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Programme d’apprentissage sur l’analyse des
incidents - Module cinq
Méthode d’analyse concise
19 mars 2013
Bienvenue
Sylvie Charest Ioana PopescuDan H. GhiranBrigitte Lavoie Hélène Riverin Tina Cullimore
Que s’est-il passé?
Comment et pourquoi?
Que peut-on faire?
Qu’avons-nous appris?
Programme d’apprentissage
Exhaustive
Concise
Multi-incidents
Note
Objectifs d’apprentissage
• Les similarités et les différences entre une analyse des
incidents individuels concise et exhaustive
• Les principales étapes de l’analyse concise
• Donnez des exemples ou imaginez des scénarios
d’incidents où l’analyse concise est tout indiquée
Ordre du jour
3 sections
• Expert en la matière + Questions et réponses (Q-R)
• Leader de la pratique + Q-R
• Discussion dirigée ou Q-R
Introduction à WebEx
7
24-Apr-13 7
Soyez prêts à utiliser:
• La main levée et les outils d’annotation
• Le clavardage et les Q-R
• Le pointeur et la fenêtre textuelle
• La loupe
À propos de vous
0 Expérience en matière d’analyse CONCISE 10
Présentation
Brigitte Lavoie,
Assistante à la direction au contrôle
qualité et des opérations
CHSLD juif de Montréal
Historique et caractéristiques
 Évaluer le besoin d’une méthode « concise »
• Informel (mini-analyse des causes souches)  Formel
[National Patient Safety Agency, M&M (Morbidity and
Mortality Meetings)]
 Se conformer aux principes et à la méthodologie de
l’analyse
 Décider de se pencher sur :
• Les faits unanimement reconnus
• Les facteurs contributifs clés et les conclusions
• Les mesures d’amélioration (le cas échéant)
• L’évaluation
Historique et caractéristiques
 Évaluer le besoin d’une méthode « concise »
• Informel (mini-analyse des causes souches)  Formel
[National Patient Safety Agency, M&M (Morbidity and
Mortality Meetings)]
 Se conformer aux principes et à la méthodologie de
l’analyse
 Décider de se pencher sur :
• Les faits unanimement reconnus
• Les facteurs contributifs clés et les conclusions
• Les mesures d’amélioration (le cas échéant)
• L’évaluation
Concise et exhautive
Action Concise Exhaustive
Participation d’une ou des personnes ayant des
connaissances en matière d’AI, de FH et de développement
de solutions
√ √
Dirigée par une personne avec la collaboration des usagers,
des médecins et du personnel des lieux √
Effectuée par un groupe spécial interdisciplinaire de moyenne
ou grande envergure (dont font partie des experts
/consultants externes) dirigé par une personne experte
√
Temps requis pour l’analyse
Court
(heures-jours)
Prolongé
(45-90 jours)
Identifie les facteurs contributifs ainsi que la ou les mesures
palliatives prises (le cas échéant) et les recommandations
pour l’amélioration
√ √
Principes de l’analyse des incidents
Reflète
l’intention
Intègre tous les
principes
Composante d’ évaluation √ √
Page 50
Cadre
canadien
d’analyse
des
incidents
Cas : incident médicamenteux
Contexte :
Hôpital communautaire et services à domicile particulièrement occupés
Processus courant :
 L’hôpital envoie l’aiguillage des patients par télécopie
 Si 9 à 5, du lun. au vend. : Le coordonnateur des soins à domicile examine les
télécopies et accède au fichier central des soins à domicile  fixe les visites à
domicile
 Si en dehors des heures d’ouverture : Le personnel infirmier des soins à
domicile vérifie périodiquement les télécopies  fait le tri entre les clients
actuels et nouveaux  aiguille les patients pour une prise en charge continue
d’une infirmière
 Le pharmacien dispense les médicaments par les pharmacies dans la collectivité.
 Certains médecins traitants de l’hôpital communautaire télécopient les
prescriptions à la pharmacie des patients pour faciliter la cueillette
Incident
Le client (ayant reçu son congé de l’hôpital avec prescription de médicaments) est
trouvé dans la salle de bain. Quantité plus ou moins grande de sang rouge clair.
Transfert à l’urgence.
QU’EST-IL ARRIVÉ?
Cas : Qu’est-il arrivé?
Basé sur :
• Le rapport d’incident
• L’examen du dossier des soins à domicile
• Le dossier de l’hôpital
• Le formulaire d’aiguillage
…le facilitateur responsable de l’analyse concise a procédé à
l’établissement d’une chronologie de l’incident.
Chronologie confirmée et étayée par
• Des entrevues avec le client, le pharmacien et le personnel
infirmier
• L’examen des médicaments impliqués dans l’incident
Cas : Chronologie
Exemple
(p.120)
COMMENT ET POURQUOI
EST-CE ARRIVÉ?
Information de l’analyse
• Utiliser les questions guides pour explorer brièvement toutes les
catégories (Annexe G, page 96)
• Utiliser certaines questions ou élaborer des questions spécifiques
portant sur l’incident pour discuter de celui-ci de façon informelle
avec les personnes concernées et des experts externes
• Demander
• Quels sont les facteurs qui ont joué?
• Y a-t-il autre chose qui a eu un effet sur les circonstances?
• Utiliser le diagramme de constellation
• Approche systémique
• Représentation visuelle
• Établissement de liens
• Résumer les conclusions
Cas : Comment et pourquoi?
Cas : Conclusions
L’environnement de travail
• L’absence d’un protocole ou d’un outil normalisé d’évaluation du risque en soins
à domicile a augmenté la probabilité que les clients recevant leur congé de
l’hôpital et de retour dans la communauté n’aient pas fait l’objet d’un triage
suffisamment éclairé pour assurer les services de soins à domicile appropriés et
en temps opportun.
Le patient
• La détérioration de la condition physique du patient et de ses facultés cognitives
ont augmenté la probabilité d’une erreur médicamenteuse dans l’autogestion
de sa médication.
L’équipe de soins et l’établissement
• L’absence d’un processus formel et systémique tel que le bilan comparatif des
médicaments au congé (y compris un meilleur schéma thérapeutique possible
mis à jour) a réduit la probabilité que le client reçoive le soutien approprié et
en temps opportun pour une gestion médicamenteuse sécuritaire.
QUE FAIRE…?
Que faire pour réduire la probabilité de récurrence
et rendre les soins plus sécuritaires?
Cas : Recommandations
Cas : Suivi
QUELLES SONT LES LEÇONS À
RETENIR?
Le premier objectif de l’analyse
Rétroaction
• À l’établissement : famille du patient, les personnes concernées
par l’incident, l’équipe d’analyse, etc.
Communication vers l’extérieur
• Afin de prévenir que des incidents similaires surviennent dans
d’autres établissements, systèmes, pays.
• Afin d’informer le public et/ou les médias
Questions?
Expérience concrète
Dan H. Ghiran
Conseiller en gestion de la qualité et des risques
Sylvie Charest
Coordonnatrice du programme de gestion intégrée de la qualité
Programme de gestion intégrée de la qualité
Direction des soins infirmiers et de la prestation sécuritaire des soins et services - HMR
LA SÉCURITÉ DES PATIENTS À L’URGENCE
Événement du code blanc
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Juillet 2012
Analyse concise effectuée par :
• Le conseiller en gestion de la
qualité et des risques
• L’infirmière-chef de l’urgence
HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT
Le plus grand hôpital de l’est de Montréal affilié à l’Université de Montréal
• Un hôpital pour tous : de la procréation médicalement assistée aux soins de
fin de vie
• Offre toutes les spécialités
• Haut lieu de savoir et d’innovation où convergent l’excellence des soins,
de l’enseignement et de la recherche médicale
• Axes d’excellence: Immuno-oncologie, néphrologie, santé de la vision,
thérapie cellulaire
• 5 000 employés et 500 médecins
• 627 lits
• 358 000 visites en cliniques externes
• 65 000 visites à l’urgence
• 17 000 chirurgies
• 24 000 admissions
• 6 000 000 tests diagnostiques
• 380 M$ budget annuel
• 3 500 fournisseurs
CAS : CODE BLANC À L’URGENCE
Description de l’incident:
À l’urgence, patient agité avec contentions, une au poignet et une à la
cheville, a réussi à enlever la contention au poignet. Étant donné l’état du
patient, la réinstallation de la contention s’avérait nécessaire. Face aux
menaces proférées et au refus du patient d’accepter que le personnel
réinstalle la contention, un code blanc a été lancé.
Le patient a été immobilisé à l’aide de 4 contentions, soit aux 2 poignets et
aux 2 chevilles, par 5 préposés aux bénéficiaires (PAB). L’intervention a
duré environ 5 minutes. Il a été observé que le patient ne répondait plus à
ce moment aux stimulis.
Le patient a été transféré à la salle de choc de l’urgence ; cependant,
aucune manœuvre de réanimation n’a été nécessaire. Les tests
diagnostiques effectués n’ont révélé aucun problème. Le patient est
redevenu conscient après 50 minutes. Il était alerte et orienté dans les 3
sphères et se rappelait avec précision le déroulement de l’incident. Il a
obtenu son congé 7 heures plus tard de l’urgence.
CAS : CODE BLANC À L’URGENCE
Contexte à l’urgence :
• Occupation de niveau 3
• Équipe soignante complète
Patient :
• Amené par ambulance - immobilisé à l’aide de 4 contentions, soit
aux 2 poignets et aux 2 chevilles
• Antécédents - chirurgie en 2008 pour une tumeur cérébrale
• Admis pour agitation psychomotrice, schizophrénie décompensée
vs intoxication médicamenteuse vs état post-ictal
ICSP- MÉTHODOLOGIE DE l’ANALYSE
CONCISE
I. Comprendre CE QUI EST ARRIVÉ :
i. Recueillir l’information (dossiers médicaux, entrevues avec les
clients, coordonnateurs du cas et prestataires de soins de première
ligne (personnel infirmier et aides-soignants)
ii. Établir une brève chronologie
II. Analyser les informations afin de cerner les facteurs contributifs et les
liens qui les unissent :
i. Utiliser la théorie des systèmes et les facteurs humains
ii. Décrire l’incident et les conséquences
iii. Cerner et définir les liens qui existent entre les facteurs contributifs
possibles
iv. Formuler les conclusions
III. Élaborer et gérer les recommandations :
Le rapport final contient les faits, les facteurs contributifs, une brève analyse
du contexte, et, le cas échéant, les mesures recommandées et un plan pour
l’évaluation et la dissémination.
1. COMPRENDRE « CE QUI EST ARRIVÉ »
Sources d’information :
• Dossier médical du patient
• Rapport d’incident/accident AH-223
• Entrevues réalisées:
• Le patient
• Les intervenants (infirmières, médecins, PAB)
 Afin d’établir la description chronologique de l’événement
2. ANALYSE DES INCIDENTS
• Facteurs du patient
• Facteurs de la tâche
• Facteurs individuels
• Facteurs de l’équipe
• Facteur du lieu de travail / environnement / équipement
• Facteurs organisationnels / établissement
COMMENT ET POURQUOI C’EST ARRIVÉ?
Intervention code blanc - étape de pacification ayant
comme effet la perte de conscience du patient - durée
de 50 minutes (sans aucune autre conséquence)
PATIENT
ÉQUIPE
ÉTABLISSEMENT
Équipement
Environnement
TÂCHE
Actions/réactions
Absence d’une équipe
formelle de code blanc
Absence d’une politique
de code blanc
Violent
Menaces
Condition médicale
Ressources humaines
Variations
Absence de procédure spécifique
d’intervention formelle
Processus encadré par une
procédure spécifique d’intervention
Plusieurs incidents et accidents
mineurs non déclarés
Formation spécifique (Omega)
Mise à jour
Expertise dans la gestion de
patients présentant des
antécédents de santé mentale
Leadership de l’équipe
Supervision de l’équipe
Simulations
Absence d’équipe d’intervention formelle
Individuels
Insubordination
Intégration des notions
FACTEURS CONTRIBUTIFS
Facteurs du patient :
• Suivi en santé mentale
• Tumeur cérébrale opérée en 2008
• Cas complexe ayant un tableau clinique atypique (agitation psychomotrice,
désorientation, violence verbale et physique)
Facteurs de la tâche :
• Absence d’une procédure spécifique d’intervention formelle qui a ouvert la
porte aux variations par rapport aux actions à entreprendre et à quel
moment.
Facteurs individuels :
• Insubordination au niveau de l’équipe d’intervention (PAB vs infirmières),
laquelle a contribué à augmenter la tension. Problématique adressée dans
une enquête parallèle (administrative) menée par le chef d’unité et le
Service des relations de travail de la Direction des ressources humaines.
FACTEURS CONTRIBUTIFS (suite)
Facteurs de l’équipe :
• Absence d’une approche adaptée à la condition du patient qui exige une
expertise spécifique en sante mentale ou une supervision appropriée.
• Absence d’un leader formel pendant l’intervention.
Facteurs organisationnels / établissement :
• Procédure de sécurisation du patient (fouille et déshabillage) obligatoire, et
appliquée à la lettre eu égard à la condition du patient, laquelle a contribué
à augmenter la tension entre le patient et l’équipe.
• Absence d’une politique relative au code blanc rendant difficile et très
variable le déroulement des interventions et pouvant engendrer des
conséquences potentiellement graves tant pour le patient que pour les
intervenants.
RECOMMANDATIONS
L’absence d’une politique relative au code blanc et d’une procédure spécifique
d’intervention formelle contribue à mettre à risque le patient ainsi que les
intervenants dans une telle situation.
Suite à l’analyse concise, les recommandations formulées ont été validées
auprès d’experts de l’Urgence et du Programme-clientèle de santé mentale qui
ont priorisé les suivantes :
Facteurs de l’équipe :
• Assurer la présence d’une infirmière clinicienne spécialisée en santé
mentale sur tous les quarts de travail et fins de semaine.
Facteurs organisationnels / établissement :
• Développer une politique relative au code blanc et former les équipes en
fonction de cette politique ;
• Développer une procédure spécifique d’intervention formelle (incluant la
procédure de sécurisation du patient (fouille et déshabillage).
RAPPORT D’ANALYSE
À l’HMR, le rapport d’analyse est toujours présenté aux instances concernées
soit, dans le cas présenté, l’Urgence et le Programme-clientèle de santé
mentale ainsi qu’au Comité de gestion de la qualité et des risques.
Il comporte les informations suivantes :
• Date de l’incident
• Date de la découverte de l’incident
• Brève description de l’incident
• Gravité du préjudice
• Conséquence(s) de l’incident
• Recommandations retenues
• État de réalisation des recommandations
• Date de divulgation et réaction du patient / proches
• Mesure(s) de soutien
RÉFLEXION
Méthodologie d’analyse concise de l’ICSP
• Comporte des similarités à la méthodologie que nous utilisons à l’HMR
(analyse abrégée des causes racines).
• La principale différence se situe au niveau de la représentation graphique
des facteurs contributifs. Cette représentation (constellation graphique)
présente sûrement des avantages pour les plus visuels.
• S’avère une méthode utile pour analyser les événements indésirables dans
le cas d’incidents ou de préoccupations qui n’entraînent aucun préjudice ou
causent un faible préjudice au patient, lesquels représentent la majorité de
nos cas.
Questions?
Apprendre les uns des autres
Options
1. Apprendre les uns des autres
• Sujets suggérés
o Utilisez-vous l’analyse concise en ce moment? Pour quels
cas?
o Est-ce utile? Combien de temps cela prend-il? Comment
est-ce effectué?
o Comment avez-vous commencé? Comment l’avez-vous
disséminé?
o Comment faire un diagramme de constellation?
2. Q – R avec les deux présentateurs
COMMENT ET POURQUOI C’EST ARRIVÉ?
Intervention code blanc - étape de pacification ayant
comme effet la perte de conscience du patient - durée
de 50 minutes (sans aucune autre conséquence)
PATIENT
ÉQUIPE
ÉTABLISSEMENT
Équipement
Environnement
TÂCHE
Actions/réactions
Absence d’une équipe
formelle de code blanc
Absence d’une politique
de code blanc
Violent
Menaces
Condition médicale
Ressources humaines
Variations
Absence de procédure spécifique
d’intervention formelle
Processus encadré par une
procédure spécifique d’intervention
Plusieurs incidents et accidents
mineurs non déclarés
Formation spécifique (Omega)
Mise à jour
Expertise dans la gestion de
patients présentant des
antécédents de santé mentale
Leadership de l’équipe
Supervision de l’équipe
Simulations
Absence d’équipe d’intervention formelle
Individuels
Insubordination
Intégration des notions
DIAGRAMME DE CONSTELLATION
À propos de vous
0 Expérience en matière d’analyse CONCISE 10
Récapitulation et prochaines étapes
Évaluation post-séance; Sondage de suivi
Suivi et partage des apprentissages
21 mai 2013
Gestion des recommandations
23 avril 2013
Analyse multi-incidents
6 avril 2013
Ressources
Programme d’apprentissage – modules précédents :
http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/News/IncidentAnalysisLearni
ngProgram/Pages/Session-Recordings-and-Documents.aspx
National Health System – UK (anglais seulement)
• Three Levels of RCA Investigation – Guidance
• Example concise RCA investigation reports
Outils d’analyse des incidents
http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/inciden
tanalysis/pages/tools.aspx
Certificats de participation
Pour chaque module:
• Inscription individuelle payée
• Présence à la séance
o Votre connexion webex nous donne les informations
• Évaluation complétée dans les délais prévus
o Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de la
séance dans un message courriel
Attestation d’achèvement du
programme
Une participation à ce programme (8 modules) par un
membre certifié du Collège canadien des leaders en santé
CHE / Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à
l'égard de l'exigence du maintien de la certification à
laquelle ceux-ci sont soumis.
Merci
Mulţumesc

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Module 5 : Méthode d’analyse succincte

  • 1. Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents - Module cinq Méthode d’analyse concise 19 mars 2013
  • 2. Bienvenue Sylvie Charest Ioana PopescuDan H. GhiranBrigitte Lavoie Hélène Riverin Tina Cullimore
  • 3. Que s’est-il passé? Comment et pourquoi? Que peut-on faire? Qu’avons-nous appris? Programme d’apprentissage Exhaustive Concise Multi-incidents
  • 5. Objectifs d’apprentissage • Les similarités et les différences entre une analyse des incidents individuels concise et exhaustive • Les principales étapes de l’analyse concise • Donnez des exemples ou imaginez des scénarios d’incidents où l’analyse concise est tout indiquée
  • 6. Ordre du jour 3 sections • Expert en la matière + Questions et réponses (Q-R) • Leader de la pratique + Q-R • Discussion dirigée ou Q-R
  • 7. Introduction à WebEx 7 24-Apr-13 7 Soyez prêts à utiliser: • La main levée et les outils d’annotation • Le clavardage et les Q-R • Le pointeur et la fenêtre textuelle • La loupe
  • 8. À propos de vous 0 Expérience en matière d’analyse CONCISE 10
  • 9. Présentation Brigitte Lavoie, Assistante à la direction au contrôle qualité et des opérations CHSLD juif de Montréal
  • 10. Historique et caractéristiques  Évaluer le besoin d’une méthode « concise » • Informel (mini-analyse des causes souches)  Formel [National Patient Safety Agency, M&M (Morbidity and Mortality Meetings)]  Se conformer aux principes et à la méthodologie de l’analyse  Décider de se pencher sur : • Les faits unanimement reconnus • Les facteurs contributifs clés et les conclusions • Les mesures d’amélioration (le cas échéant) • L’évaluation
  • 11. Historique et caractéristiques  Évaluer le besoin d’une méthode « concise » • Informel (mini-analyse des causes souches)  Formel [National Patient Safety Agency, M&M (Morbidity and Mortality Meetings)]  Se conformer aux principes et à la méthodologie de l’analyse  Décider de se pencher sur : • Les faits unanimement reconnus • Les facteurs contributifs clés et les conclusions • Les mesures d’amélioration (le cas échéant) • L’évaluation
  • 12. Concise et exhautive Action Concise Exhaustive Participation d’une ou des personnes ayant des connaissances en matière d’AI, de FH et de développement de solutions √ √ Dirigée par une personne avec la collaboration des usagers, des médecins et du personnel des lieux √ Effectuée par un groupe spécial interdisciplinaire de moyenne ou grande envergure (dont font partie des experts /consultants externes) dirigé par une personne experte √ Temps requis pour l’analyse Court (heures-jours) Prolongé (45-90 jours) Identifie les facteurs contributifs ainsi que la ou les mesures palliatives prises (le cas échéant) et les recommandations pour l’amélioration √ √ Principes de l’analyse des incidents Reflète l’intention Intègre tous les principes Composante d’ évaluation √ √
  • 14. Cas : incident médicamenteux Contexte : Hôpital communautaire et services à domicile particulièrement occupés Processus courant :  L’hôpital envoie l’aiguillage des patients par télécopie  Si 9 à 5, du lun. au vend. : Le coordonnateur des soins à domicile examine les télécopies et accède au fichier central des soins à domicile  fixe les visites à domicile  Si en dehors des heures d’ouverture : Le personnel infirmier des soins à domicile vérifie périodiquement les télécopies  fait le tri entre les clients actuels et nouveaux  aiguille les patients pour une prise en charge continue d’une infirmière  Le pharmacien dispense les médicaments par les pharmacies dans la collectivité.  Certains médecins traitants de l’hôpital communautaire télécopient les prescriptions à la pharmacie des patients pour faciliter la cueillette Incident Le client (ayant reçu son congé de l’hôpital avec prescription de médicaments) est trouvé dans la salle de bain. Quantité plus ou moins grande de sang rouge clair. Transfert à l’urgence.
  • 16. Cas : Qu’est-il arrivé? Basé sur : • Le rapport d’incident • L’examen du dossier des soins à domicile • Le dossier de l’hôpital • Le formulaire d’aiguillage …le facilitateur responsable de l’analyse concise a procédé à l’établissement d’une chronologie de l’incident. Chronologie confirmée et étayée par • Des entrevues avec le client, le pharmacien et le personnel infirmier • L’examen des médicaments impliqués dans l’incident
  • 19. Information de l’analyse • Utiliser les questions guides pour explorer brièvement toutes les catégories (Annexe G, page 96) • Utiliser certaines questions ou élaborer des questions spécifiques portant sur l’incident pour discuter de celui-ci de façon informelle avec les personnes concernées et des experts externes • Demander • Quels sont les facteurs qui ont joué? • Y a-t-il autre chose qui a eu un effet sur les circonstances? • Utiliser le diagramme de constellation • Approche systémique • Représentation visuelle • Établissement de liens • Résumer les conclusions
  • 20. Cas : Comment et pourquoi?
  • 21. Cas : Conclusions L’environnement de travail • L’absence d’un protocole ou d’un outil normalisé d’évaluation du risque en soins à domicile a augmenté la probabilité que les clients recevant leur congé de l’hôpital et de retour dans la communauté n’aient pas fait l’objet d’un triage suffisamment éclairé pour assurer les services de soins à domicile appropriés et en temps opportun. Le patient • La détérioration de la condition physique du patient et de ses facultés cognitives ont augmenté la probabilité d’une erreur médicamenteuse dans l’autogestion de sa médication. L’équipe de soins et l’établissement • L’absence d’un processus formel et systémique tel que le bilan comparatif des médicaments au congé (y compris un meilleur schéma thérapeutique possible mis à jour) a réduit la probabilité que le client reçoive le soutien approprié et en temps opportun pour une gestion médicamenteuse sécuritaire.
  • 22. QUE FAIRE…? Que faire pour réduire la probabilité de récurrence et rendre les soins plus sécuritaires?
  • 25. QUELLES SONT LES LEÇONS À RETENIR? Le premier objectif de l’analyse Rétroaction • À l’établissement : famille du patient, les personnes concernées par l’incident, l’équipe d’analyse, etc. Communication vers l’extérieur • Afin de prévenir que des incidents similaires surviennent dans d’autres établissements, systèmes, pays. • Afin d’informer le public et/ou les médias
  • 27. Expérience concrète Dan H. Ghiran Conseiller en gestion de la qualité et des risques Sylvie Charest Coordonnatrice du programme de gestion intégrée de la qualité Programme de gestion intégrée de la qualité Direction des soins infirmiers et de la prestation sécuritaire des soins et services - HMR
  • 28. LA SÉCURITÉ DES PATIENTS À L’URGENCE Événement du code blanc Hôpital Maisonneuve-Rosemont Juillet 2012 Analyse concise effectuée par : • Le conseiller en gestion de la qualité et des risques • L’infirmière-chef de l’urgence
  • 29. HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT Le plus grand hôpital de l’est de Montréal affilié à l’Université de Montréal • Un hôpital pour tous : de la procréation médicalement assistée aux soins de fin de vie • Offre toutes les spécialités • Haut lieu de savoir et d’innovation où convergent l’excellence des soins, de l’enseignement et de la recherche médicale • Axes d’excellence: Immuno-oncologie, néphrologie, santé de la vision, thérapie cellulaire • 5 000 employés et 500 médecins • 627 lits • 358 000 visites en cliniques externes • 65 000 visites à l’urgence • 17 000 chirurgies • 24 000 admissions • 6 000 000 tests diagnostiques • 380 M$ budget annuel • 3 500 fournisseurs
  • 30. CAS : CODE BLANC À L’URGENCE Description de l’incident: À l’urgence, patient agité avec contentions, une au poignet et une à la cheville, a réussi à enlever la contention au poignet. Étant donné l’état du patient, la réinstallation de la contention s’avérait nécessaire. Face aux menaces proférées et au refus du patient d’accepter que le personnel réinstalle la contention, un code blanc a été lancé. Le patient a été immobilisé à l’aide de 4 contentions, soit aux 2 poignets et aux 2 chevilles, par 5 préposés aux bénéficiaires (PAB). L’intervention a duré environ 5 minutes. Il a été observé que le patient ne répondait plus à ce moment aux stimulis. Le patient a été transféré à la salle de choc de l’urgence ; cependant, aucune manœuvre de réanimation n’a été nécessaire. Les tests diagnostiques effectués n’ont révélé aucun problème. Le patient est redevenu conscient après 50 minutes. Il était alerte et orienté dans les 3 sphères et se rappelait avec précision le déroulement de l’incident. Il a obtenu son congé 7 heures plus tard de l’urgence.
  • 31. CAS : CODE BLANC À L’URGENCE Contexte à l’urgence : • Occupation de niveau 3 • Équipe soignante complète Patient : • Amené par ambulance - immobilisé à l’aide de 4 contentions, soit aux 2 poignets et aux 2 chevilles • Antécédents - chirurgie en 2008 pour une tumeur cérébrale • Admis pour agitation psychomotrice, schizophrénie décompensée vs intoxication médicamenteuse vs état post-ictal
  • 32. ICSP- MÉTHODOLOGIE DE l’ANALYSE CONCISE I. Comprendre CE QUI EST ARRIVÉ : i. Recueillir l’information (dossiers médicaux, entrevues avec les clients, coordonnateurs du cas et prestataires de soins de première ligne (personnel infirmier et aides-soignants) ii. Établir une brève chronologie II. Analyser les informations afin de cerner les facteurs contributifs et les liens qui les unissent : i. Utiliser la théorie des systèmes et les facteurs humains ii. Décrire l’incident et les conséquences iii. Cerner et définir les liens qui existent entre les facteurs contributifs possibles iv. Formuler les conclusions III. Élaborer et gérer les recommandations : Le rapport final contient les faits, les facteurs contributifs, une brève analyse du contexte, et, le cas échéant, les mesures recommandées et un plan pour l’évaluation et la dissémination.
  • 33. 1. COMPRENDRE « CE QUI EST ARRIVÉ » Sources d’information : • Dossier médical du patient • Rapport d’incident/accident AH-223 • Entrevues réalisées: • Le patient • Les intervenants (infirmières, médecins, PAB)  Afin d’établir la description chronologique de l’événement
  • 34. 2. ANALYSE DES INCIDENTS • Facteurs du patient • Facteurs de la tâche • Facteurs individuels • Facteurs de l’équipe • Facteur du lieu de travail / environnement / équipement • Facteurs organisationnels / établissement
  • 35. COMMENT ET POURQUOI C’EST ARRIVÉ? Intervention code blanc - étape de pacification ayant comme effet la perte de conscience du patient - durée de 50 minutes (sans aucune autre conséquence) PATIENT ÉQUIPE ÉTABLISSEMENT Équipement Environnement TÂCHE Actions/réactions Absence d’une équipe formelle de code blanc Absence d’une politique de code blanc Violent Menaces Condition médicale Ressources humaines Variations Absence de procédure spécifique d’intervention formelle Processus encadré par une procédure spécifique d’intervention Plusieurs incidents et accidents mineurs non déclarés Formation spécifique (Omega) Mise à jour Expertise dans la gestion de patients présentant des antécédents de santé mentale Leadership de l’équipe Supervision de l’équipe Simulations Absence d’équipe d’intervention formelle Individuels Insubordination Intégration des notions
  • 36. FACTEURS CONTRIBUTIFS Facteurs du patient : • Suivi en santé mentale • Tumeur cérébrale opérée en 2008 • Cas complexe ayant un tableau clinique atypique (agitation psychomotrice, désorientation, violence verbale et physique) Facteurs de la tâche : • Absence d’une procédure spécifique d’intervention formelle qui a ouvert la porte aux variations par rapport aux actions à entreprendre et à quel moment. Facteurs individuels : • Insubordination au niveau de l’équipe d’intervention (PAB vs infirmières), laquelle a contribué à augmenter la tension. Problématique adressée dans une enquête parallèle (administrative) menée par le chef d’unité et le Service des relations de travail de la Direction des ressources humaines.
  • 37. FACTEURS CONTRIBUTIFS (suite) Facteurs de l’équipe : • Absence d’une approche adaptée à la condition du patient qui exige une expertise spécifique en sante mentale ou une supervision appropriée. • Absence d’un leader formel pendant l’intervention. Facteurs organisationnels / établissement : • Procédure de sécurisation du patient (fouille et déshabillage) obligatoire, et appliquée à la lettre eu égard à la condition du patient, laquelle a contribué à augmenter la tension entre le patient et l’équipe. • Absence d’une politique relative au code blanc rendant difficile et très variable le déroulement des interventions et pouvant engendrer des conséquences potentiellement graves tant pour le patient que pour les intervenants.
  • 38. RECOMMANDATIONS L’absence d’une politique relative au code blanc et d’une procédure spécifique d’intervention formelle contribue à mettre à risque le patient ainsi que les intervenants dans une telle situation. Suite à l’analyse concise, les recommandations formulées ont été validées auprès d’experts de l’Urgence et du Programme-clientèle de santé mentale qui ont priorisé les suivantes : Facteurs de l’équipe : • Assurer la présence d’une infirmière clinicienne spécialisée en santé mentale sur tous les quarts de travail et fins de semaine. Facteurs organisationnels / établissement : • Développer une politique relative au code blanc et former les équipes en fonction de cette politique ; • Développer une procédure spécifique d’intervention formelle (incluant la procédure de sécurisation du patient (fouille et déshabillage).
  • 39. RAPPORT D’ANALYSE À l’HMR, le rapport d’analyse est toujours présenté aux instances concernées soit, dans le cas présenté, l’Urgence et le Programme-clientèle de santé mentale ainsi qu’au Comité de gestion de la qualité et des risques. Il comporte les informations suivantes : • Date de l’incident • Date de la découverte de l’incident • Brève description de l’incident • Gravité du préjudice • Conséquence(s) de l’incident • Recommandations retenues • État de réalisation des recommandations • Date de divulgation et réaction du patient / proches • Mesure(s) de soutien
  • 40. RÉFLEXION Méthodologie d’analyse concise de l’ICSP • Comporte des similarités à la méthodologie que nous utilisons à l’HMR (analyse abrégée des causes racines). • La principale différence se situe au niveau de la représentation graphique des facteurs contributifs. Cette représentation (constellation graphique) présente sûrement des avantages pour les plus visuels. • S’avère une méthode utile pour analyser les événements indésirables dans le cas d’incidents ou de préoccupations qui n’entraînent aucun préjudice ou causent un faible préjudice au patient, lesquels représentent la majorité de nos cas.
  • 42. Apprendre les uns des autres
  • 43. Options 1. Apprendre les uns des autres • Sujets suggérés o Utilisez-vous l’analyse concise en ce moment? Pour quels cas? o Est-ce utile? Combien de temps cela prend-il? Comment est-ce effectué? o Comment avez-vous commencé? Comment l’avez-vous disséminé? o Comment faire un diagramme de constellation? 2. Q – R avec les deux présentateurs
  • 44. COMMENT ET POURQUOI C’EST ARRIVÉ? Intervention code blanc - étape de pacification ayant comme effet la perte de conscience du patient - durée de 50 minutes (sans aucune autre conséquence) PATIENT ÉQUIPE ÉTABLISSEMENT Équipement Environnement TÂCHE Actions/réactions Absence d’une équipe formelle de code blanc Absence d’une politique de code blanc Violent Menaces Condition médicale Ressources humaines Variations Absence de procédure spécifique d’intervention formelle Processus encadré par une procédure spécifique d’intervention Plusieurs incidents et accidents mineurs non déclarés Formation spécifique (Omega) Mise à jour Expertise dans la gestion de patients présentant des antécédents de santé mentale Leadership de l’équipe Supervision de l’équipe Simulations Absence d’équipe d’intervention formelle Individuels Insubordination Intégration des notions DIAGRAMME DE CONSTELLATION
  • 45. À propos de vous 0 Expérience en matière d’analyse CONCISE 10
  • 46. Récapitulation et prochaines étapes Évaluation post-séance; Sondage de suivi Suivi et partage des apprentissages 21 mai 2013 Gestion des recommandations 23 avril 2013 Analyse multi-incidents 6 avril 2013
  • 47. Ressources Programme d’apprentissage – modules précédents : http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/News/IncidentAnalysisLearni ngProgram/Pages/Session-Recordings-and-Documents.aspx National Health System – UK (anglais seulement) • Three Levels of RCA Investigation – Guidance • Example concise RCA investigation reports Outils d’analyse des incidents http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/inciden tanalysis/pages/tools.aspx
  • 48. Certificats de participation Pour chaque module: • Inscription individuelle payée • Présence à la séance o Votre connexion webex nous donne les informations • Évaluation complétée dans les délais prévus o Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de la séance dans un message courriel
  • 49. Attestation d’achèvement du programme Une participation à ce programme (8 modules) par un membre certifié du Collège canadien des leaders en santé CHE / Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à l'égard de l'exigence du maintien de la certification à laquelle ceux-ci sont soumis.