11ème Journée du COMUN Caen 24 Nov. 2014

1. Informations cliniques apportées par
la lecture des courbes du ventilateur
CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
PG Guitard
PH anesthésie-réanimation CHU Rouen

2. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 2
Bases physiologiques

3. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
Pression
et
courbe de pression :

5. P1 P2 P3 P4 Ventilateur
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
Exp
Insp
P4 P3 P2 P1 Ventilateur
Plateau
P4 P3 P2 P1 Ventilateur

6. Pression alvéolaire et Pressions de plateau
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
Tinsp TplatI
Texp
TplatE PalvPalv
Pplat :
- Pression alvéolaire télé-inspiratoire
- Pression alvéolaire maximale
- Pression de danger
P0 (ou PEEP totale) :
- Pression alvéolaire télé-expiratoire
- Pression alvéolaire minimale
- Pression de recrutement

7. « Equation du mouvement »
Pva = P de base + P résistive + P élastique
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
Pression générée par les
résistances à l’écoulement du flux
Pression générée par la
Capacité de déformation du
système thoraco-pulmonaire

8. « Equation du mouvement »
Pva = P de base + Pr + Pe
Pva = P de base + (D x R) + (Vt x E)
Pva = PEEPt + (D x R) + (Vt/C)
Forces Résistives Forces Elastiques
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
Forces exercées par
la CRF
Pva
Pr
Pe
Po
P peep
P plat
P pic

9. Pression alvéolaire et Pressions de plateau
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
Tinsp Texp
TplatI TplatE
PalvPalv
Pplat :
- Pression alvéolaire télé-inspiratoire
- Pression alvéolaire maximale
- Pression de danger P0 (ou PEEP totale) :
- Pression alvéolaire télé-expiratoire
- Pression alvéolaire minimale
- Pression de recrutement

10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
Temps
et
Courbe de Débit

11. Courbe de débit en Volume contrôlé
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
Débit fixé
TInsp fixé TExp fixé
= (60/FR – Tps insp)

12. Courbe de débit en Pression contrôlée
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
Débit
Décélérant
TInsp fixé TExp fixé
= (60/FR – Tps insp)

13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Courbe de débit en VSAI
Débit
Décélérant
Trigger inspi
Trigger inspi
Trigger expi
TInsp = TTg insp à Tg exp
TExp = TTg expàTg insp

14. Texp min
incompressible
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
Mais !
Mouvement
passif
Contraintes
physiologiques
! = R x C
Si Texp < 3! : expiration
incomplète !

15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Volume inspiré,
Volume expiré et
Courbe de Volume

16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Volume
inspiré
Volume
expiré
Volume
courant

17. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 17
Diagnostics

18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Cas Clinique 1
♀ de 46 ans :
BPCO
TA médicamenteuse par BZD + Neuroleptique
Notion de chute de sa hauteur et plaie occipitale
IOT au urgence pour GSG à 5
VAC 480mL x 20 FiO2 : 40% PEEP 3
Pose d’une SNG
Décision de TDM cérébral
Au retour du TDM : Alarme de Pression sur le ventilateur !

19. Pr
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Cas clinique 1
Pr
Pe
La Pe est multipliée par 2
Pe = Vt/C donc si Vt fixe :
Pe multipliée par 2 è Compliance divisée par 2
Causes de diminution de la compliance :
Brutale : Diminution du volume pulmonaire :
Pneumothorax
Atélectasie
IOT sélective
Progressive : Altération des caractéristiques mécaniques du poumon :
SDRA
Fibrose pulmonaire
Pe

20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Cas clinique 1

21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Cas Clinique 2
♀ de 46 ans :
BPCO
TA médicamenteuse par BZD + Neuroleptique
Notion de chute de sa hauteur et plaie occipitale
IOT au urgence pour GSG à 5
VAC 480mL x 20 FiO2 : 40% PEEP 3
Pose d’une SNG
Décision de TDM cérébral
Au retour du TDM : Alarme de Pression sur le ventilateur !

22. Pr
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
Cas Clinique 2
Pr
Pe
La pression résistive est augmentée
Pr = D x R donc à débit constant les résistances sont augmentées
Causes d’augmentation isolée des résistances pulmonaires :
Diminution du calibre de la sonde (bouchons, morsure)
Diminution modérée du calibre des bronches
Pe

23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Cas Clinique 3
♀ de 46 ans :
BPCO
TA médicamenteuse par BZD + Neuroleptique
Notion de chute de sa hauteur et plaie occipitale
IOT au urgence pour GSG à 5
VAC 480mL x 20 FiO2 : 40% PEEP 3
Pose d’une SNG
Décision de TDM cérébral
Au retour du TDM : Alarme de Pression sur le ventilateur !

24. Pe
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Cas Clinique 3
Pr
Pe
Augmentation de Pr
Augmentation de Pe ?
Pr
Pe
Pr
P0
Vtrappé

25. Bronchospasme !
Augmentation de la Résistance par diminution importante du
calibre des bronches
Pas d’altération de la compliance et pas de modification des Pe
Augmentation de ! d’où expiration incomplète surtout à FR élevée
Augmentation du V résiduel donc de P0
Penser à vérifier la Ptélé-expiratoire avant de conclure à
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
une baisse de la compliance !

26. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
Cas Clinique 4
♀ de 46 ans :
BPCO
TA médicamenteuse par BZD + Neuroleptique
Notion de chute de sa hauteur et plaie occipitale
IOT au urgence pour GSG à 5
VAC 480mL x 20 FiO2 : 40% PEEP 3
Pose d’une SNG
Décision de TDM cérébral
Au retour du TDM : Alarme sur le ventilateur !

27. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Cas Clinique 4
Baisse de Pe = Augmentation de compliance ?
Pe =Vt/C donc baisse de Pe par baisse du Vt : Fuite !!!

28. Confirmation de fuite dans le circuit :
Impossibilité de maintenir un plateau inspiratoire !
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28

29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29

30. Messages importants :
L’analyse des courbes du ventilateur :
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
1) Fournit des informations
importantes pouvant orienter
rapidement la prise en charge
2) Est toujours disponible
immédiatement en cas de Pb
Mais
Les pièges sont nombreux
èA intégrer dans l’ensemble du raisonnement
clinique