1. La valoración integral de pacientes con enfermedades crónicas como la insuficiencia cardiaca y la EPOC surge como respuesta a problemas no diagnosticados y disfunciones reversibles que se escapan a la valoración clínica tradicional. 2. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca y la EPOC varía según factores como la fracción de eyección y la clasificación GOLD, respectivamente. 3. La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, el seguimiento domiciliario y la telemonitorización pueden favorecer la continuidad asist

1. Mejorando la atención a
las personas con
enfermedades crónicas:
Intervenciones
recomendadas en la IC
y EPOC
Antonio Fernández Moyano, Cesar Palmero Palmero e Ignacio Vallejo Maroto, FEA
Medicina interna del H. S. Juan de Dios del Aljarafe.
Beatriz Jiménez Vizcaíno, Enfermera Gestora de Casos de la UGC de S. Juan de
Aznalfarache
Miguel Solís de Dios, Medico de Familia y Comunitario de la UGC de Mairena

2. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
1.- La valoración integral surge como respuesta a la alta prevalencia en pacientes de edad
avanzada, Pluripatologia con/sin IC o EPOC, de problemas no diagnosticados, de disfunciones y
dependencias reversibles no reconocidas, que se escapan a la valoración clínica tradicional.
2.-Consta de las siguientes 5 áreas:
Valoración Integral

3. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Sospecha insuficiencia cardiaca
Aguda Crónica
ECG
BNP/NT‐pro‐BNP
Rx tórax
ECG
BNP/NT‐pro‐BNP
Valorar Rx tórax
Normales
Insuficiencia cardiaca
improbable
ECG anormal
BNP≥100
NT‐pro‐BNP≥300
Rx con signos de IC
ECG anormal
BNP≥35
NT‐pro‐BNP≥125
Rx con signos de IC
Normales
Insuficiencia cardiaca
improbable
ECOCARDIOGRAFIA
Valoración diagnóstica de IC La valoración diagnóstica de la IC se recuerda con el siguiente
diagrama de toma de decisiones:

4. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Valoración clínica de EPOC
1.- Diagnóstico de EPOC. La espirometría es imprescindible para poder establecer el diagnóstico de EPOC.
2.- Valoración de la gravedad.
3.- Clasificación por categorías según GOLD.
FEV1/ FVC < 0,7FEV1/ FVC < 0,7
a) Valoración de los síntomas
b) Grado de obstrucción (espirometría)
c) Riesgo de exacerbaciones
d) Comorbilidades
La valoración diagnóstica de la EPOC se realiza con las siguientes
fases:

5. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Tratamiento farmacológico de IC
 En el caso de la IC sistólica o con fracción de eyección reducida los medicamentos con evidencia
demostrada de cumplir con alguno de los objetivos referidos son:
1.- Sobre la mortalidad
-Betabloqueantes.
-Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
-Antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM).
-Inhibidores del receptor de angiotensina (ARA).
2.- Sobre la morbilidad:
-Diuréticos.
-Ivabradina
-Digoxina.
 En el caso de la IC diastólica o con fracción de eyección preservada, que es la predominante en personas
ancianas y con pluripatología, ninguno de estos fármacos han mostrado reducción ni en la mortalidad ni en las
hospitalizaciones, tan sólo verapamilo parece mejorar la capacidad de ejercicio y los síntomas.
El tratamiento de la IC varia según la preservación de la
fracción de eyección:

6. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Tratamiento farmacológico de EPOC
Grupo de pacientes Tratamiento de 1ª elección Tratamiento alternativo Otros posibles tratamientos
A
SAMA
o
SABA
a demanda
LAMA
o
LABA
o
SAMA + SABA
Teofilina
B
LAMA
o
LABA
LAMA
+
LABA
SAMA
y/o
SABA
Teofilina
C
CI + LABA
o
LAMA
LAMA + LABA
o
LAMA + IPD4
o
LABA + IPD4
SAMA
y/o
SABA
Teofilina
D CI + LABA y/o LAMA
CI + LABA + LAMA
o
CI + LABA + IPD4
o
LABA + LAMA
o
LAMA + IPD4
Carbocisteína
SAMA
y/o
SABA
Teofilina
La estrategia terapéutica en el paciente con
EPOC, se desarrolla a partir de la clasificación
clínica GOLD:

7. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Tratamiento de comorbilidades en EPOC e IC
1.- Casi 2/3 de pacientes con EPOC o IC tienen asociada al menos una segunda enfermedad.
2.- Algunos de los fármacos empleados para tratar la comorbilidad pueden empeorar la IC y/o la EPOC como
esteroides en EPOC o glitazonas en diabetes.
3.- Esa segunda enfermedad crónica puede contraindicar el uso de un grupo de fármacos de demostrada eficacia
en la IC como sucede con los IECA, ARA o ARM en la ERC.
4.- Interacciones farmacológicas entre los medicamentos de una y otra enfermedad como sucede entre beta-
bloqueantes y beta-agonistas para la EPOC y el asma.
5.- Muchas de las comorbilidades empeoran de forma independiente la morbimortalidad de la IC.
El adecuado tratamiento de las
comorbilidades asociadas a EPOC o
IC, es relevante porque:

8. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Planes de Cuidados
1.- Cuidados enfermeros en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y EPOC según clasificación NANDA de Enfermería.
2.- Realización de NOC y NIC.
3.- Actividades a desarrollar para conseguir esos objetivos e intervenciones, y
4.- Registro en Diraya utilizando la hoja de consulta de enfermería.
 Las herramientas que debe utilizar enfermería para establecer planes de cuidados son:
 Las intervenciones psicoeducativas las debemos realizar fundamentalmente sobre:
1.- Motivación a través del conocimiento de la enfermedad. Relevancia de conocer síntomas de descompensación
y el plan de actuación antes estos. Igualmente relevancia de vacunación.
2.- Consejo dietético intensivo.
3.- Consejo avanzado anti tabáquico.
 Las actividades a realizar con el paciente fundamentalmente son:
1.- Vigilancia de signos y síntomas de intolerancia a la actividad.
2.- Planear actividades alternando con períodos de descanso.
3.- Enseñarle a tomarse el pulso durante un minuto, antes de realizar cualquier actividad y en el momento de
mayor esfuerzo.
4.- Valorar el incremento de actividad o reposo de acuerdo a la mejoría y capacidad de la persona enferma.
5.- Insistir en la realización de los ejercicios de movilidad activa y pasiva, para mantener flexibles las articulaciones
y los músculos.
6.- Enseñarle a respirar mientras realiza los ejercicios.
7.- Indicarle la importancia de tomar correctamente sus medicamento.

9. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Evaluación de descompensación de IC y/o EPOC
 El paciente y las personas de su entorno cuidador han de estar instruidas en reconocer de forma precoz los
síntomas de alarma que avisan del inicio de inestabilidad de la enfermedad:
1) Aumento de edemas.
2) Aumento de peso > 2 Kgs en el plazo de 3 días.
3) Disminución de la diuresis.
4) Empeoramiento de clase funcional medida por la escala de la New York Heart Association para IC o por la
MRC para EPOC.
5) Aumento de la ortopnea.
6) Aumento del volumen del esputo o cambios en la coloración de éste
 Como profesional se intentará identificar las circunstancias que con más frecuencia provocan reagudización de la IC o
EPOC. La rapidez con la que se produce el deterioro del paciente nos va a orientar a la causa.
 Una vez diagnosticada la descompensación, hay que poner en marcha el plan de actuación, asegurando:
1.- Educación en autocontroles y autocuidados.
2.- Vías de acceso ágiles al sistema sanitario.
 Esta primera fase de atención de la descompensación conlleva una actuación diferente según el síntoma: Oliguria,
edemas, disnea, tos, fiebre o dolor torácico.
 Es básico el manejo adecuado de la pauta diurética en aumento de peso en IC, y de broncodilatadores inhalados
de acción corta, antibióticos y corticoides sistémicos en la EPOC.
El Plan de actuación ante
descompensación debe ser
conocido por profesionales, paciente
y su entorno.

10. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
 La implicación y actuación coordinada y con continuidad en todos los niveles asistenciales (enfermería, trabajo social,
medicina y otros colectivos sanitarios y no sanitarios) se constituyen en la única forma de dar una respuesta satisfactoria
y de calidad.
 Se debe abandonar la gestión de la enfermedad sustituyéndola por la gestión del caso.
Coordinación y Continuidad asistencial I

11. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
 INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE ALTA DEL PACIENTE
 REVISION DE DATOS CLINICOS EN LA HISTORIA DEL PACIENTE.
 VISITA DOMICILIARIA PROGRAMADA PRECOZ: Estarán definidas claramente las actividades de profesionales de medicina y de
enfermería, siendo relevantes especialmente:
1.- Garantizar el conocimiento efectivo de la enfermedad con el paciente y/o persona cuidadora para identificar posibles dudas
surgidas, utilizando o aportando recomendaciones escritas o disponibles en la red.
2.- En aquellas personas identificadas como malas cumplidoras se desarrollaran las estrategias recomendadas para mejorar la
adherencia.
3.- Reforzar el rol del cuidador.
4.- Garantizar el manejo efectivo del régimen terapéutico. Revisión del botiquín domiciliario
Tras esta primera visita precoz tras el alta hospitalaria, se programarán visitas de seguimiento en domicilio o en el centro de salud por
parte del equipo asistencial de Atención Primaria con intervenciones similares a las descritas previamente.
Coordinación y Continuidad asistencial II
Las actividades recomendadas para
favorecer la continuidad asistencial por el
equipo de Atención Primaria, se pueden
agrupar en los siguientes apartados:

12. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
 No obstante, no hay datos concluyentes con seguridad, de cuales son las distintas actividades que los programas
de telemonitorización o apoyo telefónico estructurado han de tener para ser efectivos. Las actividades más evaluadas
han sido:
• La educación dirigida a pacientes sobre sus hábitos de vida y sobre la detección de signos y síntomas precoces
de reagudizaciones
• Automonitorización de variables biologicas: Peso, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial, Frecuencia Respiratoria
y SaO2.
 En el momento actual, parece que la telemonitorización y el apoyo telefónico estructurado en pacientes con IC y
EPOC reducen los ingresos hospitalarios.
Coordinación y Continuidad asistencial III
La telemonitorización puede ser útil como
herramienta de ayuda en el control de la
enfermedad, pero es necesario que se
defina mejor la población, las variables
monitorizadas y las actuaciones sanitarias
clínicas y organizativas derivadas de esta
telemonitorización.

13. Ideas clave
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Fase final de la vida
 En pacientes que se encuentren en fase final de la vida, los objetivos de cuidados y las necesidades son
iguales que en las personas con enfermedad oncológica, y el pronóstico de vida, en ocasiones es menor.
 La decisión de iniciar cuidados paliativos se basará fundamentalmente en las necesidades del paciente,
adaptándolas a la evaluación pronostica. La aplicación será gradual y simultánea al resto de tratamiento y cuidados,
supliéndolos progresivamente con el avance de la enfermedad.
 Actualmente, el índice Paliar permite aproximarse al pronóstico de pacientes con enfermedades crónicas no
neoplásicas
 El PLAN DE ACTUACIÓN debe contemplar el control de síntomas y la estrategia de comunicación.
 En la disnea refractaria, por IC o EPOC, la morfina es el tratamiento de elección. Utilizada correctamente, es eficaz
y segura.
 Es especialmente relevante, la contemplación de la autonomía del paciente, y en su caso del entorno personal, en
las esferas de transmisión de información, confidencialidad y toma de decisiones compartida.
La fase final de la vida se define es el periodo previo a la muerte, de
duración indeterminada, clasificándose en enfermedad incurable
avanzada, enfermedad terminal y agonía.