Update sur les traitements antiagrégants plaquettaires et anticoagulants à mettre en route avant la cardiologie... ou pas.

1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Comment
traiter
en
urgence
?
Dr
Nicolas
PESCHANSKI
Urgences
Adultes
-­‐
Hôpital
Tenon
GHUEP
–
APAHP
U1096

2. Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude
clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre :
Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI
The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI
Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca
Nicolas PESCHANSKI
Etat de l’art SCA non ST+ : Comment je traite en
urgence ?
U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
o
p
c
c
M

3. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
Merci
Sandrine…
Mais
tu
es
une
ALIEN
=
une
urgenJste
qui
SAIT
!?!

4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
Merci
Sandrine…
Alors
j’ai
fait
appel
à
une
équipe…
pragmaJque
SAMU76A
FORCES SPECIALES
(très)

5. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
Merci
les
gars…
Pour
reparJr
sur
des
bases
saines…
SAMU76A
FORCES SPECIALES
(très)

6. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
Pourquoi…?
Homme
de
71
ans
Douleur
thoracique
inaugurale
depuis
60’

7. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
DiagnosJc…
Douleur
«
infarctoïde
»
TNT
sensible
Nombreux
FDR
CV
ECG
:
ST+
isolé
en
V1
DiagnosJc
=
SCA
ST
-­‐

8. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
ThérapeuJque…
OrientaJon
USIC
avec
CathLab
TNT
2
bouffées
SL
AAS
250
mg
IV
HNF
5000
UI
IV
Bolus
EFIENT
10
mg
x
6
PO

9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
Sandrine…
Comme
tu
es
une
urgenJste
éclairée,
avisée…
Up
to
Date

10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
Des
recommandaJons…
SCA
non-­‐ST+
Hamm
CW,
et
al.
Eur
Heart
J
2011;32:2999-­‐3054

11. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
ESC
SCA
non
ST+
/
NSTE
ACS
ESC
Guidelines
for
the
management
of
acute
coronary
syndromes
in
pa8ents
presen8ng
without
persistent
ST-­‐segment
eleva8on:
The
Task
Force
for
the
management
of
acute
coronary
syndromes
(ACS)
in
pa8ents
presen8ng
without
persistent
ST-­‐segment
eleva8on
of
the
European
Society
of
Cardiology
(ESC).
Hamm
CW
et
al.
Eur
Heart
J.
2011
Dec;32(23):2999-­‐3054

12. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
Thrombin
Thromboxane
A
2
5HT
P2Y
12
ADP
ADP
ADP
5HT
PLATELET
ACTIVATION
P2Y
1
5HT
2A
PAR1
PAR4
Dense
granule
Thrombin
generaJon
Shape
change
a
IIb
b
3
a
IIb
b
3
Fibrinogen
a
IIb
b
3
AggregaJon
Amplifica)on
Alpha
granule
CoagulaJon
factors
Inflammatory
mediators
TP
a
GPVI
Collagen
ATP
ATP
P2X
1
ASPIRIN
x
TICLOPIDINE
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
ACTIVE
METABOLITE
x
TICAGRELOR
CANGRELOR
GP
IIb/IIIa
ANTAGONISTS
x
x
Storey
RF.
Curr
Pharm
Des.
2006;12:1255-­‐59
Parfois
un
peu
complexe…
x
BIVALIRUDIN
x
CoagulaJon
UFH/LMWH

13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Pas
toujours
facile…
AnJagrégants
plaqueraires
et
SCA
non-­‐ST+

14. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
Voire
encore
moins
simple…
AnJcoagulants
et
SCA
non-­‐ST+

15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Designs
pas
vraiment
«
urgenJste
»…

16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Designs
pas
vraiment
«
urgenJste
»…

17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
Pre-­‐load
par
l’urgenJste
?
Inhibiteurs
P2Y12
Inhibi8on
massive
des
plaqueGes
Clopidogrel
=
pro-­‐drogue
bien
connu
/
métabolisme
hépa8que
Prasugrel
=
pro-­‐drogue
inhibi8on
+
rapide
/
anatomie
coronarienne
/
AVC
/
<
60
kgs
-­‐
>
75
ans
Ticagrelor
=
inhibiteur
direct
inhibi8on
+
rapide
/
réversible
moins
de
recul
/
dyspnée
>
5
j
/
hypoTA

18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Pre-­‐load
par
l’urgenJste
?
Inhibiteurs
P2Y12
Plus
n’est
pas
toujours
mieux…

19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Car
depuis
les
recos…
Bellemain-­‐Appaix
et
al.
JAMA
2012;308(23):2507-­‐17
Bellemain-­‐Appaix
et
al.
BMJ
2014;349:g6269
Clopidogrel
≈
mortalité
î
MACEs
et
MI
péri-­‐PCI
ì
hémorragies
majeures

20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Car
depuis
les
recos…
ACCOAST…
Prasugrel
Montalescot
G,
et
al.
N
Eng
J
Med.
2013;369:999-­‐1010

21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Car
depuis
les
recos…
Montalescot
G,
et
al.
N
Eng
J
Med.
2013;
369:
999-­‐1010
ACCOAST…
Prasugrel

22. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
Et
le
Ticagrelor…
alors
?
PLATO…
Pré-­‐traitement
pour
tous
!!!
Mais…
Dose
de
clopidogrel
totale
Δ
Perte
du
bénéfice
USA
Pas
de
comparaison
Pré-­‐PCI
vs.
Per-­‐PCI
SCA
ST+
ou
ST-­‐
Angiographie
Randomisa8on
Med
PAC
PCI
Clopidogrel
Ticagrelor
81
%
61
%
5
%
33
%

23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Pré-­‐traitement
pour
l’urgenJste
Inhibiteurs
P2Y12
A
quel
moment
dans
la
prise
en
charge
Bénéfice/risque
à
es8mer
A
condi8on
de
stra8fier
le(s)
risque(s)
Lequel
?
Tica
vs.
Prasu
vs.
Clopi
…
personne
n’a
encore
fait
(osé
?)
Chez
quel
paJent
?
Peut
être
pas
tous
?
Diabète
/
Obèse

24. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
En
praJque,
avant
la
cardiologie
Choix
d’une
filière
Stratégie
de
reperfusion
Angioplas8e
coronaire
Chirurgie
de
pontage
ThérapeuJque
An8-­‐ischémiques
An8agrégants
An8coagulants
Stratégie
mulJdisciplinaire
!!!
Protocoles
Filière
de
prise
en
charge
Risque
hémorragique
Risque
ischémique
Quel médicament utiliser ?
Quand le donner ?
Traitement
médical
Âge,
comorbidités…
Filières
non-­‐cardiologiques

25. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
Alors
finalement…
l’urgenJste
Doit
établir
le
diagnosJc
SCA
non-­‐ST+
:
ECG
+
Troponine
(HS/US
ou
non)
+/-­‐
imagerie
:
échocardiographie
Evaluer
les
risques
Risque
ischémique
:
Scores
GRACE,
TIMI
NSTEMI/UA,
HEART
?
Risque
hémorragique
:
comorbidités,
score
CRUSADE
?
Engager
le
traitement
médical
iniJal
AAS
Inhibiteurs
P2Y12
:
Plavix,
Ticagrelor
ou
Prasugrel,
(…Cangrelor)
An8coagulants
:
HNF,
Enoxaparine,
Fondaparinux,
Bivalirudine,
(…
AOD)
En
tenant
compte
de
considéraJons
parJculières
Personnes
âgées,
femmes,
obèse
Insuffisance
rénale,
diabète,
anémie,
insuffisance
cardiaque…

26. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
Vous
prenez
en
charge
un
SCA
non-­‐ST
+
HR,
que
faites
vous
?
ASA
+
PRASU
+
HBPM
+
anJ
IIb/IIIa
ASA
et
Basta
!
Une
écho,
une
Coro
et
dodo
ASA
+
BIVA
+
TICA
Charpen(er
?
Ricard-­‐Hibon
?
Chouihed
?
Mme
Soleil
?
Appel
à
un(e)
ami(e)
?

27. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Let’s
Cross
the
AtlanJc
Ocean…
RecommandaJons
2014
Amsterdam
et
al.
JACC
2014;64(24):139-­‐228

28. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28
Amsterdam
et
al.
JACC
2014;64(24):139-­‐228
ThérapeuJques
An8agrégants
plaqueGaires

29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29
ThérapeuJques
An8coagulants
Amsterdam
et
al.
JACC
2014;64(24):139-­‐228

30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
Algorithme
SCA
non-­‐ST+
MulJdisciplinaire
!
Amsterdam
et
al.
JACC
2014;64(24):139-­‐228

31. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31
① Être
meilleur
en
extra-­‐hospitalier…
…
Ça
peut
rapporter
gros
• L’enquête
doit
être
policière
• L’ECG
est
un
processus
dynamique
!!!
• Structurer
le
raisonnement
diagnos8que
• Décider
rapidement
d’une
filière
de
soin
• S’évaluer
sur
des
registres

32. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32
② Dans
la
prise
en
charge
du
SCA
non-­‐ST+
…
…
S’améliorer
aux
urgences
!
• U8liser
un
score
simple
de
probabilité
• Stra8fica8on
du
risque
• Envisager
le
pré-­‐traitement
• Mais
l’urgence,
c’est
parfois
aGendre

33. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33
③ L’urgenJste
doit
savoir
se
merre
au
service
du
paJent…
et
des
cardiologues
• Établir
des
protocoles
communs
• Faire
des
choix
thérapeu8ques
clairs
• Connaître
indica8ons
/
limites
des
an8thrombo8ques
• S’assurer
d’une
évalua8on
régulière
• …
pour
proposer
de
nouvelles
recos
!

34. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34
Urgences
SCA
Merci
de
votre
arenJon

35. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 35
Merci
de
votre
aGen8on
#JNUC
Deauville
4/12/2015
@DocNikko
vibe-­‐urgence.blogspot.fr
Comment
traiter
en
urgence
?