1. DETERIORO COGNITIVO
VASCULAR
DRA CAROLINA DELGADO
UNIVERSIDAD DE CHILE
CURSO MANEJO DE LAS DEMENCIAS:
CURSO PARA MEDICOS GENERALES
Y DE FAMILIA
ORGANIZADO POR SONEPSYN
SANTIAGO 12 de JUNIO del 2009

2. Deterioro Cognitivo Vascular
• Definición, nuevos conceptos y criterios
• Fisopatología
• Demencia post ACV
• Alteraciones neuropsicológicas
• Deterioro cognitivo vascular subcortical
• Presentación clínica
• Tratamiento

3. Se asocian a mala evolución
cognitiva
• Los factores de riesgo cardiovascular
– HTA
– DM
– Dislipidemia
– Obesidad
– hiperhomocisteinemia
• Ataque cerebrovascular (ACV)

4. Lancet Neurol 2006; 5: 735–41

5. Definición
• El deterioro cognitivo vascular es la perdida de
las funciones cognitivas secundaria a
enfermedad cerebro vascular aguda o a g
alteraciones cardiovasculares o circulatorias que
dañan zonas cerebrales importantes para la
memoria, cognición o comportamiento. Si es de
un grado tal que interfiere con las actividades de
la id diaria
l vida di i se puede h bld hablar d dde demencia i
vascular, cuando es insuficiente para alterarlas
se habla de deterioro cognitivo vascular sin
demencia (Román 2005).

6. Deterioro cognitivo Vascular
(DCV)
• Los factores de riesgo cardiovascular son
los más asociados a la aparición de
p
demencia de cualquier tipo.
• Por lo tanto...puede ser prevenible

7. O´Brien et al. Lancet Neurology 2003; 2: 89–98

8. Moorhouse y Rockwood Lancet Neurol 2008

9. Deterioro Cognitivo Vascular
(DCV)
• E i t múltiples criterios diagnósticos.
Existen últi l it i di ó ti
• El término DCV incluye la: Demencia
y
vascular, demencias mixtas
vascular+degenerativa y deterioro
g
cognitivo vascular sin demencia.
• Se estima una prevalencia de 5% en >65a
• Alrededor de 1/3 de las demencias tienen
patología vascular importante en la
asc lar
necropsia.

11. ESCALA DE ISQUEMIA DE
HACHINSKI (HIS) SI NO
1. Inicio brusco 2 0
2. Deterioro escalonado 1 0
3. Curso fluctuante 2 0
4. Desorientación nocturna
4 D i t ió t 1 0
5. Preservación relativa de la personalidad 1 0
6.
6 Depresión 1 0
7. Somatización 1 0
8. Labilidad emocional 1 0
9. Historia de hipertensión arterial 1 0
10. Historia de ictus previos 2 0
11.
11 Evidencia de aterosclerosis asociada 1 0
12. Síntomas neurológicos focales 2 0
13. Signos neurológicos focales 2 0
 4 es sugerente de demencia degenerativa, entre 5 y 6 demencia mixta
 7 probable demencia vascular . Útil para demencia multiinfarto (MID)

12. Criterios del NINDS-AIREN
Román et al. Neurology 1993;43(2):250-60
Demencia Vascular (DEVA) Probable:
1. Evidencia clínica de demencia
2. Presencia de ACV
3.
3 Relación entre ambos:
Inicio de la demencia en los 3 primeros meses
luego del ACV
Deterioro intelectual súbito o curso fluctuante o
escalonado

13. Criterios del NINDS-AIREN
NINDS AIREN
Román et al. Neurology 1993;43(2):250-60
Demencia vascular posible:
D i l ibl
1. Evidencia clínica de demencia.
2. Signos focales sin confirmación de estudios de
neuroimagen.
3. *Ausencia de una relación temporal clara entre
inicio de la demencia y ACV.
4. *Pacientes con inicio insidioso y curso variable
de la demencia y evidencia de ACV.
*3-4 acá entrarían los pacientes con demencia subcortical

14. Demencia Post ACV

15. Demencia Post ACV

16. Demencia Post ACV

17. FISIOPATOLOGÍA
• Características de la enfermedad cerebrovascular
(Tipo, ubicación,cantidad)
– Patología de grandes vasos
• ACM, ACP, ACA
• Hemisferio dominante
• Bilaterales
• múltiples
• Sitio estratégico
– Patología vascular subcortical
• Lagunas múltiples
• Alteraciones de la sustancia blanca subcortical
• Presencia de patología neurodegenerativa

20. Wahlund et al Stroke. 2001;32:1318-1322.)

21. Alteraciones neuropsicológicas
en DCV
• Todas las áreas cognitivas
– Múltiples o aislada
p
• Pi i l
Principalmente:
t
– Atención
– Memoria
– Funciones ejecutivas sobre todo en
DCV subcortical

22. Funciones ejecutivas
• Corresponden a una serie de funciones que permiten
realizar una acción dirigida entre las que están:
dirigida,
iniciación, planificación, ejecución, comparación y
corrección, cambios del patrón de respuesta…
• La corteza prefrontal es el área más implicada
• En distintos tipos de deterioro cognitivo son las más
asociadas a alteraciones instrumentales de las AVDAVD.

23. Model of organization of goal-directed behaviors.
Adapted from Brown and Pluck (2000).
Levy y Dubois. Cereb Cortex. 2006 Jul;16(7):916-28

24. Litvan et al. Arch Neurol 1998;55:1313-19

25. Déficit colinérgico en DCV
• Atrofia hicocámpica CA1
• 2 Trayectos de fibras colinérgicas desde el n.basalis a la
corteza a través de la SB
Selden. B i 1998 121 :2249
S ld Brain 1998; 2249
• D
Demostrada d
d denervación colinérgica en paciente con
ió li é i i
CADASIL
Mesulam. N
M l Neurology 2003 60 1183
l 60:1183

26. Deterioro cognitivo vascular
subcortical
• Interrupción del circuito de los GB-CPF
p
= disfunción ejecutiva, parkinsonismo
• Interrupción de vías colinérgicas y
monoaminérgicas hacia la corteza

27. Daño vascular subcortical
• Lesiones isquémicas que afectan la sustancia
blanca, ganglios basales e infratentoriales.
• Es la causa más frecuente de DEVA (36-67%)
(36 67%)
– Frecuente hallazgo en pacientes sin antecedentes de
ACV (25%)
( )
– LACI es un tipo de infarto muy frecuente ( %), 43%
p y (30%), %
en PISCIS

28. PISCIS
Lavados et al. Lancet 2005; 365: 2206–15

29. PISCIS
Lavados et al. Lancet Neurol 2007; 6: 140 48
al 140–48

30. Román G et al. Lancet neurol 2002;1:426-436

31. Román G et al. Lancet neurol 2002;1:426-436

32. Román G et al. Lancet neurol 2002;1:426-436

33. Caso clínico
• Varón,
V ó 63 a, escolaridad:12 a
l id d 12
• Vendedor textos médicos
• Tabaquismo crónico, HTA?
crónico
• ACV previo, mRs:1
• ACV actual: confusión, somnolencia
confusión
• NIHSS: 5, 2
• Etiología indeterminada
• 3M: Rankin 2, por quejas de memoria
• Poco expresivo, lenguaje lacónico, p
p , g j , parkinsonismo, sin
,
déficit focal.
• Clasificado como DCV sin demencia

35. Evaluación neuropsicológica ingreso 3m 1a
SSIQ CODE 51 57 57
GDS 15 8 10 7
PFEFFER 0 0
NPIQ TOTAL 1 9
MMSE PUNTAJE TOTAL 23 29 24
1-ORIENTACION 8 10 9
2-REGISTRO 3 3 3
3-ATENCION
3 ATENCION Y CALCULO 4 5 3
4-EVOCACION 0 3 0
5-LENGUAJE 7 8 8
6-DIBUJO 1 0 1
FAB PUNTAJE TOTAL 12 8
DRS Mattis 123 121
1 ATENCIÓN
1-ATENCIÓN 36 33
2-INICIATIVA Y PERSEVERACIÓN 30 35
3-CONSTRUCCIÓN 4 5
4-CONCEPTUALIZACIÓN 34 33
5-MEMORIA 19 15
EVOCACIÓN 4 0
reconocimiento 6 9
animal 15 12
super 14 20
A 5 6

36. PANORAMA
• 11% de la población>60 años
• 80% >65 años tiene FRCV o HTA
• Los ACV son la 2º causa de mortalidad
la 1ª de invalidez
1
• Se espera un de los ACV y una de su
mortalidad
= %personas con DCV

37. ¿QUE PODEMOS HACER?
• Prevención 1ª y 2ª del ACV
• Identificar a los posibles pacientes con
DCV
• Tratar a los pacientes con DCV

38. PREVENCIÓN 1ª
1
• HTA
• DM tipo 2
• Obesidad
• Dislipidemia
• Hiperhomocisteinemia
• Tabaquismo
• AC*FA
• Alimentación sana (comida mediterranea)
• Actividad física

40. PREVENCIÓN 2ª
2
• A ti l
Antiplaquetarios
t i
• Anticoagulantes
• Antihipertensivos
• Estatinas
• Vitaminoterapia

41. Feigin et al J Neurol Sci 2005: 229–230 151– 155

42. IDENTIFICAR A LOS DCV
• Tamizaje a todos los post ACV
• Tamizaje a los con FRCV elevados
• Usar escalas que incluyan fx ejecutiva

44. TRATAMIENTO
• Tratar la depresión post ACV
• Fármacos para la demencia
– Colinérgicos: donepecilo, galantamina, rivastigmina
– memantina
• Dopaminérgicos?
p g