O documento discute a importância do relatório de incidentes no contexto da garantia de qualidade em radioterapia. Aborda como a gestão de riscos através da notificação e análise de incidentes pode ajudar a prevenir erros, melhorar a segurança do paciente e promover uma cultura de aprendizado.

1. A Importância do Reporte de Incidentes no contexto da Garantia de Qualidade em RT Neide Maria Campos [email_address]

4. Austrália (Wilson et al, 1995) 18.000 mortes/ano por erros médicos Canadian Adverse Events Study (2004) 7% das admissões hospitalares ocorriam eventos adversos, e estimou que 9.000/24.000 Canadianos morrem/ano após um erro evitável (Roos Baker et al, 2004) Nova Zelândia , Dinamarca e países desenvolvidos em colaboração com WHO , 1 em 10 pessoas que recebam cuidados de saúde sofrerão de danos evitáveis Neide Maria Campos Australian Council for Safety and Quality in Health Care http://www.npsa.nhs.uk http://www.who.int/patientsafety/

6. Segurança do Doente (vi) Desenvolver indicadores válidos (vii) Criar plataformas de cooperação internacional para partilha de experiências e de conhecimento (viii) Promover a investigação (ix) Produzir relatórios periódicos (x) Implementar as medidas em apêndice (xi) Traduzir este documento e desenvolver estratégias locais que permitam a sua implementação Neide Maria Campos (iv) Analisar outras fontes de informação como “queixas” dos doentes (v) Promover programas de formação para todos os profissionais

7. Health care is a complex system Neide Maria Campos

8. ANÁLISE DE REPORTS EM RADIOTERAPIA Neide Maria Campos

9. «Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy» Report Series nº 17, IAEA, 2000 Trata-se de um relatório sobre um conjunto de acidentes ou incidentes (92) em RTE (52), BT (32) e ainda MN (8), reportados às autoridades competentes. O método adoptado neste relatório é o do anonimato, com a intenção de estimular a divulgação de situações anormais sem o medo de perseguição profissional. Conclui que um Departamento de RT tem que ter um nº de profissionais suficiente face ao nº de doentes e às modlidades de tratamento disponibilizadas. Um nº insuficiente conduz ao aumento de erros, bem como incorrecta distribuição de tarefas. 14 erros tiveram como causa directa a falta de formação e treino de profissionais. 56 tiveram como causas, a falta de estabelecimento de procedimentos, protocolos e documentação conducentes à existência de uma prática de segurança adequada. Neide Maria Campos

10. « Accidental exposure of Radiotherapy Patients in Bia ł y INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Vienna 2004 PART I. THE ACCIDENTAL OVEREXPOSURE «On 27 February 2001, a radiological accident occurred in the Białystok Oncology Centre (BOC) in Poland that affected five patients who were undergoing radiotherapy. The patients were given significantly higher doses than intended and, as a result, developed radiation induced injuries. The accident resulted from a transitory loss of electrical power that caused an automatic shutdown of the Polish built linear accelerator, an accelerator of the NEPTUN 10P® type. The power cut occurred during the radiation treatment of a patient. Following the restoration of electrical power, the machine was restarted after its controls had been checked. The treatments were resumed and the patient receiving radiotherapy at the time of the power cut and four additional patients were treated. Two patients experienced itching and burning sensations during their irradiation. This prompted the staff to halt the treatment. Subsequent dosimetry measurements revealed that the machine’s output was significantly higher than expected. Further checks revealed that the dose monitoring system of the accelerator was not functioning properly, and that one of the electronic components of the safety interlock system was damaged. Subsequently, all five patients developed local radiation injuries of varying severity. The International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources establish the requirements for protection and safety, including those for the protection of patients. Recommendations on how to comply with these requirements have been published.» The report produced by this mission team stated that it was not possible to determine precisely the doses given to the affected patients and emphasized that the doses to the individual patients ought not to have exceeded 25 Gy» I Neide Maria Campos

11. FIG. 15. Patient 2 on 1 December 2001: Depigmented area (14 cm × 10 cm) exhibiting poor epithelialization, marked exudation and multiple punctate areas of bleeding without obvious areas of necrosis or infection. FIG. 13. Patient 1 in December 2001: Ulcerated lesion (3.5 cm × 1.5 cm) along the axis o f the surgical scar. FIG. 14. Patient 2 on 4 June 2001: Moist desquamation area measuring 5 cm × 10 cm in the centre of a 10 cm × 14 cm depigmented field in the zone of the mastectomy. Neide Maria Campos FIG. 23. Patient 4 in May 2002: Local injury before reparative surgery.

12. INVESTIGATION OF NA ACCIDENTAL EXPOSURE OF RADIOTHERAPY PATIENTS IN PANAMA Report of a Team of Experts, 26 May–1 June 2001 IAEA Instituto Oncológico Nacional (ION) no Panamá. 28 doentes afectados entre Agosto de 2000 e Março de 2001. Zona pélvica (próstata e colo), 50 – 100% de incremento sobre a dose prescrita. Morbilidade e mortalidade aumentadas significativamente (8 mortes). No caso deste acidente a «divisão de profissionais por dois hospitais e a presença limitada de alguns deles» pode ter para um certo grau de dispersão no cuidado individual a cada paciente. O nº de doentes tratados por dia na unidade de tratamento, alguns já a horas avançadas também piorou a situação. A pressão resultante da carga de trabalho pode resultar num decréscimo da segurança e qualidade, se não forem criadas barreiras e procedimentos seguros. A dosimetria in-vivo deve ser promovida de acordo com as possibilidades de cada Serviço, mas para isso a preparação do respectivo programa exige a disponibilização de meios técnicos e humanos. Neide Maria Campos

13. FIG. 22. Endoscopy of patient No. 22 showing ulcerations and destruction of mucosa (arrows). FIG. 25. Endoscopy of the colon of the same patient (No. 3) showing haemorrhage two days before death. «By the time of the mission eight patients had already died. At least five of the deaths were probably radiation related. One death was assumed to be cancer related and in two cases there was not enough information to decide the cause of death. All 20 surviving patients were examined by the medical team. Most of the injuries of these patients were related to the bowel, with a number of patients suffering persistent bloody diarrhoea, necrosis, ulceration and anaemia. About three quarters of them are expected to develop serious complications, which in some cases may ultimately prove fatal.» Neide Maria Campos

15. Module 2.6: Miscalibration of beam (Costa Rica) IAEA . Error in calculation • Overdosage • 115 patients affected • Person in charge of dosimetry not appropriately Qualified • Failure to act on advice Neide Maria Campos

17. • Child affected by overdose to brain and spinal cord • Loss of ability to speak and walk Neide Maria Campos

18. • Young woman who became quadriplegic as a result of accidental overexposure to the spinal cord Neide Maria Campos

20. «Unintended overexposure of patient Lisa Norris during radiotherapy treatment at the Beatson Oncology Center, Glasgow, in January 2006» Report of na investigation by the Inspector appointed by the Scotish Minister for The Ionising Radiation (Medical Exposure) Regulations 2000, 2006 Beatson Oncology Center (BOC) em Glasgow, Janeiro de 2006. O erro foi detectado quando a doente tinha já recebido 19 das 20 fracções. O excesso de dose ascendeu a 58%. O relatório sobre o acidente conclui que há evidência de uma inadequada provisão de profissionais para o estabelecimento e manutenção de um sistema de gestão da qualidade relativa aos tratamentos em RT no BOC. Estabeleceu ainda uma relação entre o erro ocorrido e a carga de trabalho face aos níveis de provisão de profissionais (isto é, nº adequado de profissionais mas tarefas mal distribuídas). Neide Maria Campos

24. Segurança do Doente PARA QUÊ? «How safe are we in our Department? CULTURA DE SEGURANÇA E PREVENÇÃO Neide Maria Campos

26. Factores individuais de predisposição para o erro capacidade de memória limitada; fadiga; stress; doença; estados emocionais; factores culturais; factores linguísticos. Segurança do Doente Neide Maria Campos Se estiveres: P reocupado… A trasado… R abugento… A nsioso… PÁRA!

30. A Segurança do Doente como contri Segurança do Doente Modelo do “queijo suíço” ( Reason, 2000) http://faalessons.workforceconnect.org/l1/tool/did Neide Maria Campos Garantia de Qualidade (GQ) Identificação de buracos no Sistema A Organização

35. Segurança do Doente Introdução aos Conceitos Fundamentais Grav i dade Evento sentinela Evento adverso I ncidente Near miss Neide Maria Campos Pirâmide de Heinrich A pirâmide de Heinrich revela que por cada incidente fatal, existem cerca de 30 incidentes minor e cerca de 300 near misses. Probabilidade

37. Acidentes declarados em França desde 2005 Neide Maria Campos DATA Nº PACIENTES ASN / SFRO score 2003 1 4 2004 1 5 2004 1 4 Maio 2004-Maio 2005 24 6 2001 - 2006 397 3 1987 - 2000 312 n.d. Abril 2006 – Abril 2007 145 n.d.

39. Segurança do Doente Garantia de Qualidade em RT (WHO, 1988) - O conjunto de procedimentos que asseguram consistência à prescrição médica e o cumprimento seguro dessa prescrição no que respeita tanto à dose no volume-alvo como à poupança dos tecidos normais, para além da exposição mínima do pessoal e o adequado seguimento do doente por forma a determinar o resultado final do tratamento. Neide Maria Campos

40. Positioning &immobilization Simulation & imaging Commissioning

43. Segurança do Doente COMO? Reporte de Incidentes CULTURA DE SEGURANÇA E PREVENÇÃO Neide Maria Campos

45. Segurança do Doente A prestação de cuidados de saúde é complexa; Assumir que os erros são inevitáveis; Identificar as circunstâncias mais predispostas ao erro; Um erro é o acto final numa cadeia de eventos que se tivessem sido identificados a tempo, podia ter-se evitado o resultado final trágico; Compreender a cadeia do erro; Dizer não a uma cultura de culpa; Valorizar a importância da comunicação e do trabalho em equipa; Identificar a necessidade de discutir abertamente as ocorrências e aprender com elas Neide Maria Campos A Cultura

47. «Process Tree» Compreender o processo é o primeiro passo Segurança do Doente Neide Maria Campos Diagnóstico e Estudo clínico Decisão terapêutica Imobilização e posicionamento Delineamento de estruturas Planeamento dosimétrico Aprovação do plano Transferência do Plano R& V Entrada doente Na base de dados RT Agendamento Aquisição de imagens Transf. imagens Verif. – dia 1 Tratamento – dia 1 Verif. – dia n Tratamento dia n

48. Segurança do Doente Eventos de partida Exposição acidental Eventos de partida Exposição acidental Interpondo um nível de segurança, muitos eventos não conduzirão a expo- sições acidentais Um só nível não é suficiente para evitar o acidente Neide Maria Campos

55. Segurança do Doente PSA – Probability Safety Assessment (exemplo:) Contribuição do erro humano para a frequência de acidentes envolvendo vários doentes (88,4%) Omissão do commissioning de uma actualização do TPS ou alteração da sua utilização 45,5% Omissão ou erro no CQ mensal do TPS 32% Omissão na avaliação dos efeitos adversos de um doente 3,9% Omissão de verificação independente por outro físico 2,7% Omissão de observação do doente durante o posicionamento/tratamento 2,4 % Erro relacionado com execução de imagem portal 1,9%

58. Segurança do Doente Metodologia 1-Elaboração, discussão e aprovação da folha de registo interno de incidentes Nota: desenvolvimento de garantia de confidencialidade dos registos 2-Reunião Geral de Departamento para apresentação do projecto e apresentação das folhas de registo 3-Análise mensal dos registos e feedback trimestral aos colaboradores, na forma de relatório, com sugestões de medidas a implementar, a analisar em Reunião de Serviço. Neide Maria Campos

59. Segurança do Doente Métodos para uma Segurança do Doente mais efectiva Envolvimento dos profissionais desde o início do processo Feedback a todos os profissionais e doentes envolvidos num incidente Ênfase num sistema não burocrático Implementação de uma “learning organisation” Publicitação de acções e resultados Avaliação quantitativa contínua das políticas de segurança do doente Linhas de financiamento a nível nacional Implementação do sistema de registo

60. Segurança do Doente