Diagnosi precoce di coronaropatia critica in fase asintomatica in pazienti a...
Rm intermedia giunta giuliano
1. EMOGLOBINOPATIE
E MIOT
il valore aggiunto
clinico diagnostico
e prognostico
del fare network nella
gestione del paziente con patologia rara
Palermo
27-28 novembre 2014
Multi-parametric Magnetic
Resonance Imaging for prediction
of cardiovascular complications in
Thalassemia Intermedia: a
prospective multicenter study
Dott. Pietro Giuliano
Dott. Nicola Giunta
U. O Cardiologia
Arnas Civico Palermo
6. COMPLICANZE CV NELLA TALASSEMIA
Scompenso cardiaco (accumulo Fe, alta
gittata, miocardite, CAD, PH, …)
Aritmie (prevalentemente SV)
Ipertensione polmonare (multifattoriale?)
Cardiopatia ischemica
Prima causa di mortalita’
7. TALASSEMIA INTERMEDIA VS MAJOR:
IPERTENSIONE POLMONARE
TI
TM
0
2
4
6
8
10
Ipertensione
polmonare (eco*) Ipertensione
polmonare (cat. Dx)
9.3
4.81.6
1.1 TI
TM
Circulation 2014; 129:338-345* V. max IT ≥ 3,2 m/s
8. TALASSEMIA INTERMEDIA VS MAJOR:
ACCUMULO DI FERRO
0
10
20
30
40
50
60
70
Talassemia
intermedia Talassemia major*
3.8
14.8
3.1
18.3
24.5
25.8
68,7%
41,2%
MIO Om
MIO Et < 20
MIO Et > 20
No MIO
* A. Pepe et al. – Multi-parametric magnetic resonance for prediction of cardiac complications in thalassemia
major: a prospective multicenter study
9. MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION
OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA:
A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
12.2
28.2
35,1%
16.9
7.5
Età
<25 anni
25-35
35-45
45-55
> 55
48,2%
51,8%
Sesso
Maschile
Femminile
Pazienti n. 319 (+ 23 esclusi
per eventi CV presenti)
Follow-up 4,35 ± 2,1anni
(30-6-2014)
Età media: 38 ± 11,7 anni
10. 58,9%
41,1%
Trasfusione-dipendenti
Si
No
20,8%
79,2%
Ferritina > 1500 ng/l
Si
No
Pazienti n. 302
Ferritina sierica media: 967
± 985 ng/l
MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION
OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA:
A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
11. MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION
OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA:
A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
6,9%
93,1%
Accumulo di Ferro: T2*
globale < 20 ms
Si
No 68,7%
24.5
3.1 3.8
Accumulo di Ferro
miocardico (MIO)
No MIO
MIO Et >20
MIO Et <20
MIO Om
Valore medio T2* globale: 36,7± 8,5
MRI LIC: 8,8± 8,2 mg/gr dw (71,3% ≥ 3)
12. MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION
OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA:
A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
19,2%
16,9%
19,2%
39,4%
3,8%
27,3%
0 10 20 30 40 50
Ipertrofia ventricolare sx
Disfunzione ventricolare sx/dx
Dilatazione ventricolare sx/dx
Dilatazione atriale
Diabete mellito
HCV-RNA +
13. MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION
OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA:
A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
2,3%
97,7%
Ipertrofia ventricolare dx
Si
No
21,5%
78,5%
Fibrosi
Si
No
47/219 pz.4/176 pz.
(RV mass index:
22,3 ± 6,6 g/mq)
14. MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION
OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA:
A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
93,1%
6,9%
Eventi CV nel follow-up
No eventi
Eventi CV
Totale eventi CV: 22 pz./319
15. MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION
OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA:
A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY
0,3% (1)
3,8% (12)
0,6% (2)
2,2% (7)
Eventi CV nel follow-up
Scompenso cardiaco
Aritmie
Infarto miocardico
Ipertensione polmonare
Totale eventi CV: 22 pz./319
16. EVENTI CARDIOVASCOLARI TOTALI:
ANALISI MULTIVARIATA DELLE VARIABILI
SIGNIFICATIVE ALL’ANALISI UNIVARIATA
HR 95% CI P
Global heart
T2*<20 ms
0.98 0.11-8.47 0.976
Ventricular
dilation
1.81 0.44-7.43 0.413
RV hypertrophy 12.39 2.16-71.07 0.005
Myocardial
fibrosis
6.11 1.20-30.98 0.029
Atrial Dilatation 2.14 0.39-11.49 0.375
23. EMOGLOBINOPATIE E MIOT:
il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network
nella gestione del paziente con patologia rara
Ma perché i pz con ipertensione polmonare sono
così pochi?
24. PERCHE’ UNA COSI BASSA (2,2%) PERCENTUALE DI
IPERTENSIONE POLMONARE?
23 pz esclusi perché con patologia cardiaca presente al momento del primo esame
RMN ( 8 con ipertensione polmonare).
27
EMOGLOBINOPATIE E MIOT:
il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network
nella gestione del paziente con patologia rara
I pz non trasfusione dipendenti sono 124; se dovessimo valutare l’incidenza solo per questi la
percentuale sarebbe del 5,64%
Se aggiungessimo gli esclusi ( 8 con ipertensione polmonare) alla popolazione studiata
(tot 302)
La percentuale sarebbe il 4,96%
….ampiamente in linea con i dati dei diversi database………
25. EMOGLOBINOPATIE E MIOT:
il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network
nella gestione del paziente con patologia rara
Che importanza dare alla fibrosi?
26. SCAR IS SCARING?
29
EMOGLOBINOPATIE E MIOT:
il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network
nella gestione del paziente con patologia rara
LA FIBROSI E’ UN FATTORE PREDITTIVO
INDIPENDENTE DI EVENTI CARDIOVASCOLARI AVVERSI?
La fibrosi è prognosi
27. EMOGLOBINOPATIE E MIOT:
il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network
nella gestione del paziente con patologia rara
Quali opzioni terapeutiche abbiamo?
29. EMOGLOBINOPATIE E MIOT:
il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network
nella gestione del paziente con patologia rara
30. EMOGLOBINOPATIE E MIOT:
il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network
nella gestione del paziente con patologia rara
Chronic Hemolytic Anemia
Chronic hemolytic anemia such as sickle cell disease, thalassemia, spherocytosis, and
stomatocytosis are associated with an increased risk of PH.
The cause of PH is unclear and often multifactorial, including chronic thromboembolism,
splenectomy, high cardiac output, left-heart disease, and hyperviscosity; the role of an
inactivation of nitric oxide by free plasma hemoglobin due to chronic hemolysis is
controversial .
The prevalence and characteristic of PH in chronic hemolytic anemia has been
extensively studied only in sickle cell disease (SCD).
Specific therapies approved for the treatment of PAH include prostacyclin derivatives,
endothelin receptor antagonists, and phosphodiesterase-5 inhibitors.
However, none of these agents is currently approved for the treatment of
PH associated with SCD due to the lack of data in this specific population…..
JACC 2013
Nice guidelines PH
31. Pulmonary hypertension (PH) is common in thalassemia and contributes to mortality.
Advancing age and a history of splenectomy are major risk factors in this population.
The etiology of PH is multifactorial, involving a complex interaction of platelets, the
coagulation system, erythrocytes, and endothelial cells along with inflammatory and
vascular mediators.
The long-term effect of splenectomy, red cell membrane pathology, coagulation
abnormalities, low nitric oxide (NO) bioavailability, excess arginase activity, platelet
activation, oxidative stress, iron overload, and chronic hemolysis play a role.
The process of hemolysis disables the arginine-NO pathway through the simultaneous
release of erythrocyte arginase and cell-free hemoglobin.
Both NO and its obligate substrate arginine are rapidly consumed.
The biological consequences of hemolysis on NO bioavailability ultimately translate
into the clinical manifestations of PH.
Guidelines for the management of PH in thalassemia have
not yet been established; however, clinical trials are ongoing
in an effort to guide future therapy.
Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923
ANNALS OF THE NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES
Cooley’s Anemia: Ninth Symposium
Pulmonary hypertension in thalassemia
Claudia R. Morris and Elliott P. Vichins
33. EMOGLOBINOPATIE E MIOT:
il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network
nella gestione del paziente con patologia rara
Pill in the pocket…….1
Valutazione della massa del ventricolo destro in tutti i pazienti con TI
L’ipertrofia del ventricolo destro è segno precoce di ipertensione polmonare o
espressione della stessa
Nei pazienti con emoglobinopatie flow chart per la valutazione dell’ipertensione
polmonare che preveda:
STUDI NON INVASIVI:ecocardio ( IT con v max >/= 3,2 m / sec),six min walking test
etc..
STUDI INVASIVI: cateterismo cardiaco destro
34. EMOGLOBINOPATIE E MIOT:
il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network
nella gestione del paziente con patologia rara
Pill in the pocket…….2
La fibrosi miocardica è un fattore predittivo di eventi cardiovascolari ……
Attento follow-up dei pz con positività del delay enhancement nella cardiorisonanza
35. EMOGLOBINOPATIE E MIOT:
il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network
nella gestione del paziente con patologia rara
Pill in the pocket…….3
Le linee guida per l’ipertensione polmonare non prevedono trattamenti specifici per la
mancanza di studi clinici
Il network MIOT può iniziare uno studio clinico sulla prevenzione e sulla terapia
dell’ipertensione polmonare