La hemorragia subaracnoidea es una salida de sangre al espacio que rodea el cerebro y la médula espinal. Los principales factores de riesgo son la ruptura de aneurismas cerebrales, que ocurre en el 70-85% de los casos. El diagnóstico se realiza principalmente mediante tomografía computarizada o punción lumbar. Las complicaciones incluyen resangrado, vasoespasmo e hidrocefalia. El tratamiento consiste en medidas médicas para prevenir complicaciones y cirugía o embolización para eliminar la causa suby
3. EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia: 8-10% de EVC Hemorrágicos.
Más frecuente es HSA espontánea:
Ruptura de aneurismas de arterias
cerebrales
10-20 casos c/100 000 año
En personas de edad avanzada:
Más en mujeres 2:1
Tasa de mortalidad 25%:
10-15% Fallecen inmediatamente
10% 1ra semana
25% 2da y 4ta semana
Alcohol, tabaquismo, HTA
riesgo
aumentan
6. Saco aneurismático
Pared adelgazada, de tejido fibroso
Capa intima y adventicia sin muscular,
Disgregación y rotura de capas de fibras elásticas.
Aneurismas:
- < 10 mm
- 10-25 mm
- < 5mm
- gigantes
HSA
< tendencia a romperse
10. CLÍNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Cefalea brusca
Náuseas y vómitos
Rigidez de nuca
Pérdida transitoria de la conciencia
Alteraciones cardio - respiratorias
11. CLÍNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Parálisis del III par
Parálisis uni o bilateral del ventrículo izquierdo por
HIC
Obnubilación y confusión
Hemiparesia: A. cerebral media con disfagia si es en
lado izquierdo
Paresia de las piernas: A. comunicante anterior
Hemorragias subhialoideas extensas
Edema de papila si hay HIC
Sangre pasa al humor vítreo- ceguera- pupilas se
dilatan.
12. CLÍNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
A. comunicante anterior:
- Alteraciones de la conciencia
- Alt. Hidroelectrolíticas
Hiponatremia con síndrome de secreción
inadecuada de ADH
- Crisis hipertensivas
- Anomalías del ritmo cardiaco.
- Aumento de creatincinasa
- Signos en ECG- necrosis miocárdica
13. DIAGNÓSTICO
TAC
-
Es la técnica diagnóstica de elección
inicial (95 - 98%)
-
Primero sin contraste para detectar
la HSA
-
Dx precoz de hidrocefalia o
desarrollo de hematoma
- Después con contraste para intentar
definir la etiología
15. DIAGNÓSTICO
PUNCIÓN LUMBAR
-Sólo si la TC es negativa y persiste
sospecha clínica
-Puede ser normal en las 12 primeras
horas
-Es diagnóstica al “100%” entre las 12
horas y 2 semanas
- Prueba de tres tubos: xantocromía por
espectrofotometría
16. DIAGNÓSTICO
RMN
• Indicada cuando la TAC es
negativa
• En estadios tardíos de la HSA
• Detección de malformaciones de
tronco
• Diagnóstico de hemosiderosis
tras HSA repetidas
• Detección de aneurismas
trombosados
• Identifica origen de HSA si hay
varios aneurismas
17. DIAGNÓSTICO
ARTERIOGRAFÍA
- Es imprescindible en el estudio de la HSA
- Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas
- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
- En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas
DOPPLER TRANSCRANEAL
- Para diagnóstico y monitorización de
vasoespasmo
ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si está contraindicada la arteriografía cerebral
20. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Mortalidad 45%
10% llegan muertos o moribundos,
fallecen antes de 24 h
40% re sangrado o vasoespasmo
15% con secuelas graves
35% recuperación completa.
21. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Estado neurológico al ingreso. (Escala de HUNT Y
HESS)
Resangrado. Cantidad de sangre en la TC
Localización de aneurisma en arteria cerebral
media
> 70 años
Hematoma o inundación ventricular en TC
Aneurisma de arteria cerebral anterior
Mortalidad en grados IV y V de HUNT Y HESS
es 5 veces > a los grados I - III
22. ESCALA DE HUNT Y HESS
Grado I
ECG: 15
Grado II
ECG: 13-14
Grado III
ECG: 9-12
Grado IV
ECG: 8
Grado V
ECG: < 8
- Cefalea
- Leves signos meníngeos
- Cefalea
- Signos meníngeos intensos
- Pares craneales
- Ligera obnubilación
- Leves signos focales
- Estupor o coma
- Signos focales intensos
- Coma profundo
- Moribundo
24. CLASIFICACIÓN DE FISHER
Grado I: No se visualiza sangre en la TAC
Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa
vertical
Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = o > 1
mm
de capa vertical
Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular sin
capa gruesa en el espacio subaracnoideo
26. RESANGRADO
Incidencia máx. 1a 24 hr. (4-16%)
Luego aprox. 1% por día durante el
1º mes
6 meses: 50%
Luego 3% por año
50 – 80% de mortalidad a los 3
meses
Riesgo de resangrado:
P.A. inicial >170 mmHg
Disminución del nivel de
conciencia
Edad avanzada
27. VASOESPASMO
Causa principal de morbi-mortalidad retardada
Aparece: 1ª y 2ª semana
Localiza: en vecindad del aneurisma roto
Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en
el 30%
El 50% de vasoespasmos sintomáticos progresa hacia el
infarto
La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es
del 7%
El principal factor predictor es la cantidad de sangre
extravasada
28. C.N. VASOESPASMO
Espesor del coágulo subaracnoideo
Sangre en los ventrículos laterales
Velocidades > 110 cm/seg en el día 5º
GCS < 14
29. C.N. VASOESPASMO
FISIOPATOLOGÍA
Especies reactivas del
oxígeno
Productos de la
peroxidación lipídica
Eicosanoides
Endotelinas
Déficit de óxido nítrico
DIAGNÓSTICO
Clínica
Doppler transcraneano
Arteriografía
Descartar otras
complicaciones
30. HIDROCEFALIA
En la fase aguda de la HSA
- El 14-34% cumplen criterios clínicos
de hidrocefalia
- La hidrocefalia suele resolverse
espontáneamente
- La hidrocefalia es de carácter
obstructivo
La hidrocefalia en la fase crónica es
de naturaleza comunicante
Diagnóstico mediante la TAC
31. CRISIS CONVULSIVAS
El 25% de los pacientes desarrollan crisis
convulsivas
La mayoría de las crisis se presentan en el
primer día
Las convulsiones empeoran el pronóstico
(mayor resangrado)
Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto,
hematoma
32. COMPLICACIONES- Según
tiempo
TIEMPO
COMPLICACIONES
0-3 días
Edema cerebral
Resangrado
Hidrocefalia Aguda
Arritmias
Disfunción respiratoria
Edema pulmonar
4-14 días
Vasoespasmo
Resangrado
Hipovolemia
Hiponatremia
Hidrocefalia subaguda
neumonía
>15 días
Hidrocefalia crónica
Neumonía
Embolia
Resangrado
Vasoespasmo
DHE
34. TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º)
• Control TA, pulso, temperatura
• Dieta absoluta 24-36 horas
• Enemas / laxantes cada 48 horas
• Profilaxis del tromboembolismo: HBPM
• Control alteraciones ECG: betabloqueantes
• Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas
• Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada,
hipovolemia)
•
35. TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
VASOESPASMO
• Nimodipino
- Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis
- Día 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora,
endovenoso/oral
- Precaución: hipotensión y bradicardia
- Días 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral
- Tras clipaje o embolización: Mantener al menos 1
semana
- Mejora el pronóstico funcional y vital.
• Expansión de volumen
- Fluidoterapia, soluciones coloides, etc
36. TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
VASOESPASMO
Terapia Triple H
- Hemodilución, hipervolemia, hipertensión arterial
- Sólo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados
- Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema,
coagulopatias
• Angioplastia transluminal supraselectiva
• Nimodipino intra-arterial
- En caso de vasoespasmo resistente tratamiento
convencional
37. PRONOSTICO A LOS 6 MESES
H y H I y II: 75 – 90% de buena recuperación
5 – 15% de estado veg. y muerte
H y H III:
H y H IV:
H y H V:
55 – 75% de buena recuperación
15 – 30% de estado veg. y muerte
30 – 50% buena recuperación
35 – 45% de estado veg. y muerte
5 – 15% de buena recuperación
75 – 90% de estado veg. y muerte