NEUROMONITOREO MULTIMODAL OPTIMIZA ATENCIÓN CRÍTICA

NEUROMONITOREO
MULTIMODAL
Dra.Nilia Abad, niliacritcare@gmail.com, @abadnilia
HOSPITAL REBAGLIATI – LIMA 2013

MONITOREO
MULTIMODAL
 “ Procesamiento de datos de diferentes
técnicas de monitoreo en tiempo real,
mediante sistemas computarizados
integrados”
Journal of the Neurological Sciences 261 (2007) 10–15

OBJETIVOS
 Detectar eventos injuriantes “secundarios”
para el cerebro o condiciones que amenacen
la vida.
 Evaluar la eficacia de la terapia
 Ayuda diagnóstica
 Formular pronóstico

MONITOREO CLINICO
 Examinar al
paciente
 Evaluación
neurológica y
de todos los
sistemas.

PIC Y PRONÓSTICO
Neurotrauma p 425, 1995

MONITOREO DELA PIC
 TEC : Nivel II ECG (3
a 8)
 Hemorragia
intracerebral
espontánea: EG<8 ,
sospecha de
herniación , HIV,
hidrocefalia: Clase IIb,
nivel de evidencia C

MONITORESDE PIC
 Monitor Camino
(Integra
Neurosciences)
 Fibra óptica
 Transductor
integrado de presión
y T
 Zerado antes de la
inserción

MONITORES DEPIC
 Codman ICP
express
 Microsensor
Codman (tip)
 Zero: usa líquido
estéril
 Zero offset number

COMPARACION DE LOS
DISPOSITIVOSDE PIC
Anesthesioly Clinics 25 (2007) 557 - 577

MONITOREO DE LA PIC
 Los drenajes intraventriculares
conectados a transductores externos
de presión son aun el Gold Estándar
para el monitoreo de la PIC
 Tasa de infección 10%
 Objetivo : PIC < 20mmHg
Intensive care Medicine (2008) 34: 1362 - 1370

PRESIÓN DE PERFUSIÓN
CEREBRAL
 PPC 50 – 70 mmHg
PPC = PAM - PIC

AUTOREGULACION
 INTACTA:
 Guiar terapia por
PPC
 No intacta:
 Guiar terapia por PIC
 Pressure Reactivity
Index: (PRx) PIC y
PAM
 Mx: Velocidades de
flujo de ACM y MAP
Intensive care Medicine (2008) 34: 1362 - 1370

OXIGENACIÓN TISULAR
CEREBRAL GLOBAL
 Saturación venosa
del bulbo de la
yugular
 Umbrales no
confiables
 Usar tendencias

OXIGENACIÓN TISULAR
CEREBRAL REGIONAL

NIRS (Near Infrared
Spectroscopy)
 Transmisión y
absorción de la luz
cercana al infrarojo
(700 -1000nm)
 Ignora el componente
pulsátil
 rSO2

LICOX
 Sistema Licox
 Mide PbtO2 , temperatura y PIC
 Técnica polarográfica: Electrodo de Clark
 Indica eventos hipóxicos o isquémicos
antes que la PIC y PPC
 PtiO2 < 15 mmhg varias ocasiones o PtiO2
< 5 mmHg una vez: Pobre pronóstico en
TEC

LICOX
 Principales
indicaciones: TEC y
HSA.
 TEC:
Disminución de
mortalidad ( estudios
pequeños)
Colocación en tejido
normal y/o
pericontusional

LICOX
 HSA:
SOP: oclusión
vascular
Monitoreo del tejido
perihematoma
Vasoespasmo – DCI :
monitoreo de la
terapia

NEUROTREND
 Mide Ph, PBCO2, PBO2
 Luminiscencia óptica

MICRODIALISIS CEREBRAL
 Injurias difusas:
región frontal derecha
 Injurias focales: 2
catéteres
 TEC (principal
indicación)
 HSA

FUNDAMENTOS
Traumatic Brain Injury: Advanced Multimodal Neuromonitoring. Crit Care N 2010. In Press

INCREMENTO DEGLICEROL

 Glucosa
 Lactato
 Piruvato
 Glicerol
 Glutamato

BOMBA PERFUSORA
 CMA 106
 LCR artificial (0.3
ml/min)

ANALIZADORES
 CMA 600 (FDA 2005)
 ISCUSflex (FDA 2009)
 Calibración automática cada 6 horas

VALORES NORMALES

ALGORITMO PROPUESTO

PUPILOMETRÍA
 Pupilómetro :
Neuroptics Foresite
(Medtronics)
 Velocidad de
constricción:
< 0.8 mm/s
< 0.6 mm/s : PIC

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
 Flujometría Laser
Doppler
 Detecta cambios
cualitativos en el
FSC

FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL
 Sistema HEMEDEX
(Codman ]Shurtleff,
Inc)
 Perfusión tisular en
tiempo real a nivel
capilar (N: 18 – 35
ml/100gr/min)
 Catéter con termistor
proximal y distal

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
 HEMEDEX
 Medición por
difusión térmica
1.- Hemedex
2.- DVE
3.- Catéter Licox

Sonografía Doppler
Transcraneal
 Vasoespasmo y
HSA
 Evaluación de la
autoregulación
 Evaluación de la
vasoreactivad (CO2)
 Muerte cerebral

Sonografía Doppler
Transcraneal

ELECTROENCEFALOGRAMA
CONTINUO (cEEG)
¿A quienes?
Pacientes que no despiertan luego de
suspender sedación , no razones metabólicas o
estructurales que lo expliquen
Monitorizar burst suppresion (coma barbitúrico)
Movimientos dudosos

ELECTROENCEFALOGRAMA CONTINUO
(cEEG)

APLICACIONES CLÍNICAS
 HSA Fisher IV,
 Monitoreo MM
muestra: elevación del
ratio Lactato/ Piruvato
además de
disminución de la
PtiO2

 Varón 57 años
 HTA
 HSA: ruptura de
aneurisma de ACI
derecha
 Embolizado con éxito

 Arteriografía en el
quito día post
hemorragia.
 Vasoespasmo de la
ACM y la ACA
derecha.

 Mujer 34 años
 Tabaquismo
 HSA Fisher IV
 Aneurisma de
la
comunicante
anterior

 Embolizada
con éxito
 Se demuestra
severo
vasoespasmo
de las ACAs

EQUIPOS PARA
MONITOREO MULTIMODAL
 A: Visualizador de
datos de
microdiálisis
 Monitor Licox
 Analizador de
Microdiálisis
 Monitor Sjvo2 (Abott
Oximetrix)

MENSAJES CLAVE
 El MMM, ayuda a evaluar la respuesta individual y
guiar la intervención terapéutica : comatosos.
 El MMM más protocolos estandarizados conllevan a
mejorar el pronóstico. Valorar las tendencias.
 Mejorar las interfaces y las bases de datos para
incrementar la disponibilidad del MMM en el mundo.
 Se necesitan aun más estudios para validar el papel
del MMM.

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