1. INDICACIÓN PARA INICIAR, NO
INICIAR O DESCONTINUAR DIÁLISIS
P:. Herrera Añazco
Nefrólogo HN2M
ISN - SPN

2. • Primera hemodiálisis reportada: George Haas,
Alemania 1924. 15 minutos sin
complicaciones.
• En los 60´s: Swedish Hospital de Seattle: the
Kidney Treatment Center Program
• The Admissions and Policy Committee : dos
médicos, un abogado, un ama de casa, un
empresario, un líder sindical, y un ministro.

3. • Estudios observacionales iniciales (ERC):
- Todos los pacientes con falla renal deben iniciar
TRR
- Mientras más pronto mejor
• Estudios observacionales posteriores (ERC):
- No todos los pacientes se benefician de la diálisis
- Aumento de mortalidad en los que ingresan
precozmente

4. • 2010: Se realizó el primer RCT sobre el
momento en que se debe iniciar diálisis en
ERC (IDEAL study)
• Guías clínicas han cambiado después del
IDEAL study

5. • Pacientes ERC con TFG:
10 – 14 ml/min vs. 5 – 7
ml/m.
• Objetivo: Muerte por
cualquier caso
• Seguimiento: 3.59 años
• Mortalidad: 37.6 % v.s.
36.6%
• Sin diferencia:
Hospitalización
N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19

6. • ¿Era costo efectivo iniciar tempranamente la
diálisis?
- Seguimiento: 4.16 años
-Costos totales incluido costos por manejo
de complicaciones: ($18,715; 95% CI, -
$3,162 a $43,021)
- Calidad de vida ajustada: 0.02 full health
equivalent years; 95% CI, -0.09 to 0.14
Am J Kidney Dis. 2011 May;57(5):707-15

7. • No existe RCT en casos de IRA
• En caso de IRA: Debate sobre inicio de diálisis
temprana.
• ¿A que se denomina diálisis temprana?
• ¿Qué objetivos se consigue con la diálisis en
IRA?

8. Indicaciones de diálisis en IRA y
ERC

9. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2012)

10. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012)

11. ¿Solucionado el problema?

12. Deberíamos tener en cuenta
aspectos como: costos,
disponibilidad logística y relevancia
en términos de morbimortalidad y
calidad de vida

13. • En Latinoamerica: Perú, Paraguay, Bolivia, etc.
no se tiene cobertura universal de la TRR.
• Los costos de salud varían de acuerdo al país
Kidney Int Suppl. 2013;3(2):153-6.
BMC Nephrology 2011, 12:42

14. • Pese a avances técnicos en diálisis: Alta
mortalidad.
• Alta mortalidad: 10 a 30 veces mas mortalidad
CV que la población general
• Mortalidad varia dependiendo de grupo etario
y comorbilidades
Am J Kidney Dis. 1998;32(5)S112-119.
PLoS One. 2013 Sep 9;8(9)

15. PLoS One. 2013 Sep 9;8(9)
A mayor edad y mayores
comorbilidades: Mayor mortalidad

16. Mortalidad del paciente en diálisis
comprada con pacientes con cáncer

17. • En no todos los grupos poblacionales la diálisis
disminuirá mortalidad.
• En no todos los grupos poblacionales la diálisis
mejorará la calidad de vida.

18. • Pacientes ancianos con
alta comorbilidad:
Manejo conservador v.s
TRR.
• Mortalidad: MC v.s RRT
(21.2 vs 67.1 : P <
0.001). Pero mas
hospitalizaciones
• En > 75 a: 4 meses (NS)
Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1608–14

19. • Pacientes > 80 a con
mas de un año de
seguimiento después de
inicio de HD
• Índice de Charlson: 5.1.
46% tenia control
nefrológico previo
• A los 6m: 30% perdió su
capacidad funcional de
independiente
N Engl J Med 2009;361:1612-3.

20. • Canadá: 61% de los pacientes se arrepintió de
su decisión de comenzar la diálisis. 36,1%
querían morir en casa o en una hospicio
(28,8%) y el 27,4% en un hospital.
• En España: El 89,1% afirmó que si tuviera que
volver a empezar la diálisis lo volvería a hacer
Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;5(2):195-204
Nefrologia 2011;31(4):449-56

21. • Entonces: en pacientes con ERC:
 La diálisis es un procedimiento costoso para los
sistemas de salud
 La mortalidad es exageradamente alta en
pacientes en diálisis.
 Existen grupos de pacientes que no se
beneficiarán en mortalidad o calidad de vida
 Existen grupos de pacientes que se arrepienten de
haber iniciado diálisis

22. ¿Y en pacientes con IRA?

23. • ¿Quienes están disconformes con el manejo
de un paciente crítico?
Enfermeras: 41.7%
Asistentes: 34.7%
Residentes: 23,6%
• ¿Por que?
Tratamiento percibido como muy intenso, (93.9% vs. 6.1%, P 0.001)
• ¿En que sentido?
-El paciente y su familia sobreestiman la posibilidad de
supervivencia ( 51,7 %)
- Sobrestiman calidad de vida futura ( 45,8 %) ,
- Se prolonga indebidamente el proceso de morir ( 35,6 %),
- Hay un uso indebido de recursos ( 30,3 %)
Intensive Care Med 30: 1783–1790, 2004

24. • A pesar de que la mortalidad disminuyó en los
últimos 20 años, sigue alta
• Mortalidad: 28 – 90%
• Sobrevida a la diálisis en UCI: 32 días. 27%
continúa vivo a los 6 meses
• Principios éticos > que inconvenientes
técnicos.
Clin J Am Soc Nephrol 3: 587-593, 2008

25. • Diálisis puede mejorar marcadores a corto
plazo.
• ¿Se ve el árbol y no el bosque?
• ¿La diálisis en paciente crítico es costo
efectiva?
- Estudio SUPPORT: Costo por calidad de vida ajustada a año de vida
- Costo aceptado en USA: 50,000 dólares
- Costo de diálisis en paciente crítico: 128, 200 dólares
- Sub análisis según pronóstico:
- Peor pronóstico: 274,100 dólares
- Mejor pronóstico: 61,900 dólares
Ann Intern Med 127: 195–202, 1997

26. ¿Deberíamos individualizar el
ingreso a diálisis?

27. “El objetivo de la medicina no es solo preservar la
función de los órganos, partes del cuerpo, y su
actividad fisiológica, sino avanzar en la salud del
individuo como un todo”
Schneiderman : Medical futility: Response to critiques

28. • La oficina de presupuesto del congreso de
USA: 30% de pruebas los procedimientos,
atenciones médicos y hospitalizaciones son
innecesarias.
• Creo la iniciativa: “Choosing Wisely” en la que
participó la ASN.
• “No se debe iniciar la diálisis crónica sin garantizar
un proceso de toma de decisiones compartidas entre
los pacientes, sus familias y sus médicos”
Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Oct;7(10):1664-72

29. NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010

30. Clin J Am Soc Nephrol 5: 2380–2383, 2010

31. Protocolo de orientaciones
de entrada/retirada de pacientes en tratamiento
sustitutivo renal
Nefrología Vol. XXI. Número 2. 2001

33. • Tratamiento
conservador:
supervivencia de 6
meses (6,3 a 23,4
meses)
• El beneficio de la diálisis
disminuye con el
aumento de
comorbilidades (Enf
isquémica).
J Palliat Med. 2012 Feb;15(2):228-35

34. NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010

35. ¿Qué cuidados paliativos se
pueden brindar?

36. • Carga de síntomas: Similares a pacientes con
cáncer
• Síntomas no siempre se resuelven con la diálisis
• Reducción de sintomatología con CP antes de
morir
- Dolor 53 20%
- Agitación: 68 33%
- Disnea: 46 26%
• Evolución de la enfermedad no es siempre lineal
Palliat Med. 2013 Oct;27(9):817-2

37. Trayectoria hacia el final de la vida
NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010

38. NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010

39. ¿Cómo enfrentar la decisión de
no iniciar diálisis?

40. Seminars in Dialysis. 24, No 2 2011 208–14

41. • El cuidado de un paciente crítico es
multidiciplinario, siempre liderado por el
especialista en cuidados críticos
• La decisión de inicio de Terapia de Reemplazo
Renal debe ser liderada por el NEFRÓLOGO

42. "En este tipo de situaciones, cuando la muerte es
inminente e inevitable, uno puede, de acuerdo con
la propia conciencia, renunciar a los procedimientos
que sólo causarían prolongación de la vida temporal
y dolorosa"
“Evangelium Vitae” Juan Pablo II (1995 )