1. Apendicitis<br />Anatomía<br />La apéndice se hace visible en la octava semana de vida embrionaria. Esta mide en promedio de 10cm, pero varía entre 2-20cm, con un diámetro en su luz 0.2-0.5cm. Esta contiene en su submucosa de 100-200 folículos linfoides. Se dice que la apéndice no tiene función pero si actúa en la secreción de inmunoglobulinas, especialmente de IgA. Su extracción no implica riesgos para la vida. El apéndice se encuentra 2cm por debajo de la válvula ileocecal o de Baldwin.<br />La apéndice esta irrigada por la arteria apendicular que muy frecuentemente viene de la arteria cecal posterior, rama de la ileocólica (irriga el ciego y los últimos 10-15cm del íleon, por eso es que cuando se hace una recesión de colon ascendente se debe siempre quitar los últimos 10-15cm del íleon pues se va a necrosar) que proviene de la mesentérica superior. (La apendicular puede venir de la ileocólica directamente).<br />Posiciones De La Apéndice<br />Retrocecal=60%<br />Pelviana=30%<br />Prehiliar=<br />Retrohiliar=<br />Subcecal=<br />Hay situaciones del ciego que alternan la posición del apéndice, como por ejemplo son las mal rotaciones del ciego o un descenso del ciego.<br />Nota: dos causas de apendicitis que duela en fosa iliaca izquierda son dextroversión abdominal o un apéndice de unos 20 cm.<br />Historia De La Apendicitis<br />La apendicitis se viene mencionando desde hace 500 años. En el siglo XVI se le conocía como peritiflítis. La primera apendicetomía fue realizada en el año 1736 por Claudius Amyand. En 1886 Reginald Fitz define el cuadro de apendicitis aguda. En 1889 Saint realizo el diagnostico y tratamiento de apendicitis aguda sin complicaciones pero fue Mcburney el que organizo todo el encaje de lo que es el diagnostico y tratamiento de la apendicitis aguda creando así mismo la incisión que lleva su nombre (esta se hace localizando el punto de Mcburney que se logra trazando una línea imaginaria de espina iliaca anterosuperior derecha a la cicatriz umbilical y la dividimos en tres tercios; el punto de Mcburney se encuentra en la unión del tercio externo con los dos internos es el punto).<br />Murphy dio la cronología base del diagnostico de la apendicitis.<br />Introducción<br />Apendicitis es la inflamación del apéndice vermicular que progresa a una infección local y que puede llegar a ser generalizada. Es la causa mas frecuente de un abdomen quirúrgico, que corresponde a un 50% de las patologías abdominales quirúrgicas.<br />Etiología<br />En el hombre se puede presentar en 1.33 casos por cada 1,000 pacientes, mientras en la mujer ocurre a veces 0.99 casos por cada 1,000 pacientes. Es mas común en pacientes en la segunda y terceras décadas de vida (10-20 y 20-30), es menos frecuente en niños por debajo de los 10 años (esto porque la base de la apéndice es mas ancha y la causa mas frecuente de apendicitis es obstructiva) y en ancianos porque hay muchos cuerpos linfoides, lo que impide cada vez mas una infección y su subsiguiente inflamación.<br />Estas es mas común en pacientes de raza blanca y en aquellos pacientes que su alimentación es bajo en contenido de celulosa. Las causas se dividen en intraluminales y extraluminales. Dentro de las causas intraluminales la principal es por obstrucción principalmente por fecalitos, pero también pueden ser desencadenados por semillas, parásitos (áscaris lumbricoides y enterobius vermicularis), cuerpo extraño. Dentro de las causas extraluminales mas frecuentes son la hiperplasia de los folículos linfoides, seguidos por tumores del ciego (el mas frecuente es el tumor carcinoide), dos causas mas son las bridas (Se conoce como brida a una banda de tejido fibroso que produce adherencias entre dos o mas estructuras que normalmente no están adheridas entre si. Pueden generarse posterior a una cirugía abdominal como resultado de cicatrización anómala por procesos inflamatorios y pueden provocar obstrucción intestinal requiriendo una nueva intervención para liberar las bridas. Las bridas pueden estar presentes por años sin producir sintomatología) y el acodamiento del apéndice.<br />Nota: Un fecaloma (son producidos principalmente en sigmoides que mide de 6-8cm de diámetro y 2.5 de largo) es una acumulación de heces que taponan el flujo normal del tracto intestinal. A veces están pegados a las paredes del intestino y puede ser causado por situaciones que enlentecen el tránsito intestinal: ancianos, estreñimiento por deshidratación. Este tipo de afección puede ser severa e inclusive letal, como sería la ruptura de las paredes del colon, por las agudezas de los fecalomas (perforación estercoral), seguida de septicemia.<br />Fisiopatología<br />La apendicitis se da por una obstrucción de la luz apendicular, tiene una secreción a nivel de la mucosa lo que aumenta la proliferación bacteriana (las bacterias mas frecuentes en una apendicitis son echerichia coli y bacteroides fragilis). Se va a producir una aumento de la presión intraluminal produciéndose así una hipoxia, y una disminución de la irrigación, se produce pues una trombosis, gangrena y una subsecuente perforación.<br />Nota: se va a producir una distensión de la mucosa, obstruyendo la luz, provocando esto una obstrucción venosa. La obstrucción venosa se produce primero porque recordemos que las venas no tienen la capa muscular muy desarrollada a diferencia de las arterias, lo que hace que las venas sean vulnerables a la oclusión.<br />Etiopatogenia<br />La apendicitis presenta varias fases que son:<br />Fase Focal Aguda o Catarral<br />Esta produce la obstrucción de la luz apendicular además de que aparece una secreción en la mucosa que aumenta la proliferación bacteriana. En esta fase hay poca sintomatología. Hay una obstrucción venosa secundaria a la hipertensión intraluminal. Se va a producir un exudado plasmo leucocitario que va infiltrando las capas superficiales.<br />Apendicitis Supurativa<br />En este caso la mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones. A veces podemos encontrar la mucosa destruida completamente; en este caso va a haber una invasión enterobacteriana coleccionándose pus a en la luz apendicular, va a haber una infiltración de leucocitos (neutrófilos y eosinófilos).<br />Nota: estas dos fase son las fases no complicadas de la apendicitis. En general la apendicitis posee cuatro fases, las dos citadas mas la necrosada<br />Fase Necrosada<br />Se da cuando empieza la congestión muy intensa, se produce la obstrucción de las arterias, lo que producirá subsecuentemente áreas de infarto y ulceraciones; en esta fase aumenta la virulencia bacteriana y por ende aumenta la flora anaeróbica lo que producirá una necrobiosis total. Macroscópicamente se encuentran áreas grises alrededor del apéndice. En esta fase se puede encontrar líquido libre en la cavidad abdominal que tiene un olor fecalor.<br />Fase Perforada<br />En esta fase se van a agrandar las zonas de infarto y por aquí es que se va a perforar la apéndice. El apéndice se perfora más fácil por el extremo contrario al que se inserta el mesoapéndice pues por el mesoapéndice viene la arteria apendicular y por tanto es mejor irrigado que el extremo contrario o borde antimesentérico, mayormente en la segunda porción. A este nivel encontramos en la cavidad abdominal un líquido purulento, fétido; en este caso podemos encontrar una peritonitis.<br />Cuadro Clínico<br />Dolor abdominal de inicio que inicia en epigastrio, se va a mesogastrio y se localiza mas tarde a nivel de fosa iliaca derecha. Esto se describe como la secuencia de Murphy. El dolor no se irradia, se traslada de un lugar a otro.<br />Nauseas, Vomito (ligeros o no han vomitado).<br />Fiebre, no muy intensa (38-38.5ºC)<br />Hiporexia<br />Constipación o Diarrea, se puede encontrar.<br />Disuria (se irritan los uréteres) o polaquiuria (aumento del número de micciones secundario a irritación del tracto urinario).<br />Presentación Clínica<br />En niños va a haber irritabilidad, aletargados y anoréxicos. Un hallazgo importante en niños es la distensión abdominal.<br />En ancianos los síntomas van a se menos frecuentes o menos notorios, estos se operan la mayoría de veces complicados por la misma cuestión de la sintomatología.<br />La mayoría de los niños de 5 años para abajo se operan complicados. En estos niños el dolor se manifiesta la mayoría de veces ya cuando se ha trasladado a fosa iliaca derecha o cuando al niño le duele la pierna derecha.<br />Los niños tienen alta incidencia de perforación de la apéndice, pues en estos no se da el plastrón abdominal pues el epiplón todavía no llega hasta la parte baja del abdomen lo que acelera mas rápido la perforación.<br />El plastrón abdominal es un hallazgo tardío de un abdomen agudo (mas de 48 horas) en que el epiplón, que es la defensa del abdomen pues en el están contenido la mayoría del tejido linfoide de la cavidad, cubre lugares donde hay inflamación.<br />El embarazo no representa ninguna diferencia en la probabilidad de apendicitis; la sintomatología puede ser confundida con los dolores de parto. Uno de los grandes problemas es que se puede producir muerte fetal (por sepsis o por peritonitis), parto prematuro. La frecuencia puede aumentar en caso de mujeres embarazadas pues hay un aumento de la vascularidad y eso precipita la congestión del apéndice.<br />Signos Apendiculares<br />Punto de Mcburney<br />Signo de Blumberg, es el mismo signo de rebote pero en fosa iliaca derecha que consiste en comprimir y soltar bruscamente lo que producirá movimiento en el área y por tanto dolor.<br />Signo de Rovsing, se produce cuando se aprieta en fosa iliaca izquierda y hay dolor en fosa iliaca derecha, esto porque se produce una presión a nivel del colon y provoca el dolor. Este signo se ve mas frecuentemente en las fases complicadas de la apendicitis.<br />Signo Del Obturador (por contracción del obturador no se externo), se flexiona la pierna derecha hacia el abdomen y con una rotación medial (interna), si esta positivo va a haber dolor en fosa iliaca derecha.<br />Signo Del Psoas, se puede buscar elevando la pierna en conjunto con el muslo lo que contraerá el musculo psoas mayor y provocara el dolor si esta positivo, otra forma es poniendo al paciente en decúbito lateral izquierdo y hiperextendiendo.<br />Se hace la escala de MANTLE para diagnosticar apendicitis.<br />En hemograma encontramos leucocitos elevados, que en apendicitis no complicadas puede llegar hasta 12,000. El aumento será entre 9,000- 16,000, normalmente se operan cuando llegan a 12,000 o 13,000; el que un paciente presenta una apendicitis con 16,000 se dice que esta complicada. Esto con un predominio de neutrófilos (segmentados) lo que indica una desviación hacia la izquierda (lo normal es que los segmentados estén entre 35-75 normalmente, cuando sobre pasan esto se dice que hay una desviación hacia la izquierda) que indica que el proceso es agudo.<br />En examen de orina un 25% es patológico, esto por la translocación bacteriana.<br />En radiografía encontramos borramiento de los psoas, asas centinelas, y fecalitos en un 14% de los casos. Podemos ver engrosamiento de la grasa peritoneal, además de aire dentro del apéndice, o también aire subdiafragmático cuando hay perforaciones. El aire solo se encontrara solo de un 15-20% en una perforación intestinal, esto porque la perforación es duodenal y este tiene porciones retroperitoneales y no se vera en cavidad abdominal.<br />Se puede utilizar sonografía también pero no es tan recomendable, se debe hacer una sonografía abdominal con inclusión pélvica; el diagnostico de la apendicitis por sonografía va de la mano con el tipo de instrumento que se utilice. Se puede hacer una tomografía que es más recomendable.<br />Diagnóstico Diferencial<br />Pielonefritis<br />Cólico Renal<br />Linfadenitis Mesentérica<br />Ulcera Péptica<br />Colecistitis Aguda<br />Neumonía Basal Derecha<br />Cetoacidosis Diabética<br />Porfiria Aguda<br />Divertículo De Mecker<br />Parasitosis Intestinal<br />Tuberculosis Intestinal<br />Uremia<br />Ileítis Regional<br />En mujeres:<br />Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)<br />Quistes Ováricos Retorcidos<br />Embarazo Ectópico Roto<br />Problemas Ovulatorios<br />Perforación Uterina<br />Endometritis<br />Complicaciones<br />Perforación Del Apéndice, en un 20%; de un 80-90% se presentara en lactantes y en un 30% en ancianos.<br />Obstrucción Intestinal<br />Plastrón Apendicular, que es lo más frecuente.<br />Absceso Apendicular<br />Peritonitis<br />Pielitiflitis, que es cuando hay una trombosis séptica de la vena porta hepática, hay trombos sépticos que se van por la porta y van a parar al hígado (donde producirá absceso hepático), y de ahí a la circulación sistémica.<br />Complicaciones Postquirúrgicas<br />Primer día:<br />Hemorragia<br />Evisceración: se abre la herida y salen las vísceras.<br />Íleon a dinámico, que es lo más frecuente.<br />Segundo y Tercer día:<br />Dehiscencia Del Muñón Apendicular, que es que se abre el muñón apendicular.<br />Puede haber atelectasia, neumonía, fistulas (que es a veces mas tardía).<br />Cuarto y Quinto día:<br />Infección de la herida. Esta se ve cuando hay una apendicitis complicada en un 30% de los casos.<br />Séptimo día:<br />Absceso intrabdominal, que se produce en un 5% de los casos.<br />Decimo día:<br />Adherencias.<br />Decimo quinto día en adelante:muchas veces se forman rápidamente.<br />Bridas.<br />Tratamiento<br />El tratamiento es eminentemente quirúrgico. Se puede tratar profilácticamente como se ha hecho en la historia. Al paciente se le deben dar analgésicos para el dolor después de diagnosticada la patología (esto para que no se enmascare el cuadro clínico) y antibióticos como cefalosporinas de 2da generación, amoxicilina mas acido clavulánico, cuando hay pacientes alérgicos a las penicilinas le podemos dar gentamicina, tobramicina.<br />Tipos De Incisiones<br />Mcburney, que se hace trazando la línea del mismo nombre y localizando el punto, se hace del oblicuo contrario a la línea. Esta es buena para usarse cuando se cree que la apendicitis esta complicada pues hay mayor campo de trabajo.<br />Se puede hacer la cirugía laparoscópica. Los libros señalan que se debe hacer por tres puertos pero con instrumentos especializados se hace por un puerto.<br />Rockey-Davis, esta es una de las incisiones mas estéticas, pero no es recomendable en apendicitis complicada.<br />Infraumbilical Media, en la línea media inmediatamente por debajo de la cicatriz umbilical, cortando en la línea alba.<br />Paramediana, esta se hace por dentro de los músculos rectos abdominales.<br />Pararrectal, que se diferencia de la paramediana porque esta es por fuera de los músculos rectos del abdomen.<br />Si no se puede localizar el apéndice se saca el ciego para poder verlo bien y 2cm por debajo de la válvula ileocecal encontramos la base del apéndice, se liga la base inmediatamente. Lo normal es que se busque el resto del apéndice, primero se liga el mesoapéndice, luego la arteria apendicular y luego una ligadura doble en la base del apéndice. El muñón se puede invaginar (pero esto puede ser un acumulo de bacterias anaerobias).<br />Pronóstico<br />La tasa de mortalidad en apendicitis no complicada es de 0-0.3%. En apendicitis complicada va hasta un 2%. En ancianos y niños en apendicitis perforadas eso aumenta de un 10-15%. Un 20% de los pacientes cuando diagnosticamos apendicitis no lo es, es lo que llamamos una apendicitis blanca, mayormente en las damas esto aumenta en un 30%, esto porque en la mujer hay mas diagnostico diferencial.<br />