1. [Escribir el nombre de la compañía] 1
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Universidad Católica Nordestana (UCNE)
Sustentado por:
Karen R. Núñez Díaz 2010-0916
Jose Fco. De Jesus Escoto 2009-0701
Ana Dayerlyn Balbi Guzmán 2008-0568
Presentado a:
Dra. Maciel Hierro
Tema:
Historia clínica a paciente tratado con quimioterapia
Fecha de entrega:
Martes 3 de diciembre de 2013

2. Laboratorio de Oncología. Historia Clínica
Historia Clínica
Nombre: Carmen Luisa López Polanco
Edad: 37 años
Sexo: F
Hora: 10:30am
Fecha: 20 noviembre de 2013
Ocupación: Desempleada
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Escolaridad: Primaria
Procedencia: C/Gregorio Luperon
Información suministrada por: Familiar y Paciente
Motivo de consulta
Paciente femenino quien acude a su segundo ciclo de quimioterapia paliativa por
neoplasia de cervix con metastasis en pared abdominal.
Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere que se encontraba en buen estado de salud, cuando presento una masa
tumoral ubicada en el abdomen de dos años de evolución, tratada con histerectomia
simple la cual reporto carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado e infiltrante
en cérvix, luego fue tratada con radioterapia mas braquiterapia. El carcinoma hace
recidiva dos años después motivo por el cual es traída a este centro de salud donde tras
previa evaluación se decide el tratamiento con quimioterapia.
Interrogación por sistemas
Sistema Neurológico: no refiere
Sistema Cardiovascular: no refiere
Sistema Respiratorio: no refiere
Sistema Digestivo: no refiere
Sistema Urogenital: no refiere
Sistema Endocrino: no refiere
Otros datos: no refiere

3. Laboratorio de Oncología. Historia Clínica
Antecedentes patológicos familiares
Familiar con cáncer (No especifico tipo)
Antecedentes personales patológicos
Carcinoma epidermoide moderamente diferenciado e infiltrante en cérvix.
Reacción de hipersensibilidad: no
Operaciones-Cirugías: si, histerectomía simple abdominal hace 2 años
Transfusión sanguínea: no
Traumatismos: no
Medicamentos: no
Hábitos tóxicos: no
Antecedentes ginecoobstetricios
Ultima citología vaginal: hace 11 meses
Resultado: moderado
Esfera psicosexual
Vida sexual activa: no
No. De cónyuges:
Relaciones homosexuales: no
Relaciones extramaritales: no
Antecedentes personales no patológicos
Genero de vida
Ejercicios: no
Alteración en la ingesta de alimentos: no
Tipo de dieta: solida
Examen físico
Descripción general: Paciente luce aparentemente sana, en posición de sedestación,
facie compuesta, con coloración de piel y mucosa apropiada, constitución normolínea,
la cual se encontraba orientada en tiempo, lugar y persona.
Peso actual: 118 lbs.
Perdió peso últimamente: no
Talla: 155 cms

4. Laboratorio de Oncología. Historia Clínica
Signos vitales
Temperatura: 36.5 ◦C
FC: 82 lat/min
FR: 32 resp/min
TA: 130/80 mmHg
Cabeza: normocéfalo, perdida de pelo, no lesiones, no cicatrices, no nódulos.
Cara: simétrica, no acné, no cicatrices.
Ojos: pupilas móviles, isocóricas, reactivas a la luz.
Nariz, oídos y boca: tabique centralizados, oídos bien implantados, labios simétricos,
arcada dentaria completa.
Cuello: móvil, no doloroso, pulso carotideo perceptible, tráquea centralizada.
Tórax: simétrico, no dolor a la palpación, ruidos cardiacos normales, no R3 ni R4,
murmullo vesícular audible, no estertores.
Mamas: simétricas, no nódulos.
Axilas: ausencia de vello, no adenopatías, no masas.
Abdomen: semigloboso a expensa de panículo adiposo, perístalsis positiva normal 3/5
min, matidez hepática conservada, timpanismo en resto del abdomen. No dolor a la
palpación.
Tacto rectal: no realizado
Genital femenino: no realizado
Tacto vaginal: no realizado
Extremidades superiores e inferiores: simétricos, móviles, pulso palpable, no edema.
Diagnostico de la enfermedad: Neoplasia de cérvix con metástasis a pared
abdominal.
Diagnostico histopatológico: Carcinoma epidermoide de cérvix.

5. Laboratorio de Oncología. Historia Clínica
Quimioterapia
¿Ha recibido ciclos de quimioterapia anteriormente? Si
¿Cuántos ciclos ha recibido? 2 ciclos
Esquema de quimioterapia (medicamentos administrados):
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30 de octubre de 2013
1 Solución mixta 0.33%
Fendramin 20 mgr (1amp)
Ranitidina (1amp)
Dexametasona 26 mgr
Ordansetron 8mgr (1amp)
Carboplatino 600 mgr
Paclitaxel 280 mgr
20 de noviembre de 2013
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1 Solución mixta 0.33%
Fendramin 20 mgr (1amp)
Ranitidina (1amp)
Dexametasona 26 mgr
Ordansetron 8mgr
Carboplatino 600 mgr
Paclitaxel 280 mgr
Efectos secundarios: Paciente refiere que no presentaba síntomas o signos antes de
iniciar el tratamiento con quimioterapia, luego de iniciado el tratamiento presento
nauseas, artralgia, dolor torácico y dolor de espalda.
Según Vademecum:
 El carboplatino es un fármaco derivado del platino, utilizado para carcinoma
avanzado de ovario de origen epitelial, carcinoma pulmonar de células pequeñas, en
asociación con otros antineoplásicos, carcinoma epidermoide de cabeza y cuello
avanzado en régimen de poliquimioterapia y como tratamiento neoadyuvante del
carcinoma de vejiga invasivo. Entre sus efectos secundarios están: vómitos, dolor
gastrointestinal, diarrea, fiebre, escalofríos, astenia.
 Paclitaxel: es utilizado para cáncer de ovario, carcinoma metastasico de ovario,
carcinoma de pulmón no microcitico, cáncer de mama, sarcoma de Kaposi. Entre
sus efectos secundarios están: fatiga, artralgia, dolor torácico, dolor abdominal,
anorexia, pérdida de peso, dolor de espalda, astenia, cefalea, disnea, taquicardia,
hipertensión.

6. Laboratorio de Oncología. Historia Clínica
En síntesis: podemos decir que los síntomas que la paciente refiere presentar tras la
administración de la quimioterapia concuerdan con los efectos secundarios de los
medicamentos investigados (Carboplatino y Paclitaxel).
Para tratar o prevenir estos síntomas se le debe administrar:
Ordansetron para prevenir nauseas.
Analgésicos tipo AINES como el paracetamol o el ibuprofeno para tratar el dolor de
espalda, artralgia.