Diabetes en el anciano
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Manejo de la Diabetes tipo 2 en el paciente de avanzada edad. Análisis de las posibles estrategias terapéuticas.
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Mais de Francisco Jose Llave Gamero
Diabetes en el anciano
- 1. Barreras en el Manejo del paciente Diabético Anciano Dr. Francisco J. Llave Gamero
- 2. AGENDA •HIPERGLUCEMIA EN EL ANCIANO DIABÉTICO. •EVIDENCIAS •INDIVIDUALIZACIÓN •FACTORES LIMITANTES O BARRERAS
- 4. Hiperglucemia en el anciano Mala alimentación Enfermedades concomitantes Disminución de la secreción de insulina Aumento del tejido adiposo Inactividad físicaPolimedicación Factores genéticos
- 5. Características de las personas ancianas con diabetes • Elevada comorbilidad. • Presencia de síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, depresión, caídas, incontinencia urinaria, dolor persistente). • Alta prevalencia de polifarmacia, lo que favorece el desarrollo de interacciones farmacológicas. • Frecuentes situaciones de dependencia y de aislamiento social.
- 6. Características de las personas ancianas con diabetes • Alto riesgo de hipoglucemia. • Marcada heterogeneidad clínica de la población anciana en cuanto a duración de la diabetes, comorbilidad, estado funcional y esperanza de vida. • Problemas nutricionales y cambios de su composición corporal.
- 7. Objetivos Generales del tratamiento en el anciano con diabetes • Evitar la discapacidad o, en caso de que esta haya aparecido, su progresión procurando la mejor calidad de vida. • Evitar los efectos secundarios del tratamiento, en especial los más asociados a deterioro de la calidad de vida (hipoglucemias, caídas). • Tener una visión global del paciente, introduciendo los riesgos competitivos en el proceso de toma de decisiones.
- 9. HbA1c < 8,5 %HbA1c < 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 % Metformina (1)Metformina (1) No se alcanza el objetivo de HbA1c*No se alcanza el objetivo de HbA1c* Metformina + IDPP4 + Insulina basal Metformina + IDPP4 + Insulina basal Metformina + IDPP4 + sulfonilurea o glinida Metformina + IDPP4 + sulfonilurea o glinida Metformina + Insulinoterapia intensivaMetformina + Insulinoterapia intensiva AsintomáticoAsintomáticoHiperglucemia sintomática o HbA1c ≥ 9,5% Hiperglucemia sintomática o HbA1c ≥ 9,5% Insulina basal + Metformina Insulina basal + Metformina No se alcanza el objetivo de HbA1c *No se alcanza el objetivo de HbA1c * Metformina + IDPP4 Metformina + IDPP4 IDPP4 (2) (3) Sulfonilurea(4) o Glinida(5) IDPP4 (2) (3) Sulfonilurea(4) o Glinida(5) Metformina + Sulfonilurea o Glinida o análogos GLP-1(6) IDPP4 + Sulfonilurea o Glinida Sulfonilurea o glinida + análogos GLP-1 Metformina + Sulfonilurea o Glinida o análogos GLP-1(6) IDPP4 + Sulfonilurea o Glinida Sulfonilurea o glinida + análogos GLP-1 IDPP4 + Sulfonilurea o Glinida + Insulina basal IDPP4 + Sulfonilurea o Glinida + Insulina basal Alternativas No se alcanza el objetivo de HbA1c *No se alcanza el objetivo de HbA1c * No se alcanza el objetivo de HbA1cNo se alcanza el objetivo de HbA1c Pacientes frágiles : 7,6 -8,5 % Pacientes no frágiles: 7-7,5% Modificacionesdelestilodevida(Dietayejercicio) Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) Modificacionesdelestilodevida(Dietayejercicio) Considerar como única terapia inicial las modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) Considerar como única terapia inicial las modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) Objetivos de HbA1cObjetivos de HbA1c
- 10. INDIVIDUALIZAR HbA1c < 8,5 % HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 % Metfor mina (1) Metfor mina (1) No se alcanza el objetivo de HbA1c* No se alcanza el objetivo de HbA1c* Metformi na + IDPP4 + Insulina basal Metformi na + IDPP4 + Insulina basal Metformina + IDPP4 + sulfonilurea o glinida Metformina + IDPP4 + sulfonilurea o glinida Metformina + Insulinoterapia intensiva Metformina + Insulinoterapia intensiva Asinto mátic o Asinto mátic o Hipergl ucemia sintom ática o HbA1c ≥ 9,5% Hipergl ucemia sintom ática o HbA1c ≥ 9,5% Insulin a basal + Metfo rmina Insulin a basal + Metfo rminaNo se alcanza el objetivo de HbA1c * No se alcanza el objetivo de HbA1c * Metfor mina + IDPP4 Metfor mina + IDPP4 IDPP4 (2) (3) Sulfonilurea(4) o Glinida(5) IDPP4 (2) (3) Sulfonilurea(4) o Glinida(5) Metformina + Sulfonilurea o Glinida o análogos GLP-1(6) IDPP4 + Sulfonilurea o Glinida Sulfonilurea o glinida + análogos GLP-1 Metformina + Sulfonilurea o Glinida o análogos GLP-1(6) IDPP4 + Sulfonilurea o Glinida Sulfonilurea o glinida + análogos GLP-1 IDPP4 + Sulfonilurea o Glinida + Insulina basal IDPP4 + Sulfonilurea o Glinida + Insulina basal Alter nativ as No se alcanza el objetivo de HbA1c * No se alcanza el objetivo de HbA1c * No se alcanza el objetivo de HbA1c No se alcanza el objetivo de HbA1c Pacientes frágiles : 7,6 -8,5 % Pacientes no frágiles: 7-7,5% Modificacionesdelestilodevida(Dietayejercicio) Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) Modificacionesdelestilodevida(Dietayejercicio) Considerar como única terapia inicial las modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) Considerar como única terapia inicial las modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
- 11. Tomada de: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554-59 Más exigente Menos exigente Actitud del paciente y expectativas de esfuerzo Riesgo potencial asociado a hipoglucemia y otros efectos adversos Duración de la enfermedad Expectativa de vida Comorbilidades importantes Complicaciones vasculares establecidas Recursos culturales y socioeconómicos Muy motivado, adherencia y autonomía Poco motivado con escasa adherencia al ttº y pobre autocuidado Bajo Alto Reciente diagnóstico Larga evolución Larga Corta Ausentes Leves Severas Ausentes Leves Severas LimitadosDisponibles Elementos de decisión para marcar el objetivo de HbA1c en las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2
- 12. Objetivos de control A1c en el anciano Características del anciano European diabetes working party for older people (2011) ADA (2012) Consenso Español (2012) Sin comorbilidad 7-7,5% <7,5% 7-7,5% Frágil y/o riesgo elevado de hipoglucemia y/o deterioro cognitivo leve 7,6-8,5% <8% 7,6-8,5% Frágil con comorbilidad elevada, institucionalizado, afectación cognitiva moderada-severa 7,6-9% <8,5% 1.Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Manas L, et al. European diabetes working party for older people 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. executive summary. Diabetes Metab. 2011 Nov;37 Suppl 3:S27-38. 2.Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012;in press 3.Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012 Ahead of Print, published online October 25, 2012.
- 14. FRAGILIDAD. PREDICTORES Trastorno de la movilidad, caídas y alteración de las ABVD. • Deterioro cognitivo. • Riesgo de sufrir ulceras por presión. • Presentar pluripatología. • Aspectos sociodemográficos y ambientales (solo existió consenso en la infraestructura del lugar de residencia). • Trastorno del animo (depresión, ansiedad y trastornos del sueno). • Deterioro visual y/o auditivo.
- 15. Valoración funcional • La valoración funcional integral que abarque cuantitativamente la función física, cognitiva y afectiva debe ocupar un lugar predominante en la evaluación clínica del anciano con diabetes y debe ser el modulador primordial de los objetivos terapéuticos y de la elaboración del plan de cuidados a seguir. Hewit J. Diabet. Med. 2011; 28: 117-22
- 16. Valoración funcional • La función marca el pronóstico de la diabetes. • La función marca los objetivos terapéuticos. • La función marca la pauta terapéutica. • Los efectos secundarios se convierten en primarios. • El marco temporal se convierte en marco fundamental.
- 17. Estilos de vida Ingesta Calórica: 25-35 Kcal/Kg/día Proteínas: 15-20% Grasas: 30% (evitando saturadas y TRANS) HH de Carbono: 55% Fibra: 14 gr/1000 Kcal Liquidos: 30 ml/Kg/día Vega Pin ̃ero B. Aspectos diferenciales de la nutricio ́n en los pacientes ancianos con diabetes. Av Diabetol. 2010;26:307–13.
- 18. Metformina de inicio? Insuficiencia Renal. Filtrado Glomerular 30-45 ml/m? Estado Nutricional. Acidosis Láctica. Enfermedades Agudas (Insuf. Respiratoria, Cardíaca, Hepática). Contrastes. Tolerancia. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to- moderate renal insufficiency. Diabetes Care. 2011;24:1431–7.
- 19. Inhibidores de dpp-iv Eficaces Seguras: No hipoglucemias Neutros en ganancia ponderal. Bien tolerada Insuficiencia renal: ajustes de dosis (excepto Linagliptina) Vildagliptina: evidencia en mayores de 75 años Largo plazo? Schwartz SL. Treatment of elderly patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review of the benefits and risks of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:405–18. Pratley RE, Rosenstock J, Pi-Sunyer FX, Banerji MA, Schweizer A, Couturier A, et al. Management of type 2 diabetes in treatment-naive elderly patients: benefits and risks of vildagliptin monotherapy. Diabetes Care. 2007;30: 3017–22.
- 20. sulfonilureas Experiencia Seguridad Cardiovascular? Hipoglucemias Aumento de peso Insuficiencia Renal: Contraindicaciones Interacciones ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560–72.
- 21. Análogos de glp-1 Escasa experiencia en >75 años Indicaciones limitadas: IMC>30kg/m2, asociados, con buen estado funcional. Vía parenteral Pérdida de peso Valorar en Gonartrosis y SAOS Shyangdan DS, Royle P, Clar C, Sharma P, Waugh N, Snaith A. Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2011;10:CD006423
- 22. glinidas Secretagogo rápido Menos Hipoglucemias que SUs. Perfil errático de alimentación Indicado en Insuf Renal Gerich J, Raskin P, Jean-Louis L, Purkayastha D, Baron MA. PRESERVE-beta: two- year efficacy and safety of initial combination therapy with nateglinide or glyburide plus metformin. Diabetes Care. 2005;28:2093–9. Bloomgarden Z, Drexler A. What role will ‘gliptins’ play in glycemic control? Cleve Clin J Med. 2008;75:305–10.
- 23. Insulina Mayor potencia hipoglucemiante Iniciar a dosis bajas Preferibles Análogos: menos hipoglucemias Valorar dispositivos. Home PD, Fritsche A, Schinzel S, Massi-Benedetti M. Meta-analysis of individual patient data to assess the risk of hypoglycaemia in people with type 2 diabetes using NPH insulin or insulin glargine. Diabetes Obes Metab. 2010;17: 772–9. Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, et al. Long- acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2:CD005613.
- 25. La hipoglucemia severa aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y complicaciones microvasculares en los ancianos Zhao et al. Diabetes Care 2012; 35; 1126-1132
- 26. El 50% de los pacientes con diabetes tienen episodios hipoglucémicos inadvertidos • En una cohorte de pacientes con DM2, el 46,6% tenían hipoglucemias inadvertidas, identificadas al monitorizar continuamente la glucosa1 . • De ellas, aproximadamente la mitad ocurrieron por la noche. • Otros investigadores han comunicado resultados similares2,3 . 1. Chico A, et al. Diabetes Care. 2003; 26(4): 1153-1157. 2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007; 115(8): 491-494. 3. Zick R, et al. Diab Technol Ther. 2007; 9(6): 483-492. n=70 *incluye pacientes en tratamiento con SU de corta duración (gliclazida, glipizida, glimepirida). 0 25 50 75 100 Todos los pacientes con diabetes Diabetes tipo 1 Pacientes% Diabetes tipo 2* 55,7 62,5 46,6 Pacientes con ≥ 1 episodio hipoglucémico inadvertido, % n = 70 n = 40 n = 30
- 27. Factores de riesgo de hipoglucemia en el diabético anciano • Neuropatía autonómica. • Presencia de deterioro cognitivo. • Regímenes complejos. • Disfunción hepática. •
- 28. Factores de riesgo de hipoglucemia en el diabético anciano • Mala nutrición. • Hospitalización reciente. • Insuficiencia renal. • Agentes sedantes. • Tratamiento con secretagogos o insulina.
- 29. Factores de riesgo de hipoglucemia en el diabético anciano • Estricto control glucémico. • Consumo de alcohol. • Retinopatía severa/disfunción visual. • Neuropatía. Enf de Parkinson.
- 31. Prevención primaria LDLc <100 mg/dl Iniciar tratamiento farmacológico con LDLc ≥ 130 mg/dl. Instaurar tratamiento con estatinas si riego mayor de 15 %. Usar estatinas a menos que estén contraindicadas o no sean toleradas. Prevención secundaria Iniciar tratamiento farmacológico si LDLc ≥ 100 mg/dl. Usar estatinas si los niveles de lípidos son anormales. Usar estatinas a menos que estén contraindicadas o no sean toleradas. Anciano muy fragil Considerar beneficio del uso de estatinas. (Mayor en prevención secundaria). Documento consenso español. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. In press. European Guidelines. Diabetes & Metabolism 37 (2011) S27-S38. Diabetes in older. Diabetes Care Published on line 25, 2012, 10.2337/dc12-1801
- 32. Prevención primaria Solo en ancianos de alto riesgo vascular y bajo riesgo hemorrágico No existen evidencias suficientes para el uso de antiagregantes Se necesita más evidencia para confirmar un claro papel de la aspirina en la prevención primaria de eventos cardiovasculares en mayores adultos con diabetes. Prevención secundaria Usar antiagregación Usar antiagregación Usar antiagregación Documento consenso español. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. In press. European Guidelines. Diabetes & Metabolism 37 (2011) S27-S38. Diabetes in older. Diabetes Care Published on line 25, 2012, 10.2337/dc12-1801
- 33. CONCLUSIONES • Edad cronológica versus estado de salud. • Duración de la enfermedad y edad de inicio de la misma. • Presencia de complicaciones y comorbilidades. • Esperanza de vida. • Apoyo social. • Posibilidad de simplificar los tratamientos • Reevaluación a intervalos frecuentes de los objetivos,
- 34. • La decisión de tratar debe basarse en el probable cociente riesgo/beneficio de la intervención en el paciente tomado de forma individual. • Se debe valorar la vulnerabilidad a la hipoglucemia , la capacidad de los autocuidados, la presencia o ausencia de otras patologías, el estado cognitivo y la esperanza de vida. Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012
- 35. Antidiabéticos y enfermedad renal crónica (ERC)ERC Estadio 1y 2 ERC Estadio 3 ERC Estadio 4 ERC Estadio 5 Sulfonilureas Metformina Glitazonas Repaglinida Acarbosa Inhibidores de la DPP-4 Insulina Filtrado glomerular ml/min/1,73 m2 Modificado de Morillas C. et al. Nefroplus 2008;1:16-22
- 36. …nos ha entendido?, y qué opina…?
Notas do Editor
- La patogenia de la hiperglucemia en los ancianos se caracteriza por la disminución de la secreción de Insulina, por envejecimiento de las células beta y depósitos amiloides en el páncreas, el aumento de resistencia a la Insulina, y el aumento de depósitos grasos y disminución de ejercicio que aumenta la resistencia a la Insulina en los tejidos periféricos y disminuye el consumo de glucosa. A ello se asocia en ocasiones la presencia de enfermedades concomitantes que incrementan el estrés y estimulan la producción de hormonas contrarreguladoras; así como, el uso de fármacos (incluyendo betabloqueantes y diuréticos) que alteran la acción y secreción de insulina.
- Las personas ancianas con diabetes presentan una serie de características que las diferencian de la población más joven como son: la presencia de comorbilidad , de síndromes geriátricos, la alta presencia de polifarmacia con el mayor riesgo de interacciones medicamentosas y los efectos deletéreos de algunos fármacos sobre el control glucémico, un muy elevado riesgo de hipoglucemia, una muy marcada heterogeneidad clínica en tiempo de evolución, características de la enfermedad, desarrollo de complicaciones, estado funcional y esperanza de vida de los pacientes y finalmente, los problemas nutricionales y cambios de la composición corporal asociada al envejecimiento como la obesidad sarcopénica (IMC elevado con importante pérdida de masas muscular)
- Los objetivos generales del tratamiento de los ancianos con diabetes se resume en esta diapositiva, en la que podemos ver que la seguridad es primordial a la hora de tomar decisiones (evitar efectos secundarios), así como evitar la discapacidad.
- NOTAS AL PIE DE LA FIGURA 2 IDPP4: inhibidores de la DPP-4. Monitorizar función renal. Reducir dosis si filtrado glomerular <45 mL/min. Suspender si es <30 mL/min. Los IDPP-4 son preferibles a los fármacos secretagogos si existe especial riesgo o vulnerabilidad a las hipoglucemias (ancianos frágiles, alta hospitalaria reciente, ingesta reducida, ancianos que viven solos o están institucionalizados, insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular, hipoglucemias recurrentes, severas o no percibidas). Vildagliptina es el único IDPP4 que dispone en la actualidad de estudios de eficacia y seguridad en pacientes ≥75 años. Saxagliptina no está autorizada en monoterapia. No usar Glibenclamida. Usar preferentemente Gliclazida o Glimepirida. Repaglinida: menor riesgo de hipoglucemias, especialmente en ancianos que tengan patrones erráticos de comidas; puede emplearse en pacientes con insuficiencia renal. Considerar el uso de GLP-1 sólo en pacientes ancianos no frágiles con IMC >30 kg/m 2 en los que la obesidad sea un problema prioritario.
- Este esquema inicialmente planteado por Ismail Beigi y que ha sido adaptado por las recomendaciones ADA/EASD 2012 intenta reproducir gráficamente aquellas variables que modifican los objetivos de control. De manera que, aquellos individuos que se sitúen más a la derecha del gráfico porque presentan alguno de eses condicionantes deberían buscar un objetivo de HbA1c más laxo, mientras que los individuos situados a la izquierda buscarían un objetivo de control más estricto. Además, y siempre que eso sea posible, la decisión sobre el objetivo a alcanzar debería de consensuarse con el propio paciente.
- Se resumen en esta tabla las propuestas más recientes sobre objetivos de control glucémico en ancianos recomendadas por el European Working Party, la ADA o el reciente Consenso español de manejo de diabetes en los ancianos. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Manas L, et al. European diabetes working party for older people 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. executive summary. Diabetes Metab. 2011 Nov;37 Suppl 3:S27-38. Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012;in press Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012 Ahead of Print, published online October 25, 2012.
- El factor diferencial que caracteriza al manejo de la diabetes en los ancianos, además de los reseñados con anterioridad, es el estado o la capacidad funcional del paciente con diabetes que tenemos delante. La población anciana es muy heterogénea y su capacidad funcional (medida por la presencia o ausencia de fragilidad) predice su expectativa de vida y el mayor riesgo de complicaciones asociadas al tratamiento de la diabetes; por tanto, el conocimiento de la situación funcional de los ancianos es primordial a la hora de decidir cuáles son los objetivos terapéuticos de este grupo de pacientes y el plan terapéutico a seguir con ellos.
- Esta diapositiva recoge los motivos por los que es tan trascendente la valoración funcional de los pacientes diabéticos de edad avanzada, puesto que la función marca el pronóstico de la diabetes y de sus objetivos; así como el de las pautas terapéuticas a seguir. Condicionando que los efectos secundarios de los fármacos y el objetivo temporal de los ancianos con diabetes sean los puntos clave que determinan la actitud a seguir.
- Como se aprecia en este estudio, la presencia de hipoglucemias severas en los pacientes ancianos se asocia con incremento de la morbilidad cardiovascular y la mayor tasa de complicaciones microvasculares. Otros estudios han puesto de manifiesto el incremento de la mortalidad total en aquellos pacientes de edad avanzada con tratamiento hipoglucemiante intensivo y presencia de hipoglucemias.
- References 1. Chico A, Vidal-Ríos P, Subirà M, Novials A. The continuous glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not better than frequent capillary glucose measurements for improving metabolic control. Diabetes Care. 2003;26(4):1153–1157. 2. Weber KK, Lohmann T, Busch K, Donati-Hirsch I, Riel R. High frequency of unrecognized hypoglycaemias in patients with type 2 diabetes is discovered by continuous glucose monitoring. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491–494. 3. Zick R, Petersen B, Richter M, Haug C. Comparison of continuous blood glucose measurement with conventional documentation of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes on multiple daily insulin injection therapy. Diab Technol Ther . 2007;9(6):483–492.
- Uno de los condicionantes fundamentales y trascendentes a la hora de decidir el manejo y tratamiento de la diabetes de las personas de edad avanzada es su elevado riesgo de hipoglucemias, que se encuentra en relación a todos los procesos que se presentan en la diapositiva y que son aditivos en muchos de nuestros pacientes.
- Aclaraciones: MLTA: Minessota Leisure Time Activity Questionnaire DIM: Dinamometría manual El criterio 2 es positivo sólo si la respuesta a los dos items está en la zona sombreada Los criterios de fragilidad de Fried han sido ampliamente utilizados en la determinación de la capacidad funcional de la población de edad avanzada. Permiten categorizar a los pacientes con presencia/ausencia de fragilidad, aunque no son los únicos criterios utilizados. Fried L et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med 2001;56(3):M146-M156.
- El análisis del estado físico (EF) de los ancianos es muy importante para evaluar su salud y funcionalidad, tanto en estudios de investigación como en la práctica clínica diaria. Sin embargo, todavía no están claramente establecidos los puntos de corte para definir cuándo un cambio en el EF es realmente significativo. Las pruebas más utilizadas para evaluar el EF de los ancianos son: 1. Velocidad de la marcha (VM): se calcula como la distancia caminada dividida por el tiempo empleado, en metros/segundos. La distancia varía entre 10 pies (300 cm aproximadamente) y 20 metros. 2. Short Physical Performance Battery (SPPB): se basa en la suma del puntaje obtenido en 3 pruebas diferentes (Velocidad de la Marcha, Chair Rise, Three Standing Positions). Los resultados se gradúan entre 0 y 12; y a mayor puntaje, mejor es el EF. La prueba de movilidad de extremidades inferiores SPPB se basa en que un pobre desempeño de las extremidades inferiores permite identificar a las personas mayores con riesgo de discapacidad y que pueden beneficiarse de intervenciones para prevenirla. 3. Distancia caminada en seis minutos (6MWD): se calcula como la distancia en metros caminada en 6 minutos. ¿Cómo se determinó cuándo un cambio en el EF de los ancianos es significativo?: Se analizaron los puntajes obtenidos en las 3 pruebas, realizadas por 692 individuos que participaron en estudios de funcionalidad, a través de dos métodos estadísticos diferentes. Se definieron los conceptos de “cambio significativo” y “cambio sustancial” en función del impacto que generan en el tamaño de la población a analizar para lograr resultados válidos. Para detectar cambios sustanciales, se necesitan grupos de 13 a 42 participantes y para cambios significativos, grupos de 71 a 161 individuos. Los resultados obtenidos fueron: Prueba Cambio significativo Cambio sustancial Velocidad de la marcha 0,05 m/s. 0,10 m/s. SPPB 0,5 puntos. 1,0 puntos. 6MWD 20 m. 50 m. Como conclusión , el hecho de conocer los puntos de corte para estas pruebas, tiene repercusión en el campo de la investigación y en la práctica diaria, ya que estos criterios pueden aplicarse en el seguimiento de los pacientes, y en la evaluación de la respuesta a diferentes intervenciones médicas. Fuente: Meaningful Change and Responsiveness in Common Physical Performance Measures in Older Adults. Perera S , Mody SH, Woodman RC y cols.
- Se resumen en esta tabla las propuestas más recientes sobre objetivos de control lipídico en ancianos recomendadas por el European Working Party, la ADA o el reciente Consenso español de manejo de diabetes en los ancianos. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Manas L, et al. European diabetes working party for older people 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. executive summary. Diabetes Metab. 2011 Nov;37 Suppl 3:S27-38. Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012;in press Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012 Ahead of Print, published online October 25, 2012.
- Se resumen en esta tabla las propuestas más recientes sobre antiagregación en ancianos recomendadas por el European Working Party, la ADA o el reciente Consenso español de manejo de diabetes en los ancianos. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Manas L, et al. European diabetes working party for older people 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. executive summary. Diabetes Metab. 2011 Nov;37 Suppl 3:S27-38. Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012;in press Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012 Ahead of Print, published online October 25, 2012.
- Por todo ello presentamos aquí aquellos aspectos a tener en cuenta a la hora de individualizar los objetivos terapéuticos en los ancianos con diabetes, especialmente en relación con sus condicionantes sociosanitarios y expectativa de vida.
- La decisión de tratar debe basarse en el probable cociente riesgo/beneficio de la intervención en el paciente tomado de forma individual, pero factores como la vulnerabilidad a la hipoglucemia, la capacidad de auto-manejo de la enfermedad, la presencia o ausencia de otras patologías, el estado cognitivo y la expectativa de vida deben de ser tomadas en consideración a la hora de decidir el tratamiento en la población anciana. Evidencia nivel 2++, Grado de recomendación B. - Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Manas L, et al. European diabetes working party for older people 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. executive summary. Diabetes Metab. 2011 Nov;37 Suppl 3:S27-38. - Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502 , July 2012
- Algunas recomendaciones especificas de la ADA en relación con el manejo de la hiperglucemia en el anciano y los fármacos a utilizar, donde lo que prima ante todo es la seguridad; por esto, se recomienda no utilizar Glibenclamida en ancianos dado su elevado riesgo de hipoglucemias y se mantiene la recomendación de uso de Metformina con monitorización adecuada de la función renal. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012 Ahead of Print, published online October 25, 2012.
- Esta tabla pretende resumir el posible uso de hipoglucemiantes en función del grado de función renal, dada la elevada prevalencia de esta alteración en población anciana. En todo caso, siempre es importante además del filtrado glomerular que presente el paciente evaluar en conjunto su situación funcional, riesgo de complicaciones agudas, deshidratación etc, a la hora de elegir el tratamiento más adecuado.
- Finalmente, y siguiendo las recomendaciones del Consenso español de manejo de la diabetes en los ancianos, se presenta el algoritmo a seguir, fijando, en primer lugar, cuáles son los objetivos terapéuticos del paciente que tenemos delante. En ancianos con buena situación funcional y cognitiva, con una expectativa de vida suficiente para beneficiarse de un control glucémico adecuado, y con buena disponibilidad para asumir el tratamiento, se podría plantear un plan de educación diabetológica y los mismos objetivos de control glucémico que en los adultos más jóvenes, evitando siempre el desarrollo de hipoglucemias. En cambio, en pacientes frágiles, con múltiples comorbilidades, alto riesgo de hipoglucemia o con una esperanza de vida de menos de 5 años, puesto que tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones vasculares y tienen más posibilidades de sufrir efectos adversos graves como hipoglucemias, deben perseguirse objetivos menos estrictos, siendo aceptable una HbA1c del 7,6%-8,5%, con objeto de evitar tanto las hipoglucemias como las complicaciones de la hiperglucemia (deshidratación, coma hiperglucémico hiperosmolar, malnutrición, infecciones, retraso en la cicatrización de heridas). Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012;in press