Apostila gestante 2010[1]

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Apostila gestante 2010[1]

  1. 1. 1 CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO DISCIPLINA: NUTRIÇÃO DA MULHER E DA CRIANÇA PROFESSORA: CLAUDIA VALÉRIA CARDIM DA SILVA NUTRIÇÃO DA GESTANTE, NUTRIZ E LACTENTE 2010
  2. 2. 2 I. Objetivos da Disciplina Esta apostila tem a finalidade de oferecer suporte para a elaboração de uma conduta nutricional dentro dos Princípios e Diretrizes da Política Nacional de Humanização(HumanizaSUS), de Alimentação e Nutrição, assim como das Recomendações da Organização Mundial de Saúde, habilitando o graduando a propor e monitorar intervenções nutricionais e coletivas voltadas para o grupo materno infantil. DATA CONTEÚDO 01/03 Apresentação da disciplina Entrega do calendário acadêmico Perfil Epidemiológico da população materno-infantil Psicologia e comportamento alimentar na gestação 08/03 Ajustes Fisiológicos da gestação Introdução a Assistência Nutricional pré-natal 15/03 Assistência Nutricional pré-natal: - Avaliação do estado nutricional da gestante; - Exercício 22/03 Assistência Nutricional pré-natal: - Recomendações nutricionais na gestação - Prescrição dietética 29/03 Principais orientações nutricionais na gestação - Anemia, constipação, enjôos, picamalácia, controle de peso , e gestante adolescente 05/04 Caso Clínico Gestante 12/04 P1 19/04 Correção e vista de prova Aleitamento materno 26/04 Aleitamento Materno 03/05 Atendimento nutricional da lactante: - Avaliação Nutricional e recomendações nutricionais Nutrição Infantil: Bases Fisiológicas no 1º ano de vida 10/05 Atendimento nutricional em pediatria: - Avaliação nutricional < 2 anos - Aleitamento Artificial Exercício cálculo mamadeira 17/05 Atendimento nutricional em pediatria: - Introdução da Alimentação Complementar 24/05 Aula prática – mamadeira e papas 31/05 Atendimento nutricional em pediatria: - Avaliação nutricional de crianças entre 2 e 10 anos; - Recomendações nutricionais para crianças entre 2 e 10 anos; - Prescrição de cardápio calculado Exercício crianças 07/06 Atendimento nutricional do adolescente: - Avaliação Nutricional
  3. 3. 3 - Recomendações Nutricionais - Prescrição de dieta calculada - Principais orientações nutricionais 14/06 Caso Clínico 21/06 P2 28/06 2ª chamada 05/07 P6
  4. 4. 4 1 - Comportamento Alimentar na Gravidez  A maternidade como fase do desenvolvimento psicológico Adolescência Gravidez Climatério Períodos críticos no ciclo vital da mulher Benedek (1959), Caplan (1967) GRAVIDEZ CRISE TRANSIÇÃO MUDANÇAS Fisiológicas Sócio-econômicas Psicológicas - Mudanças metabólicas complexas - Mudança de identidade - Reajustes intrapessoais - Estado temporário de equilíbrio instável
  5. 5. 5 REDEFINIÇÕES DE PAPÉIS NA VIDA DA MULHER Conceito de crise: perturbações temporárias no estado de equilíbrio (Caplan, 1967; Erickson, 1989) FATORES QUE DEFINEM OS PROCESSOS PSICOLÓGICOS NA GRAVIDEZ: a) DECISÃO DE TER UM FILHO : PROCESSOS CONSCIENTES E INCONSCIENTES  Aprofundamento da relação  Desejo de continuidade da família  Manter um vínculo desfeito  Dar um filho à mãe, família  Preencher o vazio de um companheiro  Preencher um vazio interno b) RELAÇÃO QUE SE ESTABELECE COM A GESTAÇÃO EM SEU PROCESSO (aceitação da gravidez, mudanças no corpo, modificação das rotinas...) CARACTERÍSTICAS COMUMENTE OBSERVADAS NA GESTAÇÃO:  PRIMEIRO TRIMESTRE: - Intenso processo de “ambivalência afetiva” - Expectativas com a reação do outro - Dúvidas sobre a existência da gravidez - Hipersonia - Supervalorização das crenças - Insegurança - Necessidade de atenção - Alterações do paladar e olfato - Oscilações de humor (Videla 1990)
  6. 6. 6 Comportamento alimentar típico do primeiro trimestre de gestação:  Náuseas, vômitos • Associado à fatores psicossomáticos, alérgicos, reflexos do útero ( Resende e Montenegro, 1991) • Maldonado (1992): discute a interação entre fatores psicossomáticos e hormonais • Fuchs (1989): observou que a terapia de grupo melhorou os sintomas (controlado por idade e paridade)  Desejos e repulsas  Vontade compulsiva por determinado alimento Segundo THRETHOVAN & DICKENS (1972), tais sinais têm como base: a) Aspectos culturais b) Teorias fisiológicas (Ex: picamalácia) c) Aspectos psicológicos: necessidade de atenção, insegurança... d) Alterações do paladar e olfato  Aumento do apetite  Podem atingir níveis de voracidade com conseqüente aumento de peso  Dificuldade de manter a alimentação adequada: mecanismo de autoproteção, induzindo a mãe a compensar possíveis perdas SEGUNDO TRIMESTRE  Mais estável sob o ponto de vista emocional • Percepção do feto (concretude à relação) • Interpretação dos movimentos • Costuma-se atribuir características ao bebê • Alterações no desejo e desempenho sexual • Medo da irreversibilidade do corpo • Introversão e passividade • Oscilações de humor Comportamento alimentar  A melhora da êmese pode resultar em um comportamento compensatório de descontrole alimentar e ganho excessivo de peso (efeito fisiológico voltado para a recuperação do peso ou mesmo preocupação excessiva da mãe)
  7. 7. 7  Descontrole alimentar: estratégia de compensação em relação aos sacrifícios com o exercício da maternidade  Mudança da sensibilidade: paladar e olfato: influencia repulsas e aceitação de novos alimentos  TERCEIRO TRIMESTRE • Elevação do nível de ansiedade • Medo da morte • Medo de problemas com a saúde do bebê • Angústia gerada pela futura mudança de rotina • Medo de não ter passagem para o bebê nascer • Intensificação dos sonhos • Aumento ou diminuição do apetite 2. Assistência ao Pré-Natal Conceito de Pré-Natal: Compreende um conjunto de procedimentos que visamacompanhar os processos fisiológicos, naturais, espontâneos, bem como rastrear o desencadeamento de entidades mórbidas próprias ou incidentes ao processo gestacional cujo diagnóstico precoce e instituição de terapêutica adequada objetivam preservar a saúde do binômio mães-filho (Resende,1999). Uma atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada é fundamental para para a saúde materna e neonatal. No Brasil, vem ocorrendo um aumento no número de consultas de pré-natal por mulher que realiza o parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por parto em 1995para 5,45 consultas por parto em 2005. Apesar da ampliação na cobertura, alguns dados demonstram comprometimento da qualidade dessa atenção, tais como a incidência de sífilis congênita, o fato de a hipertensão arterial ainda ser a causa mais freqüente de morte materna no Brasil, e o fatode que somente pequena parcela das gestantes
  8. 8. 8 inscritas no Programa de Humanizaçãono Pré-Natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco mínimo das açõespreconizadas. A sífilis é uma condição patológica cujo diagnóstico e tratamento podem serrealizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. No Brasil, aprevalência de sífilis em gestantes é de 1,6%. São estimadas 12 mil crianças nascendocom sífilis congênita. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das mães realizarampré-natal. A pré-eclâmpsia/eclâmpsia continua sendo a primeira causa de morte maternano Brasil e determina o maior número de óbitos perinatais, além do aumento significativodo número de neonatos com seqüelas caso sobrevivam aos danos da hipóxia cerebral. A aferição da pressão arterial em todas as consultas de pré-natal e a instauração decondutas de tratamento corretas permitiriam salvar muitas mulheres e crianças. Outra questão crítica da atenção pré-natal é a chamada “alta” do pré- natal, coma falta de acompanhamento ambulatorial no fim da gestação, momento em que é maiora probabilidade de intercorrências obstétricas. Os dados também evidenciam que a atenção puerperal não está consolidada nos serviços de saúde. A grande maioria das mulheres retorna ao serviço de saúde noprimeiro mês após o parto. Entretanto, sua principal preocupação, assim como a dosprofissionais de saúde, é com a avaliação e a vacinação do recém-nascido. Por outro lado, a morte materna e neonatal continuam sendo problemas sociais relevantes no país: em 2003, a Razão de Morte Materna (RMM) foi de 51,74 óbitos por100.000 nascidos vivos, sabendo-se que 92% dos casos de mortalidade associada aociclo gravídico-puerperal e ao aborto são evitáveis (fonte: Secretaria de Vigilância emSaúde/MS). Diante desta situação, fica o desafio para o profissional de nutrição em auxiliar a promover a melhora do Estado Nutricional (EN) da gestante e minimizar intercorrências nutricionais durante o período de gestação. 2.1. O Profissional de Nutrição e a Atenção ao Pré-Natal
  9. 9. 9 É dever dos serviços e profissionais de saúde acolhercom dignidade a mulher e o recém-nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos. Considerar o outro como sujeito e não como objeto passivo da nossa atenção é a baseque sustenta o processo de humanização.(MS,2006) Entende-se por humanização: a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde – usuários(as), trabalhadores(as) e gestores(as);fomento da autonomia e protagonismo desses sujeitos; a co- responsabilidade entreeles; o estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processode gestão; identificação das necessidades sociais de saúde; mudança nos modelos deatenção e gestão; compromisso com a ambiência, melhoria das condições de trabalhoe de atendimento. Estados e municípios necessitam dispor de uma rede de serviços organizada para a atenção obstétrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referência e contrareferência,considerando critérios diversos. Profissionais do Serviço de Nutrição são fundamentais na atenção à gestante e puérperas para se atingir um cuidado perinatal efetivo, com gestantes, puérperas e recém-natos com estado nutricional dentro do limiar da normaildade de acordo com a WHO,2005. 2.2. Diagnóstico da Gravidez O diagnóstico de gravidez baseia-se na história, no exame físico e nos testeslaboratoriais. Se ocorrer amenorréia ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitarda possibilidade de uma gestação. Na prática, para as mulheres que procuram os serviçoscom atraso menstrual que não ultrapassa 16 semanas, a confirmação do diagnóstico dagravidez pode ser feita pelo profissional de saúde da unidade básica, por meio de umteste imunológico para gravidez (TIG). 2.3. Fatores de Risco Reprodutivo
  10. 10. 10 Para implementar as atividades do controle pré-natal, é necessário identificaros riscos aos quais cada gestante está exposta. Isso permitirá a orientação e osencaminhamentos adequados em cada momento da gravidez. É indispensável queessa avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:  Idade menor que 15 e maior que 35 anos;  Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade dehorário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;  Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente emse tratando de adolescente;  Situação conjugal insegura;  Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);  Condições ambientais desfavoráveis;  Altura menor que 1,45 m;  Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg;  Dependência de drogas lícitas ou ilícitas. História reprodutiva Anterior:  Morte perinatal explicada ou inexplicada;  Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;  Abortamento habitual;  Esterilidade/infertilidade;  Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;  Nuliparidade e multiparidade;  Síndromes hemorrágicas;  Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;  Cirurgia uterina anterior;  Macrossomia fetal.
  11. 11. 11 Intercorrências Clínicas Crônicas:  Cardiopatias;  Pneumopatias;  Nefropatias;  Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);  Hemopatias;  Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de antihipertensivo;  Epilepsia;  Infecção urinária;  Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo  HIV, sífilis e outras DST);  Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);  Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras). Doença obstétrica na gravidez atual:  Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;  Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;  Ganho ponderal inadequado;  Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;  Amniorrexe prematura;  Hemorragias da gestação;  Isoimunização;  Óbito fetal. Identificando-se um ou mais desses fatores, a gestante deverá ser tratada naunidade básica de saúde (UBS), conforme orientam os protocolos do Ministério daSaúde.
  12. 12. 12 2.4- Rotina de atendimento: Sugestão de Roteiro de Primeira Consulta: a) História Clínica  Identificação(nome,idade,cor,naturalidade,procedência,endereço atual)  Dados Socioeconômicos  Grau de instrução;  Profissão/ocupação;  Estado civil/união;  Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);  Renda familiar;  Pessoas da família com renda;  Condições de moradia(tipo,número de cômodos)  Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);  Distância da residência até a unidade de saúde.  Antecedentes familiares ( Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, Doenças Congênitas,gemelaridade, câncer de mama e/ou colo de útero, tuberculose, cardiopatias inclusive Doença de Chagas;Parceiro Sexual portador de HIV);  Antecedentes pessoais (Hipertensão Arterial Crônica, hipertensão arterial crônica;cardiopatias, inclusive doença de Chagas; diabetes mellitus; doenças renais crônicas; anemias e deficiências de nutrientes específicos; desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); epilepsia; doenças da tireóide e outras endocrinopatias; malária; viroses (rubéola, hepatite); alergias; hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; portadora de Infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); infecção do trato urinário; doenças neurológicas e psiquiátricas; cirurgia (tipo e data); transfusões de sangue.
  13. 13. 13  Gestação Atual (Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação- DUM), peso anterior à gestação, altura, sinais e sintomas da gestaçãoe em curso; Medicamentos utilizados na gestação, História Dietética, hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicose físicos potencialmente nocivos, estresse); aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família,principalmente se for adolescente; identificar gestantes com fraca rede de suporte social. b) Exame Físico  determinação do peso e da altura;  medida da pressão arterial (técnica no item 8.3);  inspeção da pele e das mucosas;  palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar  pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);  exame do abdômen;  exame dos membros inferiores;  pesquisa de edema (face, tronco, membros). c) Exames Complementares Verificar exames recentes já solicitado pelo profissional de Obstetrícia, sendo que o Hemograma completo deverá ser solicitado nos início dos 3 trimestres e a Glicemia de jejum deverá ser repetido próximo à 30ª semana. VACINAÇÃO ANTITETÂNICA Objetivos:  Prevenir tétano neonatal.  Proteger a mulher contra tétano acidental.
  14. 14. 14 SITUAÇÃO VACINAL DA GESTANTE CONDUTA Não vacinada ou não sabe informar passado vacinal. Aplicar 3 doses de TT, com um intervalo de 8 semanas entre cada aplicação, a partir do quinto mês de gestação. Com vacinação incompleta (tendo recebido 1 ou 2 doses prévias de DPT, DT ou TT). Completar o total de 3 doses, obedecendo ao intervalo de 8 semanas entre cada aplicação, a partir do quinto mês. Vacinada com esquema completo. Última dose há mais de 5 anos. Aplicar 1 dose de reforço, tão logo seja possível. Vacinada com esquema completo. Última dose há menos de 5 anos. Gestante imunizada, nenhuma dose a aplicar. PROTEÇÃO FETAL: 2 DOSES INTERVALO ENTRE UMA DOSE E OUTRA MÍNIMO: 4 SEM MÁXIMO: 8 SEM LEITURA DOS EXAMES DE ROTINA TIPAGEM SANGÜÍNEA: VDRL:
  15. 15. 15 Positivo  Controlede DST Negativo  Repetir 3o trimestre SUMÁRIO DE URINA:  Proteinúria: o Traços (repetir com 15 dias) o Traços + Hipertensão e/ou Edema o Maciça  Piúria: o Urinocultura c/ TSA  Hematúria: o Piúria associada  Urinocultura c/ TSA o Isolada (excluir sangramento transvaginal)  Encaminhar serviço especializado, se excluido S.T.V.  Cilindrúria: o Pré-natal de alto risco  Bacteriúria: o Tratar HEMOGLOBINA: Hb <11g/dl:AUSÊNCIA DE ANEMIA  Suplementação de ferro a partir da 20a semana (1dg de sulfato ferroso/dia 300mg, que corresponde a 60mg de ferro elementar). Hb < 11/dl - > 8g/dl: ANEMIA LEVE OU MODERADA  Solicitar parasitológico de fezes e tratar parasitoses se presentes.  Tratar anemia (3 dgs de sulfato ferroso).  Repetir nova dosagem de Hb entre 30 e 60 dias.  Se os níveis estiverem subindo manter tratamento até a Hb atingir 11g/dl quando deverá ser iniciada a dose de suplementação (1dg/dia). Repetir dosagem no 3o trimestre.  Se a Hb permanecer em níveis estacionários ou se "Cair"  Pré-Natal de Alto Risco.
  16. 16. 16 Hb < 8/dl :ANEMIA GRAVE - PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO HIV 1 e 2: Se reagente -pré-natal de alto risco HBsAg: Se reagente - pré-natal de alto risco SOROLOGIA PARA RUBÉOLA IgG e IgM  IgG (+) IgM (-) - infecção passada: pré-natal  IgG (-) IgM (+) - pré-natal de alto risco  IgG (+) IgM (+) - pré-natal de alto risco  IgG (-) IgM (-) - realizar imunização no puerpério SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IgG e IgM  IgG (+) IgM (-) - infecção passada: pré-natal  IgG (+) IgM (+) - pré-natal de alto risco  IgG (-) IgM (+) - pré-natal de alto risco  IgG (-) IgM (-) - repetir no 3º trimestre COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA: Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há mais de um ano. TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE:  Solicitar, preferencialmente, entre a 24a e 28a semanas nas seguintes indicações: o Antecedentes de feto macrossômico (> 4kg) o Antecedentes de polidrâmnio o Abortamento repetidos o Anomalias congênitas o Diabetes gestacional
  17. 17. 17 o Morte perinatal inexplicada o História familiar de diabetes o Macrossomia na gestação atual o Polidramnia na gestação atual  Ideal para todas as gestantes 2.5 - Duração da Gestação, Idade Gestacional e Data Provável do Parto A gestação dura em média 280 dias ou 40 semanas a contar da Data da Última Menstruação (DUM), embora possa ser esperada entre 37 e 42 semanas decorrente da imprecisão dos cálculos e erros na informação da DUM. Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação(DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrualreferido pela mulher. MÉTODOS PARA CALCULAR A IDADE GESTACIONAL: Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto. Idade Gestacional é o tempo de gravidez de uma mulher ou o número de semanas que a mulher está grávida. Para obter a IG de forma correta, precisamos primeiro saber a data da DUM. Obs.: quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1,2, 3 dias considere o número de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte. Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrualreferido pela mulher.
  18. 18. 18 I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e de certeza: É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres comciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais:  Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e adata da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);  Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e mês correspondenteao primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanasindicado no dia e mês da consulta atual. II.Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como data daúltima menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então,à utilização de um dos métodos acima descritos. III - Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idadegestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas poraproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelotoque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentosfetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar aaltura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros:  até a sexta semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;  na oitava semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;  na décima semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;  na 12ª semana, enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica;
  19. 19. 19  na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e acicatriz umbilical;  na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatrizumbilical;  a partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação  a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel;  a partir da 30ª semana de idade gestacional. Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente,solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografia obstétrica. CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO Objetivo: estimar o período provável para o nascimento, utilizando um dos 3 métodos a seguir: 1.Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duraçãomédia da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM),mediante a utilização de calendário; 2.Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e mês correspondenteao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês)indicada como data provável do parto; 3.Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da últimamenstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a últimamenstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses dejaneiro a março) – Regra de Näegele. Nos casos em que o número de diasencontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os diasexcedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês.P
  20. 20. 20 EXEMPLOS: DUM:13/9/04 DPP: (13+7=20/ 9-3=6)= 20/06/05 DUM:10/02/04 DPP: (10+7=17/2+9=11) DUM:27/1/04 DPP:(27+7=34-31=3/1+9+1=11)3/11/04EDIME NTOS 2.6 - Assistência Nutricional à Gestante A gestação é um período no qual a mulher passa por intensa transformações emocionais, psicológicas e fisiológicas e, por isso necessita de uma atenção especial tanto dos familiares como dos profissionais de saúde. Toda a gestante deve receber assistência pré-natal adequada e de qualidade – de preferência desde o princípio da gravidez, pois essa estratégia permite uma identificação precoce de intercorrências ou fatores de risco e o devido acompanhamento. Em virtude do impacto do Estado Nutricional Anterior á Gestação para o desenvolvimento de uma gestação onde o binômio mãe-filho desenvolvam suas potencialidades máximas,e tendo em vista que durante a gestação, um período crítico no ciclo vital da mulher, podemos verificar mudanças metabólicas complexas, mudanças de identidade, reajustes intrapessoais, etc..., precisamos enquanto profissionais de nutrição, buscar entendimento das alterações/manifestações comumente observadas durante a gestação. Para tal propomos um acompanhamento nutricional que terá como principal referência as características delineadas de cada trimestre de uma gestação. Primeira Consulta de pré-natal, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas.
  21. 21. 21 As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da Unidade Hospitalar quanto no cartão da gestante. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA GESTANTE AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho depeso durante a gestação para: • Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco nutricional(baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início da gestação; • Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idadegestacional; • Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do estadonutricional materno, condições para o parto e peso do recém-nascido. A avaliação Nutricional deve ser realizada em duas etapas: diagnóstico nutricional e estimativa do Ganho de Peso. TÉCNICAS PARA A TOMADA DAS MEDIDAS DO PESO E ALTURA O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura dagestante adulta (idade > 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e ada gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilização dabalança eletrônica ou mecânica, certificando-se se está em bom funcionamento ecalibrada. O cuidado com as técnicas de medição e a aferição regular dos equipamentosgarantem a qualidade das medidas coletadas. Procedimentos para pesagem Balança de adulto, tipo plataforma, com escala apresentando intervalos de100 g, ou eletrônica, se disponível. Antes de cada pesagem, a balança deve ser destravada, zerada ecalibrada;
  22. 22. 22 A gestante, descalça e vestida apenas com avental ou roupas leves, devesubir na plataforma e ficar em pé, de costas para o medidor, com os braçosestendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio; Mover o marcador maior (kg) do zero da escala até o ponto em que o braçoda balança incline-se para baixo, voltar, então, para o nível imediatamenteanterior (o braço da balança inclina-se para cima);  Mover o marcador menor (g) do zero da escala até o ponto em que haja o equilíbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o braço da balançafica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto médio da escala);  Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor.  No caso de valores intermediários (entre os traços da escala), considerar o  menor valor. Por exemplo: se o cursor estiver entre 200 e 300 g, considerar 200g  Anotar o peso encontrado no prontuário e no cartão da gestante. Procedimentos para medida da altura  A gestante deve estar em pé e descalça, no centro da plataforma da balança, com os braços estendidos ao longo do corpo. Quandodisponível, poderá ser utilizado o antropômetro vertical;  Calcanhares, nádegas e espáduas devem se aproximar da haste verticalda balança. No caso de se usar antropômetro vertical, a gestantedeverá ficar com calcanhares, nádegas e espáduas encostados noequipamento;  A cabeça deve estar erguida de maneira que a borda inferior da órbitafique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo;  O encarregado de realizar a medida deverá baixar lentamente a hastevertical, pressionando suavemente os cabelos da gestante até que ahaste encoste no couro cabeludo;  Fazer a leitura na escala da haste. No caso de valores intermediários(entre os traços da escala), considerar o menor valor. Anotar o resultadono prontuário. A avaliação nutricional da gestante com baseem seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiaa previsão de ganho de peso até o fim da gestação. O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICA COMPONENTES DO GANHO DE PESO
  23. 23. 23 NA GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO COMPONENTES GANHO 1º TRIM ACUMULATIVO 2º TRIM (kg)/TRIMESTRE 3º TRIM FETO Desprezível 1,0 2,4 PLACENTA Desprezível 0,3 0,6 LÍQ. AMNIÓTICO Desprezível 0,4 1,0 SUBTOTAL OVULAR Desprezível 1,7 4,0 UTERO 0,3 0,8 1,0 MAMAS 0,1 0,3 0,5 VOL SANGÜÍNEO 0,3 1,3 1,5 SUBTOTAL MATERNO 0,7 2,4 3,0 T O T A L 0,7 4,1 7,0 OBS.: Preconiza-se um adicional de 3 a4 kg de reserva para a lactação em mulheres de estado nutricional normal. FISIOPATOLOGIA DA SUBNUTRIÇÃO FETAL SUBNUTRIÇÃO MATERNA  AUMENTO INDADEQUADO DO VOLUME SANGÜÍNEO  AUMENTO INADDEQUADO DO DÉBITO CARDÍACO  PERFUSÃO PLACENTÁRIA INSUFICIENTE  SUBNUTRIÇÃO FETAL
  24. 24. 24 Peso:Formas de Avaliar   Ganho de peso total:   Peso ao final da gravidez - peso pré-gestacional   Ganho de peso líquido:   Peso no pós-parto - peso pré-gestacional   Taxa de ganho de peso:   Ganho de peso/semana Outras Medidas  Estatura  Qualidade da medida (postura, tendência à lordose)  Baixa estatura: BPN e obesidade  Perímetro braquial  Qualidade da medida  Usado “screanning” para baixo peso: Valor de referência: < 21cm (OMS, 1991)  Dobras Cutâneas  Limitações (técnica, retenção hídrica, mudança da alocação de gordura durante a gravidez) O USO DO IMC NA GESTAÇÂO O IOM (Institute of Medicine) propõe que o ganho de peso durante a gestação deve ser diferenciado de acordo com categorias de Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional conforme tabela 1. Tabela 1. Pontos de corte para IMC, classificação do estado nutricional pré-gestacional e faixas de referência para ganho de peso gestacional IMCpg (Kg/m2 )* ENpg GPG** (Kg) Recomendado <19,8 Baixo-peso 12.5 - 18.0 19,9– 26,0 Eutrofia 11.5 - 16.0 26.1 - 29.0 Sobrepeso 7.0 - 11.5
  25. 25. 25 29,1 Obesidade 5.0 – 9.0 ** Referência: IOM, 2009
  26. 26. 26 Alguns autores tem adotado uma adaptação dos critérios do IOM, WHO (1995) e Atalah (1997)1 conforme tabela2. Tabela 2 – Avaliação do Estado Nutricional e proposta de ganho de peso adaptada Estado Nutricional Inicial (IMC) Ganho de peso total ate a 14ª semana gestacional Ganho de peso semanal médio no 2º e 3º trimestre (>14ª SG) Ganho de peso total na gestação (kg) Ganho de peso mínimo2 (kg/ mês) Baixo peso- BP (<18,5) 2,3 0,5 12,5-18,0 Não determinado Adequado - A (18,5-24,99) 1,6 0,4 11,5-16,0 1,0 Sobrepeso - S (25,0-29,99) 0,9 0,3 7 – 11,5 Não determinado Obesidade - O (>30) -- 0,3 7,0 Adolescentes 7 a 9,1kg 0,5 - Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semanagestacional, da seguinte forma:  Baixo Peso (BP): quando o valor do IMC for igual ou menor que os valoresapresentados na coluna correspondente a baixo peso;  Adequado (A): quando o IMC observado estiver compreendido na faixa devalores apresentada na coluna correspondente a adequado;  Sobrepeso (SP): quando o IMC observado estiver compreendido na faixa devalores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso;  Obesidade (O): quando o valor do IMC for igual ou maior que os valoresapresentados na coluna correspondente a obesidade. Obs.: o ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja oIMC pré-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a13ª semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante comos dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semanagestacional. 11 ATALAH, E et al. Propuesta de um nuevo estándar de evaluación nutricional de embarazadas. Revista Médica de Chile, 125(12):1429-1436, 1997. 2 Ganho proposto para mulheres que já ganharam todo o peso permitido e que ainda não chegaram ao fim da gravidez. Também denominado GANHO DE PESO MODESTO.
  27. 27. 27
  28. 28. 28 Condutas segundo a avaliação do estado nutricional encontrado:  Baixo peso (BP): investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções, parasitoses, anemias e doenças debilitantes; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual;  Adequado (A): seguir calendário habitual, explicar à gestante que seupeso está adequado para a idade gestacional, dar orientação nutricional,visando à manutenção do peso adequado e à promoção de hábitosalimentares saudáveis;  Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade pré- gestacional,edema, polidrâmnio, macrossomia, gravidez múltipla; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentaressaudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perderpeso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendáriohabitual. Indicadores Clínicos e Laboratoriais CLÍNICOS : sinais e sintomas - apresentam limitações quando utilizados isoladamente: pouco sensíveis; - utiliza-los em associação com outros indicadores. TABELA 3 - Sinais clínicos de carências nutricionais Achados Sugestivo de Olhos Cegueira noturna (dificuldade de enxergar com pouca luz ou à noite) Palidez conjuntival Carência de vitamina A Anemia ferropriva Lábios Queilose angular e língua inflamada (glossite) Carência de riboflavina Glândulas Bócio Carência de iodo Palidez cutâneo-mucosa, fraqueza, Anemia ferropriva
  29. 29. 29 fadiga ao menor esforço físico, susceptibilidade aumentada aos processos infecciosos Gengivas esponjosas, que sangram com facilidade, e pequenas hemorragias cutâneas Carência de vitamina C Fonte: Saunders & Bessa, 2002 BIOQUÍMICOS - limitações no monitoramento nutricional devido a hemodiluição fisiológica na gestação; - utiliza-se nas rotinas dos serviços de pré-natal a série vermelha. Parâmetros de Avaliação Preconizados Hemácias 3,6-4,4 milhões Hematócrito 0 -12 semanas 13-28 semanas 29 – 40 semanas ≥33% ≥31,5% ≥33% Hemoglobina ≥11 g/dl Fonte: Ministério da Saúde/2000 - outros exames solicitados: . Fezes e urina . Glicemia e curva glicêmica
  30. 30. 30 DIETÉTICOS - Comportamento alimentar: sofre influências do perfil psicológico típico da gestação(alguns aspectos foram abordados na Unidade I) - Avaliação qualitativa e quantitativa da alimentação da gestante; 3 - ASPECTOS ANATOMO FUNCIONAIS NA GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO 3.1 – ASPECTOS GERAIS DA FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO  APARELHO REPRODUTOR FEMININO  CICLO OVULATÓRIO: A partir da puberdade a mulher começa a desenvolver ciclos sexuais, que envolvem o hipotálamo, hipófise, ovário e útero. Estes ciclos preparam o sistema genital para a gravidez e subdividem-se em ciclo ovariano e ciclo menstrual. NUTRIENTES FAIXA NORMAL NÃO-GRÁVIDA VALORES NA GRAVIDEZ PROTEÍNA TOTAL 6,8,5 g/ 100 ml 6,0 – 8,0 ALBUMINA 3,5 5,0 g/ 100ml 3,0 – 4,5 GLICOSE < 110 mg/ 100ml < 120 COLESTEROL 120 – 190 mg/ 100ml 200 – 325 VITAMINA A 20 – 60 mg/ 100ml 20 – 65 ÁC. ASCÓRBICO 0,2 – 2,0 mg/ 100ml 0,2 – 1,5 ÁC. FÓLICO 5 – 21 mg/ 100ml 3 – 15 CÁLCIO 4,6 – 5,5 mEq/ l 4,2 – 5,2 Níveis séricos de nutrientes em mulheres grávidas e não- grávidas:
  31. 31. 31 O ciclo ovariano: As gonadotrofinas provocam alterações cíclicas nos ovários, são estas: o desenvolvimento dos folículos, ovulação e formação do corpo Lúteo.  Desenvolvimento folicular: Caracterizado pelo crescimento diferenciado dos ovócitos e proliferação das células foliculares. O crescimento do folículo primário faz-se às custas da estimulação do FSH (Hormônio Folículo Estimulante), que atua na primeira fase do ciclo. Este hormônio também prepara o folículo para responder a estimulação do LH (hormônio Luteinizante), que atua na ovulação. O folículo em seu processo maturativo é grande produtor de estrogênio (hormônio sexual feminino) que regula o desenvolvimento e a função dos órgãos genitais.  A Ovulação: Sob a estimulação do estrogênio ( concentração acima de 200pg/ml) a hipófise produz LH . Este quando atinge o folículo maduro, provoca a postura ovular (ovulação). Apesar de vários folículos entrarem no processo de maturação, geralmente um avança até a ovulação.  A formação do corpo Lúteo: Logo após a ovulação, as células foliculares sob a influência contínua do LH se hipertrofiam acentuadamente, transformando-se em uma estrutura glandular, de coloração amarela e produtora de estrogênio e progesterona - o corpo Lúteo ou corpo amarelo. Este permanece funcionante por aproximadamente dez dias, quando se degenera, ocorrendo a menstruação (caso não haja fecundação). A progesterona produzida pelo corpo Lúteo tem a função de manter a integridade do endométrio uterino. FECUNDAÇÃO: É a seqüência de eventos que começa com o contato entre o espermatozóide e o óvulo e terminam com a fusão de seus núcleos. Ocorre no terço distal da trompa. O desenvolvimento A medida em que o ovo segue pela trompa em direção ao útero, este sofre rápidas divisões mitóticas e chega ao terço proximal da trompa com aproximadamente dez células. Esta estrutura chega ao útero, agora com aproximadamente 16 células no estágio chamado mórula. O processo de implantação no endométrio uterino (nidação)ocorre no estágio chamado blástula. este processo ocorre no 7o dia após a fecundação. O processo de trocas entre o sangue materno e sangue fetal é feito inicialmente a partir da decídua capsular. Só a partir da 3a semana estruturas precursoras da placenta - as vilosidades, estão presentes. A partir da 8a semana termina o período embrionário e inicia o período fetal. Nesta etapa o feto já possui aparelho digestivo, respiratório, circulatório e urinários praticamente prontos para a vida extra-uterina. Iniciam-se os movimentos fetais, no entanto a mãe só pode percebê-los a partir da 16a a 20a semana de gestação.
  32. 32. 32 A placenta Após a nidação prolífera o trofoblasto, que, dotado de grande poder invasor, penetra pelos capilares e dá início à nutrição hematotrófica, ou seja, às custas do sangue materno. Até a 8a semana, as vilosidades cobrem inteiramente o saco coriônico. A placenta é a unidade vital na condução da gestação ao seu termo devido as suas funções metabólicas, endócrinas e de trocas. É, portanto uma barreira viva que interfere ativa e seletivamente nas composições plasmáticas no compartimento fetal. a) Função metabólica: regula o metabolismo materno e fetal (regula a necessidade de nutrientes, oxigênio, equilíbrio ácido básico fetal). b) Função endócrina: produz hormônios protéicos e esteróides. c) Função de troca: a passagem de nutrientes, imunoglobulinas, oxigênio e outras se faz a partir de mecanismos de transporte. - Difusão simples: ocorre devido ao gradiente de concentração. ex: oxigênio e gás carbônico. - Difusão facilitada: ocorre mediante molécula intermediária. ex: glicose - Transporte ativo: quando a transferência de uma substância se dá contra um gradiente químico, havendo gasto energético. ex: aminoácidos. - Ultrafiltração: provocadas pelo gradiente de pressão osmótica ou hidrostática. Podem causar a transferência de moléculas solúveis em água. ex: vitaminas hidrossolúveis de baixo peso molecular, sódio, potássio. - Pinocitose: a membrana celular invagina-se, englobando pequenas partículas que cruzam as células e são liberadas para o compartimento intracelular.ex: imunoglobulinas Cordão umbilical: É geralmente inserido no centro da placenta, apresentando um diâmetro de 1 a2 cm e comprimento de 50 a60 cm, contém duas grandes artérias. Líquido amniótico: É constituído de água, células esfoliadas, gotículas de gordura, eletrólitos. Apresenta um volume de aproximadamente30ml por volta da 1a semana alcançando aproximadamente 1000ml próximo ao termo. Ciclo respiratório fetal: Se dá através da difusão simples pelo sangue arterial materno que irriga a placenta com oxigênio, este passa para o líquido amniótico, é captado pelo feto através da hemoglobina fetal e eliminado sob a forma de anidrido carbônico. Nutrição fetal: O processo de nutrição ocorre desde a etapa da fecundação. A medida em que as estruturas placentárias se formam o processo torna-se mais complexo.
  33. 33. 33 idade gestacional condições morfológicas fonte do material nutritivo (semanas) 1a ovo livre na trompa e muco existente na cavidade tubária cavidade uterina 2a ovo recém nidificado muco da glândulas endometriais sem vilosidades ovo nidificado com penetração nos capilares vilosidades inicia nutrição hematotrófica 3a pequena circulação reserva da vesícula vitelina vitelina Após a 4a nutrição transamniótica sangue materno fonte: RESENDE, 2001. Hormônios na gravidez A mulher secreta mais de trinta hormônios diferentes durante a gestação. A maior parte dos hormônios são esteróides e protéicos e são sintetizados a partir de precursores como os aminoácidos e o colesterol nas glândulas endócrinas distribuídas no corpo. A produção hormonal é influenciada pelo estado nutricional e de saúde da mãe. A progesterona e o estrogênio (hormônios protéicos) são os que provocam o maior número de alterações na fisiologia materna durante a gravidez. Os principais hormônios podem ser observados no quadro abaixo: Efeitos hormonais no metabolismo da grávida Hormônio Fonte principal de secreção Principais efeitos Progesterona Estrogênio Lactogênio placentário humano (HPL) Placenta Placenta Placenta Ação vaso-dilatadora, diminui o tônus muscular, favorece o ganho de tecido adiposo, aumenta a excreção de sódio, interfere no metabolismo do ácido fólico Reduz as proteínas séricas, aumenta a retenção hídrica nos tecidos, afeta a função da tireóide, interfere no metabolismo do ácido fólico, promove o aumento da vascularização periférica. Eleva a concentração de glicose sangüínea
  34. 34. 34 Tireotrofina coriônica humana (HCT) Hormônio do crescimento (HGH) Hormônio estimulador da tireóide (TSH) Tiroxina Hormônio da paratireóide (PTH) Calcitonina (CT) Insulina Glucagon Aldosterona Cortisona Renina-angiotensina Placenta Pituitária Pituitária Tireóide Paratireóide Tireóide Células beta pancreática Células beta pancreática Córtex da adrenal Córtex da adrenal Rins Estimula a produção dos hormônios tireoidianos Eleva a concentração de glicose sangüínea, promove o crescimento dos ossos longos Estimula a utilização de iodo na Glândula tireóide Regula a taxa de metabolismo basal Promove a reabsorção de cálcio no osso e amplia a taxa de absorção do cálcio no trato gastro-intestinal Inibe a reabsorção de cálcio no osso Reduz os níveis de glicose sangüínea Eleva os níveis de glicose sangüínea Promove a retenção de sódio e eliminação de potássio Eleva os níveis de glicose a partir da quebra de proteínas Estimula a secreção de aldosterona, promove a retenção hídrica e de sódio WORTHINGTON-ROBERTS, B. S. & WILLIANS, V. Nutrition in pregnacy and lactation. 1998 3.2 - MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS NO ORGANISMO MATERNO Sistema circulatório Os mecanismos de troca transplacentária exigem no decorrer da gravidez alterações na composição e volume sanguíneos da mãe. Desta forma, há nesta fase o aumento do volume sanguíneo, diminuição da pressão arterial e aumento do rendimento cardíaco.
  35. 35. 35 - aumento do volume sanguíneo: Ocorre o aumento do volume plasmático (na ordem de 50%) e de volume globular (aproximadamente 25%), o que impõe um aumento expressivo nas demandas de ferro passíveis de serem contempladas somente por suplementação medicamentosa de 60mg de ferro elementar (equivale a aproximadamente 200mg de sulfato ferroso). Estas alterações se dão de forma crescente e gradual, atingindo seu pico máximo por volta da 30a semana . Devido a estas alterações, o valor normal da hemoglobina sérica na gestação é de aproximadamente 11g/dl. - aumento no rendimento cardíaco: é determinado pelo aumento do volume sistólico e aumento da freqüência cardíaca. Tais aliterações são decorrentes do aumento do volume plasmático e globular. - diminuição da pressão arterial: decorre da ação do hormônio progesterona na musculatura lisa que reveste os vasos sangüíneos. A ação da progesterona provoca relaxamento desta musculatura, resultando na diminuição da resistência ao fluxo do sangue. O aumento de 30mmhg (sistolica) e;ou 15mmhg (diastólica) após a 16ª SG pode indicar Síndrome Hipertensiva na Gravidez (SHG). Outros sinais como aumento de peso acima de 500 por semana ç 3kg por mês, edema e proteinúria, especialmente após a 20ª SG. Sistema respiratório Ocorre o aumento do volume de oxigênio/ minuto decorrentes da maior superfície de captação de O2 pelo aumento do volume sangüíneo. Sistema Urinário Duas são as principais modificações: o aumento da taxa de filtração glomerular e a diminuição do fluxo urinário. A primeira é decorrente do maior volume sangüíneo. A segunda deve-se a ação de relaxamento da progesterona nos tecidos musculares que revestem os ureteres (corre em aproximadamente 80% das grávidas) , isto resulta na diminuição do fluxo urinário. Sistema gastro intestinal: Alterações comuns: - diminuição da peristalse intestinal: provocada pela ação da progesterona na musculatura lisa do intestino grosso que provoca, com grande freqüência, a constipação intestinal. - relaxamento do esfíncter esofagiano inferior: a ação da progesterona na musculatura do esfíncter funcional esofagiano provoca com freqüência refluxo do conteúdo gástrico. Tal fato pode ser sentido por grande parte das mulheres a partir de sintomas como pirose, epigastralgias e intolerância à alimentos condimentados e gordurosos.
  36. 36. 36 - alteração no PH salivar: aliado as modificações nos hábitos alimentares provocam cáries e gengivite, decorrentes da proliferação bacteriana. Equilíbrio ácido-básico Durante a gravidez há o acúmulo de aproximadamente 7,5 l de água que são armazenados nos tecidos fetais (incluindo líq. amniótico), tecidos maternos e sangüíneos. Tal mudança impõe a mulher a necessidade de conservar sódio para manter a osmolaridade. Isto se torna possível graças ao sistema renina- angitensina-aldosterona, que tem o papel de regular a exceção de sódio. Como este sistema encontra-se “hiperfuncionante”nesta fase, atribui-se a grávida um estado de hiperaldosteronemismo secundário à gestação. Metabolismo A taxa metabólica durante a gestação eleva-se na ordem de 5, 10 e 25% no 1º, 2º e 3º trimestre de gestação respectivamente - Glicídico: A grande demanda de glicose pelo feto provoca a necessidade de retardamento da glicose pelos tecidos maternos. O feto é incapaz de sintetizar sua glicose, portanto a disponibilidade de glicose materna é fundamental à sua sobrevivência. Períodos longos de jejum e estados de privação alimentar de longo tempo podem aumentar expressivamente a concentração de corpos cetônicos no compartimento fetal e causar danos variados em seu sistema nervoso central. A necessidade de glicose pelo feto é contemplada pela ação do hormônio HPL (Lactogênio Placentário Humano) que retarda a liberação de insulina materna, deixando a glicose mais disponível ao feto. Como a utilização da glicose materna pelos tecidos fetais é muito rápida, a glicemia materna encontra-se com valores menores aos anteriores à gravidez. A glicemia de jejum é também diminuída para 100mg/dl (limite superior de normalidade com 12 horas de jejum). - Lipídico: As alterações à nível do metabolismo glicídico provocam um aumento do catabolismo lipídico, detectado pelo sensível aumento de corpos cetônicos circulantes. - Protéico: A hemodiluição provoca uma diminuição na concentração de proteínas totais, gamaglobulinas e albumina. ________________________________________________
  37. 37. 37 CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQÜENTES NA GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO Sintomas : são manifestações ocasionais e transitórias, não refletindo, geralmente, doenças clínicas mais complexas. A maioria das queixas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao máximo. a) Náuseas, vômitos e tonturas • Explicar que esses são sintomas comuns no início da gestação. • Orientar a gestante para: dieta fracionada (seis refeições leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis; evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à ingestão nos intervalos; ingerir alimentos sólidos antes de levantar-se, pela manhã. • Agendar consulta médica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pré-natal de alto risco, em caso de vômitos freqüentes. b) Pirose (azia) _ Orientar a gestante para: • dieta fracionada, evitando frituras; ingerir leite frio; • evitar café, chá preto, mates, doces, álcool e fumo. Observação: em alguns casos, a critério médico, a gestante pode fazer uso de antiácidos. c) Sialorréia (salivação excessiva) • Explicar que esse é um sintoma comum no início da gestação. • Orientar dieta semelhante à indicada para náusea e vômitos. • Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância (especialmente em épocas de calor). d) Fraquezas e desmaios _ Orientar a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evite a inatividade. _ Indicar dieta fracionada. Sugerir chá ou café com açúcar como estimulante, desde que não estejam contra-indicados.
  38. 38. 38 _ Explicar à gestante que sentar-se com a cabeça abaixada ou deitar-se em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio. e) Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal _ Certificar-se de que não sejam contrações uterinas. _ Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso de cinta (com exceção da elástica) e exercícios apropriados. Em caso de flatulências (gases) e ou obstipação intestinal: • orientar dieta rica em resíduos: frutas cítricas, verduras, mamão, ameixas e cereais integrais; • recomendar que aumente a ingestão de líquidos e evite alimentos de alta fermentação, tais como repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar; • recomendar caminhadas, movimentação e regularização do hábito intestinal; _ eventualmente prescrever: _ dimeticona (gases); supositório de glicerina (obstipação); • solicitar exame parasitológico de fezes, se necessário. f) Hemorróidas _ Recomendar à gestante: • fazer dieta, a fim de evitar a obstipação intestinal. Se necessário, prescrever supositórios de glicerina; • não usar papel higiênico colorido ou áspero (molhá-lo) e fazer higiene perianal com água e sabão neutro, após defecação; • fazer banhos de vapor ou compressas mornas; • agendar consulta médica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. g) Corrimento vaginal _ Explicar que um aumento de fluxo vaginal é comum na gestação.
  39. 39. 39 _ Não prescrever cremes vaginais, desde que não haja diagnóstico de infecção vaginal. _ Agendar consulta médica, se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor fétido, ou caso haja prurido. 4 – Requerimentos Nutricionais na gravidez: Baseado em Accioly, Saunders e Lacerda, (2009) Cálculo das necessidades energéticas Objetivando obter o valor energético total (VET) para prover o ganho adequado de peso, deve-se inicialmente avaliar o estado nutricional, levando em consideração o peso pré-gestacional, o peso atual e estatura. O custo energético adotado pelo comitê da “Food and Agriculture Organization”FAO/WHO/UNU é de aproximadamente 77.000Kcal, associado a estimativa de ganho de peso gestacional total entre 10 a 14kg com média de 12kg e recém nascidos 3,3kg com menores taxas de complicações da mãe e do bebê. Etapas para o cálculo do VET: 1º - Avaliar o IMC pré-gestacional e estimar o ganho de peso até a 40ª SG; 2º - Calcular o VET a partir do Gasto energético (GE) com base na estimativa da TMB de acordo com a idade materna; 3º passo – Calcular o VET da gestante, somando o GE com o adicional calórico da gravidez. VALOR ENERGÉTICO DA DIETA = GE + adicional energético da gestação GE= TMB X NAF (GE – gasto energético ; NAF= nível de Atividade física)
  40. 40. 40 TMB por faixa etária 18 a 30 anos:TMB (kcal/dia)= 14,818 X P (kg) + 486,6 30 a 60 anos:TMB (kcal/dia)= 8,126 X P (kg) + 845,6 OBS: P é o peso pré-gestacional para mulheres de IMC normal. Para aquelas com baixo peso ou excesso de peso utiliza-se o valor de peso desejável (entre 18,5 – 24,9kg/m2 ou o ponto médio 21kg/m2 ). Fórmula para encontrar o peso desejável: P (kg) =IMCX altura (m2 ). Nível de atividade física (NAF) para mulheres adultas: Categoria NAF (média) Estilo de vida sedentário ou leve Estilo de vida ativo ou moderadamente ativo Estilo de vida vigoroso ou moderadamente vigoroso 1,40-1,69 (1,53) 1,7-1,99 (1,76) 2,00-2,40 (2,25) Adicional energético da gestação3 : - 1º trimestre (IG< 14 semanas): 85 kcal - 2º trimestre (IG ≥ 14 a< 28 semanas): 285 kcal - 3º trimestre (IG ≥ 28 semanas): 474 kcal Calculo energético individualizado Estimar o total de energia que corresponde ao total de peso a ser ganho: Ex uma gestante sedentária (PPG 60kg) de 25 anos que precisa ganhar 8 kgaté o parto e está com 25 semanas de gestação. Faltam então 15 semanas para completar 40 semanas ou 105 dias. Se para cada 1 kg são necessárias 6.417kcal, para 8kg são necessários 51.336 kcal (8X6.417kcal=51.336) Dividindo 51.336 pelo total de dias restantes (105), o adicional diário para essa gestante será de 488,9 kcal. TMB (kcal/dia)= 14,818 X 60kg + 486,6 = 1375,68kcal GE= 1375,68 X NAF (1,53) = 2.104,7904 3 Food and Agriculture Organization/WHO/UNU. Human energy Requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. FAO. Food and Nutrition Techinical Report Series. ISSN 1813-3932. Rome, oct 2001. Geneva:2004.
  41. 41. 41 VET GRAVÍDICO= 2.104,7904 + 488,9 = 2593,6904kcal/dia Necessidades protéicas: Em 2007 o comitê FAO/WHO/UNUestimou o cálculo das necessidades proteicas com base no adicional de 1g, 9g e 31g/dia no 1º, 2º, 3º trimestre respectivamente, adicionados a 1g/kg/dia, ou seja, para uma mulher com peso prégestacional normal: Ex:60kg (PESO PRÉGESTACIONAL) na 25ª SG de gestação 60 X 1= 60 g + 9g (adicional do 2º trimestre) = 69g de proteinas/dia Distribuição de macronutrientes: - Carboidratos: 55 a75% do VET - PTN: 10 a 15% do VET - Lipídios: 15 a 30% do VET Aporte hídrico: 3l de água/dia Fibras: 25g por dia GESTANTES ADOLESCENTES Calculo do VET de 10 a 18 anos TMB=13,384X P +692 Adicional da gravidez: 85Kcal no 1º trimestre, 360kcal no 2º e 475kcal no 3º. Adicional protéico da gestante adolescente: ANVISA – 71g totais por dia FAO 85- 1,5g/kg/dia ADA - <=15 anos 1,7g/kg/dia; > 15 anos - 1,5g/kg/dia NAF – Nível de Atividade Física (adolescentes) Idade (anos) Atividade leve Ativ moderada Ativ pesada 10-11 1,45 1,70 1,95 11-12 1,50 1,75 2,00 12-13 1,50 1,75 2,00 13-14 1,50 1,75 2,00 14-15 1,50 1,75 2,00 15-16 1,50 1,75 2,00 16-17 1,50 1,75 2,00 17-18 1,45 1,70 1,95 MICRONUTRIENTES NA GESTAÇÃO
  42. 42. 42 - VITAMINAS Além dos macronutrientres, a alimentação deve ser rica em vitaminas e sais minerais. As vitaminas atuam como coenzimas no metabolismo energético, como por exemplo a niacina, riboflavina e tiamina, sendo que estas vitaminas determinam a velocidade do processo de oxidação dos macronutrientes para a produção de energia. As quantidades destas vitaminas estão aumentadas na gestação, devendo ser consumidas 1,4mg/dia de tiamina, 1,4mg/dia de riboflavina e 18mg/dia de niacina. A tiamina, riboflavina e niacina são encontrados com facilidade nos alimentos, porém a fonte de tiamina é melhor encontrada nos grãos integrais, legumes, órgãos, carne de porco. A riboflavina é encontrada no leite, no queijo, nas carnes magras e nos vegetais folhosos. A niacina é encontrado nos alimentos ricos em tiamina e riboflavina, contudo a niacina pode ser sintetizada no organismo através do aminoácido triptofano, pois cada 60mg deste aminoácido forma 1mg de niacina. A deficiência severa de tiamina causa beribéri (insuficiência cardíaca congestiva aguda do recém-nascido), sendo que na maioria dos casos é fatal. Quando a deficiência é moderada não há complicações sérias, a ponto de colocar em risco o desenvolvimento do feto. Os baixos níveis de riboflavina não são teratogênicos, porém poderá ocorrer parto prematuro e natimorto, além de problemas relacionados a lactação. Os valores recomendados para a gravidez é de 18mg. Existem outras vitaminas (Vit.A, C, D, E, K e vitaminas do complexo B,) que tem funções específicas e são fundamentais para o bom funcionamento do organismo e melhor desenvolvimento do feto, desde que não sejam ingeridos em quantidades ideais, visto que tanto a deficiência quanto o excesso causam danos ao feto.
  43. 43. 43 A) ÁCIDO FÓLICO O ácido fólico atua como coenzima de aminoácidos não essenciais e também na síntese de DNA e RNA .Quando ocorre a deficiência desta vitamina, a divisão celular será feita de forma anormal, prejudicando a renovação celular no organismo e haverá distúrbio no metabolismo dos aminoácidos e da síntese de proteínas. A deficiência de ácido fólico causa anemia megaloblástica, leucopenia, má formação congênita. A anemia megaloblástica também pode ser causada pela deficiência de vitamina B12. Os baixos níveis séricos de ácido fólico pode não estar associados somente a uma ingestão deficiente deste nutriente, e sim, ao uso de anticoncepcionais orais esteróides, elemento que dificulta a sua metabolização e absorção deste micronutriente. Este fenômeno pode fazer com que muitas mulheres comecem a gestação com níveis deficientes desta vitamina. As CDR( cota diárias recomendadas de 1980) é de 600g/dia na gestação e na lactação . B) VITAMINA B12 A vitamina B12 atua em conjunto com ácido fólico na síntese de DNA, sendo que na falta desta vitamina a divisão celular será feita de forma inadequada e tendo como conseqüência a anemia megaloblástica, leucopenia e trombocitopenia. A deficiência de vitamina B12 é grave, pois acomete o sistema nervoso central, porém a deficiência é rara, podendo ser encontrada em todos os alimentos de origem animal e também por ser produzido pelos microorganismos do intestino. A deficiência ocorre em alguns indivíduos pela falta de fator intrínseco, sendo que estes são responsáveis pela absorção de vitamina B12 ou pelo uso inadequado de antibióticos, reduzindo de forma intensa a flora bacteriana intestinal. As cotas CDR para as gestantes adultas é de 2,6g/dia, porém gestantes adolescentes deverão ter um aporte de 4,0g/dia .
  44. 44. 44 C) VITAMINA B6 ( PIRIDOXINA) Sua forma ativa é o fosfato de piridoxal. Esta vitamina é um nutriente importante para o metabolismo de aminoácido e síntese de proteínas , sendo também um co-fator nas reações que envolvem as transaminases, visto que esta enzima atua no ciclo de krebs, facilitando a síntese de aminoácidos não essenciais que são importantes para o crescimento do feto. Além das funções descritas acima, esta vitamina atua convertendo os aminoácido triptofano em niacina. A excreção urinária desta vitamina é superior nas mulheres grávidas, comparando com mulheres não grávidas. Estudos demonstram que a excreção se dá de forma mais intensa nas gestantes que apresentam pré-eclâmpsia. Não é comum a detecção da deficiência de vitamina B6, pois está amplamente distribuída na natureza, porém já foram relatados alguns casos de deficiência que estavam relacionados com bebês de APGAR baixo e gestantes com estomatite e glossite. Estas gestantes responderam positivamente com a suplementação de vitamina B6. As melhores fontes de vitamina B6 são as carnes, fígado, peixe, alguns vegetais, cereais e grãos integrais. As cotas recomendadas pela CDR para gestantes adultas é de 2,6mg/dia e no período de lactação as dosagens são idênticas . D) VITAMINA A A vitamina A é indispensável para a manutenção de tecidos, visão, sendo que as necessidades durante o período gestacional estão aumentadas. A quantidade necessária para o desenvolvimento fetal não é difícil através da dieta, sendo rara a administração de suplementação. Ainda não há demonstrações através de estudos científicos que a deficiência de vitamina A seja teratogênica, porém foi relacionada com distúrbios oculares e visuais nas crianças.
  45. 45. 45 Estudos científicos comprovam que o excesso de vitamina A é teratogênico além de poder causar anomalias renais congênitas no feto, anomalias múltiplas, principalmente no sistema nervoso central. A vitamina A é encontrada sob duas formas: retinol ( vitamina A pré- formada) e caroteno. O retinol é encontrado na gema do ovo, fígado, manteiga e leite fortificado. O caroteno é encontrado nos vegetais verdes e amarelos e na margarina reforçada. As recomendações da CDR para a vitamina A é de 770gRE/dia (17,27). E) VITAMINA C A vitamina C ou ácido ascórbico deve ter a sua quantidade aumentada durante a gestação, sendo recomendada 85mg/dia. Esta vitamina age nas reações de hidroxilação, sendo fundamental para a síntese de colágeno e elastina no tecido muscular. A deficiência de vitamina C não causa danos ao feto, estando associado com ruptura prematura de membranae pré-eclâmpsia. O excesso desta vitamina influencia no metabolismo fetal, causando dependência de doses elevadas no feto, sendo que se estas doses não forem satisfeitas poderá surgir o escorbuto no feto. As fontes de vitamina C são as frutas cítricas e vegetais verdes . F) VITAMINA D Atua sobre o equilíbrio de cálcio prevenindo o raquitismo durante a gestação. A vitamina D pode ser obtida através da ingestão de alimentos e também pela exposição da pele aos raios ultravioleta . Os baixos níveis séricos de vitamina D acarreta prejuízos na mineralização da matriz óssea e síntese de colágeno, sendo que este se dá de forma inadequada provocando o raquitismo. Quando a deficiência ocorre durante a gestação, poderá haver comprometimento, causando o raquitismo fetal, ocorrendo posteriormente a osteomalácia na mãe após algum tempo após o nascimento e crianças pequenas para idade gestacional .
  46. 46. 46 O excesso de vitamina D também é altamente prejudicial ao feto ,estando relacionado com o hipoparatireoidismo, não apresentando anomalias cardiovasculares ou crânio faciais, hiper calcemia idiopática leves em crianças. As recomendações da CDR para a vitamina D em gestantes é de 5 μg e está presente em poucos alimentos, porém alguns são boas fontes como a gema de ovo, fígado, manteiga e pescados gordos . G) VITAMINA E A forma ativa da vitamina E é o alfa- tocoferol. Esta vitamina atua evitando a oxidação dos ácidos graxos polinsaturados que compõem as membranas celulares e evita a oxidação da vitamina A, fazendo com que a mesma seja melhor absorvida. As necessidades de vitamina E estão aumentadas, porém não há relatos da deficiência em seres humanos e nem tão pouco está associada com a fertilidade. A quantidade recomendada para gestantes é de 15UI e esta vitamina é encontrada nos óleos vegetais, nozes, sementes e grãos integrais. H) VITAMINA K Para a vitamina k não há recomendações uniformemente estabelecidas durante a gravidez, porém a deficiência desta vitamina está associada com baixos níveis séricos de protrombina plasmática. A deficiência de vitamina k geralmente ocorre quando a gestante faz uso de antibióticos ou sulfonamidas, pois estes medicamentos depletam a vitamina k, sendo que a maior parte desta, é produzida pelas bactérias intestinais como a Escherichia Coli. O excesso de vitamina k está associada com a anemia hemolítica nos recém-nascidos com complicações como hiperbilirrubinemia e icterícia, sendo que, muitas vezes, este quadro pode ser fatal. A vitamina k está amplamente distribuída na natureza e as melhores fontes são todas as folhas verdes, couve-flor, batata, morango. - MINERAIS
  47. 47. 47 Atuam auxiliando as reações químicas, fazendo com que as mesmas ocorram de forma harmoniosa evitando que seja feita lenta ou rapidamente , não permitindo prejuízos para o organismo. Os minerais agem em conjunto com as enzimas e os hormônios mantendo o equilíbrio ácido-básico, desde que suas cotas sejam satisfeitas nas quantidades ideais, pois tanto o excesso quanto a deficiência são igualmente prejudiciais a saúde da mulher e principalmente para o feto . Atuam auxiliando as reações químicas, fazendo com que as mesmas ocorram de forma harmoniosa evitando que seja feita lenta ou rapidamente , não permitindo prejuízos para o organismo. Os minerais agem em conjunto com as enzimas e os hormônios mantendo o equilíbrio ácido-básico, desde que suas cotas sejam satisfeitas nas quantidades ideais, pois tanto o excesso quanto a deficiência são igualmente prejudiciais a saúde da mulher e principalmente para o feto. A) CÁLCIO E FÓSFORO O cálcio e o fósforo são fundamentais durante a gravidez, pois estes micronutrientes favorecem a mineralização adequada do esqueleto e dos dentes temporários do feto. No último trimestre de gestação, onde ocorre predominância das atividades de crescimento, o feto consegue adquirir maior parte de seu cálcio. Durante a gestação ocorrem freqüentes ajustes no metabolismo do cálcio através do hormônio somototropina coriônica humana ,reforçando a renovação óssea durante a gravidez e o estrogênio que inibe a reabsorção óssea liberando o paratormônio que mantém adequado os níveis séricos de cálcio e intensifica a absorção de cálcio a nível intestinal e diminui a excreção urinária deste micronutriente.
  48. 48. 48 A FAO/WHO (1985) recomenda um nível de 800 mg no primeiro e no segundo trimestre, porém no terceiro trimestre deve-se adicionar 400 mg, ou seja, 1200 mg/dia, sendo que esta cota deve permanecer durante o período de lactação. A produção de leite materno por dia é de 850 ml e contém cerca de 300 ml de cálcio, justificando, contudo a manutenção do aumento da cota de cálcio. Muitos pesquisadores acreditam que a vitamina D aumenta a absorção de cálcio, principalmente se a ingestão for baixa, porém algumas substâncias atuam dificultando a absorção de cálcio, tais como o ácido oxálico e ácido fítico. Estas substâncias se combinam com o cálcio ingerido formando sais de cálcio insolúveis no intestino, não podendo ser absorvidos. O ácido oxálico é encontrado nas folhas de beterraba, acelga e espinafre. O ácido fítico se combina com o cálcio formando o fitato de cálcio insolúvel, porém esta substância não é prejudicial no balanço de cálcio se as quantidades de cálcio forem adequadas. O ácido fítico está presente no farelo de trigo integral. A cota recomendada na gravidez é de 1000mg/dia. As melhores fontes de cálcio são leite e derivados, vegetais verdes escuros, couve, nabo, etc . B) FÓSFORO As necessidades de fósforo são as mesmas do cálcio, ou seja, 700mg com adicional extra de 400mg. o cálcio e o fósforo estão presentes no sangue em quantidades proporcionais, porém se um nutriente estiver em maior quantidade o outro nutriente terá dificuldade de ser absorvido, como por exemplo, o excesso de fósforo que se liga ao cálcio e diminui a quantidade de cálcio absorvido . Dificilmente ocorre deficiência de fósforo, pois quase todos os alimentos contém este nutriente. O fósforo está presente nas carnes, vísceras, aves, peixe, ovos, feijões, ervilhas, leite e derivados .
  49. 49. 49 C) FERRO É um mineral que atua no organismo produzindo maiores quantidades de hemoglobina nas hemácias maternas e fetais, reforçando a eritropoiese. A hemoglobina é responsável pelo transporte de oxigênio para as células do corpo e o seu componente principal é o ferro. Os baixos níveis séricos de ferro provocam a anemia ferropriva, sendo esta o tipo mais comum de anemia entre as gestantes estando acompanhada freqüentemente de picamalácia ou pica. É considerado anemia quando o hematócrito é inferior a 32% e o nível de hemoglobina inferior a 11g/dl. A principal fonte é o fígado, porém outros alimentos apresentam teores significantes como as carnes, gema de ovo, legumes e hortaliças verdes escuras e frutas. Existem dois tipos de ferro, o ferro heme e o não heme. O ferro heme está nas vísceras e na carne vermelha , sendo melhor absorvido pelo organismo, pois é o ferro que constitui a hemoglobina . Pequena parte do ferro não heme se converte em ferro heme na presença de vitamina C. Durante a gestação é importante ter um maior aporte de ferro na dieta em conjunto com suplementação oral de ferro de 27 mg /dia para que seja elevado os teores séricos de hemoglobina. As gestantes com anemia severa deverão receber maiores dosagens de suplementação, chegando a 60mg/dia. Gestantes adolescentes devem ter uma dieta que forneça diariamente 18mg/dia de ferro. Caso esta dosagem não seja suficiente, será necessário suplementação em quantidades semelhantes ao de uma gestante adulta . D) IODO Atua na síntese dos hormônios da tireóide ( T3 triiodotironina e T4 tironina). A função destes hormônios é aumentar a taxa de oxidação das células do corpo, aumentando, contudo a taxa de metabolismo basal. A deficiência de iodo está associada com o bócio endêmico, porém a gestante com níveis baixos de iodo poderá ter seu filho portador de cretinismo.
  50. 50. 50 Esta doença é caracterizada por retardamento mental e físico, abdome distendido, e características faciais semelhantes as de crianças com Síndrome de Down. A cota diária recomendada é de 220g e as principais fontes são os peixes do mar, crustáceos, espinafre e agrião. E) SÓDIO Durante a gestação ocorre alterações do metabolismo de sódio, sendo que este nutriente é fundamental para o equilíbrio hídrico no organismo . O sódio não deve ser restringido para as gestantes que apresentam edema, tendo em vista que este é um sinal comum desde que não esteja associado com hipertensão arterial . As conseqüências da restrição de sal está associada com a hiponatremia (baixo níveis de sódio sangüíneo) neonatal e também causa danos ao sistema renina angiotensina aldosterona ,sendo que este encontra-se sobrecarregado no período de restrição de sódio e tem a função de manter o equilíbrio hidroeletrolítico. O sódio deve ser consumido com moderação, mesmo que esteja isenta de hipertensão arterial. As recomendações da CDR para o sódio é de 2 a 3g /dia . F) ZINCO É um elemento importante devido a sua presença na insulina e em algumas enzimas e ser fundamental para a atividade de outras. O zinco compõe a anidrase carbônica, sendo que esta se localiza nos eritrócitos e tem a função de manter o equilíbrio ácido-básico no organismo. O zinco influencia na produção e metabolismo das proteínas e principalmente na síntese de DNA e RNA que são responsáveis pela divisão celular, sendo fundamental para reprodução. Quando as concentrações de zinco está deficiente, ocorrerá inibição da síntese de DNA e RNA podendo causar diversas complicações no decorrer da gestação.
  51. 51. 51 A deficiência de zinco durante a gestação está associada com distúrbios no sistema nervoso central, anencefalia, anomalias congênitas, recém-nascidos de baixo peso, aborto e parto pré-maturo. Existem substâncias que inibem a absorção de zinco no organismo como os fitatos e o álcool. Os fitatos estão presentes em alimentos de origem vegetal e portanto apresentam menor disponibilidade deste nutriente dificultando a absorção de zinco e cálcio formando o sal fitato- zinco-cálcio. A deficiência de zinco ocorre freqüentemente em gestantes alcóolatras, tendo em vista que o álcool que o álcool interfere no metabolismo de zinco promovendo maior perda pela urina e conseqüentemente ocorrerá a hipozinquemia (baixos níveis de zinco no sangue) além de provocar a síndrome fetal alcóolica. O álcool também interfere no transporte placentário de zinco, podendo causar o retardamento do crescimento fetal além de outras complicações (anomalias) citadas anteriormente. Outro fator importante é que a suplementação de ferro inibe a absorção de zinco, devido estes dois nutrientes competirem no organismo, causando a deficiência. As cotas propostas pela CDR de zinco para as gestantes adultas e adolescentes é de 11mg/dia e este micronutriente está presente nas carnes, fígado, frutos do mar . Recomendações de vitaminas e minerais (IDR/2001): Nutriente 14 a 18 anos 19 a 30 anos Vit. A (mcg/dia) 750 770 Vit. D (mcg/dia) 5 5 Vit. E (mg/dia) 15 15 Vit K (mcg/dia) 75 90 Vit. B1 (mg/dia) 1,4 1,4 Vit. B2 (mg/dia) 1,4 1,4
  52. 52. 52 Vit. B6 (mg/dia) 1,9 1,9 Vit B12 (mcg/dia) 2,6 2,6 Vit C (mg/dia) 80 85 Ferro (mg/dia) 27 27 Folato (mcg/dia) 600 600 Cálcio (mg/dia) 1300 1000 Fósforo (mg/dia) 1250 700 Zinco (mg/dia) 13 11 Magnésio (mg/dia) 400 350 Flúor (mg/dia) 3 3 Selênio (mcg/dia) 60 60 Iodo (mcg/dia) 200 200
  53. 53. 53 Recomendações – RDA 90 Nutrientes Adolescente 14 a 18 anos Adolescente Gestantes 14 a 18 anos Adolescente nutriz 14 a 18 anos Adulta 19 a 50 anos Adulta gestante 19 a 50 anos Adulta nutriz 19 a 50 anos Vitamina A (μg) 700 770 1300 600 770 1200 Vitamina C (mg) 65 85 120 65 85 115 Vitamina E (mg) 15 15 19 15 15 19 Folato (μg) 400 600 500 400 600 500 Cálcio (mg) 1300 1300 1300 1000 1000 1000 Fósforo (mg) 1250 1250 1250 700 700 700 Ferro (mg) 15 27 10 18 27 9,0 Zinco (mg) 9 10,5 14 8,0 11 12 Cobre (μg) 890 785 1300 900 1000 1300
  54. 54. 54 ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PARA GESTANTES ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PARA GESTANTES NORMAIS: No atendimento: - realizar anamnese alimentar; - elaborar o plano alimentar; - esclarecer a paciente o plano diário proposto ; - fazer modificação na quantidade e/ou qualidade da alimentação de acordo com a avaliação que a gestante fizer do plano;(é importante a paciente estar esclarecida e de acordo com o planejado; - dar orientações gerais tais como: - Realizar todas as refeições prescritas no plano dietético; - Consumir 2l de água por dia; - Consumir alimentos ricos em fibras tais como : (dar exemplos de alimentos de aceitação da gestante); - Evitar o consumo excessivo de alimentos de alimentos salgados, gordurosos e com muito açúcar; - Consumir alimentos ricos em ferro (ex: carnes vermelhas, fígado, ... citar exemplos de fácil aceitação) e vit. C (idem, citar exemplos...). ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PARA GESTANTES DE RISCO - BAIXO PESO: - levantar histórico do déficit de peso; - realizar anamnese alimentar; - verificar onde encontra-se o déficit alimentar (qualitativo e/ou quantitativo); - elaborar o plano alimentar; - esclarecer a paciente o plano diário proposto ; - fazer modificação na quantidade e/ou qualidade da alimentação de acordo com a avaliação que a gestante fizer do plano;(é importante a paciente estar esclarecida e de acordo com o planejado); - caso a dieta esteja adequada qualitativamente, aumentar a quantidade total dos alimentos. Se necessário aumentar o número de refeições. Quando a situação sócio-econômica da gestante for muito precária, elevar a taxa calórica da dieta, usando quantidade maior de óleo e açúcar no preparo das refeições; - estimular a ingestão de alimentos que demonstraram não serem consumidos ou presente em pouca quantidade na dieta. Consultar lista de substituição de alimentos oferecendo opções que possam ser mais facilmente atingidas,
  55. 55. 55 levando em conta: custo, safra, disponibilidade local, aceitação por parte da família e facilidade no preparo; - demais orientações semelhantes das citadas acima. ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PARA GESTANTES - SOBREPESO: - levantar histórico do execesso de peso; - realizar anamnese detalhada; - comparar com plano diário proposto (ver abaixo); - reduzir gradativamente os alimentos ingeridos em excesso; - fazer restrições de frituras, açucares simples e alimentos gordurosos; - orientar para que as carnes sejam preparadas assadas, cozidas ou grelhadas; - demais orientações semelhantes as sugeridas para gestantes com peso normal. ** Não permitir que a gestante emagreça, mas sim manter o aumento do peso recomendado. ALIMENTOS RICOS EM FERRO: Fígado, vísceras, carnes em geral, feijões em geral, folhosos (coloração verde escura). ALIMENTOS RICOS EM VITAMINA C: Frutas cítricas, pimentão, tomate, manga, caju, goiaba, morango, abacaxi. ALIMENTOS RICOS EM FIBRA: Vegetais folhosos, cereais integrais, frutas (mamão, ameixa, laranja, abacate, abacaxi, uva), farelo de trigo.
  56. 56. 56 5. ALEITAMENTO MATERNO  A prática de aleitamento materno através do tempo  aleitamento materno como fator fundamental para a saúde da mulher e da criança Fisiologia da lactação  Fatores fundamentais: Glândula mamária íntegra e a presença e ação dos mecanismos fisiológicos adequados (produção de ocitocina e prolactina).  O estabelecimento e a manutenção da lactação são determinados por pelo menos três fatores: 1 – Estrutura anatômica do tecido mamário e desenvolvimento adequado dos alvéolos, canais e mamilos. 2 – Início e manutenção da secreção do leite 3- Ejeção ou propulsão do leite dos alvéolos para o mamilo Anatomia da glândula mamária  A glândula mamária da mulher consiste num sistema de canais embutidos no tecido intersticial e gordura. O tecido mamário situa-se diretamente sobre o músculo grande peitoral e é separado desse músculo por uma camada de gordura.  O centro da mama completamente desenvolvido na mulher adulta é marcado por uma aréola, área cutânea circular pigmentada de 1,5 a 2,5cm de diâmetro. Feixes de fibras musculares lisas no tecido areolar servem para endurecer o mamilo para a melhor pegada da criança.  O mamilo é elevado acima da mama, contendo 15 a 20 canais lactíferos circundados por tecido fibromuscular. Esses canais, dentro desse compartimento expandem-se para formar curtos seios lactíferos para armazenamento de leite.  Os seios lactíferos são continuações dos canais mamários que se estendem radialmente do mamilo até a parede torácica, com numerosas ramificações secundárias.
  57. 57. 57 O desenvolvimento e maturação da mama na mulher  estímulo do hormônios foliculares, estimulam a produção de estrogênio e influenciam no desenvolvimento dos canais e extremidades dos túbulos mamários (desenvolvimento alveolar).  A medida que a mulher amadurece e os padrões de ovulação se tornam estabelecidos, a produção de progesterona nos ovários estimula a segunda fase do desenvolvimento mamário. Este é marcado pelo aumento do tecido gorduroso e a formação de tecido fibroso e aumento da mama.  A glândula mamária de uma mulher não grávida está inadequadamente preparada para a atividade secretora. Somente durante a gravidez ocorrem alterações que torna possível a produção satisfatória de leite.  No 1o trimestre: aumento do número de canais mamários para favorecer a posterior proliferação das estruturas acinares. No 2o trimestre: os canais terminais duplicados formam grandes lóbulos e no 3o trimestre há a maturação da estrutura acinar – unidade produtora de leite. Fisiologia da lactação  A lactação inicia com a produção de colostro nos primeiros dias após o nascimento. Nos dias subseqüentes observa-se a maturação gradual do leite produzido. (primíparas: processo mais prolongado)  O inicio do processo de lactação envolve um mecanismo neuro endócrino complexo. Ele envolve os nervos sensitivos nos mamilos e na pele adjacente da mama e da parede torácica, a medula raquidiana, o hipotálamo e a hipófise, com seus vários hormônios, particularmente prolactina, hormônio corticitropico (ACTH), glicocorticóides, hormônios do crescimento e ocitocina.  processo de produção do leite acontece em dois estágios: o processo de produção e ejeção. Os dois processos ocorrem de forma praticamente simultânea, embora envolvam estímulos hormonais distintos.  A produção de leite envolve a síntese de componentes lácteos e a passagem do produto formado para a luz alveolar. Este processo é decorrente da ação do hormônio prolactina, produzida pela hipófise anterior. Este age sob as células alveolares mamárias e estimula a produção e a liberação contínuas de leite. O estímulo básico para o estabelecimento deste mecanismo é a sucção.
  58. 58. 58  A apojadura ou ejeção do leite é um processo influenciado pela ação da sucção na produção de ocitocina pela hipófise posterior. Este hormônio entra na corrente sangüínea e atua nas células mioepiteliais ao redor dos alvéolos, provocando sua contração e conseqüente expulsão do leite produzido.  O reflexo de ejeção do leite é sensível a pequenas diferenças nos níveis de ocitocina circulantes; pequenos distúrbios emocionais e psicológicos.  Sinais de descida satisfatória do leite: - Gotejamento de leite das mamas antes da criança começar a mamar. - Gotejamento de leite na mama oposta a que está sendo sugada. - Cólicas uterinas durante a amamentação. Composição do leite humano Leite: mistura complexa de compostos orgânicos e inorgânicos, diferindo entre as espécies de mamíferos. Leite humano: apresenta um concentração de gordura e proteínas reduzida quando comparado a outros animais, requerendo necessidade de alimentação freqüente, mas adequada ao processo fisiológico digestivo da criança.  Embora a composição do leite apresente variações entre os humanos e entre o leite produzido por uma mesma mãe, não há leite fraco. As diferenças entre mães não são significativas, salvo na concentração de vitaminas e gorduras nos quadros de desnutrição materna grave.  A composição em uma mesma mulher varia com a hora do dia, com o tempo de amamentação, paridade, idade materna, idade gestacional do parto, variando inclusive, em uma mesma mamada.  Colostro:  Produzido nos primeiros dias de nascimento da criança. Líquido espesso e a produção varia entre 2 a 10ml/amamentação/dia nos três primeiros dias.  Apresenta cor amarelada, rico em caroteno, possui menos açúcares e gordura, mais proteínas e imunoglobulinas. Apresenta menor teor calórico comparado com o leite maduro: 67 X 75Kcal/100 ml. Possui alto teor de sódio e resíduos.
  59. 59. 59 Vantagem: Estabelecimento da flora bífida, eliminação de mecônio, proteção contra infecções intestinais. Entre o terceiro e décimo dia o colostro se transforma gradativamente no leite de transição e, posteriormente, no leite maduro.  Leite maduro: Proteínas Apresenta menor teor de proteínas comparado ao leite de vaca. As principais proteínas encontradas são a caseína (proteína do coágulo) e a lactalbumina (proteína do soro).Contém também β-galactalbumina, imunoglobulinas e outras glicoproteínas. O LH contém 0,8 a 0,9g de proteína por 100ml, comparado a 3,5g no leite de vaca.  Outra importante diferença entre o LH e o leite de vaca é a concentração de caseína e lactalbumina: LH : 40% de caseína e 60% de lactalbumina LV: 80% de caseína e 20% de lactalbubina Caseína: caseinato de cálcio insolúvel – influencia na tensão do coalho. LH tensão de coalho zero.  As principais proteínas do soro são a α-lactalbumina (componente protéico da enzima lactose sintetase), lactoferrina, maior teor de cistina e taurina comparado ao leite de vaca. Cistationase: enzima que converte a metionina em cistina , de aparecimento tardio no feto. Hipermetioninemia: pode lesar o SNC do recém-nascido. Taurina: O leite humano fornece taurina para a produção de neuro transmissores; Lipídeos: Quase 90% dos lipídios no LH estão sob a forma de TCM. O teor de ácido graxo essencial – ácido linoleico e demais é consideravelmente superior no LH em
  60. 60. 60 relação ao leite de vaca, enquanto que os ácidos graxos saturados estão mais presentes no LV. Glicídios: Lactose – fonte principal de glicídios. O LH apresenta quantidades maiores de glicosaminas – fonte de alimentação da flora bífida. Lactobacilos bífidos: desdobra glicose em ácido lático e ácido acético, diminuindo o PH intestinal do recém-nascido. O LH contém amilase láctea: facilita a digestão dos glicídios. Concentração de Oligoelementos Carga de soluto renal proporcionado por vários leites alimentos Carga aproximada de soluto renal (mosmol/100kcal) Leite humano Mamadeira Leite de vaca Leite desnatado Dieta mista 10 20 40 70 60 PNIAM - PROGRAMA NACIONAL DE INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO  Objetivos: incentivar o aleitamento exclusivo até seis meses e misto até 2 anos de idade. Amamentação exclusiva refere-se ao uso de leite materno, habitualmente até aos 6 meses de vida, como único alimento da criança, não sendo admitidos chás ou água.  Estratégias: incentivo a capacitação profissional, introdução do tema em currículos de 1º e 2º graus, criação de comitês e grupos de trabalho, adoção do alojamento conjunto, presença materna mesmo em terapia intensiva, criação de bancos de leite humano, campanhas de massa, controle sobre rótulos de produtos infantis, incentivo à criação de creches em empresas, incentivo a efetivação de leis que beneficiem as mulheres trabalhadoras.  Criação do Hospital “Amigo da Criança” - Maternidades e hospitais que cumprem os “Dez passos para o sucesso do aleitamento materno”,
  61. 61. 61 preconizados pela OMS/UNICEF. Tem por objetivo mobilizar: funcionários dos estabelecimentos de saúde para que mudem condutas e rotinas responsáveis por elevados índices de desmame precoce; informar o público em geral; trabalhar pela adoção de leis que protejam o trabalho da mulher que está amamentando e combater a livre propaganda de leites artificiais para bebês, bem como bicos, chupetas e mamadeiras. “Dez passos para Promoção do Aleitamento Materno” 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de saúde; 2. Treinar toda a equipe de saúde, capacitando-a para implementar esta norma; 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento; 4. Ajudar às mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto; 5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo quando vierem a ser separada de seus filhos; 6. Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que seja indicado pelo médico; 7. Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia; 8. Encorajar o aleitamento sob livre demanda; 9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio; 10.Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem ser encaminhadas, logo após a alta do hospital ou ambulatório. Banco de leite humano - Centro especializado, responsável pela promoção do incentivo ao aleitamento materno e execução das atividades de coleta, processamento, estocagem e controle de qualidade do leite humano extraído artificialmente, para posterior distribuição, sob prescrição de médico ou nutricionista. A extração e armazenamento do leite são orientados pelo próprio banco. INFORMAÇÕES ÚTEIS: 1 - Como tirar o leite: Pegue um vidro com tampa plástica (maionese ou café solúvel); Retire o papelão da tampa plástica; Ferva vidro e tampa por 20 minutos. Não seque, só escorra. Coloque a data; Lave bem as mãos até o cotovelo e escove as unhas (que devem ser curtas) com água e sabão. Seque em toalha individual;
  62. 62. 62 Procure um local tranqüilo, limpo e longe de animais, não fume ou converse. Sinta-se relaxada! Faça massagens circulares nas mamas, com as pontas dos dedos. Despreze as primeiras gotas; Segure o vidro próximo à mama; Faça ordenha manual: coloque os dedos onde termina a arrola (parte escura ao redor do bico) aperte e solte com cuidado até o leite sair. QUANDO FOR UTILIZADA A BOMBA DE LEITE, FERVER ANTES E NÃO DEIXAR O LEITE CAIR DENTRO DA PÊRA DE BORRACHA. 2 - Como guardar o leite: LOCAL Ambiente Geladeira Congelador Freezer TEMPO 2 horas 24 horas 5 dias 15 dias IMPORTANTE:NÃO DEIXAR O VIDRO COM O LEITE ENCOSTAR-SE A OUTROS ALIMENTOS. Controle sobre rótulos de produtos infantis: através da divulgação e fiscalização da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes, respaldadas por uma ação educativa intensiva, adequada e permanente. Importante, também, será a adoção de medidas que disciplinem a publicidade de produtos alimentícios infantis, parceria com as entidades representativas da área de propaganda, empresas de comunicação, entidades da sociedade civil e do setor produtivo. Incentivo a criação de creches em empresas: de caráter intersetorial, deve assegurar condições básicas que permitam às mães amamentar seus filhos até 2 anos, oferecendo horários e locais de trabalho compatíveis com a prática do aleitamento. Mecanismo de transferência de fármacos para o leite humano  Medicamentos ministrados à mãe podem afetar desfavoravelmente a capacidade dos recém-nascidos (RN) em mamarem. Limitada capacidade de excreção renal do RN  Contra indicação ao aleitamento: casos raros. Mais comum entre recém- nascidos prematuros pela imaturidade renal e hepática. FÁRMACOS e Lactação
  63. 63. 63  Na maioria dos casos a droga ministrada à mãe é excretada em quantidades insignificantes no leite humano: A concentração depende da via de administração (2% do ministrado é transferido para o leite humano.  A passagem de drogas para o leite materno envolve mecanismos de transferência via membranas celulares. capilar endotelial interstício membrana basal das células alveolares do tecido mamário Leite Humano  Mecanismo de excreção das drogas no leite humano:  Difusão simples (transcelular)  Difusão passiva: atravessam a membrana das células por calículos de água principal mecanismo  Difusão intercelular: grandes moléculas de PTN, imunoglobulinas (não penetram na célula)  Ligação por proteínas carreadoras  Efeitos das drogas: associados a fatores relativos a droga, a nutriz e o lactente Princípios Gerais da Prescrição de Drogas na Lactação  Relação risco X benefício  Aspectos práticos para a tomada de decisões:  Avaliar a necessidade de terapia medicamentosa.: importância na conduta articulada entre o pediatra e obstetra ou clínico.  Preferir uma droga já estudada e sabidamente segura para a criança e que seja pouco excretada no leite humano. Ex: acetominofem em lugar de aspirina; penicilina em lugar do clorafenicol. Droga: Via de administração, peso molecular, lipossolubilidade, hidrossolubilidade, capacidade de dissociação, pico sérico e ligação com proteínas Nutriz: Função renal, função hepática, composição e volume do leite, fluxo sanguíneo para a mama Lactente: Absorção no trato gastro- intestinal, função hepática, função renal.
  64. 64. 64  Preferir drogas liberadas para recém-nascidos e lactentes.  Preferir terapia tópica ou local, ao invés da oral e parenteral, quando possível e indicado.  Programar o horário de administração da droga à mãe, evitando que o pico do medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horário da amamentação. Outros cuidados:  Considerar a possibilidade de dosar a droga na corrente sanguínea do recém- nascido.  Orientar a mãe a observar a criança com relação aos possíveis efeitos colaterais: padrão alimentar, hábito de sono, agitação, tônus muscular e distúrbios gastrintestinais.  Evitar drogas de ação prolongada pela maior dificuldade de serem excretadas pelo lactente.  Orientar a mãe para tirar o leite com antecedência e estocar no congelador para alimentar o bebê no caso de interrupção temporária da amamentação. MANEJO NAS PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS NA PRÁTICA DA AMAMENTAÇÃO - Fissura mamária - Ingurgitamento mamário - Mastite - Abscesso mamário - Hipergalactia - Hipogalactia - Bicos achatados, invertidos, pseudo-invertidos Para aprofundamento sobre manejo das intercorrências e técnicas de amamentação consultar:REGO, J D (org). Aleitamento materno. São Paulo: Atheneu, 2001.518p.
  65. 65. 65 6. Necessidades nutricionais da mulher na lactação Durante a lactação da mulher necessita de um aporte calórico superior ao da gravidez. As demandas decorrem da cota energética do leite produzido e do custo metabólico exigido para o processo de produção de leite. As recomendações de micronutrientes segundo as RDI (2002). A suplementação medicamentosa de ferro pode continuar a ser necessária por mais três meses a depender dos níveis de hemoglobina sérica da mulher ao final da gestação e no pós-parto imediato. NECESSIDADES ENERGÉTICAS ADICIONAIS DURANTE A LACTAÇÃO Aleitamento (meses) Volume de leite (ml/dia) Custo energético de leite (kcal;dia) Custo energético da produção de leite (kcal/dia) Exclusivo 0-2 3-8 710 800 476 536 119 134 Parcial 0-5 6-8 >=9 600 590 440 402 395 295 101 99 74 Média de leite secretado: 800ml/dia Valor energético do leite materno: 67 kcal;100ml Valor energético do leite secretado:560kcal Eficiência na conversão de energia alimentar em energia Láctea:80%
  66. 66. 66 Recomendações energéticas Conteúdo energético médio de leite de mães bem nutridas: 67kcal/100ml Eficiência na conversão de energia alimentar em energia Láctea: 80% Secreção média de leite: 807ml/dia (807X0,67, 0,8= 675kcal/dia Mobilização das reservas de tecido adiposo materno durante a gravidez : 170kcal por dia 675-170= 505kcal adicionais para mulheres que fizeram reserva CALORIAS ADICIONAIS REQUERIDAS: 505kcal/dia até o 6º mês pós parto e 460 KCAL no 2º semestre. OBS: para mulheres que não fizeram reserva adiposa na gestação o adicional deverá ser de 675kcal por dia no 1º semestre. CÁLCULO DO VET DA NUTRIZ: VET=TMB X FATOR ATIVIDADE+ ADICIONAL ENERGÉTICO (505 KCALno 1º semestre e 460 KCAL no 2º semestre) SITUAÇÕES: BAIXO PESO PRÉ-GESTACIONAL: utilizar o valor do peso de referência dentro da margem do IMC normal no cálculo da TMB SOBREPESO E OBESIDADE: considerar a necessidade de reduzir ou não incluir o adicional calórico
  67. 67. 67 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Cultura Médica E Guanabara Koogan, 2ª ed, 2009. Brasil; Ministério da Saúde (MS). Pré-natal e Puerpério. Atenção qualificada e Humanizada. Manual Técnico; Brasília, 2006. CORRÊA, M D. Noções práticas de obstetrícia. Rio de Janeiro: MEDSI; 12a ed, 1999, 797p. DUNCAN,B.B.; SCHIMIDT,M.I. ; GIUGLIANI, E.R.J e cols. Medicina Ambulatorial: condutas Clínicas em Atenção Primária . Porto Alegre: Editora Artes Médicas, 2a edição, 1996. ENGSTRON, EM; OLIVEIRA E SILVA, D; BARROS, D et al. SISVAN:Instrumento para combate aos distúrbios nutricionais em serviços de saúde. RJ: ed FIOCRUZ, 2002, 2a ed; pag 63-84. REGO, J D (org). Aleitamento materno. São Paulo: Atheneu, 2001.518p. REZENDE, J. Obstetrícia fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. - CASO CLÍNICO Mulher, 23 anos está na 12º semana da sua primeira gestação. Trabalha como manicure em um salão de beleza. Ela mede 1,67m e pesa 54,4kg. Seu peso antes da gestação era de 53,5kg. Pressão arterial 120 x 80mmHg e hemoglobina sérica de 8,4 mg/dL. Paciente relata fumar 1 maço de cigarro por dia e beber cerveja nos finais de semana. História pregressa de grande fluxo menstrual. História dietética: Desjejum/ 06:30h Alimento Quantidade Café c/leite 1 copo duplo nivelado Pão francês 1 unidade manteiga ½ colher de chá rasa
  68. 68. 68 açúcar 1 colher de sopa Almoço 14:00h arroz 4 colheres de sopa de arroz cozido feijão 5 colheres de sopa de feijão cozido bife 1 unidade média Jantar 22:00h macarrão 4 colheres de sopa cheia de macarrão cozido Carne moída 2 colheres de sopa de carne moída TOTAL Pede-se: a) avaliação do consumo alimentar; b) avaliação do estado nutricional (avaliação antropométrica e laboratorial); c) conduta dietoterápica; d) recomendações e orientações; e) exemplo de cardápio.

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