Este documento describe los diferentes tipos de fármacos vasodilatadores utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, incluyendo vasodilatadores venosos, arteriales y arteriovenosos. Explica sus mecanismos de acción, efectos hemodinámicos y consideraciones para su utilización, como la situación clínica y hemodinámica del paciente. También proporciona dosis típicas de los fármacos discutidos.

1. 36
Farmacología de la insuficiencia cardíaca II.
Fármacos vasodilatadores, b-bloqueantes y diuréticos
J. Tamargo y E. Delpón
I. FÁRMACOS VASODILATADORES mentando la capacitancia del territorio venoso mediante
fármacos venodilatadores (tabla 36-1). Los vasodilata-
dores venosos disminuyen la presión y el volumen tele-
A. CONCEPTOS FUNDAMENTALES diastólicos ventriculares, la presión capilar pulmonar y
los signos de congestión pulmonar. Sin embargo, el efecto
de los vasodilatadores venosos sobre el volumen minuto
1. Bases de su utilidad terapéutica.
y la presión arterial depende de las cifras de la presión te-
Mecanismos de acción
lediastólica del ventrículo izquierdo. Si ésta se encuentra
Su administración se basa en que en la insuficiencia dentro de los límites normales, el volumen minuto no se
cardíaca la activación neurohumoral, expresada por el modifica, ya que en la insuficiencia cardíaca la curva de
sistema nervioso simpático y el sistema renina-angio- función ventricular es plana (fig. 36-1), es decir, un ve-
tensina-aldosterona, produce vasoconstricción arterio- nodilatador aleja al paciente del edema pulmonar, pero
venosa. Aunque inicialmente este aumento de las resis- no aumenta el volumen minuto. Por el contrario, si la
tencias vasculares periféricas ayuda a mantener unas reducción de la presión telediastólica del ventrículo iz-
cifras de presión arterial adecuadas y a redistribuir el
flujo sanguíneo, ya que aumenta el flujo cerebral y co-
Tabla 36-1. Fármacos que mejoran la función ventricular
ronario, y disminuye el renal y esplácnico, a la larga
incrementa la poscarga y reduce aún más el volumen mi- 1. Reducen la precarga
nuto. En estas circunstancias, los vasodilatadores cons- Disminuyen la volemia: diuréticos
tituyen un enfoque distinto del tratamiento de la insufi- Del asa: furosemida, bumetanida, torasemida y piretanida
ciencia cardíaca, ya que mejoran la función ventricular Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona, politiazida, in-
actuando sobre el componente vascular, bien por pro- dapamida y xipamida
ducir vasodilatación venosa (reducción de la precarga) Ahorradores de K: amilorida, espironolactona y triamte-
o arterial (reducción de la poscarga o ambas simultánea- reno
mente). Atendiendo al territorio vascular sobre el cual Vasodilatadores venosos
Nitroglicerina, dinitrato de isosorbida y 5-mononitrato
ejercen predominantemente su acción, los vasodilatado-
de isosorbida
res se clasifican en venosos, arteriolares y arterioveno-
sos o mixtos (tabla 36-1). 2. Reducen la poscarga
Vasodilatadores arteriales: hidralazina y minoxidilo
Vasodilatadores arteriovenosos
1.1. Vasodilatadores venosos Por acción directa: nitroprusiato sódico e hidralazina
Bloqueantes de los a1-adrenoceptores: doxazosina y tri-
En el corazón normal, la precarga determina el volu- mazosina
men minuto ya que, como se observa en la curva de fun- Inhibidores de la enzima de conversión (IECA)
ción ventricular (fig. 36-1), pequeñas variaciones de la Con grupo –SH: captoprilo
precarga se acompañan de cambios muy importantes del Sin grupo –SH: enalaprilo, lisinoprilo, ramiprilo, qui-
volumen minuto. En el corazón insuficiente, la curva de naprilo, cilazaprilo, trandolaprilo, benazeprilo, fosi-
función ventricular está aplanada, por lo que en estas cir- noprilo y perindoprilo
cunstancias y dentro de ciertos límites, aumentos o dis- Bloqueantes de los receptores AT1: losartán, candersar-
minuciones de la precarga no se traducen en cambios tán, irbesartán y valsartán
significativos del volumen minuto. La precarga puede Bloqueantes de los canales de Ca de tipo L: amlodipino,
felodipino y nisoldipino
disminuirse reduciendo la volemia mediante el control de
Agonistas dopaminérgicos: ibopamina
la ingesta de sodio y la administración de diuréticos, o au-
627

2. 628 Farmacología humana
6
Normal 2. Consideraciones generales sobre la utilización
Índice cardíaco (l/ min / m2)
IP de los vasodilatadores
AV Asociados a digoxina y diuréticos (tiazídicos y del asa),
los vasodilatadores constituyen el tratamiento farmaco-
lógico de elección. Sin embargo, debemos recordar que
V una vasodilatación excesiva puede ser peligrosa en pa-
2 cientes con hipoperfusión periférica si no permite man-
D tener un valor adecuado de la presión de llenado ventri-
bajo volumen
Síntomas de
Insuficiencia cular; asimismo debe recordarse que una hipotensión
minuto
cardíaca importante disminuye la presión de perfusión coronaria,
pudiendo agravar la isquemia miocárdica y deteriorar aún
más la función ventricular.
12 20 Síntomas de La elección del vasodilatador depende de los siguien-
congestión pulmonar
tes factores:
Presión telediastólica ventricular izquierda (mm Hg)
Fig. 36-1. Efecto de los fármacos inotrópicos positivos (IP), a) Efectos hemodinámicos y situación hemodinámica
diuréticos (D), vasodilatadores venosos (V) y arteriovenosos del enfermo. En pacientes con congestión pulmonar (pre-
(AV) sobre las curvas de función ventricular en pacientes con sión capilar pulmonar > 18 mm Hg) y volumen minuto
insuficiencia cardíaca.
normal (> 2,2 l/min) se utilizarán vasodilatadores veno-
sos (nitratos) que reducen la presión de llenado ven-
tricular y alivian los signos de congestión pulmonar sin
quierdo es excesiva ( 12 mm Hg), los venodilatadores apenas modificar la frecuencia, el volumen minuto o la
reducen el volumen minuto y la presión arterial, y au- presión arterial. Si la disnea es muy importante, deben
mentan la frecuencia cardíaca. usarse vasodilatadores de acción rápida y potente por vía
IV (nitroglicerina y nitroprusiato sódico). Si el volumen
minuto es bajo y están aumentadas las resistencias peri-
1.2. Vasodilatadores arteriales féricas, pero la presión capilar pulmonar es normal o está
poco elevada, se administrarán vasodilatadores arteria-
En la insuficiencia cardíaca, la poscarga regula el vo-
les vigilando la presión arterial. Si además de congestión
lumen minuto, de tal forma que el aumento de las resis-
pulmonar el volumen minuto está reducido y existen sig-
tencias vasculares sistémicas producido por la activación
nos de hipoperfusión periférica, están indicados los va-
neurohumoral disminuye el volumen minuto cardíaco
sodilatadores arteriovenosos, aunque la elección del fár-
(fig. 35-2 B). Los vasodilatadores arteriales disminuyen
maco dependerá en gran medida de la presión arterial. Si
las resistencias vasculares periféricas (poscarga) y, como
ésta es 120-130 mm Hg, el fármaco de elección es el ni-
consecuencia, aumentan el volumen minuto y disminu-
troprusiato sódico, mientras que si la presión arterial se
yen los signos de hipoperfusión periférica (fig. 36-1). A
mantiene en los límites bajos de la normalidad, la nitro-
dosis altas, podrían producir una reducción excesiva de glicerina IV constituye el tratamiento más adecuado. Con
la presión arterial, que disminuiría la presión de perfu- ambos fármacos, el objetivo es aumentar el volumen mi-
sión coronaria con el consiguiente efecto deletéreo sobre nuto (> 2,2 l/min/m2) y controlar la precarga (presión ca-
la cardiopatía isquémica. Ahora bien, la reducción de las
pilar pulmonar entre 16-18 mm Hg). Si la presión arterial
resistencias vasculares periféricas no implica necesaria-
es 100 mm Hg, los vasodilatadores sólo se utilizarán
mente una reducción de la presión arterial, ya que los va-
tras la administración previa de dosis altas de dopamina
sodilatadores arteriales también aumentan el volumen
por vía IV y bajo riguroso control hemodinámico. Dado
minuto (presión arterial = volumen minuto resistencia
el gran número de vasodilatadores disponibles, la elec-
vasculares periféricas). En cualquier caso, siempre hay
ción del fármaco estará determinada por sus propiedades
que tener presente el riesgo de hipotensión arterial en pa-
farmacológicas, la experiencia de quien prescribe, la in-
cientes con valores límites de presión arterial (presión ar-
cidencia de reacciones adversas y sus efectos sobre la su-
terial sistólica 100 mm Hg).
pervivencia del paciente.
El manejo de los vasodilatadores en la insuficiencia
1.3. Vasodilatadores arteriovenosos cardíaca aguda es difícil, ya que dosis que en un enfermo
producen una mejoría clínica y hemodinámica impor-
Reducen la precarga y la poscarga, y mejoran tanto los tante pueden disminuir considerablemente el volumen
signos de congestión pulmonar como los de hipoperfu- minuto y la presión arterial en otro enfermo en las mis-
sión tisular a concentraciones a las que no modifican ne- mas condiciones basales. Por ello es aconsejable la mo-
cesariamente la presión arterial o la frecuencia cardíaca nitorización hemodinámica de los enfermos, que será
(fig. 36-1). imprescindible cuando se administren por vía IV o si el

3. 36. Farmacología de la insuficiencia cardíaca II. Fármacos vasodilatadores, b-bloqueantes y diuréticos 629
paciente presenta hipotensión arterial. La monitoriza- Tabla 36-2. Dosis de los fármacos utilizados en el tratamiento
ción ayuda a valorar el grado de disfunción ventricular, a de la insuficiencia cardíaca
establecer el tratamiento idóneo y a modificar las dosis
de acuerdo con la respuesta hemodinámica obtenida A. Fármacos vasodilatadores
1. Venosos
hasta que se consiga alcanzar la dosis óptima.
Nitroglicerina
b) La vía de administración. La insuficiencia car- Parche 5-15 mg/24 horas
díaca aguda es una situación clínica y hemodinámica ines- Gel (2 %) 1,25-5 cm/24 horas
table, por lo que es preferible utilizar vasodilatadores de Intravenosa 0,2-10 mg/kg/min
acción rápida y potente, pero fugaz, en infusión IV con- Dinitrato de isosorbida
tinua (nitroglicerina y nitroprusiato sódico). Ello permite Oral 5-30 mg/6 horas
establecer rápidamente la dosis efectiva y modificarla de Retardado 20-60 mg/8-24 horas
acuerdo con los cambios clínicos y hemodinámicos del 5-Mononitrato de isosorbida
paciente. Oral 20 mg/8 horas
c) La situación clínica. Si ésta es muy grave, deben Retardado 40-60 mg/12-24 horas
Nitroprusiato 0,1-5 mg/kg/min
utilizarse vasodilatadores de acción rápida, potente y fu-
2. Arteriales
gaz por vía IV, que disminuyen la presión de llenado ven- Hidralazina 100-300 mg/24 horas
tricular y las demandas miocárdicas de O2 y producen va- 3. Arteriovenosos
sodilatación coronaria. Estos fármacos (nitroglicerina y a) Inhibidores de la enzima de conversión
nitroprusiato sódico) se administrarán con gran precau- Benazeprilo 6,25-50 mg/8 horas
ción en pacientes que presentan una reducción del volu- Captoprilo 6,25-150 mg/8 horas
men minuto y de la presión telediastólica ventricular y en Cilazaprilo 0,5 mg/día
aquéllos con tendencia a desarrollar hipotensión. En ca- Enalaprilo 2,5-20 mg/12 horas
sos de congestión pulmonar o edema agudo de pulmón, Lisinoprilo 2,5-40 mg/día
se considera dosis óptima la que normaliza la presión ca- Quinalaprilo 5-20 mg/12 horas
Ramiprilo 1,25-10 mg/día
pilar pulmonar sin reducir el volumen minuto. En casos
Trandolaprilo 0,5-4 mg/día
de hipoperfusión periférica, la dosis óptima produce ma- Zofenoprilo 4 mg/día
yor aumento del volumen minuto sin reducir excesiva- b) Antagonistas de los receptores de angiotensina
mente la presión arterial. Si, por el contrario, la situación Losartán 50 mg/día
clínica no requiere una acción inmediata, puede iniciarse c) Bloqueantes de los canales del Ca
el tratamiento con vasodilatadores orales (p. ej., nitratos Amlodipino 1,25-10 mg/día
de larga duración e IECA). d) Ibopamina 100 mg/día
d) Presión arterial. La administración de vasodilata-
B. b-Bloqueantes
dores dependerá del nivel previo de la presión arterial, ya Carvedilol 3,125-50 mg/12 horas
que una reducción excesiva de ésta puede agravar la isque-
mia miocárdica y deteriorar más la función ventricular. C. Diuréticos
1. Tiazidas
Clortalidona 25-100 mg/día
B. DERIVADOS NITRADOS Hidroclorotiazida 25-100 mg/día
Indapamida 2,5-5 mg/día
2. Del asa
1. Nitratos Bumetanida 0,5-2 mg/12-24 horas
Furosemida 20-80 mg/8-12 horas
La nitroglicerina, el dinitrato de isosorbida y el 5-mo- Torasemida 5-100 mg/día
nonitrato de isosorbida actúan como vasodilatadores ve- 3. Ahorradores de potasio
nosos, estando su acción vasodilatadora mediada por la Triamtereno 25-50 mg/12 horas
activación de la guanilatociclasa y de la formación de Amilorida 5-10 mg/día
GMPc (v. cap. 40). Reducen el volumen y la presión de Espironolactona 25-100 mg/12-24 horas
llenado ventricular (precarga), la presión de la aurícula
derecha y la presión capilar pulmonar, pero apenas mo-
difican el volumen minuto. Por ello son de elección en pa- que puede mejorar la función ventricular sistólica y dias-
cientes con signos de congestión pulmonar (disnea) y vo- tólica en pacientes con cardiopatía isquémica. Sin em-
lumen minuto normal. La reducción de la precarga y de bargo, por su acción vasodilatadora arterial generalizada,
la tensión de la pared ventricular disminuye las deman- los nitratos producen activación neurohumoral, lo que
das miocárdicas de O2; a su vez, los nitratos producen va- podría explicar por qué no modifican la supervivencia de
sodilatación coronaria, tanto por una acción directa como pacientes con insuficiencia cardíaca e infarto de miocar-
por reducir la precarga (disminuye la compresión de los dio previo.
vasos coronarios subendocárdicos). El resultado de am- La nitroglicerina IV es de elección en pacientes con in-
bas acciones es una reducción de la isquemia miocárdica suficiencia cardíaca aguda y edema de pulmón, ya que

4. 630 Farmacología humana
disminuye la presión de llenado ventricular y las deman- latación pulmonar puede conducir a un desacoplamiento
das miocárdicas de O2. Las dosis, aunque superiores a las ventilación-perfusión en pacientes con enfermedad obs-
que se emplean en el tratamiento de la angina, se toleran tructiva crónica avanzada.
bien y rara vez producen taquicardia refleja o hipoten- Las propiedades farmacocinéticas se describen en el
sión arterial (tabla 36-2). La nitroglicerina IV se admi- capítulo 39.
nistrará con gran precaución en pacientes con volumen
minuto y presión de llenado ventricular reducidos y en
2.2. Utilización en la insuficiencia cardíaca
pacientes con infarto del ventrículo derecho o con dis-
función ventricular izquierda, en los que puede aparecer El nitroprusiato está indicado en la insuficiencia car-
una marcada hipotensión. En pacientes con volumen mi- díaca grave que cursa con bajo volumen minuto, aumento
nuto bajo, la nitroglicerina puede asociarse a vasodilata- de la presión capilar pulmonar y cifras normales o eleva-
dores arteriales, y en hipotensos a dopamina o dobuta- das de presión arterial. En pacientes cuya presión arte-
mina. La nitroglicerina sublingual es útil en crisis de rial media sea 90 mm Hg, el nitroprusiato sólo se
angina y de disnea paroxística. utilizará tras la administración de dosis altas y vasocons-
En tratamientos crónicos se emplean los parches de ni- trictoras de dopamina. También es muy eficaz en la in-
troglicerina y formulaciones retardadas de dinitrato de suficiencia cardíaca asociada a regurgitación mitral, ro-
isosorbida oral y 5-mononitrato de isosorbida que per- tura del músculo papilar o shunts izquierda-derecha por
miten una única toma diaria (tabla 36-2). La nitroglice- un defecto septoventricular. Por su potente y rápida
rina percutánea es muy eficaz en pacientes con ortopnea acción vasodilatadora, el nitroprusiato se administrará
y disnea paroxística nocturna. siempre con estricto control hemodinámico.
El nitroprusiato se administra disuelto en suero glu-
cosado al 5 %, protegiendo el sistema de goteo de la luz,
2. Nitroprusiato
ya que ésta hidroliza el fármaco a cianuro. El tratamiento
Es el vasodilatador arteriovenoso más rápido y potente se inicia con 0,5-1 mg/kg/min, aumentando la velocidad de
(v. cap. 39). Al igual que los nitratos actúa como un do- infusión a intervalos de 5-10 min hasta alcanzar valores
nador de NO, por lo que su acción vasodilatadora está de presión capilar pulmonar que se acompañen del má-
mediada por la activación de la guanilatociclasa y la for- ximo incremento del volumen minuto sin producir hipo-
mación de GMPc. tensión arterial; la dosis máxima no debe superar los
5 mg/kg/min.
Su principal problema es la aparición de una marcada
2.1. Efectos farmacológicos
hipotensión, que obliga a monitorizar de forma continua
Por su potente acción venodilatadora disminuye la pre- al paciente, particularmente en aquéllos con cardiopatía
sión de la aurícula derecha, capilar pulmonar y teledias- isquémica ante el riesgo de reducir la presión de perfu-
tólica del ventrículo izquierdo (precarga), mejorando los sión coronaria. El resto de reacciones adversas se des-
signos de congestión pulmonar. Por su potente acción va- cribe en el capítulo 39.
sodilatadora arteriolar disminuye las resistencias vascu-
lares periféricas (poscarga) y la presión arterial, y au-
menta el volumen minuto y el volumen latido, si bien la C. INHIBIDORES DEL SISTEMA
frecuencia cardíaca apenas se modifica; como conse- RENINA-ANGIOTENSINA-
cuencia, el nitroprusiato reduce la tensión de la pared ven- ALDOSTERONA
tricular y las demandas miocárdicas de O2. El resultado
final sobre el volumen minuto dependerá del balance en- El reconocimiento de que la activación del sistema re-
tre sus acciones vasodilatadoras arteriales y venosas, dis- nina-angiotensina-aldosterona facilita la progresión de la
minuyendo cuando la presión telediastólica del ventricu- insuficiencia cardíaca y disminuye la supervivencia del
lo izquierdo alcanza valores 12 mm Hg. El aumento del paciente, hizo que se buscasen fármacos capaces de inhi-
volumen minuto se acompaña de un aumento del flujo birlo. Éstos se consiguen con los inhibidores de la enzima
sanguíneo renal, que puede conducir a un incremento de convertidora de la angiotensina (IECA) y con los blo-
la velocidad de filtración glomerular y a un efecto diuré- queantes de los receptores AT1 (v. cap. 21).
tico.
En pacientes con lesiones ateroscleróticas fijas de las 1. Inhibidores de la enzima convertidora
arterias coronarias epicárdicas, la marcada reducción de de la angiotensina
la presión arterial puede disminuir la presión de perfu-
sión coronaria y facilitar la aparición de fenómenos de
1.1. Mecanismo de acción
robo coronario; ello explica la aparición de angina en pa-
y efectos hemodinámicos
cientes con miocardiopatía isquémica. El nitroprusiato
también vasodilata las arterias pulmonares reduciendo la Como se ha expuesto en el capítulo 21 (I, A, 2 y 3), la
precarga del ventrículo derecho. Sin embargo, la vasodi- estimulación de los receptores AT1 por la angiotensina II

5. 36. Farmacología de la insuficiencia cardíaca II. Fármacos vasodilatadores, b-bloqueantes y diuréticos 631
(AT II) produce una marcada vasoconstricción arterio- mejoran los signos de isquemia cardíaca. Todos estos
venosa, aumenta el tono simpático vasoconstrictor y la li- efectos son más marcados en pacientes hiponatrémicos o
beración de vasopresina y produce retención renal de Na+ con depleción de volumen (tras tratamiento diurético),
por una acción directa tubular y otra indirecta, mediada en los que el sistema renina-angiotensina-aldosterona
por la liberación de aldosterona; además, aumenta la pro- está activado.
liferación y diferenciación celular (acciones prolifera- Las propiedades farmacocinéticas y las reacciones ad-
tivas y mitógenas). Los IECA, al bloquear competiti- versas se exponen en el capítulo 39.
vamente la enzima de conversión, reducen los niveles
plasmáticos y tisulares de AT II y aldosterona. Como con-
1.2. Utilización en la insuficiencia cardíaca
secuencia, producen una acción vasodilatadora arterio-
venosa y disminuyen los niveles plasmáticos de noradre- a) Insuficiencia cardíaca sintomática. En enfermos
nalina y vasopresina. con insuficiencia cardíaca sintomática en clase funcional
Además, dado que la enzima de conversión presenta II-IV tratados con diuréticos y digoxina, los IECA dis-
una estructura similar a la cininasa II que degrada la bra- minuyen los síntomas y la activación neurohumoral, me-
dicinina y los IECA aumentan los niveles de cininas. Las joran la situación hemodinámica, la tolerancia al ejerci-
cininas son potentes vasodilatadoras y, además, liberan cio y la calidad de vida, retrasan la progresión de la
NO, prostaglandinas vasodilatadoras (E2 y F2) y activa- enfermedad y reducen la mortalidad y las hospitalizacio-
dor tisular del plasminógeno (t-PA). Finalmente, la AT nes. La reducción de la mortalidad guarda relación di-
II y el aumento del tono simpático ejercen potentes ac- recta con el deterioro previo de la función ventricular,
ciones mitógenas, que facilitan los procesos de hipertro- siendo más llamativa esta reducción en los pacientes con
fia y remodelado de la pared ventricular, que también son fracción de eyección inferior al 32 % y síntomas de insu-
inhibidos por los IECA. ficiencia cardíaca. Estos resultados hacen obligada la ad-
Los IECA producen una vasodilatación arteriovenosa ministración de IECA a los pacientes con insuficiencia
que es más marcada a niveles coronario, renal, cerebral cardíaca sintomática. El tratamiento se inicia con dosis
y muscular esquelético. En pacientes con insuficiencia muy bajas, que aumentan progresivamente de acuerdo
cardíaca, la vasodilatación venosa reduce la presión ca- con la situación hemodinámica del paciente hasta alcan-
pilar pulmonar y la telediastólica ventricular, mientras zar las que se muestran en las tablas 36-2 y 36-3.
que la vasodilatación arterial disminuye las resistencias
vasculares y la presión arterial, y aumenta el volumen mi- En pacientes con insuficiencia cardíaca, la reducción de la perfusión
renal, el aumento de los niveles de AT II y de aldosterona, y el trata-
nuto cardíaco y la tolerancia al ejercicio. Además, como
miento con dosis altas de diuréticos facilitan la aparición de hiponatre-
inhiben la síntesis de AT II y de aldosterona y aumentan mia. Los IECA normalizan la natremia en estos pacientes, aunque
el volumen minuto, el flujo sanguíneo y la síntesis de pros- el riesgo de hipotensión sintomática al comienzo del tratamiento con
taglandinas renales, producen aumento de la diuresis y la estos fármacos es mayor en enfermos cuya natremia es inferior a
natriuresis. A diferencia de otros vasodilatadores, no es- 135 mmol/l.
No se ha demostrado que los IECA sean beneficiosos en pacientes
timulan, sino que suprimen, la activación neurohumoral con estenosis aórtica o mitral y están contraindicados en pacientes con
y no modifican la frecuencia y la contractilidad cardíacas, hiperpotasemia sintomática, nefropatías graves (creatinina plasmática
por lo que disminuyen las demandas miocárdicas de O2 y superior a 200 mmol/l), con historia previa de edema angioneurótico y
Tabla 36-3. Resultados de los ensayos clínicos que han analizado los efectos de los IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca
sintomática
Estudio CONSENSUS-I SOLVD-T V-HeFT II SOLVD-P SAVE AIRE TRACE
Pacientes 253 2.569 804 4.228 2.231 2.006 1.749
IM previo (%) 47 66 47 80 Sí Sí Sí
Tratamiento
Inicio (días) > 60 > 30 > 90 > 30 3-16 3-10 3-7
Fármaco Enalaprilo Enalaprilo Enalaprilo Enalaprilo Captoprilo Ramiprilo Trandolaprilo
Dosis (mg) 5-20 2,5-10 5-20 2,5-10 12,5-10 2,5-5 1-4
Dosis/día 2 2 2 2 3 2 1
Duración (meses) 1 d-20 22-25 6-68 14,6-62 24-60 6-30 24-?
Reducción de la 27 16 11,1 8 19 27 18
mortalidad (%)
Pacientes tratados 7 22 19 24 17 13
para salvar una vida
IM: infarto de miocardio; CONSENSUS-I: Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study I; SOLVD-T: Studies of Left Ventricular Dysfunction, rama de
tratamiento; V-HeFT II: Vasodilator-Heart Failure Trial II; SOLVD-P: Studies of Left Ventricular Dysfunction, rama de prevención; SAVE: Survival and Ventricular
Enlargement; AIRE: Acute Infarction Ramipril Efficacy; TRACE: Trandolapril Cardiac Evaluation.

6. 632 Farmacología humana
Tabla 36-4. Resultados de los ensayos clínicos en los que se ha administrado un IECA en las primeras 24 horas del infarto de mio-
cardio
Estudio SMILE CONSENSUS-II GISSI-3 ISIS-4 CCS
Pacientes 1.556 6.090 19.394 58.050 13.634
IM previo Anterior Sí Sí Sí Sí
Tratamiento
Inicio 6-24 horas 1 día 1 día 1 día 36 horas
Fármaco Zofenoprilo Enalaprilo IV Lisinoprilo Captoprilo Captoprilo
Dosis (mg) 7,5-30 5-20 2,5-10 6,25-50 6,25-12,5
Dosis/día 2 2 1 2 3
Duración 12 meses 41-180 días 4 días 1 mes 28 días
Reducción de la 24 — 11 7,0 6,0
mortalidad (%)
Pacientes tratados 63 — 125 200 200
para salvar una vida
IM: infarto de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; SMILE: Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation; CONSENSUS-II: Cooperative New Scandi-
navian Enalapril Survival Study II; GISSI-3: Gruppo Italiano per lo studio della Sopravivenza nell’Infarcto Miocardio; ISIS-4: Fourth International Study of Infarct Sur-
vival; CCS: Chinese Captopril Study.
embarazadas. La hipotensión arterial (presión arterial sistólica inferior denomina remodelado. A las pocas horas del infarto, la fuerza ejer-
a 90 mm Hg) no es una contraindicación, pero obliga a tomar una de- cida por la presión intraventricular sobre la zona infartada produce
cisión individualizada. primero su adelgazamiento y luego su expansión. Al cabo de unas se-
b) En la fase aguda del infarto de miocardio. Diversos estudios manas de evolución, el proceso de expansión se detiene debido a la
(ISIS-4, GISSI-3, CCS y SMILE) han demostrado que en ausencia de formación de tejido fibroso y en el miocardio sano se produce una hi-
insuficiencia cardíaca o de disfunción ventricular sintomática, la admi- pertrofia compensadora y una dilatación ventricular global progresiva,
nistración oral de un IECA desde las primeras 24 horas de evolución que conducen a la larga a la insuficiencia cardíaca. La administración
del infarto de miocardio durante 4-6 semanas reduce la mortalidad el crónica de un IECA a las 2-3 semanas del infarto reduce el volumen
6-24 % (tabla 36-4), lo que no parece que justifique su administración telediastólico del ventrículo izquierdo y aumenta la fracción de eyec-
en todos los pacientes que sufran un infarto de miocardio. De hecho, ción, reduce las hospitalizaciones y retrasa la progresión hacia la in-
en el estudio CONSENSUS-II, en el que se administró enalaprilo por suficiencia cardíaca. Este efecto es más evidente en pacientes con in-
vía IV en las primeras horas del infarto y se continuó el tratamiento por fartos anteriores extensos, fracción de eyección inferior al 30 % y
vía oral durante 6 meses, se constató que en los pacientes tratados con oclusión coronaria mantenida durante las primeras semanas de evo-
el IECA aumentaba la mortalidad al cabo de 30 y 180 días de evolu- lución. El posible efecto beneficioso de los IECA se explica por sus
ción. El enalaprilo tampoco reducía el número de reingresos por insu- acciones vasodilatadoras (que reducen la presión y el estrés de la pa-
ficiencia cardíaca ni los episodios isquémicos, e incluso los pacientes red ventricular, y que facilitan la expansión de la zona necrótica), an-
tratados con él presentaron más episodios de hipotensión, lo que po- titróficas, antiisquémicas (disminuyen las demandas miocárdicas de
dría reducir la presión de perfusión coronaria y aumentar la isquemia O2) y cardioprotectoras.
cardíaca y la mortalidad de los pacientes. Estos resultados plantean se- b) Disfunción ventricular asintomática crónica. Es una situación en
rias dudas acerca de la conveniencia de administrar un IECA por vía que el paciente presenta una fracción de eyección reducida ( 35 %)
IV en las primeras horas postinfarto. que no se acompaña de síntomas clínicos. En la rama preventiva del es-
c) Insuficiencia cardíaca postinfarto de miocardio. Los estudios tudio SOLVD, el tratamiento con enalaprilo, aunque no modificaba la
SAVE, AIRE y TRACE analizaron la utilidad de la administración de mortalidad, disminuía el número de pacientes que presentaban sínto-
los IECA entre 3 y 10 días después de haber padecido un infarto de mio- mas clínicos de insuficiencia cardíaca o que necesitaban hospitalización,
cardio en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, observán- siendo más evidente su efecto en aquellos cuya fracción de eyección era
dose que tras 1-2 años de tratamiento los pacientes presentaban una más baja. Estos resultados sugieren que podría recomendarse un IECA
reducción significativa de la mortalidad (tabla 36-3). Este efecto be- en todos los pacientes con fracción de eyección inferior al 35 %, inde-
neficioso contrasta con la poca eficacia observada cuando los IECA pendientemente del tipo de enfermedad y sintomatología.
se administran durante la fase aguda (primeras 24 horas) postinfarto de
miocardio, como antes se ha indicado. Los diferentes resultados pro-
bablemente se deban a que: 1) la administración precoz por vía IV de 2. Antagonistas de los receptores AT1
un IECA en las primeras horas de evolución del infarto puede ser per-
judicial, ya que en ese momento la activación del sistema renina-an- Bloquean de forma competitiva las acciones de la an-
giotensina-aldosterona desempeña un papel importante para mantener giotensina II mediadas por la estimulación de los recep-
la función cardíaca y 2) el beneficio de los IECA sólo aparece en tores AT1 (v. cap. 21, I, A, 6.4). En pacientes en grado
pacientes con cierto grado de disfunción ventricular y es máximo en
funcional II-IV tratados con digoxina y diuréticos, el lo-
aquéllos con insuficiencia cardíaca clínica, en los que la activación del
sistema renina-angiotensina desempeña un papel fisiopatológico im- sartán produce una mejoría clínica y hemodinámica si-
portante. milar a la de los IECA. Sin embargo, se desconoce si re-
d) Profilaxis de la insuficiencia cardíaca. La utilidad de la admi- duce la morbimortalidad o si su uso conlleva un beneficio
nistración de IECA en la profilaxis de la insuficiencia cardíaca ha sido adicional cuando se administran en pacientes que ya re-
analizada en dos situaciones diferentes:
ciben un IECA.
a) Postinfarto de miocardio. Tras un infarto de miocardio apare- La principal ventaja de estos fármacos es su buena to-
cen cambios en el volumen y masa muscular ventricular a los que se lerancia clínica, apareciendo durante el tratamiento vér-

7. 36. Farmacología de la insuficiencia cardíaca II. Fármacos vasodilatadores, b-bloqueantes y diuréticos 633
tigo y mareos. Estos fármacos no producen tos, por lo que y fracción de eyección inferior al 40 %) que recibían digoxina y diuré-
constituyen una importante alternativa en pacientes en ticos que la asociación de hidralazina y dinitrato de isosorbida mejo-
raba los síntomas y el estado funcional, y reducía la mortalidad al año
los que esta reacción adversa les impide seguir el trata- el 23 % y al cabo de 3 años el 36 %; sin embargo, el 35 % de los pa-
miento con un IECA. Al igual que los IECA, los anta- cientes abandonó el estudio por cefaleas. Por la alta incidencia de re-
gonistas de los receptores AT1 están contraindicados en acciones adversas y puesto que los IECA son mejor tolerados y redu-
pacientes con hiperpotasemia, con estenosis renal bilate- cen más la mortalidad, en la actualidad la hidralazina queda reservada
para aquellos pacientes que no toleran los IECA (tos e hipotensión) o
ral o con estenosis de la arteria renal con riñón único, y en los que están contraindicados (hiperpotasemia, embarazo, insufi-
en embarazadas. ciencia renal e historia de edema angioneurótico).
D. OTROS VASODILATADORES 3. Ibopamina
Es un derivado de la dopamina activo por vía oral, que actúa como
agonista de los receptores D1 y D2, produciendo acciones vasodilata-
1. Bloqueantes de los canales de calcio doras arteriovenosas y natriuréticas. Como consecuencia, disminuye las
Son analizados en profundidad en el capítulo siguiente. Por sus pro- resistencias vasculares periféricas y la presión capilar pulmonar, y au-
piedades antihipertensoras (v. cap. 39) y antianginosas (v. cap. 40), los menta el volumen minuto y la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, no
bloqueantes de los canales de calcio podrían ser de utilidad en algunos modifica la presión arterial, la frecuencia y la contractilidad cardíacas
pacientes en los que el fallo cardíaco es secundario a cardiopatía is- o las demandas miocárdicas de O2, ni presenta efectos arritmogénicos.
quémica o hipertensión arterial. Igualmente, si la depresión de la con- En pacientes con insuficiencia cardíaca, la ibopamina reduce los nive-
tractilidad es producida por taquiarritmias supraventriculares, el vera- les plasmáticos de noradrenalina (inhibe su liberación desde los termi-
pamilo y el diltiazem podrían mejorar la situación clínica del paciente. nales simpáticos y la transmisión ganglionar), renina y aldosterona (es-
Sin embargo, estos fármacos producen un importante efecto ino- timula los receptores D2). Esta inhibición neurohumoral aparece
trópico negativo que contraindicaría su uso en pacientes con insufi- incluso en pacientes que ya reciben un IECA.
ciencia cardíaca sistólica importante. Además, por su potente acción Por vía oral, la ibopamina se convierte en 10-40 min en epinina (N-
vasodilatadora, estos fármacos producen una marcada activación neu- metildopamina) que se biotransforma rápidamente en el hígado, por lo
roendocrina, aumentando al comienzo del tratamiento los niveles plas- que su vida media es de 45-60 min, aun cuando sus efectos persisten du-
máticos de noradrenalina, renina y AT II. La depresión de la contrac- rante unas 4-8 horas. La epinina se biotransforma por acción de la MAO
tilidad es más marcada con el verapamilo y el diltiazem que con las y la COMT, formándose AHV y DOPAC, que se eliminan conjugados
dihidropiridinas, y en pacientes con baja fracción de eyección (< 35 %) por vía renal. Los alimentos retrasan su absorción, alcanzándose nive-
o en los que los reflejos simpáticos están inhibidos (p. ej., tras trata- les plasmáticos máximos al cabo de 2 horas.
miento con b-bloqueantes). De hecho, el verapamilo, el diltiazem y el La ibopamina produce reacciones digestivas (náuseas, vómitos, dis-
nifedipino aumentan la mortalidad en estos pacientes, pero no en los pepsia y molestias abdominales que disminuyen si se administra con los
que presentan una fracción de eyección normal. Por todo ello, estos fár- alimentos), centrales (ansiedad, cefaleas, mareos, insomnio y temblor)
macos no podrían considerarse fármacos vasodilatadores de primera y poliuria. Sus efectos arritmogénicos son mínimos, quizá porque la es-
elección, ya que existen otros que carecen de efectos inotrópicos nega- timulación de los receptores D2 inhibe el tono simpático. En pacientes
tivos y que prolongan la supervivencia del paciente con insuficiencia con insuficiencia cardíaca en clase funcional III-IV, que reciben digo-
cardíaca. xina, diuréticos y un IECA, la ibopamina mejora la sintomatología y
Esta situación podría cambiar tras la introducción de nuevas dihi- aumenta la tolerancia al ejercicio, a la vez que permite reducir la dosis
dropiridinas muy vasculoselectivas, como el amlodipino, el nisoldipino de diuréticos. Sin embargo, el estudio PRIME-II demostró que en pa-
y el felodipino, capaces de disminuir la poscarga a concentraciones a las cientes en clase funcional IV la ibopamina producía un aumento signi-
que apenas deprimen la contractilidad cardíaca. En pacientes con in- ficativo de la mortalidad. Por lo tanto, la ibopamina sólo puede consi-
suficiencia cardíaca en clase funcional II-III con fracción de eyección derarse una alternativa en pacientes refractarios al tratamiento
inferior al 45 %, tratados con digoxina, diuréticos y un IECA, el nisol- convencional o en los que la administración de un IECA está con-
dipino y el felodipino aumentan la capacidad de ejercicio, aunque no traindicada (tos, hipotensión e hiperpotasemia).
modifican la supervivencia del paciente. Sin embargo, en pacientes gra-
ves (clase funcional III-IV y fracción de eyección inferior al 35 %), el
amlodipino redujo significativamente la mortalidad sólo en los que pre- E. BLOQUEANTES b-ADRENÉRGICOS
sentaban miocardiopatía dilatada, pero no en aquéllos con cardiopatía
isquémica. Éste es el primer estudio que demuestra que un bloqueante
Hasta fechas muy recientes se consideraba que la in-
de los canales del Ca2+ podía reducir la mortalidad en pacientes con in-
suficiencia cardíaca. suficiencia cardíaca era un síndrome en que el corazón
era el único responsable del deterioro hemodinámico,
síntomas y pronóstico del paciente. Como consecuencia,
2. Hidralazina los bloqueantes de los b-adrenoceptores han estado con-
Es un vasodilatador fundamentalmente arterial (v. cap. 39), que re- traindicados en el tratamiento de la insuficiencia car-
duce la poscarga y aumenta el volumen minuto cardíaco, potenciándose díaca por sus efectos inotrópicos negativos. Sin embargo,
su eficacia cuando se asocia a vasodilatadores venosos (nitratos). La va-
hoy se contempla la insuficiencia cardíaca como un sín-
sodilatación arterial es más marcada a nivel renal, esplácnico y coro-
nario, y mínima en piel y mucosas. En pacientes hipertensos, la reduc- drome neurohumoral en que el déficit funcional inicial
ción de las resistencias vasculares periféricas y de la presión arterial, se cardíaco activa mecanismos compensadores neurohu-
acompaña de taquicardia refleja, retención hidrosalina y aumento de la morales que ejercen un efecto nocivo sobre el corazón y
secreción de renina. Sin embargo, la reducción de la presión arterial y contribuyen a la progresión de la enfermedad.
la activación neurohumoral es mucho menos marcada en pacientes con
insuficiencia cardíaca. El aumento del tono simpático que aparece en el pa-
El estudio de la Administración de Veteranos fue el primero que ciente con insuficiencia cardíaca incrementa la contracti-
demostró en pacientes con insuficiencia cardíaca (clase funcional II-III lidad y la frecuencia cardíacas (efecto proarrítmico), pro-

8. 634 Farmacología humana
duce vasoconstricción periférica (que reduce aún más el ventrículo, en un momento determinado, aumentar el vo-
volumen minuto), disminuye la densidad de los b1-adre- lumen minuto. Sin embargo, este aumento de la presión
noceptores cardíacos, activa el sistema renina-angioten- telediastólica ventricular izquierda incrementa las di-
sina-aldosterona y ejerce una acción tóxica directa por mensiones cardíacas y la tensión de la pared ventricular,
aumentar las demandas miocárdicas de O2 y la [Ca2+]i. lo que impide que el volumen minuto siga aumentando,
Más aún, en pacientes con insuficiencia cardíaca el au- a la vez que produce congestión venosa y edemas perifé-
mento de los niveles plasmáticos de noradrenalina y los ricos.
fármacos que aumentan el tono simpático (p. ej., agonis- Los diuréticos (clasificados como diuréticos del asa,
tas b-adrenérgicos, inhibidores de la fosfodiesterasa III) tiazidas y ahorradores de K+, v. cap. 47) producen una
incrementan la mortalidad, como ya se ha indicado en el pérdida neta de Na+ y agua del organismo actuando di-
capítulo anterior; en cambio, los bloqueantes b-adrenér- rectamente sobre el riñón. En la actualidad continúan
gicos mejoran la situación hemodinámica (aumentan la siendo los fármacos de elección para reducir los síntomas
fracción de eyección, la tolerancia al ejercicio y la clase agudos secundarios a la retención hidrosalina (edemas
funcional) y aumentan la supervivencia. Lo más sor- periféricos), produciendo una rápida mejoría sintomática
prendente ha sido que esta mejoría hemodinámica se en pacientes con insuficiencia cardíaca y congestión pul-
aprecia sólo en los pacientes con mayor deterioro de la monar (disnea). Sin embargo, en monoterapia no son ca-
función ventricular (marcada cardiomegalia y fracción de paces de controlar el cuadro, por lo que siempre deben
eyección inferior al 30 %), es decir, aquellos en los que a asociarse a digoxina y/o IECA. Ello permite, además, re-
priori los b-bloqueantes estarían contraindicados. ducir la dosis y los efectos indeseables de los diuréticos.
Las dosificaciones de carácter general se exponen en
En dos recientes estudios realizados en pacientes con insuficiencia la tabla 36-2.
cardíaca (clase II-IV) tratados con digoxina, diuréticos e IECA, el biso-
prolol y el carvedilol reducían significativamente la mortalidad. Este
efecto beneficioso podría explicarse por su capacidad para: 1) bloquear 1. Aplicaciones terapéuticas
las acciones cardiotóxicas de las catecolaminas que contribuyen a la pro-
gresión de la enfermedad; 2) aumentar la densidad de b-adrenoceptores
cardíacos, lo que conlleva una mejor respuesta hemodinámica a las ca- 1.1. Insuficiencia cardíaca aguda
tecolaminas circulantes y a los b-estimulantes (dopamina y dobutamina);
sin embargo, algunos b-bloqueantes (carvedilol y dilevalol) no modifi- Se utilizan diuréticos del asa por vía IV, ya que el
can la densidad receptorial, lo que indica que éste no es el único meca- edema de la mucosa digestiva reduce su absorción por vía
nismo implicado; 3) mejorar la función contráctil sistólica y diastólica, oral. Los diuréticos del asa actúan como los vasodilata-
ya sea por su acción antiisquémica, por su capacidad para bloquear el dores venosos, reduciendo la presión de llenado ventri-
aumento de la [Ca2+]i producido por las catecolaminas o por su acción
bradicardizante que aumenta el tiempo de perfusión coronaria diastó-
cular (precarga) y los signos de congestión pulmonar en
lica; 4) inhibir la activación neurohumoral; el bloqueo de los b1-adreno- pocos minutos, incluso antes que aparezca su acción diu-
ceptores inhibe la liberación de renina por las células yuxtaglomerula- rética; el posterior efecto diurético disminuye la volemia
res, y el de los b2 presinápticos inhibe la liberación de noradrenalina y mantiene la reducción de la presión de llenado ventri-
desde los terminales simpáticos, y 5) presentar propiedades antianginosa,
cular, de la aurícula derecha y la presión capilar pulmo-
antiarrítmica, antihipertensora y antiagregante plaquetaria.
nar. Estos efectos disminuyen la tensión de la pared ven-
tricular y el consumo miocárdico de O2 y aumentan el
Aunque la utilidad de los b-bloqueantes en la insufi-
flujo sanguíneo subendocárdico. Si se decide iniciar el tra-
ciencia cardíaca aún no está bien establecida, el trata-
tamiento con una tiazida, debe recordarse que su acción
miento debe iniciarse siempre con dosis muy bajas (hasta
diurética desaparece, cuando la velocidad de filtración
10 veces menores que las utilizadas en el hipertenso), que
glomerular es menor de 30 ml/min.
se irán aumentando hasta conseguir un beneficio hemo-
A las dosis habituales, los diuréticos no alteran la pre-
dinámico y funcional al cabo de 2-3 meses de tratamiento.
sión arterial, la frecuencia cardíaca o el volumen minu-
El candidato a recibir un b-bloqueante sería un paciente
to cardíaco, aunque el efecto total sobre el volumen mi-
con insuficiencia cardíaca asociada a isquemia, hiperten-
nuto depende de la presión telediastólica ventricular iz-
sión y/o taquiarritmias, y en el que se sospecha una im-
quierda (fig. 36-1). Si la diuresis es muy marcada y la pre-
portante activación simpática.
sión telediastólica ventricular izquierda cae por debajo de
12 mm Hg, el volumen minuto disminuye; pero si la pre-
sión de llenado se mantiene, el volumen minuto no se mo-
II. FÁRMACOS DIURÉTICOS difica, ya que la curva de función ventricular es plana. En
estas condiciones, la adición de un vasodilatador o de un
La reducción del volumen minuto en la insuficiencia inotrópico positivo permite aumentar el volumen minuto.
cardíaca disminuye el flujo sanguíneo renal y activa el sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona y el tono simpá-
1.2. Insuficiencia cardíaca crónica
tico, efectos que facilitan la retención hidrosalina. Esta
retención aumenta la presión telediastólica ventricular iz- Se utilizan tiazidas o dosis bajas de diuréticos del asa
quierda, lo que por la ley de Frank-Starling permite al asociados a digoxina y/o IECA. En cualquier caso, debe

9. 36. Farmacología de la insuficiencia cardíaca II. Fármacos vasodilatadores, b-bloqueantes y diuréticos 635
recordarse que: a) los diuréticos deben utilizarse en pa- trado en pacientes con insuficiencia cardíaca en clase fun-
cientes con edemas periféricos y signos de congestión pul- cional II-IV (fracción de eyección inferior a 0,35), trata-
monar; b) la respuesta hemodinámica producida por los dos con diuréticos, digoxina e IECA, que la espironolac-
diuréticos es muy variable, y c) no debería producirse una tona produce una mejoría hemodinámica y disminuye los
diuresis excesiva en pacientes con hipotensión, pobre niveles plasmáticos del péptido natriurético auricular.
perfusión renal o disfunción sistólica grave. Durante el
tratamiento con tiazidas o diuréticos del asa aparecen al-
2. Resistencia a los diuréticos
teraciones electrolíticas (hipopotasemia e hipomagnese-
mia), que facilitan la aparición de arritmias cardíacas y La eficacia de las tiazidas disminuye al deteriorarse la
aumentan el riesgo de intoxicación digitálica, así como un función renal, siendo inactivas cuando la velocidad de fil-
cuadro de hiperaldosteronismo secundario que no sólo tración glomerular disminuye por debajo de 30 ml/min;
agrava la hipopotasemia, sino que reduce la eficacia de en estas circunstancias se pueden utilizar diuréticos del
los diuréticos y alteraciones del metabolismo de la glu- asa por vía IV o asociar a éstos diuréticos tiazídicos, lo
cosa y lipídico. Los diuréticos del asa y las tiazidas pro- que permite potenciar la magnitud del efecto diurético.
ducen una marcada activación neurohumoral (aumentan La aparición de resistencia a los diuréticos del asa
los niveles plasmáticos de renina, AT II y noradrenalina). puede deberse a: a) un mal seguimiento del tratamiento
Esta activación explica el aumento transitorio de la pre- o a que el paciente no restringe la ingesta de sal en la dieta.
sión arterial y de la presión de llenado ventricular tras la En estas circunstancias debe reducirse la ingesta de sal a
administración IV de furosemida, la resistencia a las ac- 2 g/día y la diuresis puede restaurarse administrando
ciones hemodinámicas y renales de los diuréticos, y la po- el diurético por vía IV (furosemida: 40-250 mg/día) o aso-
tenciación de la acción vasodilatadora de los IECA en pa- ciando diuréticos que actúan a distintos niveles de la ne-
cientes que reciben diuréticos. Más aún, la activación frona (p. ej., diuréticos del asa y tiazidas), lo que permite
neuroendocrina plantea serias dudas sobre la capacidad obtener un efecto sinérgico. La asociación de diuréticos
de los diuréticos para reducir la mortalidad de los pa- del asa y tiazidas aumenta el riesgo de hipopotasemia, por
cientes con insuficiencia cardíaca. El impacto de los diu- lo que se procederá a administrar suplementos de K+ (20-
réticos sobre la supervivencia quizá no pueda ser nunca 60 mEq/día) o a asociarlos con diuréticos ahorradores de
conocido, ya que no es ético realizar un estudio compa- K+; b) una disminución del flujo sanguíneo renal y de la
rado con otros fármacos en que en una de las ramas de velocidad de filtración glomerular secundarios a la re-
tratamiento se prive a los pacientes del beneficio de su ducción del volumen minuto. En estas circunstancias, se
uso. Por ello, en la actualidad se piensa que los pacientes puede recurrir en medio hospitalario a la administración
deben estar tratados con un IECA y con digoxina, y que IV continua de dosis bajas de dopamina o de furosemida
la administración de un diurético debe ser flexible, re- (1-5 mg/hora), que aumentan el flujo sanguíneo renal y
servándose a los pacientes con peor situación hemodiná- la respuesta diurética; c) una excesiva reducción de elec-
mica y con síntomas de retención hidrosalina. Es decir, la trólitos y de la volemia, producida como consecuencia de
administración de diuréticos debe ser intermitente, pu- una excesiva diuresis; en estos pacientes es necesario re-
diendo existir períodos en los que la dosis puede ser re- ducir o suprimir la dosis del diurético, e incluso puede ser
ducida de forma importante o incluso suspenderse el tra- necesario suprimir el IECA en casos extremos. En los pa-
tamiento. cientes con hiponatremia por dilución está indicada la res-
Los ahorradores de K+, al ser diuréticos poco poten- tricción de líquidos a 1-2 l/día, y d) una reducción exce-
tes, se han utilizado fundamentalmente asociados a siva de la presión arterial, de tal forma que ésta cae por
diuréticos tiazídicos o del asa para reforzar su efecto na- debajo de la necesaria para mantener la filtración glo-
triurético y contrarrestar la hipocaliemia y el hiperaldos- merular. Esta situación puede aparecer en enfermos con
teronismo que ya presenta el paciente con insuficiencia estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la ar-
cardíaca y que aquellos diuréticos producen. Su adminis- teria renal con riñón único que reciben fármacos vasodi-
tración se realizará con precaución en pacientes que re- latadores (p. ej., un IECA). En estos pacientes, la AT II
ciben fármacos (IECA, antiinflamatorios no esteroideos contrae las arteriolas eferentes glomerulares y mantiene
y b-bloqueantes) que también producen retención de K+ una presión de filtración glomerular incluso cuando la
y aumentan el riesgo de producir una hiperpotasemia clí- presión de perfusión renal es baja. En estas circunstan-
nica. Este peligro obliga a monitorizar los niveles de K+ cias, la administración de un IECA que dilata las arte-
cuando el paciente recibe un IECA. riolas eferentes, reduce aún más la velocidad de filtración
La situación podría cambiar para la espironolactona, glomerular pudiendo producir un cuadro de insuficien-
que no sólo actúa como un diurético ahorrador de K+, cia renal reversible. Este cuadro también puede aparecer
sino que en modelos animales inhibe la fibrosis cardíaca en enfermos con insuficiencia cardíaca que permanecen
y vascular, y la disminución de la distensibilidad ventri- hipotensos y que precisan una marcada activación neu-
cular producida por la aldosterona, lo que hace pensar rohumoral para mantener un volumen minuto acepta-
que podría retrasar el deterioro progresivo del paciente ble y en enfermos con renina alta, hipotensión e hipovo-
con insuficiencia cardíaca. El estudio RALES ha demos- lemia.

10. 636 Farmacología humana
III. CONSIDERACIONES FINALES trarán con mucha precaución, ya que el ventrículo en es-
tos pacientes es más rígido y requiere una presión de lle-
nado superior a la normal para generar un volumen de
1. Influencia de los vasodilatadores eyección determinado. Con nitratos o con IECA existen
en el pronóstico pocos datos clínicos. Paradójicamente, los fármacos que
Dada la elevada mortalidad del paciente con insufi- mejoran más la relajación ventricular son los bloquean-
ciencia cardíaca, el objetivo prioritario del tratamiento es tes b-adrenérgicos, el verapamilo y el diltiazem, que hasta
prolongar la supervivencia. Los estudios clínicos han de- fechas recientes al parecer estarían contraindicados en el
mostrado que sólo algunos vasodilatadores pueden con- tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Estos fármacos
seguirlo. El estudio de la Administración de Veteranos aceleran la relajación diastólica ventricular ya que dis-
demostró que en pacientes con insuficiencia cardíaca que minuyen la [Ca2+]i, la presión de llenado diastólico y la
recibían digoxina y diuréticos, la asociación de hidrala- frecuencia cardíaca (aumentan el tiempo de llenado ven-
zina y dinitrato de isosorbida reducía la mortalidad y que tricular diastólico) y presentan acciones antihipertenso-
este efecto no se observaba en pacientes tratados con pra- ras (reducen la poscarga), antianginosas y cardioprotec-
zosina. Un estudio posterior de la Administración de Ve- toras. Estas acciones explicarían la mejoría de la función
teranos demostró que el enalaprilo y el captoprilo redu- diastólica que producen en algunos pacientes con mio-
cían la mortalidad más que la asociación de hidralazina y cardiopatía hipertrófica, cardiopatía isquémica o hiper-
dinitrato de isosorbida. Otros vasodilatadores no modi- tensión arterial. Sin embargo, es necesario realizar más
fican la supervivencia (nitratos) o la disminuyen (blo- estudios antes de recomendar la utilización sistemática
queantes de los canales de Ca2+ clásicos e ibopamina), de b-bloqueantes y/o verapamilo en estos pacientes.
mientras que existen datos que sugieren que los blo-
queantes b-adrenérgicos y algunas nuevas dihidropiridi-
BIBLIOGRAFÍA
nas (amlodipino) podrían aumentarla. En cualquier caso,
los estudios realizados con los IECA confirman que és- Arsmtrong PV, Moe GW. Medical advances in the treatment of con-
tos son los fármacos más eficaces para prolongar la su- gestive heart failure. Circulation 1994; 88: 2941-2952.
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