
próstata en el adulto pesa unos 20
g. Tamaños prostáticos superiores
a 20-30 g se consideran indicativos
de aumento prostáticos . Su
crecimiento comienza en la
pubertad y suele completarse hacia
los 30 años. A partir de los 30 - 40
años de edad comienzan a
aparecer focos de hiperplasia en el
tejido glandular y fibromuscular. Por
encima de la quinta o sexta década
de la vida se puede iniciar una
segunda fase de crecimiento.


 Existe un número considerable de hormonas y factores
que influyen en el crecimiento prostático
 Factores endocrinos
 Andrógenos, estrógenos, prolactina, insulina, etc.
 Señales neuroendocrinas
 Serotonina, norepinefrina
 Factores paracrinos
 Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y factor de crecimiento
epidérmico (EGF),
 Autocrinos
 Factor de motilidad autocrino e intracrinos
 Factores de la matriz extracelular, los que establecen contacto
directo con la membrana basal a través de integrinas y
moléculas de adhesión como los glicosaminoglicanos
 También están involucrados en la regulación del crecimiento
MR Rodríguez-López, IB Baluja-Conde, S Bermúdez-Velásquez. Patologías benignas de la próstata: prostatitis e
hiperplasia benigna. Rev Biomed 2007; 18:47-59.


Etiología
 La teoría de la “célula primordial” explica la HBP como una
alteración del balance del crecimiento de las células
nuevas y la maduración y muerte de las más viejas

MR Rodríguez-López, IB Baluja-Conde, S Bermúdez-Velásquez. Patologías benignas de la próstata: prostatitis e
hiperplasia benigna. Rev Biomed 2007; 18:47-59.


Epidemiología
 La HBP es la 2a causa de cirugía más
frecuente después de la de cataratas. A
partir de los 50 años 50% de los
hombres tienen datos de HPB, y a los 80
años el 90% lo tendrá.
 En el año 2002 se otorgaron en el 1er
nivel de atención un total de 1,010,219
consultas de 1ª vez en población
masculina mayor de 50 años, se llevo a
cabo la detección de EISP en el 12.4 de
dicha población.

Guía de consulta para el médico general. Programa de salud en el adulto y anciano. Hiperplasiaa Prostática Benigna.
Centro nacional de vigilancia epidemiológica y control de enfermedades. 2005.


Factores de riesgo
 La prevalencia de HPB aumenta en
forma lineal con la edad, en todos
los grupos étnico. En general afecta
a los hombres mayores de 45 años
y la presentación de los síntomas
suele darse a los 60 o 65 años de
edad
 La obesidad sobre todo a nivel
abdominal incrementa en 10% el
riesgo de HPB clínica. La raza
negra y el origen hispano también
se asociaron con un riesgo mayor.
 Una dieta alta en grasas y
proteínas de origen animal
aumenta el riesgo de progresión de
Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección de prestaciones médicas. Unidad de atención médica. Coordinación de
unidades médicas de alta especialidad división de excelencia clínica. Guía de referencia rápida. Diagnóstico y tratamiento de
la Hiperplasia Prostática Benigna. Octubre 2009 la HPB

Cuadro clínico
 En pacientes mayores a 45 años
que presenten sintomas de tracto
urinario bajo:
 Pujo miccional, disminución del
calibre y fuerza del chorro urinario,
intermitencia y nocturia.
 Una próstata con un tamaño >3º
ml, un flujo urinario debil y APE > a
1.4 ng/ml son factores de riesgo
para progresión de la HPB con un
riesgo mayor de presentar
retención aguda de orina (RAO) y
necesidad de cirugía
unidades médicas de alta especialidad división de excelencia clínica. Guía de referencia rápida. Diagnóstico y
tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna. Octubre 2009


Diagnóstico. Anamnesis
 Se debe realizar una anamnesis
detallada, que permita descartar otro
tipo de enfermedades distintas de la
HBP que cursen con STUI.
 Se debe valorar la presencia o
ausencia de alteraciones
potencialmente graves, como
hematuria (macro y micro), dolor,
fiebre, retención de orina, anuria o
alteración de la función renal.
 Para la valoración de la gravedad de
los STUI, la mayor de las sociedades
científicas recomiendan la aplicación
del IPSS


IPSS


Diagnóstico. Exploración física.
 Exploración general:
 para determinar la presencia/ausencia de edemas, fiebre,
infección del tracto urinario (ITU) u otros signos de afectación
renal (puñopercusión en ambas fosas renales).
 Exploración del abdomen:
 para descartar masas y globo vesical.
 Exploración del escroto:
 se deber valorar el tamaño, la consistencia y sensibilidad de
los testículos, presencia de hidrocele, varicocele y masas
induradas.
 Tacto rectal:
 es una exploración urológica fundamental en varones con
STUI . El examen ha de realizarse con la vejiga vacía y en la
posición más cómoda y factible según la experiencia del
médico (decúbito supino, de pie, decúbito lateral o posición
rodilla-codo). En condiciones normales, se palpará una
Criteriosglándula en hiperplasia benigna deun surcoatención primaria. Actas Urol Esp. 2010;34: 24-31.
de derivación simétrica con próstata para medio y 2 lóbulos laterales.


Tacto rectal
 Estado de la mucosa rectal: permite
descartar fisuras o valorar la presencia de
hemorroides.
 El tono del esfínter anal.
 La sensibilidad: muy dolorosa en el caso de
las prostatitis agudas. ?
 El tamaño glandular: el crecimiento
progresivo hace desaparecer el surco medio
prostático.
 La consistencia: en condiciones normales
es fibroelástica, homogénea en toda su
superficie; si encontramos algún punto de
consistencia pétrea se debe sospechar de
una enfermedad tumoral.
 Los límites: se pueden acotar con nitidez
los límites de la glándula, en caso contrario
se debe sospechar de una enfermedad
tumoral.
 La movilidad: en condiciones normales es
Castaneiras Fernández J, Cozar Olmo JM, Fernández-Pro A, Martín JA, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido fija se
discretamente móvil, si se encuentra E, et al.
debe sospechar un proceso neoplásico.


Analítica de orina y sangre
 Sistemático de orina, sedimento y anormales: con el fin
de descartar infección del tracto urinario y hematuria.
 Glucemia: con el fin de descartar diabetes.
 Creatinina plasmática: la HBP puede causar dilatación
del tracto urinario superior y fallo renal.
 Antígeno prostático específico: es un marcador
específico de tejido prostático. No se recomienda el uso
del PSA sin el tacto rectal. La combinación de ambos es
el método más efectivo para la detección precoz del CaP



Antígeno Prostático Específico
 El antígeno prostático específico (PSA) es una proteína
producida por las células de la glándula de la próstata de 30
000 daltons, constituye un marcador bioquímico importante
para la detección precoz y el control de pacientes con cáncer
de próstata
 Para distinguir la elevación del PSA producido por hiperplasia
benigna de próstata y cáncer prostático se sugiere dividir el
valor de PSA por el tamaño prostático calculado mediante
ecotomografía transrectal. Se acepta como límite normal un
valor de densidad de PSA de hasta 0.15 µg/tejido y se
recomienda la biopsia con valores de densidad > 0.15
µg/tejido de Próstata .
 También se puede relacionar los niveles de PSA libre con
relación al PSA total, pues el cáncer prostático presenta
niveles elevados de PSA total y bajos de PSA libre la fracción
PSA / PSA; si es menor al 18 % y PSA total por encima de 7
µg/l ayuda a diferenciar a pacientes con cáncer prostático de
P. Ormachea et al. / Utilidad del PSA (Antígeno Prostático Específico) total como método de tamizaje para diagnóstico de
los de hiperplasia benigna de próstata
hipertrofia de próstata y cáncer prostático, Hospital Obrero Nº 1, febrero-mayo del 2009, Bolivia BIOFARBO, 19(2),
Diciembre 2011, 39-44

Valores de PSA
 Si el valor del PSA es > 10 ng/ml hay que
realizar una biopsia guiada por ecografía.
 Si el valor del PSA se sitúa entre 4 y 10
ng/ml, hay que valorar el cociente PSA
libre/total y la velocidad del PSA:
 Un cociente PSA libre/total > 0,2 (>20%) indica
HBP
 Un cociente PSA libre/total< 0,2 (<20%) sugiere
CaP y obliga a practicar una biopsia.
 Un aumento del PSA > 0,75 ng/ml/año
sugiere CaP. Los pacientes diagnosticados
ad de PSA > 2,0 ng/ml/año tienen 9,8 veces
más probabilidades de morir de CaP que los
que presentan una velocidad de PSA 2
ng/ml/año.
 En los pacientes tratados con inhibidores de
la 5-alfa-reductasa las cifras de PSA se
reducen a la mitad a partir de los 6 meses de
tratamiento por lo que para conocer el valor
real de PSA se deber multiplicar por 2 la cifra
Castaneiras Fernández J, Cozar Olmo JM, Fernández-Pro A, Martíncifra obtenida mantiene la E, et al.
de PSA. La JA, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido
Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. Actas Uroldel PSA obtenido.
sensibilidad y especificidad Esp. 2010;34: 24-31.

Ecografía abdominal
 Es una exploración? inocua que sirve para valorar lo
siguiente:
 El tamaño prostático: peso de la próstata (gramos) = A x
B x C x1/2, donde A, B, y C son la anchura, la altura y la
profundidad de la próstata.
 El residuo posmiccional: volumen (mililitros) = A + B + C
x 3/4, donde A, B y C son la anchura, altura y
profundidad vesical. Un volumen posmiccional >100?00
ml indica disfunción vesical y elevada probabilidad de
retención Aguda de orina (RAO), que predice una menor
respuesta al tratamiento, por lo que debe plantearse la
cirugía como posible tratamiento

 Se debe realizar en Fernández-Pro A, Martín JA, ocasiones la ecografía
Castaneiras Fernández J, Cozar Olmo JM, al menos dos Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E, et al.
debido a la variabilidad de la prueba

Tratamiento
 El tratamiento de la HBP tiene como objetivos
disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y
evitar la aparición de complicaciones como la
retención urinaria.
 El abordaje terapéutico variaría en función de la
edad del paciente, la sintomatología, la calidad de
vida, las complicaciones y la enfermedad asociada.
 Existen 3 opciones terapéuticas para la HBP:
 Vigilancia expectante y medidas higienicodietéticas
 Tratamiento farmacológico
 Tratamiento quirúrgico


Vigilancia expectante y medidas
higienicodietéticas
 Los pacientes controlados mediante vigilancia
expectante han de comprender que se trata de un
programa activo que los obliga a que se les realice
revisiones periódicas y a realizar cambios en su
estilo de vida, tales como evitar el sedentarismo,
restricción de líquidos por la noche, restricción del
consumo de café alcohol y determinados
medicamentos que actúan sobre la fibra muscular
lisa así como modificar los hábitos miccionales.



Tratamiento farmacológico
 Agentes fitoterapéuticos
 No están recomendados como
tratamientos de primera elección
por las guías de la EAU de 2004
para el tratamiento de la HBP. Se
les suele atribuir una eficacia
similar al placebo. La única
sustancia de este grupo de la que
se disponen datos científicos más
fiables es la Serenoa repens en
dosis de 160 mg/12 h.



Bloqueadores alfaadrenérgicos
 Los bloqueadores alfa actúan fundamentalmente sobre
el aspecto sintomático de la HBP, no tienen ningún
efecto sobre el volumen de la próstata ni previenen su
crecimiento
 El tratamiento de la HBP con bloqueadores alfa-1 puede
llegar a mejorar la sintomatología en 4 a 6 puntos del
IPSS
 Los receptores adrenérgicos tipo alfa-1 se encuentran
localizados en el cuello vesical, el trígono, la uretra
prostática y la próstata.
 Se conocen diferentes subtipos de receptores alfa-1 (A,
B, D y L); en la próstata predomina en un 98% el subtipo
alfa-1A.


Bloqueadores alfaadrenérgicos



Inhibidores de la 5 alfa- reductasa
 La enzima 5-alfa-reductasa transforma la testosterona
dentro de la célula prostática en un metabolito activo, la
DHT. En la próstata existen 2 formas isoenzimáticas de
la 5-alfa-reductasa (tipo 1 y tipo 2). El contenido de DHT
en la próstata de pacientes con HBP se encuentra
aumentado entre 3 y 4 respecto al de la próstata normal
 Estos fármacos disminuyen el tamaño de la próstata en
un 20- 30% y reducen los niveles de PSA a la mitad de
su valor, por lo que para la evaluación precoz del cáncer
de próstata se aconseja multiplicar por 2 el valor de PSA
obtenido. No se alteran los valores de PSA libre
 El beneficio terapéutico aparece a partir de los 3?
meses.


Inhibidores de la 5 alfa- reductasa



Tratamiento combinado
 En el estudio CombAT 48, el tratamiento combinado con
dutasterida y tamsulosina logró una significativa mejora
en la sintomatología respecto del tratamiento en
monoterapia con dutasterida (a partir del tercer mes) o
con tamsulosina (a partir del noveno mes). Mejoras
similares se observaron en cuanto a la calidad de vida
del paciente y en el flujo urinario mínimo.
 Estas evidencias nos han llevado a proponer en el
algoritmo del tratamiento médico de HBP, la elección del
tratamiento combinado de dutasterida y tamsulosina en
pacientes con IPSS moderado (8-20), volumen prostático
grande al tacto rectal y PSA > 1,5 ng/ml.


Tratamiento quirúrgico
 El tamaño prostático es un determinante a la hora
de elegir la v? de abordaje quirúrgico. Las
principales técnicas quirúrgicas convencionales son
las siguientes:
 La incisión transuretral de la próstata (ITUP): es el
método quirúrgico de elección en los varones con
próstata de volumen inferior a 30 cm y sin lóbulo medio.
 La resección transuretral de próstata (RTUP): indicada en
pacientes con una próstata de volumen intermedio, entre
30 y 80 cm. Es el método más utilizado, ya que el 90% de
los pacientes se encuentra en este rango de volumen
prostático.
 La prostatectomía o adenomectomía abierta: es el
método quirúrgico de elección en varones con próstata
Criteriosmayor de hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. Actas Urol Esp. 2010;34: 24-31.
de derivación en 60- 80 cm


Tratamiento quirúrgico



RTUP
 La RTUP monopolar todavía se considera la mejor opción para el manejo
quirúrgico de la obstrucción uretral debido a la hiperplasia prostática
benigna. Sin embargo, su morbilidad significativa todavía hace que este
tratamiento inadecuado para pacientes que están en alto riesgo quirúrgico y
anestésico, o para aquellos que están siendo tratados con fármacos
anticoagulantes.
 Electrocirugía bipolar ha demostrado ser segura y eficaz, con una reducción
de los acontecimientos síndrome de RTU y, lo más agradable, menor tiempo
con sonda.
 Las personas mayores, especialmente aquellos con una próstata más
grande o un marcapasos cardíaco, podrían beneficiarse de la utilización de
un dispositivo bipolar con el fin de minimizar las complicaciones.
 Evaluación de los costos de análisis y otros estudios multiinstitucionales
aleatorios y comparativos con tiempos de seguimiento más largos son
necesarios a fin de considerar RTU bipolar como una opción quirúrgica que
sea tan eficaz como la TURP estándar, pero con menos efectos
Minao R, Nunzio C, Tubaro A, a simakoupolus A. Treatment of benign prostatic hyperplasia in the geriatric patient.
European Urological Review. lo contrario, la terapia mínimamente invasiva debe ser
secundarios. De Julio 2009. 15-19
propuesto a pacientes ancianos frágiles.

TURP
 Monopolar TURP is still considered to be the best option for surgical
management of bladder outlet obstruction due to BPH. However, its
significant morbidity still makes this treatment unsuitable for patients who are
at high surgical and anaesthetic risk, or for those who are being treated with
anticoagulant drugs.
 Bipolar Electrosurgery has proved to be safe and effective, with a reduction
of TUR syndrome events and, most likely, a shorter catheter stay.
 Elderly people, especially those with a larger prostate or a cardiac
pacemaker, could benefit from the use of a bipolar device in order to
minimise complications.
 Cost analysis evaluation and further multiinstitutional randomised and
comparative studies with longer followup times are needed in order to
consider bipolar TURP as a surgical option that is as effective as standard
TURP, but with fewer side effects. Otherwise, minimally invasive therapy
should be proposed to frail elderly patients.
Minao R, Nunzio C, Tubaro A, a simakoupolus A. Treatment of benign prostatic hyperplasia in the geriatric patient.
European Urological Review. Julio 2009. 15-19


Castaneiras Fernández J, Cozar Olmo JM,
Fernández-Pro A, Martín JA, Brenes Bermúdez FJ,
Naval Pulido E, et al. Criterios de derivación en
hiperplasia benigna de próstata para atención
primaria. Actas Urol Esp. 2010;34: 24-31.


Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección de
prestaciones médicas. Unidad de atención médica.
Coordinación de unidades médicas de alta especialidad
división de excelencia clínica. Guía de referencia rápida.
Diagnóstico y tratamiento de la Hiperplasia Prostática
Benigna. Octubre 2009


Caso Clínico
Hospital Regional de Alta Especialidad Veracruz, Servicio Urología, Cirugía.
Abril 2012

 Paciente masculino 61 años de edad procedente de
la consulta externa de Urología

 AHF Padre diabético, Madre diabética finada.

 Originario de Soledad de Doblado, residente actual
de Veracruz habita casa de renta de un cuarto la
cual habitan 6 personas. No realiza ningún trabajo
por el momento, escolaridad primaria incompleta,
estado civil casado


 APP. Hipertenso refiere en ocasiones toma captopril,
quirúrgicos negados, niega alergias
medicamentosas, transfusionales negados,
tabaquismo positivo, etilismo abandonado hace 4
años, fracturas negadas.

 PA. Refiere que inicia su padecimiento hace
aproximadamente 3 años, con la presencia de
síntomas urinarios de obstrucción. Micción no en un
solo chorro, ha estado en manejo con urología
desde hace aproximadamente el tiempo ya
comentado, a toma de Tamsulosina,

 Uretrografía: sin evidencia de estenosis en uretra
penenana o bulbar.

 Tiene un USG en donde mide la próstat 37x56x60
mm con OR de 110 ml

 Laboratoriales: Valores dentro del rango normal
 PSA Total 2.00


IPSS Score Internacional de Síntomas
Prostáticos

T 2
I 3
F 1
U 0
P 3
D 4
N 5
Total 18


Diagnóstico

 Hiperplasia prostática grado III el cual se encontraba
en tratamiento clínico con Tamsulozina sin mejoría
clínica.

 Indicación quirúrgica
 Resección Transureteral de Próstata


Kim H. Belldegrum A. Hiperplasia Prostática Benigna. Schwartz. Principios de Cirugía. 7ª ed.
McGraw-Hill Interamericana. 2002. 1518-1521


Bibliografía
1. Castaneiras Fernández J, Cozar Olmo JM, Fernández-Pro A, Martín JA, Brenes
Bermúdez FJ, Naval Pulido E, et al. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de
próstata para atención primaria. Actas Urol Esp. 2010;34: 24-31.

2. MR Rodríguez-López, IB Baluja-Conde, S Bermúdez-Velásquez. Patologías benignas de
la próstata: prostatitis e hiperplasia benigna. Rev Biomed 2007; 18:47-59.

3. Guía de consulta para el médico general. Programa de salud en el adulto y anciano.
Hiperplasiaa Prostática Benigna. Centro nacional de vigilancia epidemiológica y control
de enfermedades. 2005.

4. Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección de prestaciones médicas. Unidad de
atención médica. Coordinación de unidades médicas de alta especialidad división de
excelencia clínica. Guía de referencia rápida. Diagnóstico y tratamiento de la Hiperplasia
Prostática Benigna. Octubre 2009

5. P. Ormachea et al. / Utilidad del PSA (Antígeno Prostático Específico) total como método
de tamizaje para diagnóstico de hipertrofia de próstata y cáncer prostático, Hospital
Obrero Nº 1, febrero-mayo del 2009, Bolivia BIOFARBO, 19(2), Diciembre 2011, 39-44

6. Minao R, Nunzio C, Tubaro A, a simakoupolus A. Treatment of benign prostatic
hyperplasia in the geriatric patient. European Urological Review. Julio 2009. 15-19

7. Kim H. Belldegrum A. Hiperplasia Prostática Benigna. Schwartz. Principios de Cirugía.
7ª ed. McGraw-Hill Interamericana. 2002. 1518-1521


Gracias


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