Desinvestimento - Centro Cochrane do Brasil

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Apresentação feita no Seminário de Discussão de Avaliações de Tecnologias em Saúde de projetos financiados pelo Departamento de Ciência e Tecnologia - DECIT do Ministério da Saúde.

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Desinvestimento - Centro Cochrane do Brasil

  1. 1. Chamada Nº 57/2013 MCTI/CNPq/MS - SCTIE - DECIT - Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde: Pesquisa de Efetividade Comparativa (PEC-REBRATS)
  2. 2. Reavaliações de Tecnologias em Saúde • A avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é um processo de investigação das consequências clínicas, econômicas e sociais da utilização das tecnologias em saúde. • Se inicia com revisão sistemática da efetividade e segurança da tecnologia • Tradicionalmente utilizada para avaliação de novas tecnologias
  3. 3. • Novas tecnologias estão em constante movimento de incorporação, e antigas tecnologias podem ter se tornado obsoletas • Existem também tecnologias já incorporadas que não foram devidamente avaliadas
  4. 4. • Avaliar quais tecnologias devem ser abandonadas pelo surgimento de nova tecnologia mais adequada • Identificar tecnologias em uso que as evidências provaram ser ineficazes ou nocivas • Identificar tecnologias que apresentam uso excessivo e/ou desnecessário Desinvestimento
  5. 5. Desinvestimento • Revisão sistemática da efetividade e segurança – Cirurgia para apneia do sono • P- Pacientes com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono. • I – Cirurgia • C- Tratamento clínico conservador • O- Melhora clínica
  6. 6. Cirurgia para apneia do sono • Do total de 19 estudos incluídos, apenas três ensaios clínicos permitiram a realização de metanálise. Para a cirurgia de implante palatal, existe alguma evidência de baixa qualidade que esses podem melhorar moderada, DM= -7,54 (IC 95%: - 9,81 a -5,27; p<0,0001; três estudos; 172 participantes), no entanto não há evidência de efetividade na melhora dos sintomas. • Os outros 16 estudos avaliaram procedimentos cirúrgicos diferentes com diferentes tipos de controle. • Não há evidência consistente de efetividade dos procedimentos cirúrgicos para o tratamento da AOS. • A resposta ao tratamento cirúrgico pode variar, dependendo da natureza de obstrução das vias aéreas em pacientes individuais e da técnica cirúrgica utilizada.
  7. 7. Cirurgia para apneia do sono • Conclusão: • As evidências disponíveis atualmente não suportam a utilização generalizada de intervenções cirúrgicas no tratamento de pacientes com apneia obstrutiva do sono.
  8. 8. • Rastreamento de câncer de ovário com ultrassom transvaginal na menopausa – P- Mulheres na pós-menopausa. – I – Rastreamento periódico de câncer de ovário com ultrassom transvaginal – C- Não rastreamento – O- Sobrevida
  9. 9. Rastreamento de câncer de ovário com ultrassom transvaginal na menopausa • Dos 907 registros obtidos na busca inicial, apenas um deles (United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening - UKCTOCS trial) preencheu os critérios de inclusão desta revisão. • UKCTOCS trial recrutou 202.638 mulheres com 50 anos ou mais em 13 centros na Inglaterra, País de Gales e Irlanda entre 2001 and 2005 • Os resultados finais ainda não foram publicados
  10. 10. Rastreamento de câncer de ovário com ultrassom transvaginal na menopausa • Conclusão • Não é possível determinar, com base em ensaios clínicos de qualidade, os benefícios e os risco do rastreamento de rotina para o câncer de ovário entre mulheres na pós- menopausa e assintomáticas.
  11. 11. • Rastreamento de câncer de endométrio com ultrassom transvaginal na menopausa – P- Mulheres na pós-menopausa. – I – Rastreamento periódico de câncer de endométrio com ultrassom transvaginal – C- Não rastreamento – O- Sobrevida
  12. 12. Rastreamento de câncer de endométrio com ultrassom transvaginal na menopausa • Dos 337 registros obtidos na busca inicial, nenhum preencheu os critérios de inclusão desta revisão. • Conclusão: • Esta revisão não encontrou evidências (relacionadas à efetividade clínica) para sustentar o uso rotineiro da ultrassonografia transvaginal como parte do rastreamento do câncer de endométrio entre mulheres na pós-menopausa e assintomáticas
  13. 13. • Vertebroplastia percutânea para fratura de vertebra por osteoporose • P- Pacientes com fratura vertebral por osteoporose • I -Tratamento cirúrgico - vertebroplastia • C- Tratamento clínico ou placebo • O – melhora clínica e qualidade de vida
  14. 14. Vertebroplastia percutânea para fratura de vertebra por osteoporose • Foram incluídos 10 artigos que relatam resultados de sete estudos. • Dois estudos de maior qualidade metodológica, duplos cegos e placebo controlado não observaram diferenças significantes entre a VP e o procedimento placebo. • A metanálise dos resultados de cinco estudos de menor qualidade metodológica, estudos abertos, demonstram efetividade da VP para alívio da dor e da capacidade funcional. Todas as análises apresentaram heterogeneidade. • Não há evidências de benefício da VP na qualidade de vida. • Os efeitos adversos relatados apesar de raros são graves e devem ser considerados na decisão clínica.
  15. 15. Vertebroplastia percutânea para fratura de vertebra por osteoporose • Conclusão • Frente aos resultados controversos, ausência de evidência de melhora de qualidade de vida e aos riscos de eventos adversos raros mas graves, a VP não deve ser indicada de maneira geral, somente em casos altamente selecionados.
  16. 16. • Cirurgia com tubo de ventilação para otite média com efusão – P- Crianças com otite média com efusão – I – Cirurgia de inserção de tubo de ventilação – C- Tratamento clínico – O- Melhora clínica
  17. 17. Cirurgia com tubo de ventilação para otite média com efusão • 12 artigos relatando seis estudos foram incluídos. O nível auditivo apresentar melhora significante aos 6 a 9 meses de seguimento nas crianças que receberam a intervenção, mas essa diferença não é mais observada aos 12 a 18 meses de seguimento quando comparadas ao grupo controle de conduta expectante. • Para desfechos clínicos importantes com alteração no desenvolvimento da linguagem e fala, atraso cognitivo, alteração de comportamento e qualidade de vida não foi verificada diferença significante entre o grupo intervenção e controle.
  18. 18. Cirurgia com tubo de ventilação para otite média com efusão • Conclusão • Existem evidências que a CTV pode trazer benefícios nos níveis auditivos em crianças com OME em 6 a 9 meses após a intervenção. No entanto esse benefício no nível auditivo não é mais observado após 12 a 18 meses. • Existem evidências que a CTV não apresenta benefícios no desfecho clínico como desenvolvimento da linguagem e fala. • Existem evidências de baixa qualidade de estudos limitados que a CTV não apresenta benefícios no desenvolvimento cognitivo, comportamental e qualidade de vida.
  19. 19. • Cirurgia de retirada de adenoide para otite média com efusão – P- Crianças com otite média com efusão – I – Cirurgia de adenoidectomia e/ou tonsilectomia – C- Tratamento clínico – O- Melhora clínica
  20. 20. Cirurgia de retirada de adenoide para otite média com efusão • A cirurgia de retirada de adenoide favoreceu significantemente o nível auditivo comparado ao estado inicial, DM= 6,22 dB (IC 95%: 0,90 a 11,54; p=0,02; I2=67%, 2 estudos, 251 participantes). • Apenas um estudo avaliou alterações da timpanometria e otoscopia em 6 e 12 meses e não verificou diferenças significantes na comparação entre os grupos cirurgia e conduta expectante. • Essa evidência é de muita baixa qualidade devido ao pequeno número de estudos de moderada a baixa qualidade metodológica incluídos e devido a heterogeneidade verificada na análise
  21. 21. Cirurgia de retirada de adenoide para otite média com efusão • Conclusão • Existem evidências que a adenoidectomia pode trazer benefícios nos níveis auditivos em crianças com OME em 6 a 12 meses . • Não existem evidências que a adenoidectomia apresente benefícios nos desfechos clínicos como desenvolvimento da linguagem, fala, cognitivo, comportamental e qualidade de vida. • Existem evidências principalmente de estudos observacionais que a adenoidectomia pode causar efeitos adversos, principalmente hemorragias. •
  22. 22. • Rastreamento de lesão hepática ou muscular para pacientes em uso de estatinas – P- Paciente em uso de estatinas – I – Controle periódico de função hepática e creatina quinase – C- Observação clínica – O- Diagnostico precoce de efeitos adversos
  23. 23. Rastreamento de lesão hepática ou muscular para pacientes em uso de estatinas • Conclusão • Contrariando a prática clínica frequentemente observada, esta revisão sistemática não encontrou evidências para sustentar o rastreamento periódico de lesões hepáticas e/ou musculares entre pacientes em uso de estatinas e assintomáticos • Não há estudos que avaliem a efetividade clínica (benefícios) e a segurança (riscos) da dosagem periódica de enzimas musculares e hepáticas entre pacientes em uso de estatinas com o objetivo de rastrear prováveis lesões e controlar suas consequências.
  24. 24. • Exames de imagem para dor lombar inespecífica aguda – P- Paciente com dor lombar aguda – I – Exame de imagem (Rx, tomografia e ressonância magnética) – C- Não inclusão do exame subsidiário – Evolução clínica
  25. 25. Exames de imagem para dor lombar inespecífica aguda • Três estudos preencheram os critérios de elegibilidade desta revisão e compararm a radiografia precoce com o acompanhamento habitual do paciente , com a realização de radiografia posterior se necessário ou com orientações educacionais seguidas de radiografia posterior se necessário. • Os estudos eram heterogêneos e não puderam ser sumariados em metanálises. A radiografia precoce não mostrou benefícios na melhora da dor, na qualidade de vida e na capacidade física ou função quando comparada ás outras intervenções.
  26. 26. Exames de imagem para dor lombar inespecífica aguda • Conclusão • A radiografia precoce em pacientes com dor lombar aguda não específica (recorrente ou primeiro episódio) não mostrou benefícios em nenhum dos desfechos clínicos avaliados quando comparada com a não realização, ou com a realização posterior sob indicação (associada ou não a orientações educacionais).
  27. 27. • Rx seios da face para diagnostico de sinusite aguda em crianças – P- Crianças com suspeita de sinusite aguda – I – Exames de imagem – C- Não inclusão do exame subsidiário – O- Acurácia diagnóstica
  28. 28. Rx seios da face para diagnostico de sinusite aguda em crianças • A busca da literatura localizou um total de 1.105 referências. • Após avaliação dos resumos de todos os estudos 16 foram obtidos na íntegra para avaliação frente aos critérios de inclusão. • Destes apenas um estudo preenche os critérios de inclusão e 15 foram excluídos. No único estudo incluído nesta revisão o RSF e a US de seios da face apresentam baixa concordância entre si e ambos os exames apresentam baixa acurácia (51,6% e 61,1% respectivamente).
  29. 29. Rx seios da face para diagnostico de sinusite aguda em crianças • Conclusão • Não existe evidência adequada de acurácia e efetividade dos exames de imagem para o diagnóstico de SBA não complicada em crianças. • As evidências disponíveis sugerem fortemente que os exames de imagem não são acurados para o diagnóstico diferencial entre SBA e IVAS viral sem complicações. • Existe evidência de que o diagnóstico da SBA não complicada em crianças deve ser baseado apenas na clínica.
  30. 30. Efetividade comparativa de tecnologias • Braquiterapia vs Prostatectomia radical – P- Pacientes com câncer de próstata – I – Braquiterapia – C- Prostatectomia radical – O- Sobrevida
  31. 31. Braquiterapia vs Prostatectomia radical • Apenas um artigo incluído. Não foi observada diferença significativa entre o grupo que recebeu PR (n=100) e BBD (n=100) para sobrevida livre de progressão bioquímica em cinco anos, RR= 1,01 (IC 95 %: 0,92 a 1,10; p = 0,86). • Eventos adversos foram relatados apenas em curto prazo (6 meses). Para incontinência urinária, significativamente menos homens no braço BBD apresentaram incontinência • Para irritação urinária o grupo BBD apresentou significativamente mais eventos • Não houve diferença significativa para a estenose urinária e a qualidade de vida relatada pelos pacientes os dois grupos
  32. 32. Braquiterapia vs Prostatectomia radical • Conclusão • Existe evidência de muita baixa qualidade que a BBD apresenta efetividade semelhante a PR para a sobrevida livre de progressão bioquímica em cinco anos do câncer de próstata localizado de baixo risco. • Para os eventos adversos em curto prazo, a BBD provoca significantemente menos incontinência urinária, mas por outro lado mais irritação urinária do que a PR. • Não existem dados comparativos entre BBD e PR confiáveis para a sobrevida geral e mortalidade específica por CaP.
  33. 33. Efetividade comparativa de tecnologias • Radioterapia conformacional tridimensional (3D-RCT) vs Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) em cabeça e pescoço – P- Pacientes com câncer de cabeça e pescoço – I – Radioterapia conformacional tridimensional – C- Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) – O- Sobrevida
  34. 34. 3D-RCT vs IMRT em câncer de cabeça e pescoço • 2 estudos foram incluídos nesta revisão com risco de viés incerto e pequeno tamanho de amostra. Não foi observado diferenças significativas para os desfechos sobrevida global, controle loco-regional, mortalidade, xerostomia aguda e qualidade de vida global. • Houve diferenças significativas a favor do IMRT para xerostomia tardia grau ≥2 e em domínios relacionados a função salivar da qualidade de vida.
  35. 35. 3D-RCT vs IMRT em câncer de cabeça e pescoço • Conclusão • As evidencias são limitadas. Os estudos tem qualidade metodológica baixa. Até o momento, não se observa diferenças a favor do IMRT ou 3D-RCT para os desfechos sobrevida global, controle loco-regional, mortalidade, xerostomia aguda e qualidade de vida global. • Existe fraca evidencia a favor do IMRT para prevenir xerostomia tardia e provavelmente para melhorar a qualidade de vida em relação a função salivar. • Novos estudos são necessários para estabelecer a efetividade e segurança do IMRT comparado ao 3D-RCT.
  36. 36. Efetividade comparativa de tecnologias • Radioterapia conformacional tridimensional (3D-RCT) vs Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) em câncer ginecológico – P- Pacientes com câncer ginecológico – I – Radioterapia conformacional tridimensional – C- Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) – O- Sobrevida
  37. 37. 3D-RCT vs IMRT câncer ginecológico • Dois estudos foram incluídos, com pequeno tamanho de amostra e risco de viés • A metanálise não mostrou diferenças significativas para os desfechos sobrevida global e sobrevida livre da doença em 36 meses após o tratamento. • Os dados individuais dos estudos não mostraram diferenças para os desfechos relacionados a toxicidade hematológica e geniturinária • No entanto, para os desfechos relacionados a toxicidade gastrointestinal crônica e aguda grau ≥2 houve diferenças significativas entre os grupos a favor do IMRT.
  38. 38. 3D-RCT vs IMRT em câncer ginecológico • Conclusão • As evidencias disponíveis são limitadas, a qualidade metodológica dos estudos é baixa. • A diferença observada até o momento refere-se a menores taxas de toxicidade gastrointestinal a favor do grupo IMRT. • No entanto, não se observa diferenças entre os grupos para os desfechos relacionados a sobrevida e qualidade de vida.
  39. 39. Efetividade comparativa de tecnologias • Radioterapia conformacional tridimensional (3D-RCT) vs Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) em câncer de mama – P- Pacientes com câncer de mama – I – Radioterapia conformacional tridimensional – C- Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) – O- Sobrevida
  40. 40. 3D-RCT vs IMRT em cabeça e pescoço • Conclusão • As evidências são insuficientes para indicar a técnica IMRT em detrimento da 3D-RCT para o tratamento do câncer de mama. • Não foi possível determinar a efetividade dos tratamentos devido ausência de estudos clínicos randomizados que avaliam desfechos clínicos importantes tais como sobrevida global, sobrevida livre da doença, controle loco-regional, qualidade de vida, efeitos adversos e mortalidade.

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