O documento discute tratamento não cirúrgico de um fracasso cirúrgico endodôntico. Apresenta um caso clínico onde um retratamento endodôntico não cirúrgico foi realizado com sucesso após uma cirurgia apical falhada, utilizando MTA no canal lesado e obturação canalar convencional nos demais canais. Conclui que o retratamento não cirúrgico deve ser a primeira opção de tratamento em casos de fracasso, e que o conhecimento de técnicas microcirúrgicas aumenta a
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Artigo Científico
Tratamento Não
Cirúrgico de um
Fracasso Cirúrgico
Sérgio André Quaresma
Médico Dentista.
Licenciado pelo Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa – Porto. (DDS), em 2005.
Mestrado em Endodontia pela Universitat Internacional de Catalunya – Barcelona (MSc), em 2010.
Docente do Mestrado de Endodontia na Universitat Internacional de Catalunya – Barcelona, desde 2011.
Pós-Graduação em Odontologia Estética Avanzada pela Universidad Complutense de Madrid.
Prática exclusiva em Endodontia, em Lisboa.
Formador nos curso RPCendo.
Autor de artigos em revistas nacionais e internacionais.
Conferencista em congressos nacionais e internacionais.
Rui Pereira da Costa
Médico Dentista.
Licenciado pela Faculdade de Medicina Dentária - Porto (DDS), em 1995.
Mestrado em Endodontia pela Universitat Internacional de Catalunya - Barcelona (MSc), em 2004.
Aluno de Doutoramento na Universitat Internacional de Catalunya - Barcelona.
Professor do Mestrado de Endodontia na Universitat Internacional de Catalunya - Barcelona, desde 2005.
Assistente Convidado da Pós-Graduação em Endodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.
Assistente Convidado da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.
Prática clínica exclusiva em Endodontia
Formador nos curso RPCendo.
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2. Artigo Científico
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José Manuel Sacramento
Médico Dentista.
Licenciado pelo Instituto de Ciências da Saúde - Norte - Porto. (DDS) Docente
Universitário de Endodontia no Instituto de Ciências da Saúde - Norte - Porto, de 1994 a 1998.
Assistente do Serviço de Clínica Geral Dentária do Instituto de Ciências da Saúde - Norte - Porto, de 1994 a 1998.
Docente Universitário de Endodontia na Faculdade de Ciências da Saúde - Universidade Fernando Pessoa, de 2002 a 2008.
Prática exclusiva em Endodontia, em Espinho.
Formador nos curso RPCendo.
Luis Corte-Real
Médico Dentista.
Licenciado pelo Instituto de Ciências da Saúde - Norte - Porto. (DDS), em 2001.
Mestrado em Endodontia pela Universitat Internacional de Catalunya - Barcelona (MSc), em 2010.
Docente do Mestrado de Endodontia na Universitat Internacional de Catalunya - Barcelona, desde 2011.
Diretor Clínico CRPM. Cliníca Médica e Dentária
Formador CEREC CAD-CAM.
Prática exclusiva em Endodontia, no Porto.
Formador nos curso RPCendo
António Roma-Torres
Licenciado em Medicina Dentária na Universidade Fernando Pessoa
Prática exclusiva em Endodontia
Aluno da Pós-graduação em Endodontia na FMDUL.
Formador nos curso RPCendo.
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Artigo Científico
A decisão entre escolher um retratamento endodôntico não cirúrgico (RENC) e um retratamento endodôntico cirurgico (REC), é uma situação frequente no dia-a-dia dos médicos
dentistas, representando uma dificuldade no
fluxograma de decisão prática.
Atingir o sucesso em endodontia nos dias de
hoje pode ser mais previsível, mas mesmo
quando um tratamento endodôntico não cirúrgico é executado segundo os padrões mais altos de qualidade, existe uma reduzida probabilidade de fracasso do tratamento.
As causas para o insucesso do tratamento podem ser múltiplas. A razão mais comum é a
presença de microorganismos, erros de procedimentos (tais como perfurações, fractura de
instrumentos, canais não localizados) e dificuldades anatómicas (ex: canais calcificados).1
A maioria dos retratamentos é realizada pelo
desenvolvimento da patologia ou pela sua persistência pós tratamento.1 A perda de dentes
tratados endodônticamente é causada por múltiplas falhas, na maioria prostodônticas(59,4%)
e periodontais (32%) e menos frequentemente por falhas endodônticas(8.6%)2
Em casos de evidente infiltração coronária a
possibilidade de um RENC deve ser considerada de forma a eliminar infecções persistentes
ou recorrentes.5
Uma das principais preocupações por parte do
clinico deverá ser a realização de uma desinfecção perfeita do sistema de canais radiculares.9
O conhecimento da morfologia, interpretação
correta de radiografias e exame cuidadoso através de um microscópio ajudam os clínicos a
reconhecer as variações anatómicas, melhorando a qualidade do tratamento.6,7
Vários estudos têm mostrado que fatores como
sobre-obturação, sub-obturação, perfurações
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de radiculares, instrumentos separados, e outros erros de procedimento acabam por afetar
negativamente o prognóstico do tratamento endodôntico.3,8
As opções perante tratamentos com um progonóstico reservado,incluí uma atitude expectante
com controle regular,retratamento endodôntico
não cirúrgico,retratamento endodôntico cirúrgico ou uma combinação entre tratamento não
cirúrgico e tratamento cirúrgico.13 Cada plano de
tratamento deve ser avaliado individualmente e
todos os factores tidos em consideração antes
de se avançar para uma decisão.5
Caso a restauração falhe ou exista infiltração coronária, esta deve ser removida de forma a eliminar todas as fontes de infecção e evitar uma
possível recontaminação de bactérias no sistema de canais radiculares. É importante considerar no plano de tratamento o retratamento
convencional,como primeira opção em casos
de infiltração existente.6,7 A qualidade da obturação deve ser avaliada radiograficamente antes
do tratamento. Recomenda-se tirar várias radiografias com diferentes angulações de forma a
obter o máximo de informação sobre a morfologia do dente e sobre a qualidade do tratamento anterior. 4 Figura 1
Uma extracção do dente deve ser ponderada
nos casos de insucesso protético, fractura radicular vertical ou horizontal, grau de mobilidade
severo, ou uma estrutura de dente insuficiente.
Se uma restauração existente tem de ser removida, ela deve ser cuidadosamente avaliada antes de iniciar o tratamento.6,7 Isto inclui a avaliação da quantidade de estrutura remanescente
do dente, possíveis fracturas, a relação de coroa/raiz e a condição periodontal. Casos em
que não seja possível restaurar, ainda que com
o alongamento da coroa clínica ou com extrusão ortodôntica, nestas situações o dente terá
que ser extraído.10
4. Artigo Científico
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Figura 1 —Plano de Tratamento para tratamento endodôntico falhado. (Modificada de Friedman e Stabholz11)
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Artigo Científico
Caso Clínico:
Paciente de sexo masculino, 21 anos, saudável,foi
referenciado por um colega medico dentistas
pois tinha sido submetido a uma cirurgia apical
por outro colega, continuando no entanto a apresentar sinais de patologia de origem endodôntica
Figura 2: Radiografia Inicial
Clínicamente observou-se um edema na região
do dente 46, com presença de trajecto fístuloso.
Após análise radiográfica ,observaram-se quarto
canais, dois mesiais e dois distais.Observou-se
também a lesão apical presente na raíz distal,
que se percebe ter sido sujeita a cirurgia,sem no
entanto qualquer tipo de material de retrobturação e sem uma apicectomia precisa, o que levou
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suspeitas de uma cirurgia endodôntica com técnicas tradicionais, ou seja sem microscópio ou
microinstrumentos.
O uso do microscópio na cirurgia endodôntica fez
com que a cirurgia endodôntica deixasse de ser
um procedimento “cego” passando a ser uma
técnica na qual a área cirúrgica é amplamente
visualizada. A microcirurgia combina a ampliação
e a iluminação do microscópio e os novos instrumentos. As vantagens da microcirurgia são a
identificação fácil do ápice, osteotomias mais pequenas, recessões com ângulos mais suaves, retrobturação e retropreparação mais precisas. Mediante o uso do microscópio pode-se avaliar e
remover a lesão de uma forma precisa, diminuindo assim o dano tecidular durante a cirurgia.12
Têm-se vindo a demonstrar que este tipo de procedimento só se deve fazer através do uso de
ampliação com microscópio operatório, iluminação microscópica e microinstrumentos, uma vez
que estes factores têm um impacto decisivo no
prognóstico do tratamento.13
O material de retrobturação deve selar o ápice
radicular e inibir a passagem de líquidos residuais, e constitui uma das condições mais importantes para o êxito de uma cirurgia endodôntica.
A retrobturação tem como objectivo o selamento
hermético do canal. O material ideal deve aderir
à dentina de uma forma prolongada sem produzir corrosão ou alterar-se com a presença de fluidos corporais, devendo estes ser bacteriostáticos
e bactericidas, dado que um dos principais objectivos da cirurgia é a regeneração óssea, o material
deve induzir a a formação de cemento, o qual irá
proporcionar uma barreira contra as bactérias.12
Optou-se então por fazer um retratamento endodôntico não cirúrgico de forma a conseguir-se
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corrigir o fracasso da cirurgia, este tratamento
consistiu na colocação de MTA (ProRoot®) no
canal disto-vestibular,pois este canal apresentava
um calibre bastante elevado devido a ter sido removida uma porção do canal na apicectomia,
optou-se por MTA visto ser um material com inúmeras vantagens neste tipo de situações, trata-se
de um material que é menos tóxico que todos os
outros,têm uma excelente biocompatilidade com
os tecidos circundantes, é hidrófilico e suficientemente radiopaco euma excelente capacidade de
selamento.
Foi realizada uma irrigação abundante com NaOCl a 5,25% activado com ultra-sons, ácido cítrico
a 10% e álcool a 96º.
Figura 4: Radiografia de Conometria
Os canais mesiais e o canal disto-lingual foram
instrumentados com sistema ProTaper Universal® .
Figura 3: : Radiografia após a colocação de MTA (ProRoot®) no
canal disto- vestibular e remoção de gutta-percha dos restantes
canais.
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Artigo Científico
Figura 5: Radiografia final
Figura 6: Radiografia de controlo de 6 meses
A técnica de obturação utilizada foi onda contínua
de calor, com system B e obtura 3. Foi realizado
selamento intracoronário com Tetric EvoFlow®. O
Paciente foi encaminhado para o colega referenciador.
Conclusão:
No fluxograma de decisão os fatores chave a
considerar são: a possibilidade de melhoria da
obturação canalar; presença de infiltração coronária; acessibilidade canalar. Com a correta avaliação destes factores, a decisão ficará facilitada
e a previsibilidade do sucesso do tratamento
assegurada. O retratamento endodôntico não
cirúrgico deve ser sempre a primeira opção de
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tratamento. Apesar do retratamento endodôntico não cirúrgico ser menos invasivo na maioria
dos casos, o retratamento endodôntico cirúrgico pode muitas vezes ser realizado após um
retratamento endodôntico não cirúrgico como
fase seguinte do tratamento. O perfeito conhecimentos das técnicas microcirúrgicas aumenta
a previsibilidade do tratamento.
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