3. Anticoagulante oral
Antagonista de la vitamina K
Interfiere con la síntesis de los factores de la
coagulación dependientes de vitamina K (factores II,
VII, IX y X)
Disminución de proteínas C y S
Warfarina
4. Inhibe a la vitamina K epóxido reductasa bloqueando
el proceso de γ-carboxilación de los factores
dependientes de vitamina K.
Formación de factores de coagulación parcialmente γ-
carboxilados.
Nula o reducida actividad biológica
Mecanismo de acción
5. Hidrosoluble
Alta absorción en estómago y tracto gastrointestinal
alto
Pico de concentración plasmático a los 60 a 90
minutos después de la ingestión oral
Circulación 99% de la droga está unida a la albúmina y
sólo una pequeña fracción de la droga es
biológicamente activa
Farmacología
6. TP (tiempo de protrombina)
INR 2.0-3.0
Monitorización
7. Se inicia a dosis de 5-10 mg
Debido al lento inicio de acción en pacientes con
trombosis establecida o con alto riesgo de trombosis se
les administra concomitantemente un anticoagulante
parenteral de acción rápida
Ventana terapéutica muy estrecha por lo que el INR
debe ser determinado cada 2-3 semanas
Dosis
8. Sangrado cuando el INR se prolonga >4.5
Leve como epistaxis o hematuria
Severo como hemorragia retroperitoneal o
gastrointestinal
Efectos Adversos
9. Tratamiento Quirurgico
Casi todos los pacientes que reciben anticoagulantes
orales a largo plazo se pueden tratar con interrupción
exclusiva de la dosis diaria de warfarina 4 o 5 dias antes
del procedimiento quirúrgico y se inicia después tan
pronto sea posible.
10. Se requieren de 3 a 4 dias para que el INR descienda a
1.5 y otros 3 dias para que aumente por arriba de 2.0.
14. GLUCOSAMINOGLUCANOS
El suledoxide esta compuesto en un 80% por
iduronglucosaminoglucano sulfato y en un 20%
por dermatan sulfato.
Tiene efecto antitrombotico equivalente al de la
heparina
15. INHIBIDORES DEL FACTOR Xa
Se ha demostrado que tienen un potente efecto
antitrombotico y una escasa influencia en el tiempo de
hemorragia en modelos animales.
16. INHIBIDORES DE LA TROMBINA
Un inhibidor de la trombina dirigido a un sitio activo
es un potente agente antitrombotico.
Al incorporarse fácilmente al nuevo trombo formado,
potencia la sensibilidad del coagulo a la lisis
espontanea
17. HEPARINA
Es el anticoagulante de elección cuando se requiere un efecto
rápido, ya que su acción es inmediata cuando se administra por
vía intravenosa.
Es un glucosaminoglicano compuesto por varias cadenas con
residuos alternantes de glucosamina D y ácido hialurónico.
La longitud de esta molécula es variable por lo tanto su peso
molecular también lo es. Su masa varia de 5000 a 3000 daltons,
con una media de 15000.
La longitud de cadena de la heparina determina la actividad
anticoagulante y sus propiedades farmacológicas.
18. La heparina ejerce un efecto anticoagulante
potenciando la inactivación por parte de la
antitrombina III de la trombina, del factor Xa y Ixa.
Los efectos anticoagulantes mayores se deben a un
pentasacárido.
19. La vida media de la heparina es dosis dependiente, la
cual se incrementa 30 minutos despies de la
administración IV de 25 U/kg.
La heparina se une a distintas moléculas como
proteinas plasmáticas (fibronectina, fibrinógeno,
factor IV, y al factor IX de alto peso molecular; tiene un
aclaramiento renal
20. Control y monitorización de
laboratorio
El efecto anticoagulante de la heparina es comúnmente
controlado mediante el tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPA), prueba sensible al efecto inhibitorio de la
heparina sobre la trombina, factor Xa y factor IXa.
El rango terapéutico recomendado en el tratamiento de los
pacientes con trombosis venosa se basa en que la extensión del
trombo se previene con una prolongación del TTPA de 1,5 a 2
veces el valor basal. Se recomienda que los rangos terapéuticos
sean establecidos midiendo simultáneamente los niveles
plasmáticos de heparina y TTPA en pacientes tratados con
heparina.
21. Heparina IV: Monitorización y ajuste de dosis
TTPA (segs)
Vel.infusión
(ml/hora)
Cambio dosis
(U/24 horas)
Acción
adicional
Siguiente
TTPA
<45 + 6 + 5.760 Bolo 5.000 U 4-6 horas
46-54 + 3 + 2.880 Nada 4-6 horas
55-85 0 0 Nada
Mañana
siguiente
86-110 - 3 - 2.880
Parar infusión
1 hora
4-6 h post-
reinicio
>110 - 6 - 5.760
Parar infusión
1 hora
4-6 h post-
reinicio
22. USO CLÍNICO
Es el tratamiento estándar de la trombosis aguda o del
embolismo pulmonar; es utilizada en pacientes con
síndromes coronarios agudos. Se recomienda administrar
en forma de infusión ya que se requiere una
anticoagulación de forma inmediata.
También es utilizada para prevenirlos tromboembolismos
venosos tras intervenciones quirúrgicas.
Las dosis para tratar tromboembolias venosas son
superiores a las utilizadas para prevenir los
tromboembolismos (5000 U/12 horas Vía subcutánea)
23. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
La dosificación de la heparina deberá hacerse en forma individualizada
de acuerdo a los resultados laboratoriales, no obstante enseguida se
señala una guía para la administración.
Niños:
- En forma inicial: 50 unidades/kg de peso (I.V. por venóclisis),
- para el mantenimiento: 100 unidades/kg de peso (I.V. por venóclisis)
cada 4 horas o bien 20,000 U.I./m2/24 horas en infusión continua.
Adultos:
- Cirugía cardiaca y de grandes vasos con circulación extracorpórea: 150 a
400 unidades/kg de peso, vía I.V. por venoclisis.
- Profilaxis del tromboembolismo posoperatorio y embolismo pulmonar:
5,000 unidades, 2 horas antes de la cirugía y 5,000 unidades cada 8 ó 12
horas hasta el séptimo día o hasta la de ambulación del paciente.
24. COMPLICACIONES
Sangrado. La heparina puede producir sangrado anormal por
inhibición de la coagulación sanguínea, disfunción plaquetaria y
aumento de la permeabilidad capilar. El riesgo de hemorragia durante
el tratamiento con heparina está influenciado por:
• dosis de heparina y respuesta anticoagulante del paciente;
• forma de administración de la heparina;
• condición clínica del paciente;
• uso concomitante de drogas antiplaquetarias o agentes fibrinolíticos.
Osteoporosis. Existe evidencia de que el uso de heparina por largo
tiempo produce osteoporosis. La gran mayoría en pacientes que fueron
tratados con al menos 20.000 U/día por al menos 3 meses. Por lo tanto,
pacientes que reciben heparina por un tiempo mayor a este lapso se
deben considerar en riesgo de desarrollar osteopenia y posterior
osteoporosis.
25. Trombocitopenia. Existen dos formas de trombocitopenia
inducida por heparina (TIH):
una forma precoz, benigna, no inmune y reversible; se asocia a la
interacción de la heparina con las plaquetas.
una forma más tardía, grave, mediada por anticuerpos. Que se
caracteriza por activación de las plaquetas mediada por
anticuerpos y trombosis. Se manifiesta por trombocitopenia que
aparece 5-15 días después de iniciado el tratamiento con
heparina, se asocia frecuentemente a trombosis venosa y arterial,
- El diagnóstico de TIH se basa en el cuadro clínico, exclusión de
otras causas de trombocitopenia y la demostración en el
laboratorio del anticuerpo dependiente de heparina.
- El recuento de plaquetas vuelve a su valor basal
aproximadamente una semana después de suspender la
administración de heparina.
26. HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR (HBPM)Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son una nueva clase de
anticoagulantes que están reemplazando a la heparina no fraccionada
en muchas indicaciones.
las HBPM producían menor sangrado que la heparina estándar de la
cual derivan. Estudios clínicos han demostrado que las HBPM son
agentes antitrombóticos seguros y efectivos para la prevención y
tratamiento de la trombosis venosa.
Las HBPM derivan de la heparina no fraccionada por depolimerización
química o enzimática, que produce fragmentos de un tercio el tamaño
de la heparina, con un peso molecular promedio de 4.000-5.000
daltons. Esta modificación de la molécula produce:
Cambio en el perfil anticoagulante con pérdida progresiva de su
capacidad de inhibir la trombina.
Reducción de la capacidad de unirse a proteínas.
Menor unión a las plaquetas.
27. Heparinas de bajo peso molecular
Agente
Nombre
comercial
Peso
molecular
Razón anti-
Xa:IIa
Dalteparina Fragmin 5.819 2,1:1
Enoxaparina Clexane 4.371 2,7:1
Nadroparina Fraxiparin 4.855 3,2:1
Tizaparina Logiparin 5.866 1,9:1
Desde el punto de vista de su uso clínico, estas características se
traducen en:
• un aumento de la biodisponibilidad (>90%)
• prolongación de la vida media desde la circulación, lo que permite
su uso una o dos veces al día,
• respuesta antitrombótica predecible, lo que posibilita usarla sin
monitorización de laboratorio.
28. • Uso clínico de las HBPM.
- En la prevención de la trombosis venosa en pacientes sometidos a cirugía
general, las HBPM son tanto o más eficaces que la heparina no fraccionada.
- En cuanto al tratamiento de la trombosis venosa, la administración en dosis
subcutánea fija son al menos tan efectivas como la heparina no fraccionada,
con una tasa comparable de complicaciones hemorrágicas y con una
tendencia creciente a su uso en forma ambulatoria.
• HBPM y embarazo.
- La heparina es el anticoagulante de elección en el embarazo debido a
que no cruza la placenta y por lo tanto no afecta la hemostasia del feto.
- El uso de HBPM en el embarazo es de riesgo y eficacia equivalentes a la
heparina no fraccionada
29. Indicaciones:
Prevención y tratamiento de la embolia
pulmonar
Prevención y tratamiento de la trombosis
venosa profunda
Fibrilación auricular con embolización
Coagulación intravascular diseminada
Prevención de oclusión de dispositivos
extracorpóreos: cánulas extravasculares,
máquinas de hemodiálisis y máquinas de
bypass cardiopulmonar
Trombosis venosas postoperatorias
Profilaxis de tromboembolismo
postquirúrgico
Pacientes en quienes está contraindicado
el empleo de anticoagulantes orales
(embarazadas)
Infarto de miocardio y angina de pecho
Prevención de reinfartos
Contraindicaciones:
Diátesis hemorrágica
Deficiencia de factores de la
coagulación
Trombocitopenia grave
Infarto cerebral hemorrágico
Cirugía de cerebro, médula y
oftálmica
Hipertensión grave no controlada
Insuficiencia hepática grave
Hemorragia activa
Retinopatía diabética
30. SULFATO DE PROTAMINA
El sulfato de protamina es una proteína alcalina de bajo peso molecular, rica en arginina.
Es un antagonista de la heparina
El inicio de acción de éste fármaco es rápido, entre 30 segundos y un minuto, la
neutralización de la heparina se produce a los 5 minutos después de la
administración IV y su acción dura dos horas dependiendo de la temperatura del cuerpo.
El sulfato de protamina es un compuesto básico fuerte. Al ser administrado ante la
presencia de heparina, que es una sustancia ácida se forma un complejo estable y la
actividad anticoagulante de los dos fármacos se pierde. La heparina produce este efecto
de manera indirecta, el mecanismo posible es la formación de un complejo, y la
producción de un cambio conformacional de la antitrombina III (cofactor de la
heparina), potencializándose así la actividad de esta molécula, al combinarla con
heparina, la protramina causa una disociación del complejo heparina-antitrombina III,
resultando en una pérdida de su capacidad anticoagulante.
Este medicamento está indicado como antídoto en el tratamiento de una sobredosis de
heparina.
31. Denaparoide Sódico.
Introducción
Mezcla de Glucosaminoglicanos que
incluyen:
•Heparán sulfato.
•Dermatán sulfato
•Condriotín sulfato
“Deomino Org 10172” y “Lomoparán”.
Principal efecto se debe a su actividad
anti-factor Xa.
Administrarse en infusión intravenosa o
subcutánea
Vida media plasmática con efecto anti Xa
es de aproximadamente 24 horas.
Se elimina principalmente por los
riñones .
No se conoce antídoto para este.
Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802
32. •Trombosis Venosa Profunda (prevención y tratamiento)
•Trombosis Venosa
•Trombocitopenia inducida por heparina. (Es más
eficaz que el dextrano)
•Droga de elección para la prevención de
tromboembolismo en gestantes con una historia de
trombocitopenia heparina.
Las indicaciones principales de la administración de
Denaparoide Sódicos son:
•Trombocitopenia aguda inducida por heparina
(Tratamiento)
•Tromboembolismo en paciente con antecedentes de
trombocitopenia inducida por heparina (Prevención)
Denaparoide Sódico.
Uso Clínico
Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802
33. Denaparoide Sódico.
Uso Clínico
Se administra en forma IV en infusión continua para
una terapia anticoagulante rápida:
Se administra bolo IV seguido de una perfusión
continua.
El bolo IV depende del peso del paciente:
•1500 Unidad si pesa < de 60 kg
•3000 unidades si pesa entre 75 y 90 kg .
•3750 unidades si el peso es > a 90kg.
Iniciar Perfusión
•Una dosis de 400 unidades/h durante las
primeras 4 horas
•300 unidades/h en las siguientes 4 horas.
Perfusión de Mantenimiento
150-200 Unidades/h
La perfusión de mantenimiento debe de ajustarse para
mantener en el plasma unos niveles de anti-factor Xa
entre 0.5 y 0.8 unidades/ml
Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802
34. Denaparoide Sódico.
Uso Clínico
Alternativa del tratamiento:
•Inyección SC de 1500 unidades c/8-12 hrs.
Tratamiento recomendado para prevenir el
tromboembolismo es de 750-1500 unidades c/8-
12 hrs,
Dependiendo del peso del paciente:
750 unidades c/8 hrs para pacientes entre 75-90 kg
1500 unidades si el peso es > 90kg
Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802
35. Hirudina es un ácido polipeptídico de
65 a.a.
Producido en la glándula salival de la
sanguijuela Hirudo medicinales.
Esta droga es el más potente inhibidor
natural de la trombina.
La inactiva directamente formando
complejos 1:1 estoicosimerico con la
trombina, en dos sitios específicos:
•Dominio N-terminal: se une al
sitio activo de la trombina
•Dominio C-terminal: se une a
la región de unión al
fibrinopéptido de la trombina.
Hirudina y Derivados
Introducción.
Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802
36. Hirudina y Derivados
Introducción.
Tanto la Hirudina natural, la Hirudina recombinante (Lepirudina), y el
análogo sintético Hirulog (Bivalirudina) contienen estos sitios
moleculares.
La Hirudina recombinante no tiene un sulfato en el residuo 63 de la
tirosina, por lo que tiene una afinidad menor por la trombina.
Es un péptido de 20 a.a. semisintético de la Hirudina, difiriendo de esta
porque la inhibición que produce a la trombina es transitoria.
Algunas ventajas teóricas de la Hirudina sobre la Heparina son:
Es más eficaz en la inhibición de los mecanismos positivos de feed-
back de la trombina que dan lugar a la generación de más trombina.
Inhiben de forma más eficaz la unión de la trombina al coágulo en la
fase fluida de la trombina.
Suprime la formación de trombos ricos en plaquetas.
La Hirudina produce más sangrado que la heparina.
La Hirudina recombinante empleada es la Lepirudina y a sido empleada
en el tratamiento de la trombocitopenia inducida por la heparina.
Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802
37. La Hirudina:
•Síndrome Coronario Agudo
•Angioplastia Coronaria
•Trombosis Venosa Profunda (Prevención)
La Lepirudina
•Trombocitopenia inducida por heparina
La Bivalirudina
•
•Angioplastia Coronaria
•Angina Inestable Post-infarto
La Hirudina en paciente con síndrome coronario agudo
produce una alta frecuencia de hemorragias
intracraneales y no ha demostrado que sea mejor en
paciente con infarto agudo al miocardio.
La Lepirudina es más eficaz que la heparina en la
prevención de muertes de origen cardiovascular o
nuevos infartos de miocardio en paciente con isquemia
aguda sin elevación del segmento ST.
Hirudina y Derivados
Uso Clínico
Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802
38. La principal indicación de la Lepirudina es el tratamiento de
Trombocitopenia inducida por heparina:
1. Se administra un bolo IV de 0,4 mg/kg
2. Infusión de mantenimiento de 0.15mg/kg/hora.
3. La infusión se ajusta para mantener el tiempo de TTPa entre
1,5 y 2,5 prolongado.
La primera medida del TTPa debe realizarse a las 4 horas
Deben realizarse controles diarios.
4. Iniciar la infusión
La dosis debe reducirse en pacientes con Insuficiencia renal
(Aclaramiento Cr < 60ml/min o Cr Sérica > 1,5mg/dl), en estos
pacientes la dosis de infusión recomendada no deben de superar
0,075 mg/kg/hr para aclaramiento de Cr de 45 – 60 ml/min.
0,045 mg/kg/hr para aclaramiento de Cr de 44ml/min.
0,0225 mg/kg/hr para aclaramiento de 15-29 ml/min.
Hirudina y Derivados
Uso Clínico
Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802
39. La Bivalirudina se ha estado evaluando en pacientes que se les realizo angioplastia coronaria en agina
inestable postinfarto y se encontraron los siguientes resultados.
•No fue efectiva en la reducción de la incidencia primaria.
•Eficaz en reducir complicaciones isquémicas inmediatas.
•Menor riesgo de sangrado de importancia.
•El beneficio no duro más de 6 meses.
Hirudina y Derivados
Introducción.
Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802
40. Estos incluyen:
Argatrobán
Napsagatrán
Inogatrán
Melagatrán
Todos son potentes inhibidores no covalentes de la trombina, y han sido evaluados ampliamente e
históricamente, encontrándose altos riesgos de mortalidad por estos fármacos.
Debido a otras alternativas en el tratamiento (Danaparoide Lepirudina) estos no deberían emplearse, más aun
se necesitan más ensayos para determinar el papel terapéutico de estas moléculas.
Inhibidores de la Trombina de Bajo Peso Molecular
Beuteler, E. et cols. “Williams, Hematología, pags 1777-1802
