El documento resume las principales causas, métodos de diagnóstico y tratamiento de las hemorragias digestivas altas y bajas. Las tres causas principales de hemorragia digestiva alta son las úlceras duodenales, úlceras gástricas y las várices esofágico-gástricas, mientras que las causas comunes de hemorragia digestiva baja incluyen la enfermedad diverticular colónica y las lesiones por AINES. La endoscopia constituye el principal método de diagnóstico y tratamiento, mientras que la cirug

1. Hemorragia
digestiva
alta y baja
By Francisco Molina V Grupo 4

2. Los tres hechos principales que han modificado sustancialmente
el diagnóstico y tratamiento de las hemorragias
digestivas son:
• 1) El mejor conocimiento de la fisiopatología del
shock hipovolémico que contribuyó a mejorar el tratamiento
y prevenir las complicaciones como la acidosis y
las fallas multiorgánicas.
• 2) La endoscopía diagnóstica constituyó un gran
adelanto y su empleo es de primera elección. Los recursos
técnicos existentes permiten examinar todo el tubo digestivo.
• 3) Tratamientos menos invasivos por vía endoscópica
o por embolización arterial han mejorado considerablemente
la posibilidad de detener la hemorragia.

3. Hemorragias digestivas
en general
• Hematemesis
• Melena
• Enterorragia
• Hematoquecia
• Proctorragia
• Sangre oculta
• Hemorragia visible
• Hemorragia digestiva oculta

4. Clasificacion de las
hemorragias
• A) Según el sitio de origen :
• Hemorragias digestivas altas
• Hemorragias digestivas bajas
B)Según la visibilidad de la causa
• Hemorragia visible
• Hemorragia oculta
C)Según la cuantía de la hemorragia
• Grado I o leve
• Grado II o moderada
• Grado III o grave
• Grado IV o masiva

6. • Aspectos clínicos
• Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva
• son:
• 1ro.) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha
• la reanimación hemodinámica.
• 2do.) Establecer el origen del sangrado
• 3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible
• 4to) Tratar el trastorno causal
• 5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

7. • Antecedentes signos y síntomas
• Antecedentes patologicos y quirurgicos
• Examen fisico
• Laboratorio
• Hematocrito
• Hemoglobina
• Grupo sanguineo
• Nitrogeno ureico
• Ionagrama
• Pruebas de funcion hepatica y coagulacion

8. • Conducta del medico ante la hemorragia digestiva
• Para mejorar el diagnóstico y seguimiento de la
terapéutica es conveniente el control de la diuresis, de la
presión venosa central, monitoreo de la función cardiaca
y respiratoria, mientras se efectúan análisis de laboratorio
de rutina incluyendo hematocrito, recuento de glóbulos,
plaquetas, hemoglobina y estudio de la coagulación.

10. Tratamiento
• Reanimacion .- Es importante la introducción de 1 ó 2
catéteres endovenosos y la administración inmediata de
soluciones coloidales (Solución fisiológica o Ringer). La
administración de oxígeno con máscara o cánula nasal es
útil hasta que se logra equilibrar al paciente. Uso de
inhibidores de la bomba de protones -> ulceras y ph
bajo
• Se monitorea la diuresis, contro de la PVC, monitoreo de
la funcion cardiaca y oxigenacion periferica

11. Tratamiento no quirugico
de la lesion sangrante
• Endoscopia :
• a) Inyectables que contribuyen a provocar
vasoconstricción, esclerosis y hemostasia;
localmente como la epinefrina, alcohol,
etanolamina, polidacanol, trombina, fibrina.
• b) agentes térmicos como la
electrocoagulación mono y bipolar, la
coagulación con argón plasma, láser.
• c) medios mecánicos como los hemoclips,
sutura, ligadura de bandas o endoloop.

12. • Embolizacion arterial .- cateterización de un vaso
afluente a la lesión sangrante inyectando gelatinas
reabsorvibles, de espirales mecánicos (coils) o
cianocrilato.
• No puede dejar de desconocerse que la embolización en órganos
huecos como el colon e intestino delgado puede dar lugar a necrosis y
perforación por lo que se prefiere
• ir a la resección quirúrgica.

13. Indicaciones del
trataminto quirugico
• Una cuarta parte de los pacientes continúan con
hemorragia o resangran requiriendo tratamiento
quirúrgico.
• Entre un 5 a 10% de los pacientes que llegan a la cirugía
no tienen un diagnostico preciso por tratarse de
hemorragias masivas que obligan a una terapéutica rápida
quirúrgica.

14. Criterios para el
tratamiento quirugico
• Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más de
sangre en 24 horas.
• Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2 unidades
de sangre por día durante 4 o más días.
• El fracaso de la endoscopía y o embolización de detener una hemorragia activa
ya sea vaso sangrante.
• El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia.
• El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que las
medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad
del fracaso de un nuevo tratamiento médico.
• Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de
sangrado y el retardo del tratamiento quirúrgico incrementa la morbilidad y
mortalidad.
• Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no pueda
ser compensada.

15. Tratamiento quirurgico
del paciente con
hemorragia
• Lapararotomia exploratoria
• Enteroscopia con enterostomia
• Reseccion de la parte afecta

17. • Las 10 primeras causas de hemorragia digestiva fueron:
• Ulcera duodenal: 24,5%
• Ulcera gástrica: 19,8%
• Várices esófago-gástricas: 15 %.
• Gastritis hemorrágicas (Lesiones agudas de mucosa gástrica): 6,4 %
• Enfermedad diverticular colónica: 5,3%
• Gastropatía hipertensiva portal: 3,6%
• Cáncer gástrico: 2,6%
• Hemorragia digestiva baja de origen no determinado: 2,2%
• Lesión de Dieulafoy gástrica : 1,5%
• Otras (esofagitis de reflujo, lesiones de Mallory- Weiss, angiodisplasias
gástricas y colónicas, úlceras de boca anastomótica, neurismas de arteria
hepática, fístulas aortoentéricas, divertículos yeyunales e ileales): 19,1%

18. Hemorragia digestiva
alta
• Es aquella que se origina en una lesión situada por
encima del ángulo de Treitz y que obedece a múltiples
causas.
• Clínicamente se manifiesta en forma de hematemesis ya
sea como sangre fresca o en pozo de café, de melena, de
ambas, o con menor frecuencia, como hematoquecia.
Constituye una urgencia médico-quirúrgica que puede
asociarse a trastornos hemodinámicos y a shock
hipovolémico.

19. Causas

21. Ulcera gastroduodenal
• Es una enfermedad muy
frecuente que por las lesiones
producidas por el exceso de
secreción ácida en el estómago,
produce un dolor característico
y cambios de la calidad de vida
en las personas afectadas.

24. • Es una intervención
que se practica para el
tratamiento de las
úlceras duodenales
rebeldes al tratamiento
médico, y que logra
disminuir la secreción
ácida del estómago al
cortar su inervación
colinérgica.

26. • Una de las tecnicas para una buena hemostasia por via
endoscopica es el uso de electrocoagulacion bi o
monopolar, laser o difusion de calor.
• No debe efectuarse en casos de hemorragia masiva y de
ulceras que asienten varices esofágicas

27. Lesiones erosivas
• Ingesta de AINES
• Alcohol
• Condiciones de stress

28. Hemorragia en cirroticos
• Pueden estar causadas por varices esofagicas y
gastropatia hemorragica hipertensiva

29. • Dilataciones venosas patológicas en
la submucosa del esófago que se producen normalmente
en pacientes con hipertensión portal.
• Es una alteración de la microcirculación en la pared
gástrica debida a la hipertensión portal.
• El tratamiento de la hemorragia hipertensiva es la
reducción de la presión venosa portal mediante la
administración de propanolol, pero en los casos graves se
debe recurrir al TIPS o a la descompresión quirúrgica de
la presión venosa portal. La reducción de la secreción
ácida contribuye, pero es insuficiente.

30. • Medidas de soporte
1. Debido a la gravedad de la HDAV, el manejo de esta debe realizarse en
una Unidad de Cuidados Intensivos con atención por parte de un grupo
multidisciplinario debidamente entrenado.
2. La restitución de volumen debe realizarse cuidadosamente utilizando
expansores plasmáticos. Concentrado de glóbulos rojos para mantener
estabilidad hemodinámica y la Hb en 8g/dL
3. Corrección de la coagulopatía, especialmente en pacientes con:
• Plaquetas < 50 000 / mm3
• Prolongación del tiempo de protombina y de tromboplastina con
Kaolin en presencia de hemorragia persistente.
4. Para ello se utilizan la Vitamina K, el plasma fresco congelado para la
restitución de factores de la coagulación y el concentrado de plaquetas.

31. • Profilaxis de las complicaciones
• Prevención de encefalopatía: lactulosa (30 ml/6 h) o lactitol (10
g/6 h) por sonda nasogástrica u oral y enemas de limpieza con
lactulosa cada 12 a 24 horas.
• Prevención de lesiones agudas de mucosa gástrica: omeprazol 80
mg/12 h endovenoso en perfusión continua.
• Prevención de peritonitis bacteriana: antibioticoterapia profiláctica
principalmente en aquellos pacientes con ascitis. Norfloxacino
400 mg/12 h por vía oral durante 7 días o Ciprofloxacino vía EV.
• Dieta absoluta mientras se mantengan los signos de sangrado
externo.

32. Tratamiento Variceal
• Tratamiento farmacologico
• Con drogas vasoactivas como terlipresina, glipresina, somatostatina,
vapreotide, octreótide.
• Tratamiento endoscopico
• Ligadura de varices con bandas elásticas (es la medida que primero
debe intentarse por la menor tasa de complicaciones)
• Escleroterapia. Se utiliza Polidocanol 1,5 % con inyección
intravaricosa hasta el cese del sangrado. En caso de tratarse de várices
gástricas se indica el cianoacrilato con similar procedimiento. Si no
está disponible se aplica Polidocanol a la misma dosis.
• Tanto para la ligadura con bandas elásticas como la escleroterapia se
debe realizar tratamiento combinado con fármacos vasoactivos.

35. Sindrome de Mallory
Weis
• Se trata de una lesión traumática penetrante longitudinal
del esófago inferior producida por el aumento súbito de la
presión abdominal, habitualmente producidos por
vómitos.
• Nauseas, vómitos no hemáticos, reflujo gastroesofágico
pueden preceder a vómitos mas intensos que producen el
síndrome. Se considera como causa de hemorragia entre
el 0,5 al 17% según diferentes series,siendo más
frecuente en varones

37. Ulcera o lesion de
dieulafoy
• Es una anomalía vascular localizada generalmente en
estómago proximal y consiste en la presencia de una
arteria de gran calibre en la submucosa y ocasionalmente
en la mucosa.
• Su tratamiento local consiste en el uso de la endoscopia
para controlar la hemorragio con electrocoagulacion,
escleroterapia o colacion de una banda.

38. Otras causas
• Esofagitis -> Reflujo gastroesofagico
• Lesiones vasculares
• Ectasia vascular -> Watermelon stomach
• Hemangiomas
• Enfermedad de Osler Weber Rendu .- malformacion
arteriovenosa
• Divertículos gastroduodenales.

40. Hemorragia digestiva
baja
• Cuando el punto de sangrado digestivo está situado por
debajo del ángulo de Treitz, y que se expresa en la
mayoría de los casos por expulsión de sangre roja o de
coágulos de sangre por el recto. En más de 80 % de los
casos cesan espontáneamente.

42. • El estudio del paciente comienza con la anamnesis y
examen fisico
• La sangre puede acompañar a deposiciones diarreicas,
dentro de un cuadro infeccioso o inflamatorio y en estos
casos debe pensarse en diarreas bacteriana o parasitaria,
colitis seudomembranosa, en infantes y niños
enterocolitis necrotizante, alergia a la proteína de la leche
de vaca, síndrome hemolítico urémico y enfermedad
inflamatoriaintestinal.

43. • El examen proctológico forma parte del examen físico
comprende el tacto rectal, la anoscopía y una
rectosigmoideoscopía, que en los pacientes graves deberá
ser hecha en la cama del paciente.

44. Metodos de estudio
• Anoscopia y rectosigmoideoscopia .- La mayor
frecuencia de lesiones en la parte terminal del colon y la
disponibilidad de estos procedimiento, hacen que deban
emplearse de inicio.
• El inconveniente más importante de la
rectosigmoideoscopía es que el estudio está limitado a la
parte terminal del intestino grueso (25 cm.)

46. • Colonoscopia.- La colonoscopía es el método
diagnóstico de primera elección, en la hemorragia
digestiva baja. Las ventajas están dadas por la alta
frecuencia de diagnósticos, la posibilidad de inferir un
pronóstico y que muchas lesiones pueden ser tratadas o al
menos lograr la hemostasia.
• Hay quienes utilizan el polietilenglicol o enemas
pequeñas en recto, que provocan un efecto catártico,
como así también enemas de limpieza.

48. • Capsula endoscópica .- Sus dimensiones son reducidas
(26 x 11 mm.) lo que hace fácil su deglución.
• Graba imágenes en registrador de tipo Holter
• Requiere como preparación previa que el paciente esté
tres días antes con una dieta pobre en residuos y 24 horas
que tome una solución laxante (preferentemente
fosforada) para tener el intestino limpio.
• Un ayuno de 12 horas es conveniente antes de ingerir la
cápsula. El registrador que acompaña a la cápsula se lo
mantiene 7 a 8 horas. A las 24-48 es expulsada por ano

49. • Enteroscopia preoperatoria
• Enteroscopia con endoscopio estándar
• Enteroscopia con doble balon
• El instrumento consta de un tubo
flexible, con un balón en el extremo y
un segundo balón por encima y a cierta
distancia del anterior colocado en la
punta de otro sobretubo. Inflando y
desinflando estos balones se logra
movimientos de pulsión-tracción que
permiten la progresión del aparato
imitando los movimientos peristálticos.

50. • Centellografia radioisotopica .- La inyección de isótopos
radiactivos en sangre permite su detección centellográfica
y observar la extravasación intestinal en caso de
hemorragia.
• Se considera que debe haber un flujo de pérdida
sanguínea de 0,5 a 1 mm3./minuto como mínimo para ser
detectado, siendo más sensible que la angiografía.
• Los isótopos utilizados son el Tecnecio 99 (Tc99) y en
mucho menor proporción el Indio 111.

51. • Estudio angiografico .- La cateterización arterial se
realiza con la técnica de Sedlinger entrando por vía
femoral y estudiando en forma sucesiva la mesentérica
inferior, superior y el tronco celíaco.
• El flujo mínimo de sangramiento, para observar la
extravasación, es de a 0.5 ml/min.

52. Causas de hemorragia
digestiva baja
• Enfermedad diverticular del colon
• La hemorragia diverticular se debería a la
ruptura de los vasos sanguíneos sobre todo a
nivel del ostiun de los divertículos sumado a
procesos degenerativo
• El diagnóstico se efectúa por colonoscopía
que puede evidenciar un sangrado activo, con
vaso visible o la existencia de un coagulo
adheridos.
• El tratamiento quirúrgico esta indicado en las
hemorragias graves y persistente y consiste en
la resección del colon de la zona afectada, que
podrá ser una sigmoidectomía, colectomía
izquierda, colectomía derecha o colectomía
total,

53. • Alteraciones vasculares :
• Ectasias vascular del colon .- Es
una alteración adquirida, que se
observa sobre todo en gerontes y
afecta sobre todo el ciego y el
colon derecho. Es la causa más
frecuente de hemorragia,
originado en malformación
vascular.
• Diagnostico puede ser por una
colonoscopia o una arteriografía
y tratamiento tanto para la
hemostasia en casos agudos
como resección del colon en
casos graves

54. • Patologías inflamatorias como :
• Colitis ulcerosa
• Enfermedad de Crohn
Isquemia intestinal.- Flujo sanguíneo es insuficiente para
cumplir con los requerimientos del intestino
Angiodisplasias.
Telangiectasias hereditarias

55. • Lesiones inflamatorias :
• Diverticulo de meckel .- Remanente del conducto
onfalomesentérico (o vitelino), que se encuentra en el borde
antimesentérico de los 150 cm. terminales del íleon y que tiene
frecuentemente mucosa gástrica heterotópica.
• Sindrome hemolitico uremico .- Vasculitis que se manifiesta,
clásicamente por anemia hemolítica, trombocitopenia e
insuficiencia renal aguda.
• Invaginación intestinal .- Constituye una causa frecuente de
hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los
menores de un año. Con fines de diagnóstico y tratamiento, la
enema baritada permite visualizar la detención del medio de
contraste en el sitio de la invaginación, que generalmente es la
región ileocólica

56. Causas poco frecuentes
• Lesiones tumorales del intestino delgado
• Hemangiomas
• Fistula aorticodigestiva -> más frecuentemente en
pacientes con cirugía reconstructiva aorticoilíaca. Una
vez establecida la hemorragia, la cirugía debe tratar
• de reparar la fístula y la lesión aórtica. Esta podrá
consistir en un reemplazo de la prótesis, aneurismorrafia
o colocación de un stent endovascular.

57. • Hemobilia -> La hemobilia se sospecha por la anemia,
perdida de sangre, a veces ictericia y aumento de las
fosfatasas (coágulos en la vía biliar). Las causas mas
frecuentes son las alteraciones vasculares aneurismáticas
y tumores en hígado y en vía biliares tumores y raros
casos de endometriosis vesicular.
• Hemosuccus pancreatico -> Perdida de sangre por el
conducto de Wirsung y su exteriorizacion a traves de la
ampolla de Vater.