1. Embarazo complicado con Diabetes Mellitus Dr. Percy Pacora Portella Jefe de la Seccion de Obstetricia Departamento de Giencologia y Obstetricia U.N.M.S.M. Instituto de Patologia U.N.M.S.M. Fellow del Perinatal Research Branch, NICHD, NIH Hospital Madre-Niño “San Bartolome” , Lima -Peru e-mail : percypacora@terra.com.pe

3. “ La diabetes puede ocurrir durante el embarazo. La diabetes puede ocurrir sólo durante el embarazo y estar ausente en otros momentos. La diabetes puede cesar con la terminación del embarazo y reaparecer tiempo después. El embarazo puede interrumpirse con la muerte del feto… El feto muerto es algunas veces enorme…” Duncan Mathew. On puerperal diabetes. Obstet Trans 1882;24:256-268

4. Williams SR.NEJM2002:347:610 Zigote Oocito Espermatozoide

5. Radicales Libres Embrión-Feto/Placenta Peroxidación Lípidos Altera Sintesis de Prostaglandinas Alteración de la transducción de la señal Anomalía Congénita Anatómica Reece EA,et al. Diabetes Mellitus in Pregnancy, 2nd Ed. New York:Livingstom, 1995 Deficiencia acido araquidónico y mioinositol

6. Diabetes pregestacional Diabetes gestacional 0 20 40 Teratogénesis Mediada por Nutrientes Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032

7. Anomalías Congénitas en Gestantes Diabéticas Con y Sin Control de Glicemia Preconcepcional Autores Control Anomalías Anomalias Casos Pedersen 284 14,1% 363 7,4% Miller 58 22,4% 58 3,4% Furhman 1 128 7,5% 292 0,8% Furhman 2 144 6,2% 56 1,7% Goldman 31 9,6% 44 0,0% Kitzmiller 53 15,1% 46 2,2% Steel a 65 9,2% 78 3,9% Mills 279 9,0% 347 4,9% Damm 61 8,2% 193 1,0% Steel b 284 14,1% 363 7,4% Kitzmiller 110 25,0% 84 1,7% Wilhoite 123 6,5% 62 1,6% Reece EA,et al. Diabetes Mellitus in Pregnancy, 2nd Ed. New York:Livingstom, 1995

8. Es una enfermedad heterogenea, multifactorial, poligénica, caracterizada por disminución de la secreción de insulina (deficiente producción de las células beta) o deficiente acción de la insulina (resistencia a la insulina) Diabetes Mellitus

10. Hiperglicemia identificada por primera vez en el embarazo Diabetes Gestacional (DMG)

13. Diabetes mellitus previo al embarazo actual Diabetes Pregestacional

14. Prediabetes* 20% Diabetes gestacional 2% Diabéticas pregestacionales 0.1% Embarazo complicado por diabetes : Prevalencia en Lima 1991-2000 * Historia familiar y/o intolerancia a la glucosa Pacora P y Nuñez O. Diabetes y embarazo. Obstetricia y Ginecologia (Pacheco J,editor). Segunda Edicion, Lima,Peru 2007

15. Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Mujeres en el Perú Lugar Prevalencia Lima 9.9% Piura 5.0% Tarapoto 3.1% Ancash 2.0% Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12

16. Williams SR.NEJM2002:347:610 Zigote Oocito Espermatozoide

18. Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales ( DPG ) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991 Morbilidad materna OR ( IC 95% ) (2,06 - 2,90) 2,44 Amenaza de aborto (2,11 - 4,62) 3,12 Aborto espontaneo 3,06 (1,75 - 5,30) Infecciones 3,34 (2,72 - 4,10) DG DPG OR ( IC 95% ) (2,42 - 2,51) 2,50 (4,25 - 30,97) 11,80 (1,65 - 25,34) 6,47 (1,76 - 9,48) 4,14 Muerte neonatal 5,00 (2,33 - 10,50) (1,76 - 9,48) 4,14 Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20

19. Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales ( DPG ) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991 Infección urinaria OR ( IC 95% ) (1,68 - 2,78) 2,16 Parto pretérmino (1,14 - 2,55) 1,71 Hemorragia >26 sem 2,01 (1,26 - 3,18) Placenta previa 4,06 (2,45 - 6,69) DG DPG OR ( IC 95% ) (3,81 - 18,31) 8,40 (2,81 - 20,15) 7,74 (2,13 - 22,34) 7,28 (4,22 - 46,11) 14,72 Polihidramnios 2,07 (1,08- 3,92) (2,50 - 38,05) 10,64 Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20

20. Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales ( DPG ) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991 Hipertensión arterial OR ( IC 95% ) (2,74 - 4,14) 3,37 Circular de cordón (2,00 - 3,19) 2,53 Parto cesarea 1,33 (1,08 - 1,63) DG DPG OR ( IC 95% ) (6,49 - 30,41) 14,00 (1,01 - 7,10) 2,76 (2,55 - 12,56) 5,63 Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20

21. Riesgo de Complicaciones Neonatales en 448 diabéticas gestacionales (DG) y 12 diabéticas pregestacionales ( DPG ) Comparado con 5790 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991 Morbilidad neonatal OR ( IC 95% ) (27,89 - 45,52) 35,62 Apgar bajo minuto 1 (0,91- 1,95) 1,33 Prematuridad 1,12 (1,26 - 3,18) Nenato GEG 6,03 (4,87 - 7,48) DG DPG OR ( IC 95% ) (3,81 - 18,31) 8,40 (6,45 - 82,70) 22,73 (11,80 -172,23) 43,41 ( 1,19 - 17,23) 4,71 Neonato PEG 0,90 (0,51- 1,57) ( 3,28 - 48,01) 13,03 Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20

23. El Estadío Pre-diabético

24. 89.4% 10.6% Diabetes Familiar en 2,215 gestantes del Hospital Nacional Docente Madre- Niño "San Bartolomé" (1989-1992) No diabetes familiar Diabetes Familiar Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63-67

25. Diabetes familiar No diabetes familiar 0 10 20 30 40 50 Diabetes familiar y embarazo de riesgo Porcentaje 49.6% (n=234) 38.6% (n=2215) p < 0.005 Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63-67

26. Diabetes familiar No diabetes familiar 0 10 20 Diabetes familiar y feto grande (> 4 kg) Porcentaje 20.9% (n=234) 11.7% (n=2215) p < 0.005 Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63-67

27. Diabetes familiar No diabetes familiar 0 5 10 15 Diabetes familiar e historia de natimuerto Porcentaje 12.4% (n=234) 6.1% (n=2215) p < 0.005 Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63-67

28. Diabetes familiar No diabetes familiar 0 5 10 15 20 25 30 Parto por Cesarea en gestantes de bajo riesgo con PTOG normal Porcentaje 28.8% (n=80) 16.0% (n=982) p < 0.01 Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63-67

29. Diabetes familiar No diabetes familiar 0 5 10 Desproporción cefalo-pélvica en gestantes de bajo riesgo con PTOG normal Porcentaje 9.7% (n=80) 5.6% (n=982) Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63-67

30. Diabetes familiar No diabetes familiar 0 5 10 15 Ganancia ponderal a las 40 semanas en gestantes de bajo riesgo con PTOG normal Promedio ( kg) 12 ± 4 (n=80) 10± 5 (n=982) Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63-67

31. Conclusiones Los descendientes de familiares diabéticos presentan un significativo mayor riesgo materno-fetal independiente del valor de la glicemia en el embarazo. 1.

32. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos presentan una mayor riesgo de presentar ganancia ponderal excesiva, parto por cesarea, desproporción feto-pélvica y ruptura prematura de membranas 2.

33. Analisis de regresión logística para establecer la relación entre complicación materna y varias variables,Lima 1991-1995 Variables R R IC 95% Valor p Variable aceptada Historia familiar de diabetes 2.94 1.14 - 7.6 0.02 Variables no aceptadas : Edad materna, talla, obesidad historia previa de macrosomia/natimuerto, ganancia ponderal excesiva, glicemia, Hematocrito, sexo fetal, feto pequeño, feto grande para la edad gestacional

34. Analisis de regresión logística para establecer la relación entre parto por cesarea y varias variables,Lima 1991-995 Variables R R IC 95% Valor p Variable aceptada Historia familiar de Diabetes 2.5 1.1 - 5.6 0.02 Variables no aceptadas : Edad materna, talla, obesidad historia previa de macrosomia/natimuerto, ganancia ponderal excesiva, glicemia, Hematocrito, sexo fetal, feto pequeño, feto grande para la edad gestacional

35. La historia familiar de diabetes mellitus y/o hipertensión arterial identifica a la gestación con riesgo materno y perinatal aumentado Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

36. Ausencia de cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38 Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57 Internamiento en actual gestación 2,65 1,66 - 4,18 Complicación materna 2,03 1,72 - 2,39 RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70 Recién nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91 Complicaciones maternas y perinatales de 644 gestantes nulíparas con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001 Complicaciones RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación Odds Ratio IC 95% Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

39. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos constituyen un grupo de pacientes con aumentado riesgo materno y perinatal. 1. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

40. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos debieran ser considerados prediabéticos y ser manejados con criterio de alto riesgo en el embarazo. 2. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

41. La mayoría de las mujeres que han tenido un hijo y luego presentan la diabetes mellitus no han sido diagnosticadas de diabetes gestacional La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas que embarazan

42. 403 Mujeres diabéticas 1054 Cuestionario 1024 Recién nacidos vivos 22 Natimuertos 8 Muerte neonatal < 7 dias Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Embarazos prediabéticos Prediabetes y Mortalidad Perinatal Edad 60 Edad Dx 54 No embarazo 59 Marzo 1997-Marzo 1998 343 Embarazaron Diabetes gestacional 27 (7%)

43. Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal Muerte OR IC 95% Perinatal Natimuerto 4,06 1,79 - 9,36 3,35 1,25 - 9,05

44. Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus en la mujer Conclusión Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal

45. Genes Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células  de los islotes Intolerancia a la glucosa Patogénesis de la Diabetes Mellitus

46. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 8 10 12 6 4 2 0 -2 -8 -6 -10 -12 -16 -20 -25 -30 Años a partir del diagnóstico Función de las células beta (%) Hiperglicemia postprandial Hiperglicemia en ayunas Etapa latente y silenciosa Prediabetes Aumenta el depósito de amiloide en los islotes y la función de las células beta se deteriora con el tiempo Diabetes mellitus La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo

49. Metabolismo Materno

51. 0 20 40 Edad Gestacional(semanas) Glucosa, mg/dL Glicemia en Ayunas en el Embarazo 40 80 90 20 60 Munive M. Tesis Bachiller UNMSM, 1956

52. 0 Concentración Glucosa Aminoacidos Insulina 0 p < 0.01 p < 0.01 p < 0.01 Mujeres no gestantes Mujeres gestantes Metabolismo en Condiciones de Ayuno

53. 0 Concentración Lípidos Cuerpos cetónicos 0 p < 0.01 p < 0.01 Mujeres no gestantes Mujeres gestantes Metabolismo en Condiciones de Ayuno

54. I. Primera mitad del embarazo: Mejoría de la tolerancia a la glucosa II. Segunda mitad del Embarazo: Disminución de la tolerancia a la glucosa III. Tercer trimestre del embarazo: Aparente mejoría de la tolerancia a la glucosa Metabolismo de la Glucosa en el Embarazo

55. I. Desnutrición acelerada: Primera mitad del embarazo 1. Disminución de la ingesta calórica por las nauseas : hCG 2. Mayor gasto enérgético: Tejidos nuevos 3. Aumento del plasma sanguineo 4. Disminución de aminoácidos gluconeogénicos: Alanina 5. Aumento de la filtración glomerular y disminución de la resorción tubular de glucosa

56. II. Resistencia a la Insulina y Anabolismo Facilitado: Segunda Mitad del Embarazo 1. Luego de la ingesta de alimentos aumenta los niveles de glucosa,insulina y trigliceridos 2. Los niveles de insulina post-prandial aumentan con el progreso del embarazo: resistencia a la insulina 3. La insulina basal y en respuesta a una carga de glucosa son mayores en el embarazo y esta diferencia se incrementa con el progreso de la gestación

57. Glucosa (mg/ dL ) 140 120 100 80 60 8 am 1 pm 6 pm 12 pm Insulina ( uU / mL ) 300 250 200 150 100 50 0 Gestantes No gestantes Gestantes No gestantes Phelps et al.Am J Obstet Gynecol 1981;140:730

58. Acidos grasos libres (umol/L) 700 600 500 400 200 8 am 1 pm 6 pm 12 pm Trigliceridos (mg/dL) 300 200 100 0 300 Gestantes Gestantes No gestantes No gestantes Phelps et al.Am J Obstet Gynecol 1981;140:730

59. ¿Cuáles son los valores normales de Glicemia Materna en el Embarazo?

61. Edad Materna (años) 30.0 (24–40) IMC (kg/m 2 ) 21.0 (18–25) Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24–28) Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 ± 15.7 Complimiento (%) 96.9 ± 2.0 Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7–12) Parto por cesarea 8 (15.7) Peso al nacer (g) 3,301.5 ± 351.6 Neonato AEG 44 (86.3) Neonato GEG 4 (7.8) Neonato PEG 3 (5.9) Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%) Características Maternas y Neonatales Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

62. Semana de Gestación 28 30 32 34 36 38 Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323 Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales                                                                                           8:00 9:00 10:00 12:00 13:00 14:00 16:00 18:00 20:00 21:00 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Glicemia (mg/dL) Hora

63. Glicemia materna diario 74.7 ± 5.2 mg/dl Semana 28 71.9 ± 5.7 mg/dl Semana 38 78.3 ± 5.4 mg/dl La glicemia postprandial nunca fue > 110 mg/dL Semana 30 72.3 ± 5.3 mg/dl Semana 32 73.4 ± 4.9 mg/dl 75.0 ± 5.4 mg/dl Semana 34 Semana 36 77.4 ± 4.7 mg/dl Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en 51 Embarazos Normales Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

64. Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulino-sensibles y, en particular, entre la glucemia 1-h postprandial y la AC fetal. Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

65. La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucosa a la diabetes franca. Las consecuencias clínicas de la hiperglicemia debe entenderse como una exageración de los mecanismos que también ocurren en los embarazos normoglicémicos Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

66. Glicemia Materna y Obesidad Fetal Ayunas > 79 mg/dL 21.6% 83.8% 21.7% 83.7% 2-horas > 110 mg/dL 20.7% 85.3% 22.8% 83.8% Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.

67. III. “Fenómeno del Robo Fetal” en el tercer trimestre del embarazo En gestantes con macrosomía fetal puede observarse una aparente mejoría en la PTOG después de las 35 semanas (PTOG plana) Puede ser demostrada por niveles elevados de insulina (>15 uU/dL) o glucosa (> 50 mg/dL) en líquido amniótico

68. ¿Por qué la hiperglicemia?

69. Ocurre por incapacidad de la gestante de producir suficiente insulina para compensar las necesidades incrementadas de nutrientes durante la gestación, la aumentada adiposidad durante el embarazo, y las hormonas anti-insulina: - Lactógeno placentario - Prolactina - Cortisol y - Progesterona Hiperglicemia

70. Nutrición Fetal

72. Prediabetes y Diabetes Mellitus

73. Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria III Diabetes Gestacional IV Intolerantes a la glucosa V Grupos de Riesgo A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticos B. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de de intolerancia a la glucosa

74. Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria III Diabetes Gestacional IV Intolerantes a la glucosa V Grupos de Riesgo Pre-Diabetes Diabetes Mellitus

75. Riesgo de desarrollar diabetes mellitus Frecuencia Ambos padres diabéticos 50% Un padre diabético 20% Un hermano diabético 20% Gemelo identico diabético 90% Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34

76. Genes Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células  de los islotes Intolerancia a la glucosa Patogénesis de la Diabetes Mellitus

77. Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Mujeres en el Perú Lugar Prevalencia Lima 9.9% Piura 5.0% Tarapoto 3.1% Ancash 2.0% Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12

78. Conclusiones Los descendientes de familiares diabéticos presentan un significativo mayor riesgo materno-fetal independiente del valor de la glicemia en el embarazo. 1.

79. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos presentan una mayor riesgo de presentar ganancia ponderal excesiva, parto por cesarea, desproporción feto-pélvica y ruptura prematura de membranas 2.

80. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos deben seguir un regimen nutricional apropiado que les evite desarrollar la obesidad gestacional, la desproporción feto-pélvica y la obesidad fetal 3.

81. Genes Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células  de los islotes Intolerancia a la glucosa Patogénesis de la Diabetes Mellitus

82. ¿Cuál es el Criterio para la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa en el Embarazo?

83. Características de las Gestantes Estudiadas con PTOG Sobrecarga de Glucosa 50 gramos (Pacora) 3 Número de gestantes 1384 Edad (años, rango) 24 ± 5 (15-34) Paridad Talla (cm, x ± DE) Diabetes familiar 75 gramos (Pacora) 3 100 gramos (Quiroz) 1 100 gramos (O'Sullivan) 2 454 66 752 Raza Mestiza Mestiza Mestiza Caucásica 60% Negra 40% 26 ± 5 (15-40) 27.0 (No consig) 24.0 (13-44) 1.8 2.0 2.9 2.0 154 ± 6 154 ± 6 153.1 No consignado No No No 9.6% Factores de riesgo* No No No Sí *Historia de natimuertos, prematuridad, toxemia, fetos macrosómicos. 1.Diagnóstico 1982, Vol 10, No 5: 209 - 217. 2. Diabetes 1964. Vol 13:278-285. 3. Am J Obst Gyn 2002;187;6;S77:Abst.59

84. Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001

85. Grado s de H i pergl i cemia luego de PTOG En el embarazo con 75 gram o s Grados de H i pergl i cemia I II III Glicemia en ayunas (mg/dL) 80 88 98 Glicemia-1 -hor a (mg/dL) 130 152 178 Glicemia - 2- hor as (mg/dL) 110 130 150 I = glicemia promedio + 1 DE II= glicemia promedio + 2 DE III = glicemia promedio + 3 DE

86. Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001

87. Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo

88. Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo 4) Después del parto: a) Glicemia en ayunas > 90 mg/dL b) insulina en cordón umbilical > 15 uU/dL 5) En caso de muerte perinatal, la autopsia encuentra hiperplasia e hipertrofia de: a) glandulas adrenales b) islotes de Langerhans c) células intersticiales de gonadas

89. La prueba de tolerancia oral a la glucosa nos permite identificar embarazos con riesgos de complicaciones

91. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Porcentaje 57.3% (n=837) 70.7% (n=123) 73% (n=37) 88.9% (n=9) Hiperglicemia y Complicaciones Maternas en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 p < 0.05 p < 0.01 Hiperglicemia

92. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 40 Porcentaje 15.3% (n=837) 22.0% (n=123) 24.3% (n=37) 33.3% (n=9) Hiperglicemia y parto por cesarea en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 p < 0.05 p < 0.01 Hiperglicemia

93. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 5 10 15 Porcentaje 5.2% (n=837) 8.1% (n=123) 10.8% (n=37) 0% (n=9) Hiperglicemia y cesarea por desproporción feto-pélvica en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. Hiperglicemia

94. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 Porcentaje 10.5% (n=354) 10.6% (n=40) 10.8% (n=10) 22.2% (n=5) Hiperglicemia y feto grande para la edad de gestación en 409 neonatos de gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 Hiperglicemia

95. Empleo del Criterio Materno-Fetal en la PTOG en la Población General de Gestantes

96. Criterio Materno-Fetal (CMF) Vs. Criterio OMS : Detección de Complicaciones Maternas y Perinatales en 3,270 Gestaciones con Feto Unico Resultado Prevalencia Sensib Especific VPP(+) VPN (-) Morbil. materna 62,2% CMF OMS 18,6% 3,9% 90,9% 97,9% 77,3% 59,6% 78,6% 33,9% Hipertensión art. 16,0% CMF OMS 23,4% 3,5% 86,2% 96,8% 23,4% 86,2% 20,0% 81,6% Morbil. neonatal 44,6% CMF OMS 17,7% 4,4% 86,3% 97,5% 46,6% 59,6% 55,4% 59,0% Neonato GEG 16,1% CMF OMS 18,8% 4,6% 85,6% 97,0% 19,8% 84,0% 23,5% 83,6% Pacora P y col . XIV Congreso Peruano Obstet Ginecol 2002, Abst 55, pag.33-34

98. Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo Criterio Materno-Fetal OMS Ayunas (mg/dL) 80 125 1 hora (mg/dL) 130 2 horas (mg/dL) 110 140 Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración . Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.

99. Conclusiones Todo criterio de normalidad en el embarazo debe considerar el resultado materno-fetal. Los valores de glicemia en el embarazo depende principalmente de factores genéticos y ambientales. 1. 2.

100. Conclusiones Existe una relación directa entre el nivel de hiperglicemia y el riesgo materno-perinatal. 3.

101. Factores de Riesgo para la Diabetes en el Embarazo

102. 1. Edad mayor de 30 años 2. Obesidad 3. Historia familiar de diabetes 4. Historia de intolerancia a la glucosa 5. Hipertensión arterial 6. Historia de natimuertos 7. Historia de fetos macrosómicos 8. Historia de malformación congénita Factores de Riesgo para Diabetes

103. 9. Historia de prematuridad o Amenaza 10. Historia de preeclampsia en multípara 11. Polihidramnios 12. Historia de traumatismo obstétrico 13. Infección genito-urinaria recurrente 14. Ganancia ponderal excesiva 15. Placenta previa Factores de Riesgo para Diabetes

104. Factores de Riesgo Factores de Riesgo Complicación de la prediabetes Complicación de la prediabetes

105. ¿Es importante el diagnóstico antenatal de la prediabetes?

106. Riesgo Relativo de Preeclampsia y Cesarea en 849 Gestantes Hiperglicémia Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas. Hospital “San Bartolomé”, Lima 1992-1999 Preeclampsia RR IC 95% 1.38 - 2.0 1.73 Cesarea 1.33 - 1.60 1.46

107. Riesgo Relativo de Parto Pretérmino, Feto Grande, Muerte Fetal y Muerte Perinatal en 849 Gestantes Hiperglicémicas Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas. Hospital San Bartolomé, Lima 1992-1999 Parto Pretérmino RR IC 95% 1.10 - 1.62 1.34 Feto Grande EG 2.40 - 3.81 2.64 Muerte Fetal 1.12 0.60 - 2.08 Muerte Perinatal 1.55 1.06 - 2.28

108. Traumatismo Obstétrico Caso Peso RN Observación 1 4900 gr DG no TX . Paralisis permanete plexo raquial,simpático, hemidiafragma 2 4360 gr DG no TX . Paralisis III par craneal. Resuelto en 4 meses 3 4360 gr DG no TX . Fractura de clavícula 4 3580 gr DG no TX . Fractura de clavícula 5 3540 gr DG con dieta. Leve paralisis braquial. Se resolvió en 2 semanas 6 3875 gr DG con insulina.Fractura de clavícula Adams K et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1321-32

113. Edad, años Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo prediabético 21 23 25 28 Peso, kg 50 60 60 65 GA, mg/dL ND 81 89 87 Hipertensión ND Si Si No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND No Si Peso RN,gr <500 4000 4090 3600 Caso Clínico: Resumen ND : No disponible

115. “ La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal. Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.” Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny . Diabetes 1980;29:1032

116. Manejo de la Prediabetes/Diabetes en el Embarazo

117. I. Medidas Generales II. Medidas Específicas Manejo de la Hiperglicemia/Diabetes Gestacional

118. 1. Establecer el estado nutricional 2. Determinación de la edad gestacional 3. Ultrasonografía: 8- 14 semanas 18-24 semanas 32-36 semanas 4. Ecocardiografía 18-24 semanas 5. Determinar presencia de infecciones subclínicas I. Medidas Generales

119. 6. Realizar examen oftalmológico: retinopatía 7. Determinar proteinas en orina de 24 horas: Proteina mayor de 400 mg/24 horas antes de las 20 semanas en ausencia de infección urinaria es diagnóstico de nefropatía. 8. Determinar creatinina sérica desde la primera consulta : Si creatinina sérica > 0.8 mg/dl, solicitar una depuración de creatinina. I. Medidas Generales

120. 1. Educación nutricional y diabetológica de la paciente y su familia 2. Actividad física y ejercicio 3. Autocontrol domiciliario de la glicemia 4. Empleo de insulina 5. Control prenatal 6. Atención de las complicaciones 7. Atención del parto 8. Parto por cesarea 9. Control post-parto II. Medidas Específicas

122. Si luego de dos semanas de tratamiento nutricional y actividad física, la paciente no logra normalizar la glicemia, se iniciará la administración de insulina

125. La paciente debe ser hospitalizada si presenta alguno de los siguientes hallazgos: 1) Inadecuado control glicémico. 2) Disminución de los movimientos fetales. 3) Pre-eclampsia. 4) Perdida de sangre o líquido por vagina. 5) Fiebre. 6) Contracción uterina pretérmino (una cada 10 minutos) Internamiento Antenatal

126. 1. Hidratación por via oral con agua destilada 2. Determinación de glicemia 3. Medir la longitud del cervix (ultrasonido) 4. Evaluar el estado fetal (perfil biofísico) 5. Si cervix < 2.5 cm y PBF < 8: amniocentesis 6. Consentimiento informado de la paciente 7. Enviar Liquido Amniotico para cultivo, cuenta de leucocitos, tinción gram y glucosa Amenaza de Parto Pretérmino

127. 7. Si se descarta FIRS, los betamiméticos y corticoides deben emplearse con cuidado 8. S04 Mg : 4 gr EV dosis de carga x 15 minutos 2-4 gr EV/hora de infusión continua Vigilar signos de toxicidad por magnesio 9. Luego de 2 horas de cese de las contrac- ciones uterinas: Salbutamol 4 mg VO c/6 h 10. Manejo en multidisciplinario: sedación, nutrición, antibióticos,insulina Amenaza de Parto Pretérmino

128. 1. Manejo en equipo. 2. Si se emplea una solución intravenosa: 70 mEq de ClNa en cada litro de dextrosa al 5%. 3. No exceder de 40 gotas/min (6 g de glucosa/hora) 4. En diabéticas, la vigilancia de la glucosa debe realizarse cada hora. 5. Mantener la glicemia < 120 mg/dl. Atención del Parto

129. Vigilancia Epidemiológica Post-parto

130. 1. Severidad de la hiperglicemia 2. La necesidad de insulina 3. El diagnóstico antes de las 20 semanas 4. Presencia de obesidad 5. Persitencia de hiperglicemia postparto 6. El mayor tiempo desde el diagnóstico de diabetes gestacional Ryan EA, 2000 Factores de asociados al desarrollo de diabetes en diabéticas gestacionales

131. 30% a 70% de mujeres desarrollaron diabetes mellitus 50 años después del diagnóstico de diabetes gestacional Ryan EA, 2000

132. Tiempo Frecuencia Primer año 10% Cinco años 47% 15 años 40% Jovanovic L, 2000 Diabetes Mellitus en Diabéticas Gestacionales Hispanoparlantes

133. Se estima que de 1000 diabeticas gestacionales, a la edad de 60 años 81 mujeres habrán tenido un infarto cardiaco o un ataque de apoplejía cerebral Jovanovic L, 2000 Desarrollo de Enfermedad Coronaria y Apoplejia en Diabéticas Gestacionales

134. Edad, años ± DE 30 ± 4 44± 5 49± 8 Obesidad 17% (10) 65%(40) 83% (25) Hipertensión arterial 0 10% (6) 37% (11) PTOG anormal 7% 10% (6) 37% (11) Hiperglicemia 7% 6% (4) 20% ( 6) Diabetes mellitus 0 4% (2) 17% ( 5) Enfermedad Crónica en Mujeres Hiperglicémicas luego de parir un Feto Macrosómico Tiempo de Seguimiento 5 años (n=60) 10 años (n=62) 15 años (n=30)

136. Conclusiones La prediabetes y la diabetes mellitus son condiciones de salud que se asocian y se presentan durante el embarazo en grupos familiares 1.

137. Conclusiones El diagnóstico y el tratamiento de la prediabetes y la diabetes mellitus durante la gestación permite disminuir la morbi-mortalidad perinatal 2.

138. Conclusiones El diagnóstico de la gestante con prediabetes/diabetes permite realizar un programa de prevención primaria de la enfermedad vascular y sus complicaciones 3.

139. Conclusiones Identificando y tratando la prediabetes/ diabetes gestacional, el obstetra se convierte en un profesional lider en la mejora del estado de salud de la Mujer, del niño y de la familia. 4.

140. Sindrome Ovario Poliquístico 7 veces mayor Riesgo de Enfermedad cardiovascular infertilidad Abortos recurrentes Prediabetes - Diabetes Mellitus Hiperinsulinemia Diabetes gestacional Intolerancia a la glucosa Obesidad Hipertensión arterial Hipofibrinolisis hipertrigliceridemia Colesterol - HDL Espectro Subclínico - Clínico de la Prediabetes - Diabetes

141. Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Hospital San Bartolomé. Lima, 2000-2006

142. Prevalencia de diabetes mellitus en 47,596 embarazos en Hospital San Bartolomé, Lima, Perú, 2000-2006 Historia familiar de diabetes 4500 ( 9,5%) Intolerancia a la glucosa (DG)* 211 ( 0,4%) Diabetes mellitus 71 ( 0,1%) * Diabetes gestacional o prediabetes

143. Herencia

144. Cesarea Hipertensión Cesarea Pelvis Estrecha Accidente Cerebro-vascular Cesarea Pelvis Estrecha 2 hermanas sanas 1 hermano sano 2 hermanas sanas Hipertensión Diabetes mellitus Preeclampsia severa, 38 sem RN Encefalopatía Hipóxica Isquémica Historia Familiar

145. Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004 Hipertension arterial Epilepsia Embarazo gemelar Diabetes mellitus Neoplasia Alergias Otras Prevalencia Internamiento antenatal Morbilidad Materna 11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0) 10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8) 1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9) 7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6) 2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9) 1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4) 2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0) Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

146. Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004 Hipertension arterial Epilepsia Embarazo gemelar Diabetes mellitus Neoplasia Alergias Otras Peso Neonato < 2,5 kg Muerte Neonatal Cesárea 0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5) 1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8) 0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5) 1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4) 1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9) 0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2) 1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2) Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

148. Riesgo de 4500 embarazos con diabetes familiar comparado con 37,910 embarazos sin historia familiar de enfermedad vascular. Lima 2000-2006 Complicación OR Internamiento prenatal 1,85 0,001 Parto inducido 1,42 0,001 Parto por cesárea 1,16 0,01 Parto prematuro 1,13 0,01 Ausencia de CPN 0,50 0,01 Muerte fetal 0,87 0,05 Mortalidad fetal > sem 22 0,51 0,01 Muerte neonatal precoz 0,65 0,01 Mortalidad perinatal 0,77 0,01 Valor p

149. Riesgo materno en 211 prediabeticas y 72 diabeticas pregestacionales comparado con 47,314 embarazos no diabéticos. Lima 2000-2006 Complicación OR Internamiento prenatal Prediabetica 1,38 0,001 Diabetica 3,40 0,001 Bacteriuria asintomática Prediabetica 11,0 0,001 Diabetica 41,0 0,001 Oligohidramnios Prediabetica 6,00 0,01 Diabetica 3,00 0,01 Polihidramnios Prediabetica 2,80 0,01 Diabetica 5,80 0,001 Valor p

150. Riesgo materno en 211 prediabeticas y 72 diabéticas pregestacionales comparado con 47,314 embarazos no diabéticos. Lima 2000-2006 Complicación OR Preeclampsia Prediabetica 0,69 0,05 Diabética 2,10 0,001 Hipertension pregestacional Prediabetica 0,0 Diabética 7,25 0,001 RPM Prediabetica 0,40 0,01 Diabética 0,0 Infección vaginal Prediabetica 0,29 0,01 Diabética 0,34 0,01 Sufrimiento fetal intraparto Prediabetica 0,40 0,001 Diabética 0,0 Valor p

151. Riesgo materno en 211 embarazos de prediabeticas y 72 diabeticas gestacionales comparado con 47,314 embarazos sin diabéticos. Lima 2000-2006 Complicación OR Parto inducido Prediabetica 1,24 0,001 Diabética 1,76 0,001 Parto por cesárea Prediabetica 1,92 0,01 Diabética 2,34 0,001 Parto prematuro Prediabetica 1,42 0,01 Diabética 3,73 0,001 Corioamnionitis Prediabetica 0,40 0,01 Diabética 0,0 Valor p

152. Riesgo perinatal de 208 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima 2000-2006 Complicación OR Morbilidad Prediabetica 1,05 N.S. Diabética 2,02 0,001 Distocia de hombros Prediabetica 2,00 0,001 Diabética 12,00 0,001 Prematuridad Prediabetica 1,45 0,01 Diabética 3,57 0,001 GEG Prediabetica 1,59 0,001 Diabética 2,95 0,001 Valor p

153. Riesgo perinatal de 208 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima 2000-2006 Complicación OR Bajo peso al nacer Prediabetica 2,70 0,001 Diabética 3,30 0,001 PEG Prediabetica 1,59 0,01 Diabética 0,47 0,01 Sepsis bacteriana Prediabetica 0,71 0,05 Diabética 1,62 0,01 Anomalía congénita Prediabetica 3,17 0,01 Diabética 1,96 0,01 Valor p

154. Riesgo perinatal de 209 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima 2000-2006 Complicación OR Muerte fetal > 0,5kg Prediabetica 1,27 0,05 Diabética 3,85 0,001 Mortalidad fetal > 1 kg Prediabetica 1,90 0,01 Diabética 5,78 0,01 Muerte neonatal precoz Prediabetica 0,70 0,10 Diabética 4,26 0,01 Mortalidad perinatal Prediabetica 0,89 0,10 Diabética 3,51 0,01 Valor p

155. La prevalencia es del 10% del total de embarazos en Lima Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima 2000-2006: RESUMEN

159. A fin de disminuir la mortalidad perinatal en el hijo de madre diabética pregestacional se requiere intervenir en la etapa preconcepcional Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima 2000-2006: RESUMEN

160. “ La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal. Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.” Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny . Diabetes 1980;29:1032