1. Endometriosis.
Dr. Jesús Barrón Vallejo
Octubre de 2013.

2. Introducción.
• La endometriosis es un padecimiento
crónico y recurrente que consiste en la
existencia y proliferación de tejido
endometrial fuera de la cavidad
uterina.
• Puede ocurrir en muchas áreas del
organismo y evoluciona de manera
progresiva en algunos casos.

3. Teorías de su aparición.
• Menstruación retrógrada
(Sampson).
• Diseminación linfática.
• Metaplasia celómica.
• Diseminación quirúrgica.
• Inmunológica.

4. Prevalencia.
• Es observada en 3-10% de la
población general.
• Las pacientes infértiles tienen 6-8
veces más riesgo de presentar
endometriosis que las mujeres
fértiles.
• No tiene relación con el nivel
socioeconómico, raza o paridad.

5. Factores de riesgo
• Menarca temprana.
• Menopausia tardía.
• Viceversa, el uso de
anticonceptivos orales
protege contra el desarrollo
de la enfermedad.

6. Sintomatología
• Dismenorrea.
• Dispareunia profunda.
• Dolor pélvico crónico.
• Síntomas urinarios.
• Masa pélvica y/o anexial.
• Infertilidad.
• Otros síntomas.

7. Clasificación de la dismenorrea
• Primaria.
– Cuando no hay patología agregada.
• Secundaria.
– Existe patología, principalmente
endometriosis.

8. Sintomatología
• Hay pacientes con endometriosis que
son completamente asintomáticas, y
ella es encontrada como un hallazgo
fortuito.
• La dismenorrea y la dispareunia
suelen presentarse años después del
inicio de los ciclos menstruales.

9. Sintomatología
• Puede haber dolor pélvico difuso,
también en la región del recto y en
el sacro.
• Existe poca correlación entre la
extensión de los implantes y la
magnitud de los síntomas.
• Lo determinante es la profundidad
y localización de los mismos.

10. Endometriosis e infertilidad
• Mínima o leve
– Subfertilidad.
• Moderada o severa.
– Adherencias pélvicas.
– Deformación de la anatomía
pélvica.
– Oclusión tubaria.

11. Endometriosis y subfertilidad
• Mecanismos sutiles de producción
de la infertilidad.
– Prostaglandinas y citoquinas en el
líquido peritoneal.
– Disminución en la calidad de óvulos
y embriones.

13. Adenomiosis
• Es una forma de
endometriosis en la
cual el endometrio
infiltra la pared uterina.
• El útero está
aumentado de tamaño
y reblandecido.

14. Exploración física.
• Preferentemente hacerla durante
el periodo menstrual.
• Útero aumentado de tamaño,
blando, fijo y en retroversión.

15. Exploración física.
• Nódulos en los ligamentos
útero-sacros y fondo de saco
en la tercera parte de las
pacientes.
• Es posible encontrar masas
anexiales.

16. Diagnóstico
• Datos clínicos.
• Marcadores bioquímicos.
• Ultrasonido pélvico.
• Resonancia magnética.
• Visualización directa de los
implantes.
– Laparoscopia.
– Laparotomía.

17. CA-125.
• Antígeno encontrado en derivados del
epitelio celómico.
• Marcador de la existencia de tumores
epiteliales.
• Se observa frecuentemente elevado
en pacientes con endometriosis.
– Puede usarse para evaluar la magnitud
del padecimiento y la respuesta al
tratamiento.

18. CA-125.
• Valor <35 U/mL. Poca sensibilidad.
• Otras condiciones que lo
incrementan:
– Embarazo temprano.
– Miomas.
– Enfermedad inflamatoria pélvica.
– Menstruación.

19. Diagnóstico mediante ultrasonido
• El ultrasonido vaginal es muy útil
para realizar el diagnóstico en
estadios avanzados.
• Generalmente se encuentran quistes
ováricos de aspecto heterogéneo
(Endometriomas).
• Con muy baja sensibilidad para las
etapas mínima o leve.

20. Diagnóstico mediante ultrasonido
• Los endometriomas
pueden estar septados
y tener muchos
compartimientos.
• Suelen ser bilaterales.

21. Diagnóstico mediante ultrasonido

22. TAC
• Con este estudio es
factible detectar
endometriomas, pero
pueden confundirse con
patologías diferentes
(otros tipos de quistes
ováricos, abscesos).

23. Resonancia magnética
• La identificación de las lesiones
depende de la pigmentación
hemorrágica de las mismas.
• Los hallazgos están relacionados con
la antigüedad de la hemorragia (de la
presencia de desoxihemoglobina y
metahemoglobina).

24. Resonancia magnética
• En el modo T1 las lesiones
aparecen hiperintensas,
viceversa en el modo T2
son hipointensas.

25. Resonancia magnética
• Típicamente los implantes
endometriósicos son hiperintensos
en el modo T1.
• Con sensibilidad y especificidad
mayores al 90%.

26. Resonancia magnética
• Dos típicos
endometriomas
(flechas) detectados
mediante el modo T1
(T1WSE).

27. Resonancia magnética
• Implante
endometriósico del
fondo de saco de
Douglas.
• Modo T1WSE, propio
de la existencia de
metahemoglobina.

28. Visualización de los implantes
• Puede hacerse mediante laparotomía
o laparoscopia.
• El término laparoscopia diagnóstica
actualmente es anticuado (debe
realizarse con fines terapéuticos).
• La laparoscopia elimina la morbilidad
relacionada con la apertura de la
cavidad abdominal, mas onerosa.

29. Lesiones más habituales
• Polipoides.
• “En flama”.
• “En grano de pólvora”.
• Ventanas peritoneales.
• Otras.

30. Lesiones en “flama” y ventana
peritoneal

31. Implantes en ligamento uterosacro

32. Lesiones en grano de pólvora

33. Lesiones en grano de pólvora

34. Lesiones en grano de pólvora

35. Lesiones en grano de pólvora

36. Lesiones en grano de pólvora

37. Lesiones típicas de endometriosis

38. Otras presentaciones

39. Endometriosis del cuello uterino

40. Endometriomas

41. Clasificación

42. Clasificación

45. Clasificación
• Mínima. (1-5 puntos).
• Leve. (6-15 puntos).
• Moderada. (16-40 puntos).
• Severa. (Más de puntos).

46. Clasificación

47. Diagnóstico diferencial
Síntoma Diagnóstico alternativo
Dismenorrea Dismenorrea primaria
Dispareunia Problemas psicosexuales, atrofia vaginal
Disuria Cistitis
Dolor al evacuar Constipación, fisuras anales
Dolor hipogástrico crónico Colon irritable, adherencias
Dolor crónico en región sacra Musculoesquelético
Masas anexiales Otros quistes ováricos, hydrosalpinx
Infertilidad Descartar otras causas

48. Tratamiento
• Puede ser quirúrgico o farmacológico.
• Es muy frecuente la combinación
consecutiva de ambos.
• El tratamiento médico no favorece la
fertilidad, las pacientes dejan de ovular
durante el mismo.

49. Opciones terapéuticas
• Manejo del dolor.
– Cirugía.
– Tratamiento médico.
• Tratamiento de la infertilidad.
– Cirugía.
– Medicamentos.
– Técnicas de Reproducción
Asistida.

50. Manejo quirúrgico
• Preferentemente ablación de los
implantes.
• Lisis de adherencias.
• Ablación de nervios uterosacros.
• Drenaje y resección de la cápsula
de los endometriomas.

51. Manejo quirúrgico
• Al drenar los quistes
se observa la salida de
líquido denso y oscuro
de aspecto muy típico
(achocolatado).

53. Manejo de los endometriomas
• Muy recomendado el
drenaje y resección
de la cápsula de los
quistes
endometriósicos.

54. Manejo de los endometriomas

57. Danazol.
• Derivado de la etisterona.
• Suprime la producción de gonadotropinas
e inhibe la ovulación.
• En menester que la paciente tenga
amenorrea para corroborar que se está
obteniendo efecto clínico.
• Posología, 400-800 mg/día, durante 4-6
meses.

58. Danazol.
• No usarlo en pacientes con
enfermedades hepáticas o
dislipidemias.
• Es necesario usar algún método
anticonceptivo de barrera
mientras se está en tratamiento
con este medicamento.

59. Danazol.
• Efectos secundarios.
– Acné. Hirsutismo.
– Incremento ponderal.
Retención de líquidos.
– Edema.
– Mialgias.
– Piel grasosa.

60. Medroxiprogesterona
• Dosis habitual de 20-30 mg/día, por
vía oral. Durante 4-6 meses.
• Puede usarse la forma de depósito.
• Efectos secundarios.
– Hemorragia uterina anormal.
– Depresión.
– Sensibilidad mamaria.
– Incremento ponderal.

61. Gestrinona.
• La gestrinona es un progestágeno
derivado de la Nortestosterona.
• Inhibe la producción de
gonadotropinas.
• Síntomas similares a los del danazol.
• Posología cómoda, 2.5 mg dos veces
por semana. Misma duración.

62. Agonistas de la GnRH
• Son muy eficaces para aliviar la
sintomatología de la
endometriosis.
• Pueden usarse durante tiempos
prolongados junto con
medicamentos que eliminan los
efectos colaterales (terapia Add-
back).

63. Agonistas de la GnRH
• Acetato de leuprolide de depósito
(3.75 mg/mes).
• Acetato de goserelina (3.6 mg/mes).
• Durante 4-6 meses.
• Se alcanza el hipoestrogenismo
aproximadamente dos semanas
después de iniciado el tratamiento.

64. Agonistas de la GnRH
• Efectos del
hipoestrogenismo.
– Síntomas vasomotores.
– Irritabilidad.
– Atrofia genitourinaria.
– Pérdida teórica de la masa
ósea, con más de 6 meses
de tratamiento.
– Otros.

65. Esquemas de terapia Add-Back
• Estrógenos conjugados (0.625
mg/día) y medroxiprogesterona (2.5
mg/día).
• Estrógenos conjugados a la misma
dosis y noretisterona (5 mg/día).
• Medroxiprogesterona sola
(20mg/día).
• Tibolona 2.5 mg/día.

66. Recurrencias
• Aproximadamente el 20% de las
pacientes tiene recurrencia a los
cinco años de haber realizado
algún tratamiento médico o
quirúrgico.
• Pueden observarse hasta en el
5% de las pacientes sometidas a
histerectomía.

67. Puntos importantes para recordar.
• Existen varias teorías que explican
la existencia de la endometriosis,
es un padecimiento multifactorial.
• La endometriosis puede ser casual
y no causal, es factible encontrarla
en pacientes fértiles y además
asintomáticas.

68. Puntos importantes para recordar.
• La endometriosis mínima o leve
puede ser causante de disminución
sutil de la fertilidad.
• Las formas severas ocluyen las
trompas y modifican notoriamente
la anatomía pélvica.

69. Puntos importantes para recordar.
• Hay tratamientos farmacológicos
para la endometriosis. No obstante,
el efecto es transitorio.
• En muchas ocasiones el manejo
médico es consecutivo y
complemento del abordaje quirúrgico.

70. Puntos importantes para recordar.
• El uso de agonistas de GnRH requiere
en ocasiones de terapia add-back para
prevenir la pérdida de la masa ósea.
• El tratamiento puede extenderse por
tiempos prolongados.
• Las recurrencias son frecuentes,
inclusive después de procedimientos
quirúrgicos.