Estudo de Acurácia da Fotografia Digital para Rastreamento de Retinopatia Diabética na Atenção Primária no SUS
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O documento descreve um estudo que avalia a acurácia da fotografia digital de retina no rastreamento de retinopatia diabética realizado por médicos de família e comparado com oftalmologistas. Os médicos de família apresentaram boa sensibilidade e especificidade, podendo ser uma alternativa para locais sem oftalmologistas. O rastreamento reduziu a necessidade de encaminhamentos em mais de 75% e pode ser realizado com telemedicina de forma a otimizar o acesso e reduzir custos no SUS.
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- 1. ESTUDODEACURÁCIADAFOTOGRAFIADIGITALPARARASTREAMENTO DERETINOPATIADIABÉTICANAATENÇÃOPRIMÁRIANOSUS Chamada Nº 57/2013 MCTI/CNPq/MS - SCTIE - DECIT Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde: Pesquisa de Efetividade Comparativa (PEC-REBRATS)
- 2. Rede de colaboradores Profa. Dra. Cristina Rolim Neumann Adriana Szortika Oftalmologista Aline Lutz Oftalmologista Franciele Locatelli Bolsista Ana Paula Rosses Mestranda UFRGS Dra. Camila Furtado de Souza MFC Pesquisadora Gabriela Carvalho Bolsista Prof. Dr. Marcelo Gonçalves TelessaúdeRS Profa. Ângela Jornada Ben Doutoranda UFRGS
- 3. Contexto: O Diabetes e a perda visual 5%1 50%2 1Ferris FLI,1993 2Diabetic Retinopathy Study, 1981
- 4. Brasil Oftalmologista13,8 milhões DM1 2,7 a 5,3 milhões RD 191 a 678 mil RD Prevalência de RD 19,5%2 a 38,4%3 Risco de cegueira 7,1 a 12,8%4 1Vigitel, 2013 2Guedes MF, 2009 3JostI BS, 2010 4Mizrachi Y et al. 2014 Contexto Sem rastreamento com rastreamento
- 5. Objetivos: Principal e Específicos Acurácia da Fotografia Digital de Retina no Rastreamento de Retinopatia Diabética 1. Acurácia do MFC para diagnóstico de RD. 2. Análise do Impacto Orçamentário do Rastreamento da RD em APS no SUS. 3. Custo-efetividade do Rastreamento de RD Oportunístico vs. Sistemático e intervalos de Rastreamento no SUS. 4. Implantar o Rastreamento Sistemático numa Unidade Básica de Saúde.
- 6. Método - EstudoAcurácia 1. Estudo Transversal 2. População: diabéticos >18 anos cadastrados no Hiperdia UBS HCPA 3. Amostra de conveniência: 219 pacientes 4. Foram realizadas duas fotos por olho - Retinógrafo CANON CR2®; 5. Dados clínicos; 6. Repositório digital; 7. 3 MFC treinados e 2 Oftalmologistas (Padrão Ouro); 8. Sensibilidade, Especificidade, Acurácia e kappa
- 7. Rastreamento sistemático Rastreamento oportunístico RD+ RD - M RD NPL RD NPM MFC Oftalmologista RD+ RD - M RD NPG RDP RD NPG RDP RD NPM M M M M RD NPG RD NP M M Cega Não cegaM M M Método - Estudo ImpactoOrçamentárioeCusto-efetividade
- 8. Característica Dados válidos (N = 219) Sexo – n (%) Masculino 88 (40,4) Cor da pele – n (%) Branca 194 (89,4) Idade – anos Média +DP 64,83 + 11 Tempo de diagnóstico de DM2 - anos Mediana (IIQ) 6,00 (3 – 14) Presença de HAS – n (%) Controlada 135 (63,7) HbA1c 10% HbA1c 8,0 – 9,9% HbA1c 7,1 – 7,9% HbA1c 7% Azotemia Macroalbuminúria‡ Microalbuminúria† Nefropatia ausente RD Proliferativa RDNP Grave RDNP Moderada RDNP Leve RD Ausente Resultados - Estudo Acurácia
- 9. Desempenho do rastreamento de RD entre os Médicos de Família e Comunidade e Padrão Ouro N= 219 Sensibilidade(%) Especificidade(%) Acurácia (%) Kappa ajustado RD MFC 1 94,8 92,6 93 0,88 RD MFC 2 87,2 90,2 89,6 0,92 RD MFC 3 66,7 93,3 88,2 0,92 Resultados - Estudo Acurácia 82,9% 92,0% 90,2% 0,90%
- 10. RD ausente RD não proliferativa leve RD com risco de perda visual Impossível classificar RD Encaminhamentos 74.90% 3.20% 14,7% 7.30% 22.30% 72.90% 9.43% 11.94% 5.77% 17.71% PADRÃO OURO MFC's APS Prevalência dos estágios de Retinopatia Diabética e de encaminhamentos conforme Padrão Ouro e MFC's Oftalmologista
- 11. UBS Oftalmologista781 140 21 Prevalência de RD 17,8% Risco de cegueira 14,6% Resultados – Rastreamento realizado por oftalmologista Sem rastreamento com rastreamento Impossível classificar 7,3% 57 78
- 12. UBS Oftalmologista781 164 20 Prevalência de RD 21,3% Risco de cegueira 14,6% Sem rastreamento com rastreamento Impossível classificar 5,77% 45 Resultados – Rastreamento realizado por MFC 65
- 13. Discussão Os médicos de família apresentaram boa sensibilidade e especificidade para a detecção de RD podendo ser uma alternativa para lugares onde não há oftalmologista. O rastreamento foi possível na maior parte dos pacientes, e reduziu a necessidade de encaminhamento para o oftalmologista em 77,7% e em 82,3% no rastreamento com FDR realizado por oftalmologista e MFC respectivamente.
- 14. Perspectivas Telemedicina pode ser uma alternativa para otimizar o acesso dos pacientes com risco de cegueira ao oftalmologista. Determinar o custo-efetividade do rastreamento no SUS. Criar a logística que permita o rastreamento sistemático e periódico para RD em toda população de POA com intervalos de tempo baseados no nível de RD (Coorte). Avaliar capacidade instalada para tratamento dos casos rastreados. Reduzir a cegueira pelo diabetes.
- 16. Impacto Orçamentário Incremental = (NiNt x CtNt) - (NtA x CttA) NiNt = número de indivíduos abrangidos pelo rastreamento sistemático. CtNt = custo total do rastreamento sistemático. NtA = número de indivíduos abrangidos pelo rastreamento oportunístico. CttA = custo total do rastreamento oportunístico. Método Estudo Custo Efetividade
- 17. Razão de Custo-utilidade Incremental = Custo rastreamento com Telemedicina – Custo rastreamento oportunístico Cálculo da Razão de Custo-Utilidade QALY rastreamento com Telemedicina – QALY rastreamento oportunístico Método
- 18. Método Estudos Transversal População em estudo: 781 diabéticos cadastrados no HIPERDIA UBS HCPA - Rastreamento oportunístico: 274 - Rastreamento sistemático: 507 Estudo Acurácia 219 Estudo Custo efetividade
Notas do Editor
- O diabetes é uma doença que impossibilita o metabolismo da glicose no organismo. O excesso de glicose causa dano e inflamação nas artérias provocando sangramentos. Quando essa inflamação é no fundo do olho, causa sangramento que não causam sintomas, mas podem levar a cegueira. Esse é o primeiro problema. Estima-se que 50% dos diabéticos com retinopatia proliferativa não tratada cegam após 5 anos do diagnóstico. O rastreamento e tratamento oportunos reduz o risco de perda visual permanente a menos de 5% nos pacientes. Considerando apenas pacientes com retinopatia proliferativa, o tratamento com panfotocoagulação, reduziu em 50% o risco de evolução para perda visual grave.
- Hoje, 13,8 milhões de pessoas com diabetes no Brasil necessitariam de pelo menos uma consulta com oftalmologista para rastreamento da RD. As pessoas têm cegado na fila de espera por uma consulta com oftalmologista no sistema público. Um processo de rastreamento que identifique os casos em risco de cegueira otimizaria o acesso desses pacientes ao tratamento com oftalmologista, pois necessitam de avaliação e encaminhamento aproximadamente 7,1 a 12,8% dos casos. Dados da Vigitel 2013 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) mostrou prevalência de diabetes referido de 6,9%. (população brasileira em 2013: 200 milhões). Isso equivale a aproximadamente, 13 milhões de diabéticos que necessitariam de pelo menos uma consulta oftalmológica anual de rastreamento para retinopatia diabética recomendada pelo Ministério da Saúde. Em contra partida, o número de consultas com oftalmologista não tem sido suficiente para atender essa população. No Rio Grande do Sul, em especial Porto Alegre, observa-se uma demora superior a um ano para consulta com oftalmologista. Considerando a prevalência de RD na APS teríamos 3 a 5 milhões de pacientes com RD, destes apenas 7,1 a 12,8% cerca de 155 a 550 mil realmente necessitariam de consulta com oftalmologista. Assim, o rastreamento permitiria um encaminhamento assertivo dos casos de risco de perda visual ao oftalmologista otimizando o acesso à consulta com essa especialidade.
- Vários países tem utilizado a fotografia digital de retina para rastreamento dos casos de retinopatia em risco de cegueira. A fotografia pode ser avaliada quanto ao nível de RD por oftalmologista, endocrinologistas e MFC’s Nos interessava conhecer qual a acurácia do MFC. Além disso, nos interessa saber qual o impacto orçamentário do rastreamento na APS, ou seja quanto custa para o sistema público e quanto custa em relação por anos de vida ganho com qualidade de vida nessa população.
- Foram realizadas duas fotos por olho (retinógrafo CANON CR2), as quais foram colocadas em repositório digital para serem avaliadas por três MFCs e um oftalmologista quanto gravidade de RD e necessidade de encaminhamento. Dados clínicos foram coletados em prontuários. Foi utilizada estatística descritiva e, para avaliar o desempenho dos médicos de família, foi calculada sensibilidade, especificidade e acurácia, além da análise de concordância através do Kappa. Projeto foi aprovado pelo comitê de ética do HCPA .
- Para o estudo de custo efetividade elaboramos uma arvore de decisão comparando duas estratégias.
- Hoje, 13,8 milhões de pessoas com diabetes no Brasil necessitariam de pelo menos uma consulta com oftalmologista para rastreamento da RD. As pessoas têm cegado na fila de espera por uma consulta com oftalmologista no sistema público. Um processo de rastreamento que identifique os casos em risco de cegueira otimizaria o acesso desses pacientes ao tratamento com oftalmologista, pois necessitam de avaliação e encaminhamento aproximadamente 7,1 a 12,8% dos casos. Dados da Vigitel 2013 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) mostrou prevalência de diabetes referido de 6,9%. (população brasileira em 2013: 200 milhões). Isso equivale a aproximadamente, 13 milhões de diabéticos que necessitariam de pelo menos uma consulta oftalmológica anual de rastreamento para retinopatia diabética recomendada pelo Ministério da Saúde. Em contra partida, o número de consultas com oftalmologista não tem sido suficiente para atender essa população. No Rio Grande do Sul, em especial Porto Alegre, observa-se uma demora superior a um ano para consulta com oftalmologista. Considerando a prevalência de RD na APS teríamos 3 a 5 milhões de pacientes com RD, destes apenas 7,1 a 12,8% cerca de 155 a 550 mil realmente necessitariam de consulta com oftalmologista. Assim, o rastreamento permitiria um encaminhamento assertivo dos casos de risco de perda visual ao oftalmologista otimizando o acesso à consulta com essa especialidade.
- Hoje, 13,8 milhões de pessoas com diabetes no Brasil necessitariam de pelo menos uma consulta com oftalmologista para rastreamento da RD. As pessoas têm cegado na fila de espera por uma consulta com oftalmologista no sistema público. Um processo de rastreamento que identifique os casos em risco de cegueira otimizaria o acesso desses pacientes ao tratamento com oftalmologista, pois necessitam de avaliação e encaminhamento aproximadamente 7,1 a 12,8% dos casos. Dados da Vigitel 2013 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) mostrou prevalência de diabetes referido de 6,9%. (população brasileira em 2013: 200 milhões). Isso equivale a aproximadamente, 13 milhões de diabéticos que necessitariam de pelo menos uma consulta oftalmológica anual de rastreamento para retinopatia diabética recomendada pelo Ministério da Saúde. Em contra partida, o número de consultas com oftalmologista não tem sido suficiente para atender essa população. No Rio Grande do Sul, em especial Porto Alegre, observa-se uma demora superior a um ano para consulta com oftalmologista. Considerando a prevalência de RD na APS teríamos 3 a 5 milhões de pacientes com RD, destes apenas 7,1 a 12,8% cerca de 155 a 550 mil realmente necessitariam de consulta com oftalmologista. Assim, o rastreamento permitiria um encaminhamento assertivo dos casos de risco de perda visual ao oftalmologista otimizando o acesso à consulta com essa especialidade.