La psicoterapia y los psicofármacos son dos vertientes del tratamiento psiquiátrico. Se analizan las complejas relaciones entre ambas, la interacción al usar terapia combinada. Hay un tercer factor: el factor placebo. Y factores inespecíficos. La alianza terapéutica.

1. Psicoterapia y
psicofármacos.
Dr. Patricio Olivos A.

2. Psicoterapia y fármacos, dos vertientes en
el tratamiento psiquiátrico
• Hay pruebas de la efectividad de la medicación y de la
psicoterapia en aliviar muchos trastornos psiquiátricos.
• Las pruebas de la superioridad de la combinación de ambas
sobre cada modalidad por sí sola son poco concluyentes pero
existen, y están creciendo (Paykel 1995).

3. Psicoterapia y fármacos, dos vertientes en
el tratamiento psiquiátrico
• La combinación de psicoterapia y fármacoterapia ha pasado a
ser el enfoque dominante y quizás el estándar en el campo de
la psiquiatría (Olfson 1994, Paykel 1995).
• A pesar de ello, los dos enfoques son teóricamente
discordantes (Elkin 1988). La medicación presupone una
perturbación química del cerebro sobre la cual el paciente no
tiene control (la máquina, el hardware, el piano). La
psicoterapia presupone perturbaciones habituales del
pensamiento sobre las cuales el paciente puede adquirir
control (el conductor, el software, el pianista).

4. Complejas relaciones entre psicoterapia y
psicofármacos
• El sufrimiento del paciente es un motivador importante para la
búsqueda de formas ambiciosas de psicoterapia, por lo que su
pronto alivio a través de la medicación trabaja contra la
psicoterapia.
• La interacción puede ser entonces negativa.
También si la medicación afecta el alerta, la memoria o la
energía. O la visión del paciente acerca del terapeuta o la
terapia. O la visión del terapeuta acerca de la condición del
paciente y/o la terapia.

5. La interacción puede
• Cambiar la dirección del tratamiento: Introducir medicación en
la primera sesión, y tener buen efecto –probablemente
placebo- sobre los síntomas, puede minar el deseo de una
psicoterapia más exhaustiva y metódica.
• Tener efecto aditivo: cuando la medicación alivia síntomas
como la ansiedad, pánico o insomnio, y la psicoterapia ayuda
al paciente a arreglárselas mejor con los eventos cotidianos.
• Tener efecto sinérgico: cuando un enfoque facilita el otro. El
litio, o neurolépticos, pueden hacer posible la terapia; la terapia
permite aceptar el tener que tomar medicamentos, y sus
efectos secundarios.

6. El tercer factor
• Hay un tercer factor, potente e inescapable: el factor placebo, que abarca:
- el reconocimiento del paciente de tener un problema y su disposición a
buscar ayuda
- la autoconfianza del médico
- la díada médico-paciente
- objetivos, valores y expectativas compartidos y
- el soporte emocional y la sugestión que provee el médico.
• 30% a 40% de los pacientes con depresión, ansiedad generalizada y
trastorno de angustia responden a placebo (Beitman 1993).
• Puede ser tan potente como los otros dos factores, o incluso más. Estudios
de acatamiento muestran que es efectivo por sí solo, aparte del efecto
terapéutico específico del agente en estudio (Horwitz y Horwitz 1993).

7. La terapia combinada
• Dada la potencia y la presencia inescapable del factor placebo, toda terapia
es una combinación de terapias.
• Pero al considerar deliberadamente combinar psicoterapia con
fármacoterapia puede verse que ciertas situaciones lo requieren, y con
mayor énfasis en una u otra:
- Medicación principal-psicoterapia menor: delirium, esquizofrenia, manía,
depresión severa, trastorno de pánico, obsesivo-compulsivo
- Psicoterapia principal-medicación menor: trastornos de personalidad,
somatomorfos y psicosomáticos, sexuales, alimentarios, adaptativos,
problemas conyugales.
- Medicación-psicoterapia en igual valor: depresiones leves y moderadas,
fobias, trastornos de ansiedad generalizada, de estrés postraumático y del
sueño leves o moderados.

8. Psicoterapia y fármacos, dos vertientes del
tratamiento psiquiátrico
• Aunque pueda haber acuerdo con estas indicaciones, persiste
competencia entre distintos modelos de la mente que influyen
fuertemente en las elecciones de tratamiento.
• Un ejemplo es la división artificial en el DSM-IV entre trastornos
del Eje I, “biológicos”, no derivados de conflicto, no favorables
a la psicoterapia, y del Eje II, vistos como resultantes de
conflicto psíquico y abordables por la psicoterapia, que sería el
tratamiento de elección. Esta división no tiene fundamento
empírico, y lleva a rivalidades que pueden incluso dañar a
nuestros pacientes.

9. La psicoterapia puede también interferir con la
administración óptima de la medicación
• Una psicoterapia que se desarrolla en buena forma puede afectar el ver
adecuadamente la necesidad de medicación.
• Si el psiquiatra (o psicólogo) piensa que la psicoterapia es siempre
preferible a la medicación, y sólo considera ésta cuando la terapia ha
fracasado, su indicación surgirá de la frustración y la derrota. (Analizar la
contratransferencia).
• Para el paciente la indicación de medicamentos ya avanzada la psicoterapia
puede tener múltiples significados: -no haber trabajado efectivamente -no
tener suficiente fuerza de carácter -el terapeuta se rindió, lo que puede
llevarlo a indignación, desesperanza o alivio.
• Y cuando es el paciente el que pide medicación, pensando que tiene una
enfermedad biológica, o que mejorará más rápido… Puede interpretársele
como acting out, pero puede tener razón.

10. Factores “inespecíficos”
• M. Seligman (Why therapy works? 1998) los separa en “tácticas” y
“estrategias profundas”.
• Son tácticas de buena terapia: atención, figura de autoridad,
compenetración, alianza, trucos del oficio, pago por los servicios, confianza,
apertura, nombrar los problemas, etc.
• Estrategias profundas son: instilar esperanza, construir fuerzas protectoras
(buffering): valor, habilidades interpersonales, racionalidad, “insight”,
optimismo, honestidad, perseverancia, realismo, capacidad de goce, poner
los problemas en perspectiva, mentalidad de futuro y encontrar propósito.

11. Alianza terapéutica
• La evidencia empírica es consistente en sostener la importancia de
desarrollar una fuerte alianza de colaboración tempranamente en el
tratamiento. “Temprano es obviamente relativo a la duración del
tratamiento, pero hay convergencia significativa apuntando a las sesiones 3
a 5 como una “ventana” crítica. (Horvath y Luborsky,1993) Si la relación no
se ha solidificado por la 5ª sesión, el éxito de la psicoterapia está
amenazado, también por un término temprano.
• Clientes que tienen dificultad en desarrollar y mantener relaciones son
particularmente vulnerables al término temprano, por lo que debe prestarse
atención a desarrollar la relación en la primera sesión y aun al primer
contacto.
• La experiencia del cliente de ser comprendido, apoyado y provisto de un
sentido de esperanza están estrechamente ligados con la fuerza de la
alianza en las etapas tempranas de la terapia.

12. Conceptos básicos sobre alianza terapéutica
• Freud: necesidad de establecer primero un vínculo como parte
del desarrollo de una alianza con el paciente, esencial para un
tratamiento efectivo.
• Colaboración basada en la realidad entre terapeuta y paciente;
esfuerzo conjunto para soportar el dolor y sostener el trabajo
curativo.
• Transferencia positiva o inobjetable.

13. Conceptos básicos sobre alianza terapéutica
•Zetzel (1956): usó el término “alianza terapéutica” para referirse
a la habilidad del paciente de usar la parte sana de su yo para
vincularse o unirse con el analista con el fin de alcanzar las metas
terapéuticas.
•Bordin (1979):
a) acuerdo sobre la tarea de la terapia,
b) acuerdo sobre los objetivos y
c) el vínculo, la relación afectiva terapeuta-paciente

14. Conceptos básicos sobre alianza terapéutica
• Luborsky “Alianzas de ayuda en psicoterapia” (1976):
• 2 fases:
• - Alianza Tipo I: involucra la creencia del cliente en el terapeuta como una
potente fuente de ayuda, y al terapeuta proveyendo una relación de
cuidado, cálida y apoyadora. Este nivel de alianza proporciona una relación
de contención en la que el trabajo terapéutico puede comenzar.
• - Alianza Tipo II involucra la fe y el compromiso del cliente en el proceso
terapéutico mismo, compromiso con algunos de los conceptos subyacentes
a la terapia, compromiso de sí mismo, y el compartir en algún grado la
propiedad de la terapia.

15. National Institute of Mental Health
Treatment of Depression Collaborative Research Program
• Investigó la eficacia de Psicoterapia Interpersonal (IPT) y Cognitivo
Conductual (CBT) en pacientes ambulatorios con Depresión Mayor. 250
pactes, 16 semanas, en 4 grupos:
1) IPT
2) CBT
3) Imipramina + manejo clínico (como tratamiento de referencia)
4) Placebo + manejo clínico
• Todos redujeron síntomas y funcionaron mejor.
• 3) fue el mejor, 1) y 2) tuvieron mejoría cercana a 3), sin diferencia
significativa, tampoco entre ellas.
• 4) fue el peor.
• En pacientes con depresión grave las diferencias fueron más significativas,
especialmente de 3) y 1).

16. La depresión y el enfoque psicoanalítico
• Hay divergencia entre el concepto psicoanalítico y las
categorías diagnósticas usadas por la psiquiatría clínica, con
diferencias en las teorías etiológicas subyacentes.
• Pero en los encuadres clínicos no necesitamos una resolución
de los conflictos teóricos para orientarnos en el uso de
medicación combinada con psicoterapia. Debemos enfocarnos
en la fenomenología.
• La efectividad de un tratamiento biológico no es prueba de que
haya una etiología biológica, así como una psicoterapia
efectiva no prueba una etiología psicológica. Sólo ayudan al
paciente.

17. La terapia interpersonal y la terapia cognitiva han
demostrado su eficacia en depresión.
Pero también:
Aún en una depresión melancólica o en un trastorno bipolar la
comprensión psicoanalítica puede ser importante para
entender el mecanismo de estados depresivos transitorios, y su
relación con experiencias de daño, ira y mantención de
autoestima.
La terapia psicodinámica puede ser importante en pacientes
distímicos en que el ánimo depresivo –que puede ser
consecuencia de fantasías, conflictos, impulsos- permea sus
relaciones, los roles parentales y profesionales, y su identidad.