Dans ce module, il sera question du contexte, des éléments clés et des principales étapes de l’analyse multi-incidents, lesquels feront l’objet d’une description, d’une discussion et d’une application. Des exemples pratiques et des études de cas permettront de faire le lien entre la théorie et la pratique.

1. Programme d’apprentissage sur l’analyse des
incidents – module 6
Méthode d’analyse d’incidents multiples
9 avril 2013

2. Bienvenue
Tina Cullimore Ioana Popescu Paule Bernier Pedro Villagran Linda lessard

3. Certificats de participation
• Pour chaque module:
• Inscription individuelle payée
• Présence à la séance ( votre connexion webex nous
donne les informations)
• Évaluation complétée dans les délais prévus
o Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de la
séance dans un message courriel

4. Attestation d’achèvement du
programme
• Une participation à ce programme (8 modules) par un
membre certifié du Collège canadien des leaders en santé CHE
/ Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à l'égard
de l'exigence du maintien de la certification à laquelle ceux-ci
sont soumis.

5. Programme d’apprentissage
QU’A-T-ON APPRIS?
QUE PEUT-ON FAIRE?
COMMENT ET POURQUOI?
QUE S’EST-IL PASSÉ?
NOUVEAU Incidents multiples
Concise
Exhaustive

6. Objectifs d’apprentissage
Comprendre la méthodologie de l’analyse d’incidents
multiples. (Aisi que la logique qui soutend la
méthodologie)
Décrire les étapes à faire lorsqu’une analyse d’incidents
multiples doit être effectuée
Comprendre dans quelles situations une analyse d’incidents
multiples est recommandée
Programme
Connaissances + Apprendre
Pratique + Q&R
Q&R ensemble

7. Introduction à WebEx
Soyez prêt(e) à utiliser :
- Lever la main et cocher
- Clavardage et Q + R
- Pointeur & texte
7
7

8. À propos de vous
0 Connaissance de l’analyse d’incidents multiples 10

9. Présentation
Pedro Villagran

10. Comparaison des méthodes
d’analyse
NB: La classification 1-3 utilisée dans le cadre canadien de l'ICPS provient du Dep.
of Veterans Affairs (USA).Il n'y a pas eu de travaux d'association entre la
nomencalture proposée (“1-3”) et les degrés de gravité (A-I) utilisés dans le cadre
des analyses d'événements au Québec.

11. Types d’incidents à patients
multiples
Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents /
examens touchant un patient unique
• Incidents homogènes / examens sur une période de
temps
• Incidents hétérogènes / examens sur une période de
temps
• Divers degrés de préjudice (y compris les incidents évités de
justesse)
• Synonymes ​: groupe, ensemble, méta-analyse
Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/
auraient pu être touchés par un incident
 Divers degrés de préjudice (inconnu à grave)
 Synonyme : examen rétrospectif
Npc :type d’INCIDENT 1 et 2 vs Code sévérité 1,2,3

12. Pourquoi?
Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents /
examens touchant un patient unique
 Pour identifier les thèmes, les fréquences relatives des
incidents ou des facteurs contributifs; évaluer les
tendances au fil du temps, évaluer la mise en œuvre des
recommandations; avoir une perspective de recul
Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/
auraient pu être touchés par un incident
 Pour déterminer si un préjudice est survenu
(détermination de seuil essentiel), et si oui, qui a été
impacté
 Puis, comme pour l’analyse unique (exhaustive), pour
déterminer comment et pourquoi cela s'est produit et ce
qui peut être fait pour réduire les risques
 Mène habituellement à la notification de plusieurs
patients

13. Type 1 : exemples

14. Type 1 : exemples
http://www.ismp-canada.org/ISMPCSafetyBulletins.htm

15. Type 1 : exemple

16. Type 2 : les responsables habituels
1. Diagnostic (surtout pathologies)
2. Prévention des infections
3. Bris de la confidentialité

17. Type 2 : exemples
Toronto (1994)
o Sang/processus rétrospectif Québec (2009)
Toronto (2003) o Pathologie
o Nettoyage du matériel C.-B. (2011)
Terre-Neuve (2005) o Radiologie
o Pathologie Alberta (2012)
Sud de l’Ontario (2010) o Pathologie, radiologie
o Pathologie Partout (2010, 2011, 2012,
Coeur du Québec (2006) 2013)
o Infection C.difficile o Perte de données
personnelles de santé

18. Survol du processus
Page 55
Cadre
canadien
d'analyse
des
incidents

19. Se préparer (Type 1)
Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient
unique
1. Déterminer les critères d'inclusion et le thème
2. Recueillir des données
3. Convoquer une équipe interdisciplinaire
4. Revue de la documentation et obtenir des avis
d'experts pour donner une perspective à l'analyse
5. Élaborer le plan de l'analyse et préparer les
éléments

20. Se préparer (Type 2)
Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un
incident
1. Convoquer une équipe interdisciplinaire
2. Obtenir des avis d'experts
• clinique, épidémiologique, gestion des risques
3. Établir un plan rétrospectif et recueillir des
données
• évaluer attentivement les taux de faux négatifs et
positifs, en particulier lors de l'utilisation de
nouvelles méthodes de test plus sensibles
4. Évaluer les résultats
5. Plan pour la divulgation (si nécessaire)
• clinique, épidémiologique, éthique,
juridique/assureur(s), professionnels

21. Divulguer (Type 2)

22. Mise en garde -Québec
• Divulgation et présentation d’excuses
• Tout comme dans le cas de la publication des Lignes directrices canadiennes
relatives à la divulgation, l’AQESSS et la DARSSS recommandent aux
établissements d’être prudents dans l’interprétation des dispositions relatives à
la divulgation d’informations aux usagers en cas d’accident. En effet, la
divulgation est encadrée par des dispositions législatives et règlementaires
différentes que celles en vigueur dans les autres provinces canadiennes. À ce
chapitre, il importe de mentionner qu’il n’existe pas présentement au Québec de
loi qui permet de différencier la présentation d’excuses et l’admission de
responsabilité. Il importe donc d’éviter de tenir des propos qui pourraient être
perçus comme une admission de responsabilité face à l’événement survenu. Cela
ne veut cependant pas dire que l’établissement ne peut pas déplorer les
conséquences d’un événement indésirable pour l’usager.
• Également, contrairement à ce qui est proposé par le cadre canadien, les
établissements n’ont pas à remettre à l’usager le rapport d’analyse de l’accident.
L’établissement doit cependant s’assurer de noter au dossier de l’usager toute
l’information transmise lors d’une divulgation et peut, pour cela, utiliser le
Rapport de divulgation d’accident.
• AQESSS ,décembre 2012

23. Quoi (Type 1)
• Examen des rapports d'incidents ou analyses et
informations à l’appui
• Examen des informations complémentaires :
politiques, procédures, documentation, analyse du
milieu, incidents déjà signalés, analyses précédentes,
consultations avec des collègues ou experts, etc.
• Comparer et contraster les rapports d'incidents ou
analyses qui composent l'analyse thématique (peut
utiliser la cartographie des processus)
• Achever l'analyse quantitative (statistiques
descriptives)

24. Comment et pourquoi (Type 1)
• Achever une analyse qualitative :
• Comparer et contraster les facteurs
contributifs ou les actions recommandées
pour cerner les tendances ou thèmes
communs
• Résumer les résultats :
• Inclure toutes les tendances, les récurrences
de facteurs contributifs et toute autre
conclusion

25. Que peut-on faire? (Type 1)
• Élaborer des recommandations
• Proposer un ordre de priorité
• Transmettre aux décideurs concernés pour
soutenir les décisions finales et les mesures

26. Puis...
Suite
• Réaliser
• Surveiller
• Évaluer
Boucler la boucle
• Partager ce qu‘on a appris
• À l’interne
• À l’externe (publier?)

27. Questions?

28. Expérience vécue
Linda Lessard

29. Analyse d’incidents multiples
Une analyse des causes fréquentes identifiées dans la
déclaration des échappées-belle

30. Patient Safety Incident
Incident lié à la sécurité des patients
Atteint le patient N’atteint pas le patient
Incident avec préjudice Incident sans préjudice Échappée-belle
Échappée-belle
Évité de justesse
Quasi-incident

31. Pourquoi les échappées-belle ?
Source précieuse de renseignements à propos du
niveau de sécurité de votre système
Source de données pour l'élaboration de stratégies
d'amélioration de la sécurité des patients
Aident à identifier les problèmes du système et des
processus qui peuvent contribuer à des erreurs
atteignant le patient
___
Améliorez le taux de déclaration en fournissant une
rétroaction utile au personnel

32. Favoriser l’amélioration
• Examen de l’ensemble des incidents sans préjudice
et des échappées-belle
• Recherche de thèmes communs
• Compréhension des
vulnérabilités du système

33. 0 % % de temps passé à examiner les échappées-belle 100 %

34. Se préparer à l’analyse
Déterminer un thème ou objectif de l'examen
Déterminer quel type de données vous avez ou avez
besoin de collecter
Élaborer un cadre permettant d'enregistrer des
informations

35. Analyse des causes communes
Outil de surveillance de causes communes élaboré
Erreurs évitées rapportées analysées pour événements
médicamenteux/solutés et de chute du 1er juin 2011
à juin 2012
Présence de facteurs à la fois du système, de l’individu
et du patient identifiés

36. Médicaments/ solutés
Au total, 18 incidents évités qui ont été classés de
type A ou B * :
 A = erreur potentielle du processus : le pharmacien a
constaté que le mauvais médicament fut dispensé au
patient avant qu’il ne quitte la pharmacie, ou que des
médicaments au nom ou aspect semblables étaient
entreposés côte à côte
 B = erreur détectée avant l'administration de la 1re
dose, par exemple : erreur constatée par l'infirmière
lors de la transcription de l’ordonnance; ou un
médicament incorrect remarqué avant la première
dose administrée au patient
* Système NCC MERP pour classer les erreurs médicamenteuses

37. Facteurs individuels et systémiques
Individu Système
Inattention Information
manquante/incorrecte
Distraction Flux de travail
manque de judgment Mauvaise transcription/manque
d’information
Mauvaise interprétation Vérification/validation
Validation non faite Politique/protocole
Raccourci emprunté Technologie
Connaissance/compétences Facteurs humains
Environnement/bruit
Culture/travail d’équipe
Charge de travail/degré de
contrôle

38. Ce que nous avons appris…
La non-validation était la première cause d'erreur
potentielle
L’information manquante ou incorrecte
principalement constatée dans le cadre du
processus d'admission
• Le bilan comparatif des médicaments établi par le
pharmacien a trouvé des erreurs avant que le patient
soit atteint
Les erreurs de noms à consonance semblable se
sont produites peu fréquemment

39. Chutes évitées
116 erreurs de risque de chutes évitées signalées
Facteurs contributifs principaux liés à des questions
comportementales / cognitives résultant des
facteurs suivants :
• Aucune demande d'aide avec les transferts ou autres
mesures de confort
• Utilisation incorrecte des dispositifs de mobilité
La non-conformité au plan documenté de soins a été
constatée à deux reprises
33 % des dossiers avaient des modifications
documentées au plan de soins à la suite du rapport

40. Facteurs contributifs
Une simple feuille de pointage est utilisée pour collecter tous les facteurs contributifs documentés
Système Individu Patient
Risque de trébucher/d’encombrement Risques inconnus car l'évaluation n'est N'a pas demandé de l'aide avec les
dans la chambre ou les couloirs pas encore terminée ou refaite transferts ou d’autres mesures de confort
Surfaces de plancher glissantes Sonnettes d’appel / équipements ne sont N'a pas de chaussures antidérapantes
/ inégales pas à la portée des patients bien ajustées
Éclairage insuffisant Le plan de soins établi n’est pas Patient ne suit / ne comprend pas les
respecté par le personnel (par exemple, instructions données pour éviter les
alarme de lit, tapis au sol) chutes
Défaillance de l'équipement Lit pas laissé dans une position optimale Famille ne suit / ne comprend pas les
pour des transferts sécuritaires instructions données pour éviter les
chutes
Équipement non disponible Serrures lit /WC pas barrées Facteurs cognitifs / comportementaux, p.
ex ne reconnaissant pas les contraintes,
la confusion
Personnel / manque de suivi des N’utilisent pas les dispositifs de mobilité
patients en fonction du niveau de de manière appropriée
risque
Environnement (salle de bain n'est Facteurs de langue / de communication
pas sans obstacle / placement des
toilettes)

41. Boucler la boucle
Suivi auprès des gestionnaires où les informations
portaient l'équipe à croire que les informations
étaient liées à un incident réel et ne répondaient
pas à la définition d'une échappée-belle

42. Ce qui peut être fait…
Présentation au groupe PCM
• Réunions du personnel
• Rassemblements de sécurité
Suivi de la direction passe de 61 % au 1er trimestre à
84 % au T2
Importance du bilan comparatif des médicaments et de
la vérification des informations sur les transitions de
soins

43. Partager ce qui a été appris
Prix annuel Good catch (erreurs évitées) 2009 - 2012
1. Pharmacien – ‘Le plus sérieux’ – ‘Sauveur de vies’
o Pompe à morphine / à l’hydromorphone
2. PCM – meilleur suivi de la direction
3. Unité ou service ayant les meilleurs scores
rapportés.
Utilisez le clavardage pour nous dire ce que vous
faites pour partager les échappées-belle, pour
encourager la déclaration

44. Partager ce qui a été appris
Bulletins destinés au personnel
• The Point
• Safe Med Times

45. Partager ce qui a été appris

46. Prochaines étapes
Fréquence des rapports : trimestrielle
Développer la participation de l'équipe
interprofessionnelle
Diffuser l'information plus largement
Inclure les incidents sans préjudice ou à préjudices
mineurs

47. Questions?

48. Apprendre ensemble :
période d’échange avec nos
conférenciers -experts

49. Résumé et prochaines étapes
Évaluation de fin de séance - demain
Sondage de suivi – 6 mois
• Suivi et partage de ce qui
a été appris
23 avril 2013
• Gestion des
recommandations
21 mai 2013

50. Ressources
Programme d’apprentissage –modules précédents :
http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/news/incid
entanalysislearningprogram/pages/session-recordings-
and-documents.aspx
Outils d’analyse d’incidents
http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresour
ces/incidentanalysis/pages/tools.aspx

51. Merci
Mulţumesc