1. Políticas Mundiales en Salud (1993 - B.M.)
PROMOVER LA
DIVERSIDAD Y LA
COMPETENCIA
MEJORAR EL GASTO
PÚBLICO EN SALUD
Financiamiento y Prestación
Asegurada de un conjunto de
servicios clínicos esenciales
Reducción Gasto Público
Financiamiento y aplicación
conjunto medidas Salud
Pública.
Mejoramiento de la GESTION
DE LOS SERVICIOS DE
SALUD ESTATALES
Autonomía Institucional,
descentralización,
subcontratación.
Mejorar la
Salud
Fomentar entorno: Unidades
Familiares Mejoren la Salud
Adopción Políticas de
crecimiento económico que
beneficien los más pobres
Aumentar inversiones
Educación/niñas
Fomento de los SEGUROS
sociales o privados
Fomento a los proveedores
de servicios e insumos /
competencia
Generar y difundir
Información sobre
desempeño / acreditación

2. REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD
EN LATINOAMERICA
• Las reformas al sector salud en nuestros
países se han centrado en:
a) Cambios estructurales
b) Cambios financieros
c) Ajustes en la prestación de los servicios
d) Cambios en la organización de los
Sistemas de Salud

3. LA LEY 100
23 DE DICIEMBRE DE 1993

4. LEY 100
23 de diciembre de 1993
Sistema de Seguridad Social Integral
• Sistema General de Pensiones
• Sistema General de Seguridad Social en Salud
• Sistema General de Riesgos Profesionales
• Servicios Sociales Complementarios
Servicio Público, Obligatorio, Esencial
Salud
Pensiones
Transformación de la Seguridad Social y del SNS

5. Ley 100 , diciembre 23 de 1993
SERVICIOS
SOCIALES
COMPLEMENTARIOS
RIESGOS
PROFESIONALES
SALUD
PENSIONES
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD, SOLIDARIDAD,
INTEGRALIDAD, UNIDAD, PARTICIPACIÓN

6. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
MINPROTECCIÓN SOCIAL
S
u
p
e
r
i
n
t
e
n
d
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n
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a
N
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EPS
EPS
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CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Afiliados
R. Contributivo
IPS
IPS
IPS
EPS
$$$
$$$
Afiliados
R. Subsidiado
IPS
IPS
IPS
IPS
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7. PRINCIPIOS
CONSTITUCIONALES
EFICIENCIA
UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDAD

8. Ley 100
Planes de Beneficios
• PAB
• POS-C
• POS-S
• ECAT
• ATENCIÓN INICIAL
DE URGENCIAS

9. Planes Adicionales de Salud
PAS
1. Planes
1. Planes
complementarios
complementarios
2. Medicina
2. Medicina
prepagada
prepagada
3. Pólizas de
3. Pólizas de
seguros
seguros
1. Opcionales y
1. Opcionales y
voluntarios
voluntarios
2. Pago adicional
2. Pago adicional
3. Afiliación obligatoria
3. Afiliación obligatoria
R.C.
R.C.
4. Oferentes
4. Oferentes
EPS
EPS
Entidades adaptadas
Entidades adaptadas
Medicina prepagada
Medicina prepagada

10. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Artículo 162
El sistema crea las condiciones de acceso a un Plan
Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio
nacional antes del año 2.001
Este plan permitirá la protección integral de las familias a la
maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y
fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación para todas la patologías, según la intensidad
de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan
El Contenido del Plan está regulado por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

11. DOCUMENTOS PARA AFILIACIÓN
Decreto 1703 de 2002
1. Cónyuge: Registro de matrimonio
2. Compañera (o) permanente : Declaración
juramentada de convivencia.
3. Hijos, padres, parientes : Registros civiles
4. Estudiantes: Certificado del establecimiento
educativo: Edad, escolaridad, período y
dedicación académica
5. Hijos > 18 años incapacitados permanentes :
Certificado Junta de Calificación de
Incapacidades
6. Dependencia económica : Declaración

12. POS
CONTRIBUTIVO

13. AFILIADOS
AFILIADOS
REGIMEN CONTRIBUTIVO
REGIMEN CONTRIBUTIVO
•
•
•
•
Trabajadores con contrato
Servidores públicos
Pensionados y jubilados
Trabajadores independientes con
capacidad de pago (= > 1 SMMLV)
• Madres comunitarias

14. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
No se atienden actividades,
procedimientos e
intervenciones
excluídas
Estéticas
Cosméticas

15. EXCLUSIONES
1. Cirugía estética o con fines de
embellecimiento
2. Trat. nutricionales con fines estéticos
3. Tratamientos para infertilidad
4. Trat. no reconocidos por asociaciones
médicas o trat experimentales
5. Trat. o curas de reposo o sueño

16. 6. Medias elásticas, corsés, fajas, sillas de
ruedas, plantillas, zapatos
ortopédicos y lentes de contacto
7. Medicamentos que no estén en el
manual de medicamentos y terapéutica
8. Tratamientos con drogas
experimentales
9. Trasplantes de órganos, excepto los 5
autorizados
10. Psicoterapias individual y prolongada y
psicoanálisis

17. 12. Trat. de várices con fines estéticos
13. Trat. para enf. crónicas, degenerativas,
carcinomatosis, traumáticas o
terminales
14. Actividades, procedimientos e
intervenciones educativas,
instruccionales o de capacitación
durante la rehabilitación
15. Actividades, procedimientos e
intervenciones no autorizados

18. ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
CATASTRÓFICAS O RUINOSAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Quimioterapia y radioterapia
Trasplantes y diálisis renal
SIDA y sus complicaciones
Trauma mayor
Unidad de Cuidados Intensivos
Tratamiento quirúrgico del corazón y SNC
Tratamiento quirúrgico de enfermedades
genéticas y congénitas
8. Reemplazos articulares

19. POS - S
SUBSIDIADO

20. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO
POS-S
Niveles
Secundario
Terciario
100%
"Enf. Ruinosas"
98
50%
P
O
S
95
PAMI
97
2001
No
prestaciones
económicas

21. PRIORIZACIÓN PARA AFILIACIÓN
PRIORIZACIÓN PARA AFILIACIÓN
RÉGIMEN SUBSIDIADO
RÉGIMEN SUBSIDIADO
POBLACIÓN POBRE Y VULNERABLE
Población
1. Recién
nacidos
2. Menores
desvinculados
del conflicto
armado
3. Área rural
4. Indígenas
5. Área urbana
1. Mujeres embarazadas o lactantes
2. Niños < 5 años
3. Discapacitados
4. Mujeres cabeza de familia
5. Tercera edad
6. Desplazados forzados
7. Familiares madres comunitarias
8. Desmovilizados
Acuerdo 253

22. SISBEN
SISTEMA DE SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS
PARA PROGRAMAS SOCIALES
•
•
•
•
•
Encuesta de caracterización socio-económica
Para todos los sectores sociales
Responsable el Alcalde
Puntaje: 1 a 100
Niveles Sisben
Comité Técnico
• Vigilancia

23. SISBEN
NIVEL ZONA URB ZONA RUR
1
0 - 36
0 - 18
2
36 - 46
18 - 30
3
47 - 58
30 - 45
4
58 - 69
45 - 61
5
69 - 86
61 - 81
6
86 - 100
81 - 100

24. LISTADO CENSAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Población infantil abandonada
Población indigente
Población desplazada forzada
Comunidades indígenas
Población desmovilizada
Familiares madres comunitarias
Tercera edad en ancianatos
Población rural migratoria
Población ROM: Gitanos
Acuerdo 244

25. EVENTOS CATASTRÓFICOS Y
ACCIDENTES DE TRÁNSITO
ECAT
SOAT
Seguro que ampara daños corporales
en accidentes de tránsito
Conductores
Pasajeros
Peatones

26. SOAT
* Gastos de Transporte
Hasta 10 SMD
* Servicios Médicos Quirúrgicos
Inicialmente hasta 500 SMD: Aseguradora
Adicionalmente hasta 300 SMD: FOSYGA
Luego asumen EPS, ARS, ARP, MP, responsable
* Incapacidad permanente
Hasta 180 SMD
* Muerte
600 SMD
* Gastos Funerarios
Hasta 150 SMD

27. SOAT
* Vehículo sin SOAT
Multa de 10 SMD cada vez
* Incapacidad temporal
ARP: Accidente de trabajo
EPS: No accidente de trabajo
* 3% de primas SOAT
Campañas de prevención vial nacional

28. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
1. Estabilizar signos vitales
2. Hacer impresión diagnóstica
3. Definir el destino del paciente
Nivel de atención
Grado de complejidad
Principios éticos y normas
4. Solicitar autorización a la EPS o ARS
Decreto 047 de 2000, artículo 10
Decreto 783 de 2000, artículo 12

29. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
ZAPATERO A TUS ZAPATOS
Médicos y enfermeras no demorar la
atención por
Carné de afiliación
Tipo de pagador
Carné del SOAT
Estado de embriaguez
Otros motivos

30. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
POBLACIÓN COLOMBIANA
Evasores
Plan
Prestador
Servicios Privados
Seguros Privados
Sistemas Medicina Prepagada
Entid.
Privadas
Afiliación
Pobres: Sisben III y IV Sisben
I y II no afiliados
V
í
n
c
u
l
a
d
o
s
Pobres y vulnerables afiliados:
Sisben I y II, según grupos
prioritarios
Listados
censales
R
e
g
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m
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S
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b
s
i
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Trabajadores con contrato
Trabajadores independientes
Empleados públicos
Pensionados
Madres comunitarias
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C
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b
Asegurador
S
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S
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S
P
O
S
C
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S
E
Plan
P
A
I
P
S
B
I
P
S

31. FINANCIACIÓN
FINANCIACIÓN
REGIMEN CONTRIBUTIVO
REGIMEN CONTRIBUTIVO
1.
2.
3.
4.
5.
Cotizaciones
Cuotas moderadoras y copagos
UPC adicionales
Soat
Intereses

32. COTIZACIÓN SALUD
Artículo 204
12% del salario
8% Empleador
4% Trabajador
Distribución
1.0% Punto Solidaridad para Régimen Subsidiado
0.41% Promoción Salud
0.25% Incapacidades por enfermedad general
10.34% Plan Obligatorio de Salud
IBC: 1 - 20 SMM

33. UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN
UPC
UPC
El Sistema de Seguridad Social en Salud paga a
la EPS por la organización y garantía de la
prestación de los servicios incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud, por cada afiliado, un
valor percápita denominado UPC
Artículo 182
La UPC será definida por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud

34. UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN
UPC
UPC
Se establece en función de
El perfil epidemiológico
Los riesgos cubiertos
Los costos de los servicios

35. ¿Cuáles son mis deberes en la
Seguridad Social en Salud?

36. DEBERES DE LOS AFILIADOS
ARTICULO 160
1.
Procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad
2.
Afiliarse con su familia
3.
Facilitar el pago y/o pagar las cotizaciones
4.
Suministrar información sobre su salud e ingresos
5.
Vigilar el cumplimiento de las obligaciones de los empleadores
6.
Cumplir las normas
7.
Cuidar y hacer uso racional de los diferentes recursos,
servicios, prestaciones sociales y laborales
8.
Trato digno al personal de salud y respetar la intimidad de los
demás pacientes

37. ¿Cuáles son mis derechos en
la Seguridad Social en Salud?

38. DERECHOS DE LOS AFILIADOS
ARTICULO 159
Atención de los servicios del POS
Atención de urgencias en todo el país
Escogencia y traslado de EPS e IPS
A participar en asociaciones, representaciones, veeduría y
en las diferentes entidades del Sistema

39. IMPLICACIONES
Empresas de salud
Instituciones centradas en el cliente
Mejoramiento continuo
Sistema de Salud Prepagada
Reacomodamiento del sector

41. COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
POR QUINTILES DE INGRESO
1993 - 1997
QUINTIL
1
2
3
4
5
TOTAL
1993 (%)
4.3
11.7
21.8
33.8
46.9
23.7
1997 (%)
47.1
53.4
58.3
61.7
65.4
57.2

42. POBLACION COLOMBIANA AFILIADA
AL SGSSS 2006
REGIMEN
PERSONAS
AFILIADAS
*COBERTURA
CONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO
TOTAL AFIL. SGSSS
16.029.505
20.107.223
36.136.728
36.43%
45.70%
82.13%
REGIMENES ESPEC.
TOTAL AFIL. SALUD
1.910.351
38.038.079
4.34%
86.45%
5.961.921
13.55%
POBLACION SIN COBERTURA
* Sobre 44 millones de habitantes