Le but de ce module est d’examiner les soins centrés sur les patients/leur famille et leur lien avec l’analyse et la gestion des incidents afin de cerner leur rôle en tant que catalyseurs de soins de santé plus sécuritaires. Les conférenciers et les représentants des patients feront ressortir que les besoins des patients se situent en divers points du processus d’analyse et de gestion des incidents. Durant les discussions par petits groupes, les participants exploreront leurs propres expériences et appliqueront la « liste de vérification d’une réunion efficace avec le patient/sa famille ».

1. Programme d’apprentissage sur
l’analyse des incidents
MODULE 1
PARTENARIAT PATIENT-FAMILLE
Mardi 11 décembre 2012

2. Bienvenue
Paule Bernier Dr Micheline Pierre Sandra Nicolas Steresco
Ste-Marie Dessureault Lavoie

3. La salle de réunion virtuelle
Soyez prêts à utiliser :
- Clavardage
- Crayon
- Lever la main
- Autre
3
11-Dec-12 3

4. D’où venez-vous?
International
(inscrire ici)

5. À propos de vous
0 Connaissance de l’analyse/ la gestion d’incidents 10
0 Connaissance de ce cadre 10

6. Ordre du jour
1. Les participants invités décriront de quelle façon ils
ont été inclus dans le processus d'analyse et de
gestion des incidents, soulignant le résultat global
de leur expérience vécue.
2. Théorique - chef de pratique/expert en la matière.
3. Discussion animée et exercice de groupe virtuel.

7. Introduction
Dr Micheline Ste-Marie

8. Pourquoi l’analyse est-elle
importante?
Des erreurs se produisent à tous les échelons du système de
soins.
Même les plus expérimentés et les plus dédiés des
professionnels peuvent être impliqués dans un
événement indésirable évitable.
Les accidents sont le résultat d’une suite d’événements et
tendent à se reproduire peu importe le personnel en
cause.

9. Révisé: Cadre canadien d'analyse des
incidents (2012)
Le Cadre a été élaboré
conjointement par l’Institut
canadien pour la sécurité des
patients, l’Institut pour
l’utilisation sécuritaire des
médicaments du Canada,
Saskatchewan Health, Patients
pour la sécurité des patients du
Canada (un programme de
l'Institut canadien pour la
sécurité des patients, dirigé par
les patients), Paula Beard,
Carolyn E. Hoffman et
Micheline Ste-Marie.

10. Les buts ultimes
• Améliorer la sécurité et la qualité
des soins
• Promouvoir une culture de sécurité
• Favoriser les soins centrés sur le
patient et la famille
• Encourager l’apprentissage et la communication des
leçons apprises
• Augmenter l’efficacité de la gestion des incidents
• Améliorer le taux de réussite de l’analyse des
incidents comme outil de prévention ou
d’atténuation des préjudices

11. Changements clés
• Sections :
• Le partenariat patient/famille
• L’analyse : élément du
continuum de gestion des
incidents
• Méthodes :
• concise
• exhaustive
• incidents multiples
• Élaborer et gérer les
recommandations

12. Changements clés
Outils:
• Questions d’orientation
• Études de cas
• Listes de vérification
o Rencontres efficaces avec les patients et leur famille
o Gestion d’équipe
• Échantillons et gabarits
o Charte d’équipe
o Entente de confidentialité
o Déclaration d’incident
• Facteurs humains façonnant les principes et les
méthodes

13. Terminologie
• Terminologie cadre de référence
• Terminologie canadienne
• Terminologie québécoise

14. « L’erreur la plus préjudiciable est
celle de ne pas apprendre de
l’erreur ». James Reason

15. Objectifs d’apprentissage
Les éléments de connaissance incluent une compréhension des
questions suivantes :
• Qu’est-ce que l’engagement des patients?
 Quelles sont les attentes des patients/familles suite à une situation
inattendue?
 Pourquoi la participation du patient/de la famille est-elle un
élément si important de l'analyse des incidents et la sécurité accrue
des soins?

16. Objectifs d’apprentissage
Les éléments de performance comprennent
la capacité :
 d’utiliser une liste de vérification pour planifier une rencontre
avec les patients/familles.
 de décrire les façons dont les patients/familles peuvent
devenir des partenaires dans le processus d'analyse des
incidents afin d’établir des relations de confiance

17. Certaines sections du Cadre canadien d'analyse des
incidents ont été rédigées par un groupe de patients
et de familles, membres de Patients pour la sécurité
des patients du Canada. Ces sections constituent la
base de ce module, et par conséquent, le contenu est
présenté du point de vue de ces derniers. Il s’agit de
la voix du patient/de la famille.

18. Cadre canadien d'analyse des
incidents
Sections :
 L’histoire de Claire (John Lewis) (p. 5)
 1.4 L’analyse et la gestion des incidents du
point de vue des patients et de leur famille
(p. 14)
 Annexe F – Liste de vérification pour mener
des rencontres efficaces avec les patients et
les familles (p. 87)
« Les patients et les familles ont des idées importantes, des
informations et des expériences à partager. Nous pouvons
aider de plusieurs façons. Nous sommes des patients et des
familles. Nous sommes des partenaires engagés dans la
sécurité et la qualité de nos soins. »

19. Partenariats patient-famille
L’expérience vécue
Pierre Dessureault

20. Le contexte
• Deux semaines après une chirurgie cardiaque
• Sous anticoagulant au domicile pour réduire
les risques d’AVC
• Je présente subitement un flutter
(FC trop élevée)
• Je me présente à l’urgence
• Cardiologue confirme le diagnostic de flutter par
un test impliquant de l’adénosine
• Décision :
• Prescription de cardizem
• Cardioversion par choc électrique

21. L’accident
Lors de l’administration de cardizem
• L’infirmier prépare une seringue
• Il m’injecte le médicament en intraveineuse
Mes réactions
• ‘’Docteur, je ne suis plus capable de
resp….’’
• Je me sens complètement paralysé

22. L’intervention médicale
• Code bleu lancé dans la salle de réanimation
• On m’intube avec succès afin de permettre
une ventilation artificielle
Mes réactions
• Ma vue me permet de voir les soignants
arriver dans la salle et quelques secondes
plus tard…je perds la vue
• Je demeure totalement conscient, j’entends
tout, je sens les personnes me toucher

23. Post-réanimation
• On ouvre mes paupières à l’occasion puis
on les laisse se refermer
• Ma fréquence cardiaque dépasse les 200
bpm, on procède à la cardioversion par choc
à 200 joules
Mes réactions
• Ce sont les pires minutes de ma vie et je
pense qu’elles sont les dernières
• On ne me parle pas, on me touche à peine
• Je crains de demeurer ainsi, intubé, paralysé,
aveugle quelques jours avant de mourir

24. Récupération
• Au bout d’environ 15 à 20 minutes, je recommence
à voir de la lumière
• Je peux communiquer par balayage des yeux
• Je recommence à voir les formes
• Je sens mon diaphragme qui commence à se
contracter
• Mes doigts commencent à bouger
• On retire le tube et je recommence à respirer
spontanément
Mes réactions
• Je reprends espoir à ce moment !

25. Divulgation
• On m’informe que j’ai été victime d’une
erreur: on m’a injecté du curare au lieu du
cardizem
Mes réactions
• C’est l’euphorie !
• Je suis ressuscité
• Connaissant l’effet des curares, je comprends tout,
mon corps n’est pas en cause
• Mon généraliste confirme que le curare ne laisse
pas de séquelles permanentes
• Quel dénouement incroyable !

26. Intervention médicale
• On me laisse dans la salle de réanimation
quelques minutes
Mes réactions
• J’insiste pour voir l’infirmier impliqué qui s’excuse
et mentionne qu’il travaille de longues heures
• Nous pleurons tous les deux d’émotion autant que
de joie

27. Intervention médicale
• On me retourne à l’urgence.
• On me surveille durant 3 heures…
Mes réactions
• L’euphorie fait place à une forme
« d’écœurement »
• Je fais des sodokus pour vérifier que mon cerveau
n’a pas manqué d’oxygène
• Je mentionne à l’infirmière que je ne sais pas
comment expliquer à ma femme ce qui vient de
m’arriver. Elle m’apporte un téléphone pour
appeler à la maison…..

28. Intervention médicale
• Un autre médecin vient me voir, je lui fais part
de ma frustration
• J’obtiens mon congé de l’urgence
• Il me prescrit une semaine de congé de maladie
Mes réactions
• Je lui fais part de ma frustration
• Je retourne chez moi en conduisant ma voiture

29. Le temps passe
Les premières semaines
• Je verbalise cet accident
• J’ai peur de revivre en rêve ce sentiment de
paralysie et de mort imminente
• Une amie psychologue me soutient dans
cette démarche
Trois mois plus tard
• N’ayant toujours aucune nouvelle du CH, j’écris au
Directeur des affaires médicales et des services
professionnels et ce, dans un esprit de collaboration

30. Intervention administrative
Quatre mois plus tard
• La commissaire aux plaintes me contacte par
téléphone
• Elle me dit que la cause de l’accident est
évidente : erreur de l’infirmier, que c’était
tout ! Affaire close
Mes réactions
• Je n’accepte pas le résultat de cette « analyse »
qui devait démontrer comment l’accident a pu
se produire…

31. Intervention administrative
• Quelques jours plus tard, je reçois un téléphone de la
conseillère à la qualité des soins
• Elle m’informe que contrairement à ce que la
commissaire aux plaintes m’avait dit, il y a
obligation d’analyse au regard de mon accident
• Elle mentionne l’échelle de gravité des événements
indésirables
• Ainsi l’événement est classé sentinelle puisqu’il a
fallu poser des actes pour empêcher ma mort
• Elle me parle des lois 113 et 83

32. Mes réactions
• La conseillère à la qualité des soins me semble peu
informée et peu outillée pour l’enquête et l’analyse
des accidents
• Je lui tends la main et je discute avec elle et j’offre
ma collaboration pour la soutenir dans ses
fonctions
• Elle se montre très intéressée
• Mais nous ne pourrons concrétiser cette
collaboration

33. Conséquences à long terme
Contexte
• Un an plus tard, je suis admis au même CH pour
un autre problème de santé
• Je nécessite l’installation d’un Picc-line pour
l’administration d’injections
• Plusieurs personnes s’affairent autour de moi

34. Conséquences à long terme
Mes réactions
• Je suis en alerte, je vérifie tout ce qu’on
m’administre, mais je suis calme
Tout à coup, c’est le flashback !
• Je ne me sens plus capable de respirer !
• Je dis me sentir mal !
• J’agrippe les tubes de solutés et les pince pour
stopper toute perfusion
• Cela dure environ 30 secondes puis je reprend mes
sens graduellement

35. Prise en charge
• Devant subir une chirurgie avec anesthésie générale,
j’informe mon chirurgien de mon accident ‘’curare’’ et
…..
je réalise que je ne me sens pas capable d’être opéré à
ce CH
• 2 heures plus tard on me propose un transfert dans un
autre CH…..
J’accepte volontiers
• On propose de m’opérer le lendemain…..
J’accepte et mentionne que je serai très anxieux et
j’explique pourquoi
• Le chirurgien demande à l’anesthésiologiste de passer
me voir….Il viendra trois fois….. Soulagement !

36. Soutien
Après la chirurgie
Mon médecin de famille me prescrit un
traitement psychologique pour stress post-
traumatique avec une psychologue spécialiste

37. Conclusion
Vérité reconnue
« L’erreur humaine est acceptable, ce qui est
inacceptable c’est de ne pas apprendre de cette
situation » James Reason
Ma réaction
• Je n’ai pas senti que la direction du CH
avait appris de cet événement
• J’ai offert de participer à une analyse par
« arbre de cause » et l’on m’a offert une
analyse en « poteau de téléphone »
Pierre Dessureault

38. Théorie – partenariats patient-famille
dans le cadre de l’analyse et de la gestion
des incidents
Sandra Lavoie

39. Engagement des patients
Merci à M. Dessureault et à tant d'autres
patients/familles d’être restés engagés; et pour votre
travail de partenaires aidant à rendre les soins plus
sécuritaires.

40. Engagement des patients
 Qu'est-ce que c'est?
 Pourquoi est-ce important?
 Pourquoi est-ce d'autant plus important quand
des événements inattendus se produisent?

41. Engagement
“ Fait de prendre parti sur des
problèmes politiques ou sociaux par
son action et ses discours. »
Dictionnaire Larousse

42. Engagement des patients
Que ressent-on?
 Je suis capable de partager ce que je sais, ce que je ressens
 Quelqu'un m'écoute
 Je suis capable d'en parler ouvertement
 Quelqu'un me comprend
 On me traite avec respect
 Quelqu'un se soucie de moi
 Je fais partie de l'équipe
 Je me sens en sécurité
 Je sens que j'ai un/des partenaire(s)

43. Engagement des patients
 Un échange d'idées, d'expériences et d'expertise
 Différentes perspectives / nouvelle façon de penser /
d'autres possibilités, actions et solutions
 Innovations, améliorations possibles

44. Engagement des patients
Une relation entre
Une personne qui a besoin de soins de santé
(patient, client et/ou famille ou un proche)
ET
Des personnes qui peuvent fournir des soins de santé
(prestataires, cliniciens, personnel, administrateurs)

45. Engagement des patients
Quand les patients ou la famille
se sentent désengagés
 Exclus, isolés, trahis
 Pas reconnus, on ne les écoute pas
 On ne les respecte pas
 Sans importance
 Connaissances ou expertise pas valorisées
 Pas pris en charge
 Pas sécuritaire

46. Soins axés sur le patient/la famille
Le point de vue du prestataire ou de
l'établissement :
Dignité et respect
Accès à l'information
Communication ouverte
Participation à la prise de décision

47. • Engagement des • Soins axés sur le
patients patient/la famille
• Ce que le patient/la • Ce que le prestataire
famille ressent ressent
Je sens qu’on m’écoute J’écoute
Je sens qu’on me comprend J’essaie de comprendre
Je sens qu’on se soucie de moi Je me soucie du patient
On m’aide Je donne de l’aide
Je me sens en sécurité Je prodigue des soins
sécuritaires

48. • Engagement des • Soins axés sur le
patients patient/la famille
• Ce que le patient/la • Ce que le prestataire
famille ressent ressent
Partenariats ou relations entre le patient/
la famille et les prestataires de soins et les principes :
D’engagement
De respect
D’honnêteté
De confiance
De sécurité

49. Engagement des patients et
incidents
Quand des événements inattendus se produisent au cours
des soins, ces principes sont encore plus importants :
L’engagement
Le respect
L’honnêteté
La confiance
La sécurité
Guérir/apprendre/améliorer

50. Les mots et les actions
importent
De NOTRE point de vue...
 Souvent quand nous interagissons avec vous (les
prestataires de soins) il ne s’agit que de brèves
rencontres qui ne durent que quelques minutes
 Mais nous nous souvenons de ces rencontres (ce que
vous dites, ce que vous faites, comment vous nous
traitez, nos sentiments); elles ont un impact
durable

51. Quand des événements
inattendus se produisent
Être mal préparé
Être (un peu) préparé

52. Quand des événements
inattendus se produisent
Les premières minutes, les premiers mots et les
premières actions sont vraiment importants
Donnent souvent le ton pour tout ce peut survenir par la suite
Relation continue

53. Cadre

54. Quand des événements
inattendus se produisent
Réactions humaines normales
 Surprise, choc
 Culpabilité, sentiment de trahison
 Se sentir paralysé (ne pas savoir quoi dire et comment agir,
vers qui se tourner, quoi faire par la suite)
 Peur
 Évitement
 Colère
 Nommer, blâmer, la honte
 « Faire son deuil »
 L'affliction

55. Quand des événements
inattendus se produisent
Questions de réflexion et émergentes
 Qu'est-il arrivé?
 Comment/pourquoi est-ce arrivé?
 Qu'est-ce qu'on peut faire (le cas échéant) pour
éviter que cela ne se reproduise?
 Quelle est la prochaine étape?
Apprendre, améliorer, rétablir la confiance et les
relations, guérir

56. Quand des événements
inattendus se produisent
1. Être (un peu) préparé pour l’inattendu.
2. Savoir tout de suite ce qu'il faut faire (soins &
empathie pour le patient /la famille ET les
prestataires directement concernés).
3. Savoir où trouver des ressources et personnes qui
peuvent aider.

57. Cadre

58. Trois questions principales
• Qui va s'occuper du patient/de la famille?
• Qui va s'occuper des prestataires/du personnel
directement impliqués?
• Qui va coordonner/être responsable de la gestion de
l'incident?
Ça, c'est être engagé!

59. Intervention immédiate
• Interagir avec le patient/la famille
 Soins immédiats pour les personnes directement
concernées (patient/famille ET les prestataires)
 Affecter des individus qui garderont le contact
avec ceux qui sont directement concernés
(patient/famille et les prestataires)

60. Cadre

61. Se préparer pour l’analyse
• Interagir avec le patient/la famille
 Se renseigner et planifier la participation du
patient/de la famille au processus d'analyse
 Liste de vérification pour mener des rencontres
efficaces avec les patients et les familles (annexe F,
p. 87)

62. Cadre

63. Processus d'analyse
• Interagir avec le patient/la famille
 Faire participer le patient/la famille
 Commencer par la perspective du patient/de la
famille
 Inclure dans l'équipe d'examen un conseiller du
patient/de la famille

64. Cadre

65. Suivi et boucler la boucle
Interagir avec le patient/la famille
Inclure (ou même commencer par) le patient/la famille
Inclure dans l'équipe afin de rétablir la confiance, le
partenariat/la relation
Fait preuve d'honnêteté, d'engagement, d'un
désir d'apprendre et d'améliorer, et aide à la
guérison

66. Quand des événements
inattendus se produisent
• Communiquez avec les personnes impliquées
 La reconnaissance en temps opportun
 Exprimer l'empathie/les regrets
 Prendre soin des gens et des relations
 Inclure le patient/la famille
• S'engager à analyser
 Comprend le patient/la famille
• Suivi
 Comprend le patient/la famille

67. L'évaluation de la participation
du patient
 Comment assurons-nous la participation des
patients / familles en cas d'incident?
 Demandez-nous (patients/ familles) si d'autres
mesures pourraient être nécessaires.
 Faire participer les patients/ familles comme
conseillers pour favoriser les améliorations.

68. Évaluer le processus de gestion
des incidents
• Ce qui a fonctionné Ce qui doit être amélioré
• Prise en charge immédiate • Communication interrompue lors
par l’équipe médicale de l’accident
• Réaction immédiate de • Soutien psychologique immédiat
l'infirmier (regret, empathie) • Culture de blâme
• Divulgation immédiate • Suivi/Réponses à ses questions
• Banalisation de l’accident par
• Respect du besoin de changer l’organisation
d’hôpital
• Apparence de manque d’analyse
du système
• Collaboration à l’analyse

69. La préparation commence par
des discussions et un partage des
ressources
• Cadre canadien d'analyse des incidents
 L’histoire de Claire (John Lewis)
 Point de vue du patient / de la famille
 Liste de vérification pour mener des rencontres efficaces avec les patients et les
familles
• Autres ressources
 “Claire’s Story” (Raeline McGrath) Canadian Nurse Oct. 2009 Vol. 105, No. 8
 Beware the Grieving Warrier (Larry Hicock & John Lewis, 2004)
 After Harm (Nancy Berlinger, 2005)
 « Parcours de la guérison – Partenariat avec des patients qui ont subi un
préjudice »
• (Trew, Nettleton, Flemons) www.securitedespatients.ca
 Lignes directrices nationales relatives à la divulgation
www.securitedespatients.ca
 Ouvrages sur la participation des patients, le deuil, la guérison et le pardon
 Politiques/procédures/pratiques au sein de votre établissement et d’autres
établissements

70. Une culture de sécurité
Dans les établissements de santé où il y a une culture de la
sécurité, les gens (les prestataires, le personnel, les
administrateurs ET les patients/ familles) sont engagés,
encouragés et soutenus, en vue de rendre les soins plus
sécuritaires.

71. Partenariats patient-famille dans le
cadre de l’analyse et de la gestion
des incidents –
l’expérience d’un
prestataire
Nicolas Steresco

72. Partenariats entre patients et
familles
 Faire participer les patients / familles dans l'analyse
des incidents
 Interagir avec des patients / familles qui sont
membres des équipes d'analyse
 Des exemples pratiques de façons de faire participer
les patients et les familles dans l'analyse

73. Dicussions facilitées

74. Séance scindée
• Le coordonnateur technique
a affecté aléatoirement les
participants à une salle
d’atelier
• Si ça se présente, cliquez
OUI dans les deux boîtes
de dialogue pour vous
joindre

75. • La liste de vérification a été élaborée pour aider la direction et les
prestataires à se préparer pour des rencontres avec les patients /
familles lorsqu'un incident lié à la sécurité des patients est en
cours d'examen.
Les qualités les plus importantes que les dirigeants et les
prestataires peuvent apporter à ces réunions sont la compassion,
la volonté d'écouter et de comprendre et la capacité d'être
solidaire.

76. Exercice de groupe virtuel - liste de vérification
Revoir la « liste de vérification pour mener des rencontres
efficaces avec les patients et les familles » à la page 87 du
Cadre canadien d’analyse des incidents.
* Quels facteurs empêchent ou facilitent les
rencontres avec les patients et les familles?
* Quelles stratégies aident à surmonter les obstacles
identifiés?

77. Prochaines étapes
Évaluation
• Sondage de suivi→ certificat
Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents
1. Partenariat patient-famille – 11 décembre 2012
2. Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires –
8 janvier 20132
3. L’analyse des incidents comme partie intégrante du continuum de
gestion des incidents -29 janvier 2013
4. Méthode d’analyse exhaustive – 19 février 2013
5. Méthode d’analyse concise – 19 mars 2013
6. Analyse d’incidents multiples – 9 avril 2013
7. Gestion des recommandations – 23 avril 2013
8. Suivi et partage des apprentissages – 21 mai 2013

78. Autres ressources de l’ICSP
 “Parcours de la guérison – Partenariat avec
des patients qui ont subi un préjudice”
(Trew, Nettleton, Flemons, 2012)
 “Lignes directrices nationales relatives à la
divulgation : parler ouvertement aux patients et
aux proches” (2011)
 Occasions d’apprentissage – informations
concernant les ateliers, la formation et les
séances d’apprentissage
 Outils – une collection de documents,
de modèles, de lignes directrices et
d’exemples
www.securitedespatients.ca
www.patientsforpatientsafety.ca

79. Merci!
Pierre Dessureault Sandra Lavoie Nicolas Steresco
Faculté du Cadre d’analyse
Le soutien administratif
Markirit Armutlu Ioana Popescu

80. Merci!
Pour nous joindre:
pbernier@jgh.mcgill.ca
analysis@cpsi-icsp.ca