Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Destaque
Destaque (20)
Presentatie acuut astma
- 1. + Aanpak van acute astma-exacerbaties bij volwassenen in de eerste lijn Cora Jarosz Else Spillebeen Philippe Sysmans Guus Van Den Heuvel Diethard Van Gampelaere Marjolijn Van Hecke Julie Wuyts Promotor : Dr. W. Renier
- 2. + Inleiding • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 3. + Inleiding • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 4. + Inleiding De meeste exacerbaties worden behandeld in de 1e lijn Minderheid op de spoedafdeling Wat met al die richtlijnen (DM, GINA, SSMG, NHG, RIZIV,…) 2008 : 147 Belgische overlijdens tgv acuut astma1 SPMA (https://www.wiv-isp.be/epidemio/spma); Public Health and Surveillance. Scientific Institute of Public Health, Brussels, Belgium
- 6. + Acute exacerbatie? Progressieve toename van dyspneu, hoesten, wheezing, soms met opgeven van slijm, zz beklemmend gevoel of combinatie Steeds (tijdelijke) vermindering longfunctie Meeste exacerbaties progressief, kleine groep meer acuut
- 7. + Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 8. + Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 9. + Doelstelling Heel wat verschillen qua behandelingsstrategie Onduidelijkheid met vanzelfsprekende implicaties naar de patiënt toe Doel : Verschilpunten in kaart brengen Waarop zijn deze gegevens gebaseerd? Wat is nu de beste aanpak?
- 10. + Onderzoeksmethodiek 23 richtlijnen acuut astma – volwassenen – 1e lijn Na screening titels en abstracts Pubmed : n = 10 Quaternaire bronnen : n = 15
- 11. + Onderzoeksvragen Welke richtlijnen? Ernst : kliniek, spirometrie, piekstroommeting? Wie en wanneer doorverwijzen? Rol van β2-mimetica? Rol van anticholinergica Andere : theofylline, adrenaline, zuurstof? Wanneer herevaluatie? Als voorbij, wanneer controle?
- 12. + Aanpak Opgesplitst in 59 deelvragen vb.: β2-mimetica Salbutamol vermeld? Voor wie? Toedieningsvorm? Dosis (aantal puffs) per keer Om de hoeveel tijd herhalen? Hoelang doorgeven? Maximale dosis? Andere β2-mimetica vermeld? Voor wie? Toedieningsvorm? …… 1 tabel (Excell GoogleDocs)
- 14. + Ernst van de opstoot • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 15. + Ernst van de opstoot • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 16. + Ernst van de opstoot Meeste richtlijnen 4 categorieën (mild – matig – ernstig – levensbedreigend/respiratoir falen) (Delen van) tabel van GINA Klinische symptomen zijn nuttig (patiënt zelf goede inschatting toestand/PEF) Zuurstofsaturatie algemeen aangeraden : nuttig, eenvoudig, doorverwijzing bij SpO2 < 90 – 92% FEV1/PEF : discussie!! Variërende afkapwaarden Beiden worden aangeraden. PEF lijkt in acute setting sneller, nuttiger, respons behandeling en nood hospitalisatie
- 18. + Ernst : GINA
- 19. + Wanneer doorverwijzen? Alle ernstige/levensbedreigende aanvallen Bij falen van de initiële behandeling (teruggevonden in 7 richtlijnen) Timing = uitlopend (30 min – 3 u) Ons besluit : 30 min behandelen zonder verbetering (cfr NHG)
- 20. + Verhoogde waakzaamheid VG van ernstige opstoten waarvoor ZH-opname Orale CS (nu of recent) als onderhoudsbehandeling Slechte compliance Psychiatrische of psychosociale problemen Teveel kortwerkende β2-mimetica nodig (>1 busje salbutamol/md) Co-morbiditeit (cardiovasculair, respiratoir) Onvoldoende mogelijkheid tot thuisbehandeling Fysieke beperking of leermoeilijkheden Zwangerschap
- 21. + β2-mimetica • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 22. + β2-mimetica • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 23. + Rol van β2-mimetica Salbutamol 1e keuze in nagenoeg alle richtlijnen Andere β2-mimetica: formoterol, (levosalbutamol, terbutaline, reproterol, bitolterol, R-albuterol en pirbuterol) Toedieningsvorm : zowel MDI (met of zonder voorzetkamer) als vernevelaar
- 24. + Rol van β2-mimetica Initiële dosis (MDI): tussen 200 en 1000 mcg Maximale dosis (MDI): tussen 1000 en 1600 mcg Frequentie variëert tussen 10 en 30 minuten in het eerste uur. Na het 1e uur in sommige richtlijnen om de 1-4 u. Initiële dosis (vernevelaar) : tussen 2,5 en 5 mg Frequentie : afhankelijk van ernst, variëert tussen om de 10 minuten en om de 4 uur.
- 25. + Rol van β2-mimetica Zeer weinig referenties! Starten met salbutamol bij elke exacerbatie In thuissituatie best starten met MDI, ongeacht de ernst van de opstoot Geen consensus over dosis en frequentie. Wel : aanpassen van de dosis aan de klinische toestand van de patiënt Totale toedieningsduur : vermoedelijk 24 – 48 u.
- 26. + Anticholinergica • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 27. + Anticholinergica • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 28. + Rol van anticholinergica Eenduidigheid over het toevoegen van ipratropium-bromide aan een initiële behandeling met salbutamol Geen eenduidigheid over wanneer en bij wie
- 29. + Rol van anticholinergica Richtlijn onmiddellijk optioneel onmiddellijk bij onvoldoende verbetering met salbutamol afhankelijk van de ernst van exacerbatie in de tweede lijn geen aanbeveling of vermelding Domus medica X NHG X GINA X RIZIV X AGDG X ICSI X GEMA X X AAFP X X SIGN X X VA/DoD X SMOH X SSMG X ÄZQ X NHLBI X NZGG X NICE X X CTS X FMSD X IPCRG X CMAJ X AWWG X WLDI X CHILI X
- 30. + Rol van anticholinergica We raden aan ipratropium-bromide toe te dienen Vroegtijdig bij een matige of ernstige exacerbatie Of bij onvoldoende beterschap met β2-mimetica alleen Evidentie voor (vooral bij ernstige exacerbaties): Verminderd aantal hospitalisaties Significant (maar klein) verschil in longfunctie Verschil in totale kostprijs
- 31. + Rol van anticholinergica Via MDI Via vernevelaar dosis frequentie Domus medica 0,5 mg / RIZIV 0,5 mg / GEMA 0,5 mg / SMOH 0,5 mg (vermengen met bèta-agonisten) NZGG 0,5 mg bij ernstige aanval (+ vermengen met 5 mg salbutamol) AAFP / iedere 20 min. of continu gedurende een uur NHLBI 0,5 mg iedere 20 min. voor 3 dosissen, daarna indien nodig (of vermengen met 2,5 mg salbutamol in 3 ml oplossing) FMSD 0,5 mg iedere 20-30 min., 2-4x indien nodig ICSI 0,5 mg iedere 30 min. voor 3 dosissen, daarna iedere 2 à 4 uur ÄZQ 0,5 mg herhalen na 30 à 60 min. (of vermengen met 0,25 mg salbutamol) NICE 0,5 mg om de 4 à 6u SIGN 0,5 mg om de 4 à 6u CMAJ / / dosis aantal voorzetkamer frequentie + tijdsinterval GEMA 18 mcg 4 puffs X iedere 10-15 min. (10-20x bij cardiorespiratoir falen) SSMG 20 mcg 1 puff iedere 10 à 20 min. NHG 20 mcg 4 puffs X / ÄZQ 20 mcg 4 puffs herhalen na 30 à 60 min ICSI / 8 puffs iedere 20 min. tot 3 uur indien nodig NHLBI 18 mcg 18 mcg + 90 mcg salbutamol 8 puffs 8 puffs iedere 20 min. indien nodig, gedurende 3 uur iedere 20 min. indien nodig, gedurende 3 uur NZGG 80 mcg + 800 mcg salbutamol / X (bij milde tot matige aanval) GINA / / X / CMAJ / / / AAFP / / iedere 20 min. of continu gedurende een uur
- 32. + Rol van anticholinergica Het lijkt dat doseringsschema’s eerder gebaseerd zijn op praktische consensus dan op bewijs Er is evidentie dat multipele dosissen ipratropium-bromide effectiever zijn dan een eenmalige dosis
- 33. + Rol van anticholinergica Volgend schema van het Duitse ÄZQ kan richtinggevend zijn MDI met voorzetkamer : 4 puffs (80 mcg) iedere 10 minuten Vernevelaar : 0,5 mg iedere 20 minuten Dit kan gedurende 3 uur, indien nodig Gezien de lage kostprijs, de beperkte nevenwerkingen en het bewezen voordeel, kan deze dosis verhoogd worden, afhankelijk van de toestand van de patiënt
- 34. + Corticosteroïden • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 35. + Corticosteroïden • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 36. + Rol van corticosteroïden Systemische corticosteroïden Door nagenoeg alle richtlijnen aanbevolen Vroegtijdig voor elke patiënt of bij onvoldoende effect van de behandeling Inhalatiecorticosteroïden Niet besproken of afgeraden
- 37. + Rol van corticosteroïden Per os prednisolone : 30 – 80 mg/dag of 0,5 – 1 mg/kg/dag IM methylprednisolone 60 tot 160 mg/dag IV hydrocortisone 50 tot 160 mg/dag Duur van de behandeling : Eenmalige toediening (1 richtlijn) 5 – 10 dagen Tot de episode voorbij is
- 38. + Rol van corticosteroïden Best vroegtijdig starten (<1 u na start opstoot) Toedieningsvorm lijkt geen rol te spelen Praktisch : per os starten Dosering minimum 30 mg/dag Totale Behandelingsduur : 7 dagen Langer : geen meerwaarde meer nevenwerkingen
- 39. + Andere producten • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit Theofylline, adrenaline en zuurstof
- 40. + Andere producten Theofylline, adrenaline en zuurstof • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 41. + Rol van theofylline Wordt in geen enkele richtlijn aangeraden voor de eerste lijn IV theofylline of aminofyllines worden in sommige omstandigheden aangeraden in het ziekenhuis.
- 42. + Rol van adrenaline Niet standaard te gebruiken Enkel bij anafylaxie of angio-oedeem of bij levensbedreigende aanval Volgens ons wel nuttig om tijd te kopen
- 43. + Rol van adrenaline Subcutaan of intramusculair Steeds waterige oplossing 1/1000 met een dosis van 0,3 mg (tussen 0,2 en 0,6 mg) Geen plaats voor verneveld adrenaline bij een acute opstoot Nevenwerkingen zijn beperkt!
- 44. + Rol van zuurstof Hypoxie bij ernstige aanval Alle richtlijnen saturatie (meten met pulsoxymeter) tussen 90 en 98% Sat van 90% is voldoende (nog geen weefselschade)
- 45. + Rol van zuurstof Hoeveel? 2 – 6 L/min bij een concentratie van 35 – 60% Cave hypercapnie bij hoge zuurstofconcentraties (?) Praktische haalbaarheid vb op huisbezoek? Vernevelen van salbutamol met zuurstof Verergeren hypoxie bij toedienen β2-mimetica door ventilatie/perfusie-stoornissen
- 46. + Herevaluatie en controle • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 47. + Herevaluatie en controle • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 48. + Herevaluatie en controle Controle bij het instellen van een behandeling gebeurt tussen 15 en 60 minuten Richtlijn controle tussen 15-30 minuten controle na 30 minuten controle tussen 30-60 minuten controle na één uur NHG x Domus Medica x GINA x Chili x GEMA x SIGN x Duitsland x
- 49. + Herevaluatie en controle Therapierespons wordt gecontroleerd ahv kliniek, PEF, FEV1, saturatie of combinatie van beide Richtlijn PEF >60% PEF >70% PEF >80% FEV1 >60 FEV1 >70% FEV1 >80% SaO2 symptoom-controle Domus Medica x x GINA x x x GEMA x x x SIGN x Duitsland x x ICSI x x x SSMG x x NIH x
- 50. + Herevaluatie en controle Een controle-afspraak wordt voorzien na 24 uur tot 48 uur bij een niet- gehospitaliseerde patiënt (bij HA) Controle na 48 uur tot 4 weken na ontslag bij een gehospitaliseerde patiënt (bij HA of pneumoloog)
- 51. + Besluit • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 52. + Besluit • Inleiding • Doelstelling en onderzoeksmethodiek • Ernst van de opstoot • β2-mimetica • Anticholinergica • Corticosteroiden • Andere : theofylline, adrenaline en zuurstof • Herevaluatie en controle • Besluit
- 53. + Besluit Er zijn veel richtlijnen over astma-exacerbaties Deze richtlijnen zijn het zelden eens Zeer weinig referenties!! Indien literatuurlijst : niet expliciet verwezen Ook daarbuiten weinig bruikbare meta-analyses of systematische reviews te vinden Indien referenties : vaak verschillende (niet overlappende) artikels Conclusie : de richtlijnen die we vonden zijn veelal gebaseerd op consensus en expert opinion Richtlijnen zelf zijn vaak gedateerd (vb Domus Medica 2003)
- 54. + Bedankt voor de aandacht!
Notas do Editor
- Het grootste probleem voor huisartsen is dat niet altijd duidelijk is welke richtlijn nu de beste is. Zo zal een belgische huisarts voor astma zowel teruggrijp naar GINA (de moeder van alle astmarichtlijnen), domusmedica, nhg, riziv EBM PracticeNet enz. Teruggrijpen.Zonder noodzakelijk een causaal verband met de veelheid aan richtlijnen te suggereren valt toch op dat in 2008 (de meest recente beschikbare gegevens) bijna 150 mensen stierven aan een astma-opstoot.
- Laten we eerst eens kijken wat we verstaan onder een exacerbatie.
- Zoals ik al zei zijn er heel veel richtlijnen beschikbaar. Daarnaast zijn er heel uiteenlopende strategieën beschreven in deze richtlijnen. Dit leidt tot heel wat onduidelijkheid over de meest adequate aanpak van dit probleem en vanzelfsprekend betekent dit dat niet elke opstoot optimaal behandeld wordt.
- Vooral consensus statements (guideline.gov)Exclusie van dubbele resultaten : niet alleen dezelfde richtlijnen, maar ook vertalingen en samenvattingen werden ge-excludeerd.Vb EBM practice Net geeft een bijna letterlijke vertaling van de richtlijn van de Finse Medical SocietySocieteScientifique de la Medicine generale geeft vertaling van de richtlijn rond urgentiemedicatie van domusmedica
- Tabel 59 x 23Werk verdeeld : horizontaal opgesteldVerticaal geanalyseerd.
- Teneinde in deze beperkte tijd toch alles te kunnen bespreken hebben we ervoor gekozen om niet alle 104 artikels die we bekeken hebben hier te bespreken, maar zullen we ons beperken tot de grote verschilpunten in de richtlijnen en zo mogelijk een advies formuleren.
- Teneinde in deze beperkte tijd toch alles te kunnen bespreken hebben we ervoor gekozen om niet alle 104 artikels die we bekeken hebben hier te bespreken, maar zullen we ons beperken tot de grote verschilpunten in de richtlijnen en zo mogelijk een advies formuleren.
- Er is gebleken dat patiënten zelf een heel goede inschatting kunnen maken van hun klinische toestand en dat hun inschatting heel sterk correleert met de verminderde longfunctie.Daarenbovenblijkt dat de klinische symptomen in de meeste gevallen sensitiever zijn dan de piekstroom voor het inschatten van de algemene toestand, hypoxie enzovoort.
- Pulsusparadoxus : >25 mmHG bloeddrukverschil bij inademen
- Alle richtlijnen raden het gebruik van salbutamol aan als eerste keuze behandeling voor een acute opstoot van astma. In sommige richtlijnen wordt het gebruik van andere β2-mimetica ook aanbevolen. In de bestudeerde richtlijnen worden zowel dosisaërosol (MDI) met of zonder voorzetkamer, als gebruik van een vernevelaar aanbevolen. In zeldzame gevallen zien we ook toediening via intraveneuze weg.
- In het algemeen zijn er zeer weinig referenties terug te vinden wat betreft b2 mimeticaWe besluiten best te starten met salbutamolWe besluiten dat de toediening van kortwerkende β2-mimetica via MDI met voorzetkamer gelijkwaardig is aan toediening via vernevelaar. Omwille van praktische overwegingen kunnen we stellen dat men in de thuissituatie best start met MDI met voorzetkamer, onafhankelijk van de ernst van de aanval. gezien het beperkte onderzoek kunnen we geen dosis en frequentie aanbevelen. Er is duidelijk verder onderzoek nodig. We pleiten evenwel voor het aanpassen van de dosis en frequentie aan de klinische toestand van de patiënt. De totale toedieningsduur van kortwerkende β2-mimetica bij acuut astma bedraagt vermoedelijk 24-48 uur, maar nergens wordt naar referenties verwezen.
- Er is grote eenduidigheid omtrent het toevoegen van anticholinergica aan β2-mimetica bijacuut astma.Toch constateren we dat er tussen de verschillende richtlijnen een duidelijkediscrepantie heerst in tijdstip en indicatie van anticholinergica. (zie tabel)
- De conclusie uit de meta-analyse van rodrigo et al is duidelijk:vroegtijdig toevoegen van multipele, hoge dosissen anticholinergica aan β2-mimetica leidt na60 tot 90 minuten behandeling tot een verminderd aantal hospitalisaties (38% met een lagedosis en 57% met een hoge dosis), een significant verschil in longfunctie en een aanzienlijkverschil in kost. Dit effect is meer uitgesproken bij matige tot ernstige luchtwegobstructie(<70% van de voorspelde FEV1). Bij milde exacerbaties werden er geen voordelenvastgesteld78,80. Toch constateren we dat er tussen de verschillende richtlijnen een duidelijkediscrepantie heerst in tijdstip en indicatie van anticholinergica.
- Gezien de lage kostprijs en gelijkwaardige effectiviteit raden we het gebruik van een MDI met voorzetkamer aan. Bij ernstige opstoten kan ipratropium-bromide eventueel samen met salbutamol verneveld worden.
- Multipele dosissen (meta-analyseRodrigo et al)
- Hoe(veel)?Deutsche versorgungsleitlinien
- Ons besluitMinimum 30 mg / dag (waar komt dat weeral vandaag?)
- Vroeger werd er wel veel gewerkt met theofylline, maar ze zijn verdreven door de ontwikkeling van de beta-2-mimeticaIn eerste lijn niet aangeraden door de richtlijnen. Als de patiënt als onderhoudsmedicatie al theofylline nam, is het belangrijk om bij een opstoot de bloedwaarde te controleren, voor men dit toedient in het ziekenhuis. Aminofyllines: theophylline gecombineerd met 15% ethyleendiamine
- Ondanks zijn lange geschiedenis wordt het gebruik door geen enkele richtlijn standaard aanbevolen
- Meeste patiënten met een aanval zijn hypoxisch, en asfyxie is ook de grootste doodsoorzaak. Geen saturatiemeter: toch zuurstof gevenAlle richtlijnen raden aan een saturatie tussen de 90 en 98 % te handhaven. BTS => meer dan 94% (tussen 94 en 98%) te handhavenBest toch meer dan 94%=> anders detoriatie.
- Men denkt vaak dat er geen hypercapnie kan zijn bij astma (wel bij COPD), maar in 2 artikels vinden een klinisch significante PaCO2-stijging bij hoge zuurstofconcentraties
- Controle situatie patiënt 1 uur na opstarten therapie is verantwoordWe pleiten evenwel voor de situatie voor elke patiënt apart te bekijken (o.a. Afhankelijk van ernst van de opstoot)
- Het is hierbij vooral nuttig de PEF en de klinische symptomatologie na te gaan ( alsook de saturatie die blijvend gemeten wordt bij toedienen salbutamol, anticholinergica en/of zuurstof)