Este documento trata sobre la hemorragia del tracto digestivo alto en el adulto mayor. Describe factores de riesgo como el envejecimiento y estados comórbidos. Explica que la manifestación inicial suele ser una anemia aparentemente inexplicable debido a que los adultos mayores ocultan sus molestias. Define la hemorragia del tracto digestivo alto y clasifica las causas posibles en el esófago, estómago, duodeno y otras regiones. Finalmente, detalla el diagnóstico, tratamiento y manejo de esta afección en el adult

1. STDA
del Adulto Mayor
Alvarez Alvarado Ariadna
ACM37

2. INTRODUCCIÓN
• Factores de riesgo
• Envejecimiento
• Estrés emocional
• Estados comórbidos
• Polifarmacia
• Manifestación inicial  Anemia aparentemente inexplicable
• Disminución en la percepción del dolor  Dolor y molestias
inespecíficas que dificultan el diagnostico.
• Ocultan sus molestias por sentirse una carga  Peor
pronóstico
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

3. DEFINICIÓN
• Es la expulsión de sangre secundaria a la ruptura de
un vaso sanguíneo arterial o venoso por alguna lesión
del tubo digestivo localizada entre el anillo esofágico
superior y el ángulo de Treitz.
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010

4. STDS ó HTDS
• 35 – 45% de las casusas de HTDS ocurren en la
edad adulta.
• 10% se relaciona con muertes a este nivel al
año.
• Es 5 veces más frecuente que el STDB
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

5. EPIDEMIOLOGÍA
• Desde el punto de vista morbi-mortalidad,
representa cina causa frecuente de
hospitalización y genera costos elevados.
• Al afectar a individuos de edad avanzada,
quienes por su mayor frecuencia de
comorbilidades representa el grupo de mayor
riesgo para eventos adversos, incluyendo la
muerte.
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010

6. EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia anual de hospitalización es de 1
por cada 1,000 adultos.
• Mortalidad entre 5-10%
• Los episodios de hemorragia grave, la
coexistencia de enfermedades, la edad y la
presentación del sangrado durante la
hospitalización, incrementa la mortalidad en
un 25%.
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010

7. EPIDEMIOLOGÍA
• Causa más frecuente de HTDA  Úlcera
péptica
• En cirróticos  Ruptura variceal (50 - 70%)
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010

8. EPIDEMIOLOGÍA
MAGNITUD DEL PROBLEMA
• Representa un evento grave, una URGENCIA
• Tiene morbimortalidad asociada
• Tiene un impacto económico importante
• Se requiere un equipo multidisciplinario
• Su manejo depende de la tecnología
• Requiere del uso de medicamentos y
hemoderivados.
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
http://www.intermedicina.com/Avances/Cirugia/ACI29.htm

9. CLASIFICACIÓN
HTD
Presentación
Aguda
Pérdida hemática
súbita que produce
cambios
hemodinámicos
inmediatos
Taquicardia,
Hipotensión,
síncope (1500ml); si
es menos de 500ml
no genera síntomas
relevantes
Crónica
Pérdida de sangre
que se presenta en
forma intermitente
y lenta, que genera
síntomas a largo
plazo (meses)
Sx. Anémico,
melena, rectorragia
discreta,
imperceptibles
Localización
Alta
Sangrado variceal  Hipertensión portal
Sangrado no variceal
Baja
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010

10. CAUSAS DE STDA
• Várices esofágicas
• Reflujo gastroesofágico (c/s esofagitis)
• Esofagitis (péptica, sustancias caústicas)
• Desgarros (Sx. Mallory-Weiss)
• Tumores (pólipos, cáncer)
• Úlcera (péptica, infecciosa,
medicamentosa)
• Cuerpos extraños
• Quemaduras
Esófago
Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368.
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

11. CAUSAS DE STDA
• Gastritis y gastropatías (medicamentosas,
infecciosas, alcohólicas)  30 – 50%
• Várices gástricas
• Úlcera péptica  10%
• Úlceras agudas
• Malformaciones vasculares
• Ectasia vascular gástrica antral
• Cuerpos extraños
• Tumores gástricos: Cáncer
• Linfomas
• Leiomiomas
• Pólipos
Estómago
Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368.
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
53% de los pacientes
con edad mayor a los
60 años tienen
antecedentes de
ingesta de AINES

12. CAUSAS DE STDA
• Úlcera duodenal
• Duodenmitis (péptica,
parasitaria)
• Tumores duodenales
(cáncer, pólipos)
• Varices duodenales
• Malformaciones vasculares
Duodeno
Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368.
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

13. CAUSAS DE STDA
• Lesión de Dieulafoy
• Fístula
aortoentérica
• Diverticulos
• Hemofilia
Otros
Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368.
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

14. CAUSAS DE STDA
De la Mora-Levy JM. y cols. Hemorragia tubo digestivo proximal.Definición, epidemiología, etiología, fisiopatología. Guías de diagnóstico y
tratamiento en gastroenterología. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Núm. 4, 2007

15. CAUSAS DE STDA
• Multiplicidad de causas  hacen al adulto mayor un
paciente complejo
• Tienen una menor reserva fisiológica
Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368.
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

16. FISIOPATOLOGÍA
VC
Garantizar el
aporte al
cerebro y al
corazón
Gravedad:
magnitud y
velocidad de la
pérdida hemática
VC …. GC
….Aporte
sanguíneo al
corazón
Vasoconstricción
esplácnica
Liberación
hormona
antidiurética y
aldosterona
IRA
Choque
hipovolémico
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010

17. CUADRO CLÍNICO
49%
3%
5%
2%
1%
20%
20%
Hematemesis / Melena /
Sangrado masivo
Sincope
Dolor abdominal de localización
vaga
Dispepsia
Hiperbaralgesia
Perforación
Anemia
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

18. CUADRO CLÍNICO
Manifestaciones sistémicas Manifestaciones locales o gastrointestinales
Palidez de piel y mucosas Hematemesis  vómito de sangre fresca
Taquicardia
Diaforesis Melanemesis  Vómito en “pozos de café”
Hipotensión arterial (a veces
solo ortostática)
Inquietud Melena  Evacuaciones negras alquitranadas,
fétidas (50 – 100ml)Disminución del estado de alerta
Sed Hematoquecia: 15% de las HTDA la presenta.
Evacuaciones rojo vinosas; Sangre que no pasa
tiempo suficiente en intestinoi para ser
reducida. Hemorragias cuantiosas con tránsito
gastrointestinal acelerado. (1,000ml o >)
Oliguria o Anuria
Astenia
Adinamia
Disnea
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010

19. DIAGNÓSTICO
1. Evaluación de la estabilidad hemodinámica
• PA
• FC
PA 10 – 15 mmHg (sistólica)
ó
FC en reposo de 20 latidos/min
“Puede ser el único signo después de la hemorragia”
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010

20. DIAGNÓSTICO
2. Confirmar la presencia de hemorragia digestiva  SNG
3. Historia clínica completa
• Antecedentes
• Síntomas previos prevenibles de enfermedad ulcerosa
• Historial toxico-farmacológico (aspirina, quimioterapia, cumadina,
alcohol)
• Pérdida de peso
• Disfagia
• STDA previo
4. Exploración física integral
• Exploración de piel y mucosas
• Telangiectasias, petequias eritema palmar, acantosis nigricans
• Exploración abdominal
• Hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.

21. DIAGNÓSTICO
5. Laboratorios
• BH
• QS
• ES
• Tiempos coagulación
• Tipificación del grupo sanguíneo
• Rh
• Sangre oculta en heces (0.5 – 1.5ml/día) valorar :3 muestras
seguidas
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.

22. DIAGNÓSTICO
6. Gabinete
• Panendoscopia  Dx en un 85 – 90%
• Angiografía  0.5ml/min de flujo  Dx en un 60 – 72%
• Gammagrafía  <0.05 a 0.12ml/min, usa Tc99m coloide
azufre y Tc99m marcador de eritrocitos
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

23. Panendoscopia
• Gold estándar
• Se lleva acabo en las primeras 12hrs  da un Dx en un 41% de los casos
• Ver:
• Mucosa
• Localización exacta de la lesión y su tamaño
• El cráter de la lesión  clasificarlo y evaluar el riesgo de recidiva de
hemorragia
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

24. Panendoscopia
http://endoscopia.uc.cl/publicaciones/Clasificaci%C3%B3n%20de%20Forrest.pdf

25. Panendoscopia
Martínez Porras J. L. y cols. Hemorragia digestiva alta: etiología y procedimientos diagnósticos. Emergencias 2005;17:S50-S54

26. TRATAMIENTO
Colocación de dos
vías parenterales
permeables
Reposición
con líquidos
parenterales
Sol Salina
9%
Ringer
Lactato
Hemotransfusión
Hb 7-10g/dl
Hto 24-30%
Condiciones
críticas
Hemorragía
de difícil
control
Choque
hipovolémico
Hto <25%
Sintomatología
relacionada con
bajo aporte
sanguíneo
Inquietud, Confusión, Obnubilación,
Delirium, Coma, Debilidad,
Diaforesis, Taquicardia, Hipotensión,
Taquipnea, Angor pectoris
El criterio de transfusión
se basa en la velocidad
con la cual el paciente
sangre o si presenta
resangrado en corto
tiempo
No llevar Hto a niveles
normales, que aumenta
la presión portal y
condiciona resangrado
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

27. Restringir VO
Reiniciarla a la
brevedad
Valoración
SV
PA, FC, FR,
llenado capilar,
T°
Neurológica
Deterioro
cognoscitivo
Posición de
Trendelemburg
Oxigenoterapia
TRATAMIENTO
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

28. TRATAMIENTO
Colocación de
Catéter central
PVC
Evitar
sobreinfusión
hídrica
Colocación
sonda de Ewald o
de Edlich
Aspiración del
contenido
gástrico
Cuantificar
pérdida hemática
Evaluar sus
características
Lavado gástrico
con solución fría
Valorar diuresis
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

29. TRATAMIENTO
• Taponamiento con sonda Sengstaken
Blakemore
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.

30. Vasopresores
• Vasopresina IV 0.2g/min
• Terlipresina IV por bolo: 1 mg (< 50 kg), 1,5 mg
(50-70 kg), 2 mg (>70 kg) acetato terlipresina/4 h,
máx. 2-3 días  No usar en > 70años
• Octreótide IV 50g
• Somatostatina 250g/h
• Glipresina IV 2mg/4h
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.

31. Anti - H2
• Cimetidina (300 mg IV, diluidos adecuadamente, cada 6
horas)  Agitación, ansiedad, confusión, delirio, mareos,
alucinaciones, hostilidad, paranoia, depresión y desorientación;
disminuye la eliminación de otros fármacos
• Ranitidina (50 mg IV (mediante infusión intermitente)) ó 50
mg i.m. cada 6—8 horas); (6.25 mg/hora hasta un total de
150 mg/24 horas (mediante administración IV continua) 
Diarrea o constipación, naúseas y vómitos y dolor abdominal.
• Famotidina (IV 40 mg al día)  Diarreas, cefaleas, vómitos,
erupciones cutáneas, molestias gastrointestinales y flatulencia.
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.

32. IBP
• Omeprazol
• Pantoprazol
• Esomeprazol
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010

33. OTROS TRATAMIENTOS
• Escleroterapia
• Adrenalina diluida 1:10,000 y 1:20,000
• Etanolamina
• Polidocanol
• Alcohol 2ml máx
• Electrocoagulación  Filamento de Al con teflón, 250°C
Argón
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.

34. OTROS TRATAMIENTOS
• Ligaduras, bandas, grapas y clips
• Sustancias adhesivas ó Hemostáticas  Cianoacrilato, tapón
ferromagnético, tapón de colágena, fibrina, trombina,
formaldehido diluido (gel de hidroxilo de Al y Mg)
• Cirugía (3.5% de los Px´s) Suturar desgarro, perforación,
ligadura del vaso sangrante, gastrectomía, vagotomía
González Martínez J.F. y cols. Geriatria. Mc Graw Hill. 2009
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010

35. Hemorragia Digestiva Alta. IntraMed Libros virtuales

36. FACTORES CLÍNICOS QUE SE
RELACIONAN CON MAL PRONÓSTICO
Factores clínicos
Inestabilidad hemodinámica
Sangrado manifestado por hematemesis o hematoquecia
Ausencia de mejoría ante el lavado gástrico
Edad mayor de 60 años
Pobre estado de salud antes de la hemorragia
Coagulopatía
Hospitalización prolongada (más de 7 días)
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

37. Factores endoscópicos de mal pronóstico
relacionados con hemorragia
gastrointestinal
Hallazgo
endoscópico
Riesgo de
resangrado
(%)
Necesidad de
cirugía (%)
Mortalidad (%)
Base limpia 5 0.5 2
Punto plano 10 6 3
Coagulo
adherente
22 10 7
Vaso visible no
sangrante
43 34 11
Vaso arterial
sangrante
55 35 11
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283

39. Objetivo : Valorar la utilidad de la evaluación
geriátrica integral estandarizada para evaluar el
tratamiento y el seguimiento a 2 años de los
pacientes ancianos con hemorragia digestiva alta.
Materiales y métodos: Se
incluyeron 36 pacientes >65
años (70-101años),
ingresados por hemorragia
gastrointestinal alta aguda.
Diagnosticados por clínica y
endoscopia.
Así como
historia de la
medicación y
convivencia.
Dando un total
de 63 puntos
Todos los
pacientes
fueron
sometidos a
una evaluación
geriátrica
integral
estandarizada,
que incluyó
seis escalas:
AVD; AVDI; Mini-
mental; Mini-
_Nutricion;
Exton -Smith
Puntuación
(ESS); Indice de
comorbilidad
Rating Scale
(CIRS)
Se clasificaron a los
pacientes en 3 categorías:
MPI 1 = bajo
riesgo de
muerte a 2 años
MPI 2 = riesgo
moderado de
muerte a 2 años
MPI 3 = riesgo
severo de
muerte a 2 años
Pilotto A. y cols. Usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment in Older Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Two-Year
Follow-Up Study. Dig Dis 2007;25:124–128

40. Resultados: Las causas de la
hemorragia digestiva alta fueron la
úlcera duodenal en el 38,8 % , la
úlcera gástrica en el 22,2 % , y la
gastritis erosiva en el 16,6 % de los
pacientes , mientras que el 16,6 %
tenían sangrado gastrointestinal de
origen desconocido.
La tasa general de mortalidad a 2
años fue del 30,5 %.
50%
33%
17%
MPI 1 bajo riesgo MPI2 riesgo moderado MPI 3 riesgo grave
Pilotto A. y cols. Usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment in Older Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Two-Year
Follow-Up Study. Dig Dis 2007;25:124–128

41. Conclusión: La evaluación
geriátrica integral
estandarizada, es una
herramienta útil para el cálculo
de un MPI que predice
significativamente el riesgo de
mortalidad a los 2 años en
pacientes de edad avanzada con
hemorragia digestiva alta
Pilotto A. y cols. Usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment in Older Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Two-Year
Follow-Up Study. Dig Dis 2007;25:124–128

42. BIBLIOGRAFÍA
• Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años
noventa. OPS. 1994.
• De la Mora-Levy JM. y cols. Hemorragia tubo digestivo proximal.Definición,
epidemiología, etiología, fisiopatología. Guías de diagnóstico y tratamiento en
gastroenterología. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Núm. 4, 2007
• González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986.
• Hemorragia Digestiva Alta. IntraMed Libros virtuales
• Martínez Porras J. L. y cols. Hemorragia digestiva alta: etiología y procedimientos
diagnósticos. Emergencias 2005;17:S50-S54
• Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill,
Interamericana, 2007.
• Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores.
2010
• http://endoscopia.uc.cl/publicaciones/Clasificaci%C3%B3n%20de%20Forrest.pdf
• http://www.intermedicina.com/Avances/Cirugia/ACI29.htm