Clases pregrado gastro 1-esofago y estomago

EMBRIOLOGÍA

Feto 80 mm: Dif Gland

4to mes vida
intrauterina: Enzimas

4to mes de vida: Func
Enzimatica Total

El estómago y esófago se desarrollan como una
dilatación caudal del intestino anterior (feto 7 mm) Histology for Pathologists, 3rd Edition. LWW 2007.

Esófago
• Anatomía e histología aplicadas
• Esofagitis
• Anomalías congénitas
• Lesiones asociadas a disfunción motora
• Várices esofágicas
• Esófago de Barrett
• Tumores del esófago
– Tumores benignos
– Tumores malignos
• Carcinoma epidermoide
• Adenocarcinoma

ESÓFAGO
ANATOMÍA:
• Tubo muscular, hueco, distensible, que se extiende de faringe a UGE.
• C6-T12
• 25 cm longitud
• 15-40 cm AD
• EES y EEI

HISTOLOGÍA: Mucosa, lamina propia, submucosa, muscular propia.

FUNCIÓN: Conducir la comida y líquidos desde la faringe al estómago
y evitar la regurgitación.

Anatomía patológica

6
AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. 2010

Histología 8 SDG

14 SDG

8
Histology for pathologists. 3 ed, 2007

Glándulas de Glándulas
lámina propia submucosas
1-16% esófagos

9
Histology for pathologists. 3 ed, 2007

Mucosa gástrica heterotópica
2-10% población

Histology for pathologists. 3 ed, 2007 10
Odze. Surgical Pathology of the GI tract, 2ª ed, 2009

Unión esofagogástrica

Células endócrinas, melanocitos, células de Merkel, células de
Langerhans y linfocitos intraepiteliales.

Franco G. DeNardi, Robert H. Riddell. Histology for Pathologist, 3rd Edition. 2007: pag. 566-585

Síntomas Comunes

• DISFAGIA: Dificultad subjetiva para tragar.
• PIROSIS: Dolor retroesternal quemante.

• DOLOR Y HEMATEMESIS: Asociado a enfermedades
que producen ulceración e inflamación esofágica.

Anomalías Congénitas
• AGENESIA: RARO
• ATRESIA: Segmento del esófago constituido por cordón delgado no canalizado.
Generalmente en carina.
• FISTULAS: Conexión del esófago con un bronquio o la tráquea.
• ECTOPIA: Tejido normal en localización anormal.
• ESTENOSIS: Constricciones no neoplásicas del esófago (atrofia de muscular
propia)
• MEMBRANAS ESOFÁGICAS: Lengüetas mucosas que sobresalen menos de
5mm a la luz, son raras y generalmente del esófago superior.
– Sx Paterson-Brown-Kelly ó Plumer-Vinson  ME + anemia + glositis + queilosis .
• ANILLOS ESOFÁGICOS: Placas concéntricas de mucosa y submucosa tejido en
esófago distal:
– Tipo A : Sobre EEI
– Tipo B (Schatzki); Debajo de EEI
– Mujeres > 40 años

Atresia, fistulae, and duplications may occur in any part of the GI tract. When present within the
esophagus they are discovered shortly after birth, usually because they cause regurgitation during
feeding. These must be corrected promptly, since they are incompatible with life. Absence, or
agenesis, of the esophagus is extremely rare, but atresia, in which development is incomplete, is more
common. In esophageal atresia a thin, noncanalized cord replaces a segment of esophagus, causing a

Atresia
mechanical obstruction ( Fig. 17-1A ). Proximal and distal blind pouches connect to the pharynx and
stomach, respectively. Atresia occurs most commonly at or near the tracheal bifurcation and is usually
associated with a fistula connecting the upper or lower esophageal pouches to a bronchus or the
trachea (17–1B). Fistulae can lead to aspiration, suffocation, pneumonia, and severe fluid and
electrolyte imbalances ( Fig. 17-1B,C ). Esophageal atresia is associated with congenital heart defects,
genitourinary malformations, and neurologic disease. Intestinal atresia is less common than
esophageal atresia but frequently involves the duodenum and is characterized by a segment of bowel
lacking a lumen.

FIGURE 17-1 Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. A, Blind upper and lower esophageal segments. B,
Blind upper segment with fistula between lower segment and trachea. C, Fistula between patent esophagus and
trachea. Type B is the most common. (Adapted from Morson BC, Dawson IMP, eds: Gastrointestinal Pathology.
Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1972, p 8.)

Stenosis is an incomplete form of atresia in which the lumen is markedly reduced in caliber as a result
of fibrous thickening of the wall, resulting in partial or complete obstruction. Stenosis may involve any
part of the GI tract, although the esophagus and small intestine are affected most often. Imperforate
anus, the most common form of congenital intestinal atresia, is due to a failure of the cloacal
diaphragm to involute. Stenosis can also be caused by inflammatory scarring, as may occur with
chronic gastroesophageal reflux, irradiation, scleroderma, or caustic injury.

Congenital duplication cysts are saccular or elongated cystic masses that contain redundant smooth

Lesiones Asociadas a Disfunción Motora
• ACALASIA: Dilatación progresiva del esófago proximal al EEI.
– 3 anomalías:
• Ausencia de peristaltismo
• Relajación parcial o incompleta del EEI en deglución
• Aumento del tono basal del EEI
– Primaria: anomalías neurales no bien conocidas
– Secundaria: Daño neural (Ej, Chagas).
– Jóvenes, disfagia progresiva, CA en 5%, divertículos.
– Histo  Ausencia de plexos.
• HERNIA DEL HIATO: Separación de los pilares del diafragma.
– Deslizante (95%) y no deslizante o parahiatal.
– 20% de adultos, 10% es sintomática.
• DIVERTICULOS: Prominencias saculares con todas las capas de la pared
– Zenker  Sobre el EES
– Por tracción  Mitad del esófago
– Epifrénico  Encima EEI
• LACERACIONES (Sx Mallory-Weiss): Desgarros longitudinales en la UEG por esfuerzo.
• VARICES: Venas dilatadas y tortuosas en esófago. Cirrosis y esquistosomiasis hepática.
– 50% de muertes en cirrosis ocurren por hemorragia variceal.

ESOFAGITIS

CAUSAS.
• Esofagitis por reflujo
• Intubación gástrica prolongada
• Ingestión de irritantes (alcohol, ácidos o álcalis corrosivos)
• Terapia anticancerosa
• Infecciones (Bacteriemias o Viremias)
• Infecciones por hongos (inmunodeprimidos)
• Uremia
• Radiación
• En enfermedades sistémicas (epidermolis bulosa)

ESOFAGITIS
• La causa principal y mas frecuente de Esofagitis es la
Esofagitis por reflujo.
• Varios mecanismo etiológicos implicados.
– Disminución de la eficacia de los mecanismos antirreflujo
– Presencia de hernia hiatal por deslizamiento.
– Aumento del contenido gástrico
– Reducción de la capacidad reparadora de la mucosa
esofágica, debido a la exposición crónica a jugos gástricos.

ESOFAGITIS
HISTOLOGIA
Esofagitis por reflujo no complicada:
– Papilas elongadas que alcanzan el tercio superior
– Hiperplasia de la capa basal.
– Eosinófilos con o sin neutrófilos en el epitelio
* La lesión de la mucosa aparece cuando hay exposición prolongada al ácido
gástrico.

• Candidiasis: Mucosa cubierta con membranas blanquecinas, adherentes.
• Herpes: Ulceras en sacabocado e inclusiones nucleares.
• Citomegalovirus: Inclusiones en células del estroma en base de la
ulcera y endotelio.
• Irradiación: Mucosa atrófica, aplanamiento de papilas, fibrosis de
submucosa.
• Químicos: Necrosis de la pared, hemorragia, inflamación intensa.

EPIDEMIOLOGÍA Y
CLASIFICACIÓN

Shibu lijack
31

Incidencia mundial 2008

http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/oesophagus.asp
32

 8º CA, 9% muertes por cáncer
 6ª causa de muerte
 5% CA GI
 SEER  4.5 /100,000 población, 7.8 /100,000
hombres y 1.9 /100,000 mujeres
 15000 nuevos casos, 14000 muertes (2007)
 70-95% Carcinoma epidermoide y
Adenocarcinoma

WHO Pathology and genetics of the tumours GI tract 2000
NEJM 2003;349(23):2241-52
33 http://seer.cancer.gov/statfacts/html/esoph.html

34

N=1316

35

INCIDENCIA GENERAL MORTALIDAD GENERAL

Sitio Anatómico N° %
Sitio Anatómico N° %
CaCu In Situ 14867 13.50
Pulmón 6754 11.25
Piel 14317 13.00
Estómago 5201 8.66
Mama 12488 11.34
Hígado 4764 7.93
Cuello uterino 9227 8.38
Próstata 4602 7.66 INCAN
Linfomas 6911 6.2
Cuello Uterino 4326 7.20
Próstata 6536 5.94 Esófago 161 0.8
Mama 3933 6.55
Estómago 3584 3.26
leucemias 3588 5.97
Leucemias 3045 2.76
Ovario 2907 2.64
Páncreas 2984 4.97 Subtipo H M
Colon 2436 4.06
Colon 2381 2.16 Epidermoide 52 24
Vejiga Urinaria 2272 2.06 linfomas 2178 3.63
Basaloide 1 1
Tiroides 1986 1.80 Encéfalo 1582 2.63
Adenocarcinoma tipo intestinal 32 11
Pulmón 1870 1.70 Riñon 1475 2.46

Tejidos blandos 1804 1.64 Ovario 1403 2.34 Carcinoma difuso 10 1

Riñón 1588 1.44 Esófago 899 1.5 Adenoideo quistico 4 1
Cuerpo Uterino 1552 1.41 Vesícula 837 1.39 Anillo de sello 0 1
Encéfalo 1503 1.37 Laringe 814 1.36
Testículo 1287 1.17 Piel 768 1.28 Reporte Hospitalario de
Recto 1245 1.13 mieloma 701 1.17 cáncer 2000-2004
Mieloma 1121 1.01 Vejiga 668 1.11

Total: 110094 36 Total: 60046 RHNM 2003

CLASIFICACIÓN OMS 2000
Tumores epiteliales: Tumores
mesenquimatosos
Papiloma de células escamosas
Leiomioma
Neoplasia intraepitelial Lipoma
•Escamosa Tumor de células
•Glandular granulares
Carcinoma epidermoide GIST
Carcinoma verrucoso Leiomiosarcoma
Carcinoma basaloide Rabdomiosarcoma
Carcinoma fusocelular Sarcoma de Kaposi
Adenocarcinoma
Carcinoma adenoescamoso Otros
Carcinoma mucoepidermoide Melanoma
Carcinoma adenoideo quístico Linfoma
Carcinoma de células pequeñas Tumores neuroendócrinos
Carcinoma indiferenciado
Pathology and genetics of the tumours GI tract 2000 37

LESIONES BENIGNAS
<1% tumores esófago
Riesgo de malignidad: 0

Papiloma escamoso
Raro prevalencia 0.01-0.46%
Polipoide
< 5 mm
Solitarios
Tercio distal
HPV aprox. 50%
Variante gigante
Progresión muy rara
Canadá 1 caso paciente con papilomatosis
Can J Gastroenterol 2009;23(6):415-9
Polonia 1 caso con papilomatosis
Am J Gastroenterol 2000;95(6)1592-3

Am J Surg Pathol 1993;17(8):803-12
J Gastroenterol Hepatol 2001;16(8):857-61

LESIONES BENIGNAS

Adenoma y pólipos
Origen: gl submucosas o LP
Si se origina en Barrett = displasia polipoide
Descritos pólipos adenomatosos, hiperplásicos,inflamatorios y otros.

Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009
Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 40

LESIONES PRECURSORAS
Escamosas Glandulares

<1% tumores esófago 0.26-5.6% lesiones esófago
Riesgo de malignidad: RR 2.2->70 Riesgo de malignidad: RR 30-125
NIE Esófago de Barrett
CA pagetoide difuso Metaplasia intestinal
Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008
Gastroenterol Clin North Am 2007;36(4):797-811 41

LESIONES PRECURSORAS ESCAMOSAS

Pathology and genetics of the tumours GI tract 2000 42

Robbin’s Pathologic basis of the disease. 8ª ed, 2010 43

Histogénesis del carcinoma de esófago:
Neoplasia intraepitelial
Neoplasia intraepitelial esofágica de
Alto grado (Displasia severa / carcinoma In Situ)

Neoplasia intraepitelial esofágica
de bajo grado
(displasia leve - Displasia moderada)

Adyacente a CA en 60-90% Displasia leve (RR: 2.2)
Displasia severa/Carcinoma In Situ (RR: 72.6 / RR: 15.8)
Displasia moderada (RR: 62.5)
Hiperplasia de células basales (RR: 2.1)
20% desarrollarán CA en 8 años vs 0.1%
J Gastroenterol 2009;44(3):103-12
Gut 2005; 54:187-192.
Gastroenterol Clin North Am 2007;36(4):797-811

NIE BAJO GRADO (20%)
Displasia leve = RR 2.2-8 Cai 15% progresa a alto grado.
Displasia moderada = RR 15.8

Gut 2005; 54:187-192 45

NIE ALTO GRADO (14%)
Displasia severa = RR 34-72.6, 30% CAi
CA in situ = RR 62.5
En 38% se encuentra CA invasor en Bx subsecuente.

Gut 2005; 54:187-192 46

CARCINOMA EPIDERMOIDE PAGETOIDE
DIFUSO

Cancer 1997;79:1985-70 47

ESÓFAGO DE BARRETT
ACG Epitelio columnar endoscópicamente identificable
con células caliciformes detectadas en Bx.
10% endoscopias por RGE, <1-5.6% Endoscopias
Autopsias  1 EB Dx: 20 no Dx
Reflujo crónico  Lesión  Metaplasia  CA
Reflujo  RR 7.7-43.5 CA
Riesgo de malignidad 0.39-0.75%/año

90% clínicamente silente
Se diagnostica 10-20 años después
del inicio de síntomas.
Mayor el segmento = Mayor riesgo.
Segmento largo > 3 cm.
Segmento corto < 3 cm.
Am J Epidemiol 2008;168:237–249
Endoscopy 2008; 40: 1008-15 48
NEJM 2009;361(26):2548-56

Patología de esófago
Histogénesis del carcinoma de esófago
Esófago de Barret

Unión Escamo-Columnar
Segmento largo
3 cm
Segmento corto
Mucosa tipo Cardias

Unión Esófago-Gástrica
Segmento ultracorto

Am J Gastroenterol 2005;100:1853-1867

ESÓFAGO DE BARRETT EN MÉXICO

Prevalencia 9.6%
 109 endosco altas consecutivas
 Cuestionario Carlsson-Dent
 Sintomáticos vs asintomáticos = Igual p
 EB mayor prevalencia de hernia hiatal (90 vs 42%) p=0.004
 EB mayor duración de síntomas (14 vs 7 años) p=0.018

50
:14-9

CC descriptivo
Prevalencia = 0.26%

51
:20-4

Esófago de Barret
Gatenby et al. Takubo et al.

934 pacientes
141 pacientes con
adecarcinoma
322 MI 612 sin MI

Riesgo de displasia y/o 70% originados de
carcinoma mucosa tipo cardias o
fúndico

19.8% 15.2%

No se requieren células caliciformes para establecer el diagnóstico
de Esófago de Barret
Scand J Gastroenterol. 2008;43 (5): 524-530
Hum Pathol. 2009;40(1): 65-74

Esófago de Barret

Arch Pathol Lab Med. Vol 134, November 2010

Esófago de Barret

Incidencia de Adenocarcinoma en pacientes con EB
Riesgo de desarrollar cáncer en pacientes con EB

5.98/1000/año
<2% EB sin displasia
EB sin displasia

16.98/1000/año
8%-12% EB con displasia de bajo
EB con displasia de bajo
grado
grado
65.8/1000/año EB con displasia de alto
16%-31% EB con displasia de alto
grado
grado

World J Gastroenterol 2010 December 7; 16(45): 5669-5681
Arch Pathol Lab Med. Vol 134, November 2010: 1589-1600

2 tipos celulares:
HISTOLOGÍA Columnares
Caliciformes AA+ pH 2.5, MUC2,
CDX2, CK7
4 niveles detectan 99.9% CG *
Duplicación MM

Endoscopy 2008; 40: 1008-15
Am J Surg Pathol 2006;30:357–61
Am J Clin Pathol 2008;129:571-7
55
Am J Clin Pathol 2005;123:886-8

DISPLASIA EN BARRETT

Prev. 10%

Categorías de NIE:
Negativo
Indefinido
NIE bajo grado
NIE alto grado
60% CA invasor

Macro: difícil de
observar  Varias Bx

World J Gastroenterol 2005;11(43):6807-6814
NEJM 2009;361(26):2548-56
56

Esófago de Barret
Clasificación de Viena para la Neoplasia Epitelial Gastrointestinal
Displasia
Categoría 1 Negativo para neoplasia/displasia
• Esófago
Categoría 2 de Barret, Negativo a Displasia
Indefinido para neoplasia/displasia
• Arquitectura glandular
Patólogos Occidentales:
Categoría 3
• Esófago de Barret,bajo grado Noyinvasivo displasia
Neoplasia de
Indefinido para
• Atípia nuclear arquitectural
Mayor peso al patrón
(adenoma de bajo grado/displasia)
estratificación nuclear
• EsófagoEstratificaciónalto grado no para displasia
Categoría 4
• de Barret, positivo
Neoplasia de invasiva
• Pleomorfismo alto grado/displasia
- Adenoma de
 Displasia de bajo invasivo (Carcinoma In Situ)
- Carcinoma No
grado
• Patrón de la cromatina
 Displasia de alto grado invasor
- Sospechoso de carcinoma
• Nucleolo
Japoneses:
• Adenocarcinoma, en Esófagocaracterística
Categoría 5 • Perdida de Mayor peso a la de Barret
Neoplasia invasiva
la polaridad
- Carcinoma intramucoso
nuclear y al nucleolo
• Actividad mitósica
- Carcinoma submucoso o mayor

Gut 2000;47:251-255
Arch Pathol Lab Med. Vol 132, October 2008: 1577-1584

Esófago de Barret
Esófago de Barret con displasia de indeterminado para displasia
Esófago de Barret condisplasia e alto grado
Esófago de Barret sin displasia de bajo grado

Arch Pathol Lab Med. Vol 134, November 2010: 1589-1600


Patogénesis molecular del carcinoma de Esófago
RegulaciónGenes
del ciclo celular

Regulación del ciclo celular Reparación del ADN
Controles + Controles -

Inhibidores específicos de CDK
-Ciclinas
• Sobre expresión de p16 en Carcinoma de células
-Quinasas ciclinas
Inhiben CDK4 y CDK6 p21, p27, p57 (p53)
-Dependientes (CDK) y Adenocarcinoma (mayor sobrevida)
escamosas
(INK4)

Bloquean el ciclo celular
A, B, C, D, E p15, p16, p18, p19 en G1

Ciclinas G1, S, INK4: INK4a (p16)
Ciclinas mitósicas

- 3 ciclinas D: D1, D2, D3
CDK4 y CDK6 MEDICINA. Vol 63 (3). 2003: 237-247
- Ciclina E <TGF> [11q13]


Genes reparadores del ADN

Muts MMR MutL

hMSH: hMLH:
•hMSH2 50% de los casos de carcinoma
colorrectal hereditario no polipósico •hMLH1
•hMSH3 •hPMS2
•hMSH6 •hPMS1

•hMSH2 – hMSH3
Simples secuencias
Reconocer al ADN
•hMSH2 – hMSH6 repetitivas
mal apareado
(microsatélites)
•hMSH1 – hPMS1
•hMLH1 – hPMS2 Medicina 2003; 63: 237-248
Am J Surg Pathol 2011;35:647-655



• Gen K-ras: asociado a la agresividad tumoral
(recidivas y menor sobrevida)

• Gen COX-2: Produce prostaglandinas que
inhiben la apoptosis y estimulan la
angiogénesis y la invasión de los tejidos (Ca.
Escamoso y adenocarcinoma).

MEDICINA. Vol 63 (3). 2003: 237-247

Gran variabilidad interobservador
Cambios regenerativos vs NIBG
NIAG vs Adenocacrinoma
40% discordancia
ACG Patólogo gastrointestinal

Histopathology 2007; 50:920-7 62

Bx de los 4 cuadrantes cada 2 cm: Aumento en la detección
16% NIBG
3% NIAG

NEJM 2009;361(26):2548-56 63

Appl Immunohistochem Mol Morphol 2008;16:447–452 64

CLASIFICACIÓN DE VIENA
Categoría 1: Negativo para neoplasia / displasia
Categoría 2: Indefinido para neoplasia / displasia
Categoría 3: Neoplasia de bajo grado no invasora
Categoría 4: Neoplasia de alto grado no invasora
a) Displasia/adenoma de alto grado.
b) Carcinoma epidermoide in situ.
c) Carcinoma sospechoso de invasión.
Categoría 5: Neoplasia invasora:
a) Carcinoma intramucoso
b) Carcinoma con invasión > mucosa

Gut 2000;47:251–25 65

NEOPLASIAS INVASORAS

66

CARCINOMA EPIDERMOIDE
5-30/ 100, 000 y 1/100,000
Hasta 90% asociados y
OH alto sin tabaquismo RR 49.6
Tabaquismo alto no bebedores RR 7.6
Tabaquismo + OH  RR 155.6

WHO. World cancer report 2003 67

FACTORES DE RIESGO
Nutrición Nitrosaminas

Bebidas calientes
HPV
Acalasia
Plumer-Vinson
Queratoderma palmoplantar no epidermolítica  50%
riesgo a los 50 años y 95% a los 65. (17q25)
Enfermedad celiaca

Cancer 1993;72:17
NEJM 2003;349(23):2241-52 . 68


Factores de riesgo para el cáncer de esófago
Factor de riesgo Ca. de células escamosas Adenocarcinoma
Tabaco +++ ++
Alcohol +++ -
Esófago de Barrett - ++++
Reflujo gastro-esofágico - +++
Obesidad - ++
Pobreza ++ -
Acalasia +++ -
Lesión esofágica Cáusticos ++++ -
Queratoderma palmoplantar ++++ -
no epidermolítico
Síndrome Plummer-Vinson ++++ -
Historia de Ca de CyC ++++ -
Historia de Ca Mama RxTx +++ +++
Bebidas calientes + -
Previo uso de β-Bloqueadores - +/-
anticolinérgicos o aminofilina
N Engl J Med 2003; 349: 2241-52

Papiloma esofágico con estudios de IHQ y ML  Coilocitos

60 pacientes CA = Estudio morfológico comparando con cérvix
23 pacientes con HPV  38%

70

En los últimos 20 años la experiencia acumulada
indica que HPV tiene un papel en la carcinogénesis.
Evidencia:
Detectado en papilomas  29 estudios = 239 n  51 c
(21.3%)
Detectado en Ca y lesiones precursoras:
CA: ISH 22.9% (341/1485), PCR 15.2% (308/2020)
IS: 5.6 % (39/700)
Evidencia in vitro de transformación maligna

71

Total
59/82
72%

Total
23/82
28%

72

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Superior (15%) = 20-25 cm incisivos
Medio (60%) = 25-30 cm incisivos
Inferior (25%) = 30-40 cm incisivos

Ming:
Fungante
Ulcerado
Infiltrante

Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007
AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. 2010. p.103–15 74


Carcinoma de células escamosas
Clasificación macroscópica

Kaiyo Takubo. Pathology of the Esophagus. 2nd Edition. 2007: 166-210
WHO. Classification of tumours of the Digestive System. 2010: 16-44

Clasificación de Kudo

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000, 10:6 76

HISTOLOGÍA

Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 77

VARIANTES SEGÚN GRADO DE
INVASIÓN
Carcinoma temprano
Neoplasia confinada a mucosa o submucosa
independientemente del estado ganglionar.
Px bueno y progresión escasa.
7-28% es multicéntrico.
Recurrencia 2-4%

Carcinoma de diseminación superficial
Mide >5 cm de longitud y corresponde en su mayoría a
CA in situ con o sin invasión a submucosa.
10% de los CA epidermoides
Más común en mujeres.
Metástasis: < 5% mucosa, 35% submucosa

Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 78

Carcinoma avanzado
Más allá de Submucosa
Metástasis en 80%
Superior Cervicales y mediastinales
Medio  cervical, mediastinal, gástricos
superiores
Inferior Mediastinal y abdominal
Multicentricidad de NIE: 30%

Annals of Surgery 2010; 251(1): 186-7 79

DISEMINACIÓN
Linfáticas: Pulmón 20-60%
Adrenales 35%
16% nódulos satélite Riñón 25%
21-64% gl mediastinales Hueso 9-20%
19-60% gl cervicales Peritoneo 2%
47% gl abdominales Cerebro 2%
40% tumor 1/3 sup Abdomen
38% tumor 1/3 inf  Cervicales

Hematógenas:

Hígado 35-72%

GRADIFICACIÓN

G1 = Bien diferenciado
G2 = Moderadamente diferenciado
G3 = Poco diferenciado
G4 = Indiferenciado

Surgical Pathology Cancer Caseof the tumours. 4th ed,CAP 2009
Fletcher’s Histopathology Summary (Checklist) 2007 81

VARIANTES
Verrucoso Basaloide


Fusiforme


PRONÓSTICO
Sobrevida a 5 años por etapa:
I 50-80%
IIA 30-40%
IIB 10-30%
III 10-15%
IV Menos de 1 año
Sobrevida a 5 años
0 ganglios 92.2%
1-4 ganglios 58.4%
> 4 ganglio 21.3%



Tumores secundarios del Esófago
Metástasis al esófago son
infrecuentes (Japón reporta en
autopsias 6.1%)

Estructuras vecinas como
faringe y cardias gástrico
pueden extenderse vía linfática

Localización submucosa sin
invasión de la mucosa es
característica

WHO. Classification of tumours of the Digestive System. 2010: 16-44

ADENOCARCINOMA
Tercio inferior Barrett
Otra localización  Mucosa ectópica gástrica,
gl mucosas o submucosas.
Incidencia 5-10%/año, 4-5 / 100, 000

: 7:1
> 50% enf. localmente avanzada ó Mets.
Factores de riesgo:
 Metaplasia intestinal > 80% CA
 Tabaco: 40%
 IMC > 30  RR 16.2
 RT por CA mama

NEJM 2003;349(23):2241-52
86

ADENOCARCINOMA

Macro: 1/3 inferior asociado
a mucosa de Barrett
Infiltrativo 40-50%
Fungante 20-25%
Plano 10-15%
Polipoide 5-10%
Comunes: Papilares o tubulares
Gradificación:
Gx = No evaluable
G1 = Bien diferenciado
G2 = Moderado
G3 = Poco
G4 = Indiferenciado

Surgical Pathology Cancer Case Summary (Checklist) CAP 2009 87

VARIANTES
 Difuso
 Mucinoso
 Adenoideo quístico
 Mucoepodermoide * Px similar SCC
 Adenoescamoso * peor Px


PRONÓSTICO
Sobrevida a 5 años por etapa:
I 80-100%
IIA 50-80%
IIB 30-40%
III 10-20%
IV 5-10 %
Micrometástasis  Peor px
EGFR positivo  Peor Px
Profundidad de invasión
Metástasis ganglionares

89

ADENOCARCINOMA DE LA UNIÓN
Aquél que cruza la unión EG sin importar
donde está el mayor volumen tumoral.
Se clasifican como en esófago.
TNM depende del órgano donde está el mayor
volumen tumoral.


TUMORES ENDOCRINOS
Categorías:
Carcinoide
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma mixto endocrino-exocrino
0.05% carcinoides de TGI
0.02% CA esófago
Predomina en hombres
Tabaquismo
Tercio inferior
Mal pronóstico


LINFOMAS
< 1% linfomas
Generalmente representan
contiguidad (mediastino,
estómago)
LDCGB ó MALT


TUMORES MESENQUIMALES
Leiomioma 60%
Hombres
30-40 años
Polipoide
1/3 inferior
Sarcomas: 0.2% CE
Leiomiosarcoma: 4%
GIST: 20-30%,
Otros:
Células granulares = 300 c
Sarcoma sinovial = 9 c
Rabdomiosarcoma = 16 c
Sarcoma de Kaposi
Liposarcoma = 15 c
Osteosarcoma = 2 c
Ewing = 1 c

World J Gastroenterol 2006;12(7):1149-52
Virchows Arch. 2006;449(2):262-7 93

GIST
5% GIST
Multinodular o en placa
3 casos asociados a adenocarcinoma

World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:116
Acta Chir Belg. 2009;109(5):629-32. 94

MELANOMA
Metástasis > Primario
0.1-0-5 % tumores de esófago
< 30 casos
Polipoides
Crecimiento expánsil

World J Gastroenterol 2009 ;15(21): 2679-83 95

TUMORES SECUNDARIOS
6.1% casos autopsias
Linfática: Faringe y estómago
Hematógena: pulmón, mama, piel, riñón y próstata.
Tercio medio


ANATOMÍA

Cuatro Regiones

Dos Curvaturas

Dos Caras

Dos Esfinteres

Histology for Pathologists, 3rd Edition. LWW 2007
Imagen: http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/enfdiges.htm

• Mucosa (lámina propia, musc. de la mucosa)
• Submucosa
HISTOLOGÍA – Tracto GI Capas: • Muscular propia
• Serosa o adventicia

Comparación
histológica entre las
distintas regiones del
tracto Gl:

A. Esófago
B. Estómago
C. Intestino delgado
D. Intestino grueso

Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008

HISTOLOGÍA

Milikowski & Berman's Color Atlas of Basic Histopathology. 2008

 Fositas:
CARDIAS
 Células Mucosas
(insoluble)  Fositas:
 Células Mucosas
 Istmo: Superficiales
 Células Indiferenciadas
 Células en mitosis
 Glándulas PiloricasCUERPO-
 Cuello:  Fositas:  Células Mucosas FONDO
 Células Mucosas Superficiales
 Células Mucosas (soluble) igual a Superficiales
 Células Parietales
PÍLORO  Células Entero
(oxinticas) endócrinas escasas.
 Glándulas Cardiales  Células Parietales
 Células Entero endócrinas
 Células Mucosas Glandulares
escasas.
 Fondo  Células Entero endócrinas escasas.
 Células Principales
 Células Entero endócrinas

HISTOLOGÍA – Epitelio Superficial
El cuello es la zona de regeneración.
Contiene células germinales que migran
hacia la superficie (células foveolares) o a
la parte inferior (diferenciación glandular)

Enteroendocrinas y
Principales: 60-90 días.

Histology for Pathologists, 3rd Edition. LWW 2007.

Estenosis pilórica congénita

• 1 de 900 nacimientos
• H-M 4:1
• Sx Turner y Edwards
• Vómito no biliar en proyectil en la 2a semana de vida.
• Hiperplasia de muscular propia

Gastritis aguda

• Neutrófilos
• Ocurre por la disrupción de algun mecanismo de protección.
• Disminución moco
• Disminución de bicarbonato HP ó AINES
• Inhibición de regeneración QT
• Mecanismos:

• Actividad = Neutrófilos en epitelio.
• Erosión = Pérdida de epitelio superficial
• Hemorragia = extravasación de eritrocitos.
• Gastritis hemorrágica erosiva aguda

• Úlcera = defecto en la mucosa
• Estrés  Trauma
• Curling  Trauma y quemaduras
• Cushing  Enfermedades intracraneales
• Patogenia  Defectos de mecanismos de protección o aumento de secreción
ácida.
• GAU=Cualquier profundidad, cualquier sitio, redondas, < 1 cm, base café,
margen no indurado, mucosa normal.

Gastritis crónica

• Síntomas poco severos y persistentes.
• Causa más común = Helicobacter
• Autoinmune = segunda causa, provoca atrofia.
• Otras: química, RT, mecánica y asociada a otras enfermedades

• Gastritis por helicobacter pylori
• Barry Marshall
• 90% gastritis crónicas antrales, úlcera péptica y CA gástrico
• Fecal-oral
• Prevalencia 10-90%
• Factores de virulencia : Flagelo, ureasa (eleva pH), adhesinas, toxinas CagA,
• Gastritis folicular antral + actividad = HP

• Autoinmune:
• 10% gastritis crónica
• Respeta antro, hay hipergastrinemia
• Anticuerpos vs parietales y factor intrínseco.
• Hiperplasia endócrina
• Deficiencia de Vit B12
• Acloridia
• Pérdida de parietales  Ausencia de ácido  Ee gastrina  Hiperplasia de
células G
• Cambios megaloblásticos
• Daño difuso oxìntico y ausencia de daño antral
• Atrofia, cambios megaloblásticos y metaplasia intestinal.
• Hiperplasia de células G  Solo con IHQ y precede neoplasias endocrinas.

• Otras gastritis:
• Reactiva – Química o AINES
• Eosinofílica
• Linfocítica
• Granulomatosa

Virchow 1863: «El cáncer
se origina en sitios con
INFLAMACIÓN CRÓNICA inflamación crónica» .

• Proliferación • Crecimiento
de células celular del
epiteliales tumor

Genera
Elabora
Radicales oxígeno
citocinas
oxígeno reactivo

Riesgo para: Genera Elabora
 Ca hígado especies factores
 Ca colon nitrógeno crecimiento
 Ca gástrico • Daña células • Expansión e
 Ca cérvix y DNA invasión del
 Ca ovario (Mutación) tumor
 Ca pulmón
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(8). August 2005
Lesiones Precursoras del cáncer gástrico. Revisión. 7º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. Madrid, España 2005.

INFLAMACIÓN CRÓNICA

Hiperplasia
cuellos
epiteliales

Actividad inflamatoria (PMNs en lámina superficial)
Alteraciones
ciclo celular Permeabilidad del epit. gland.  «Gastritis activa»

Apoptosis ó
proliferación
celular

Consecuencias:
 Pérdida
glandular
 Atrofia
 Carcinogénesis
Lesiones Precursoras del cáncer gástrico. Revisión. 7º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. Madrid, España 2005.

El 1-2% de los infectados con H. pylori desarrollarán Ca
gástrico. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(8). August 2005
Cél. Neoplásicas Carcinogénesis
Microambiente gastritis asintomáticas
80%
Inflamatorio  Edad al dx
 Co-factores ambientales
 cepa H. pylori
Contribuyen:
 Dieta (alta en sal/baja en vegetales)
10-15% úlcerapéptica
Tabaquismo
 Genética

Fenotipo de H. pylori (cagA+) determina extensión y
– Entre más temprano inicie inflamación, mayor es el riesgo.
severidad de gastritis
– Rol de COX2 en inflamación  AINES agentes prometedores.

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(8). August 2005

INFLAMACIÓN Y GASTRITIS
ANTRO
Manejo de Biopsias Gástricas
Inflamación
CUERPO
SI NO

Aguda Edema No edema
Crónica
Granulomatosa
Eosinofílica Considerar daño químico

Superficie Organismos
Transmucosa Difusa
Cpo extraño
Glándulas Focal
Metaplasia
Transmural Antral
Hiperplasia
Lám. Propia Fondo
Tipo celular Atrofia
Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008.
Imagen: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/endoscopy.html

Densidad inflamatoria
en lámina propia: 2-5
Histiocitos linfos, en mucosa sup.:
Linfocitos 2-3 entre foveolas,
¿Mucosa «normal»? Cél. Plasm. hasta 5/100 núcleos
¿Muestra representativa? en cél. epit. superf.
Inflamación/etiología/riesgo Ca (Sydney 0).

Escala de SYDNEY renovada
Grados 0 – 1- 2 - 3

Staging Gastritis: An International Proposal. Doi:10.1053/j.gastro.2005.09.044.

INFLAMACIÓN Y GASTRITIS Atrofia del Células
epitelio inflamatorias en
glandular lámina propia
GASTRITIS: Inflamación
generalizada de la mucosa Aumento del
Células
gástrica producida por espacio
Plasmáticas
interglandular
Precede cáncer gástrico
algún tipo de irritante y
deterioro INTESTINAL
TIPO de los Condensación
mecanismos de de fibras de
Linfocitos
reticulina en
protección del estomago. lámina propia.
• Aguda/Crónica
Otros
Asociada a
Crónica superficial larga evolución: (Eosinófilos,
METAPLASIA
Neutrófilos)
 Por: H. pylori
 Dieta rica en sal
 Ocasiona:
 Inflamación crónica (radicales libres , ác. ascórbico ) Folículos
 Atrofia gástrica (prolif. cel. , ác. ascórbico , hipocloridia )
 Metaplasia  Displasia
GEMTA RM Ital J Gastroenterol Hepatol 1998 Oct, 30 Suppl 3: S273.


La gastritis crónica
atrófica (GCA), tanto
autoinmune
(corporal difusa),
como la
“alimentaria”
multifocal, son
aceptadas como
precursoras de
cáncer gástrico

Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996 Oct;20(10):1161-81..

ATROFIA

GASTRITIS CRONICA ATROFICA

 Intensa Inflamacion

 Atrofia Glandular

 Gradificación: Leve a Severa

 Se requiere Muscular de la
Mucosa
 Espesor porcion Glandular –
Espesor de la Mucosa

Genta RM . Atrophy and atrophic gastritis: one step beyond the Sydney system. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998 Oct;30 Suppl 3:S273-5.

ATROFIA

Atrofia

Ausente Indefinida Presente

Sin
Metaplasia
Metaplasia

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

Genta RM . Atrophy and atrophic gastritis: one step beyond the Sydney system. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998 Oct;30 Suppl 3:S273-5.

METAPLASIA INTESTINAL

Tipo I MI completa
Cel. Caliciformes
Sialomucinas acidas Cel. absortivas
Cel. Paneth

Tipo II MI incompleta
Cel. caliciformes
Sialomucinas acidas

Tipo III MI incompleta
Sulfomucinas acidas Cel. caliciformes

Ito, M, Haruma, K, Kamada, T, et al Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1449.

ESCALA VISUAL ANÁLOGA

Dixon: Am J Surg Pathol, Volume 20(10).October 1996.1161-1181
J P Pathology, Vol 20(10).October 2008.234-250

Úlcera péptica

• HP  85-200% úlceras duodenales y 65% gástricas
• Contexto de gastritis crónica
• 10% de riesgo en la vida
• Hiperacidez  HP, ZES, trauma, tabaco, alcohol, esteroides, AINES
• Duodeno-estómago 4:1
• Píloro o curvatura menor en interfase de cuerpo y antro.
• 80% solitarias, redonda a oval en sacabocado, base limpia y margen
colgante en el lado superior a nivel de la mucosa, los márgenes elevados
son más comunes en el CA.
• Capas: fibrina, detritus, tejido de granulación y fibrosis.
• No maligniza
• Dieulafoy

Gastropatías hipertróficas

• Infrecuentes caracterizadas por agrandamiento cerebriforme de
los pliegues gástricos por hiperplasia o inflamación.
• Sx Zollinger-Ellison y Ménétrier
• Ménétrier:
• Secreción elevada de TGF-α
• Hiperplasia foveolar difusa e hipoproteinemia
• Aumenta riesgo de CA gástrico

• Sx Zollinger-Ellison
• Gastrinomas en intestino o páncreas
• Aumento de espesor de mucosa oxíntica con hiperplasia de células
mucinosas del cuello.
• Proliferación de células endocrinas  TNE
• 60-90% gastrinomas son malignos
• 75% esporádicos, 25% asociados a MEN I

PÓLIPOS GÁSTRICOS
“Lesiones luminales que
CLASIFICACIÓN PÓLIPOS GÁSTRICOS se proyectan sobre la
superficie de la mucosa
Pólipos No Neoplásicos gástrica”
Hiperplásico
• Tipo usual (esporádico)
• Estoma de Gastroenterostomía
• Pólipos de la unión GE
Pólipo Fibroide Inflamatorio
Hamartomatoso y del desarrollo
• Peutz-Jegher
• Juvenil
• Enfermedad de Cowden
• Misceláneos
Síndrome de Cronkhite-Canada

Gastric Polyps: Classification and Management. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:633–640.

PÓLIPOS GÁSTRICOS

Pólipos Neoplásicos Lesiones Misceláneas Con Patrón Polipoide
Xantelasma
Adenoma Hiperplasia Linfoide/ Linfoma
Carcinoma (primario o secundario) Tumores Estromales Mesenquimales
Carcinoide • Tumores Gastrointestinales
Pólipos de las Glándulas del Fondo • Tumores de Músculo Liso
• Tumores del Glomus
• Tumores Neurales
• Otros Tumores Raros
Tumores Vasculares
• Hemangioma
• Linfangioma


PÓLIPOS GÁSTRICOS

 Incidencia se incrementa conforme avanza la edad (media 65.5-75 años). Idiopáticos.
 Mujeres 58-70.5%. 2/3 de los casos son solitarios. Medida más común >1 cm.
 Distribución 24-60% localizados en el antro, 29-56.3 en fondo, 2.5% en cardias.
 Mutaciones p53, inestabilidad de microsatélites y arreglos génicos.
 Prevalencia displasia <2%, aumenta si la lesión mide >2 cm.
 MANEJO: Remoción irritante, resección.
Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. May 2009; doi:10.1038/nrgastro.2009.70.

PÓLIPOS GÁSTRICOS

 «Granuloma gástrico de la submucosa con infiltrado eosinofílico».
 Variedad poco común. 80% región antro-pilórica. Hallazgo incidental.
 Idiopático (¿alérgico?). Algunos casos asociados a hipo/aclohidria.
 Más en adultos, sin predominio de género. Asintomáticos.
 MANEJO: Resección local completa, no selen recurrir.

PÓLIPOS GÁSTRICOS

 Vidriosos, transparentes, sésiles. Múltiples. Tamaño < 1 cm.
 Sin predilección de género ni edad. Muchos casos esporádicos.
 Asociados a terapia con IBP, ¿origen hamartomatoso?  Predisp. familiar.
 Regresión espontánea. Poliposis familiar: 40% pólipos displásicos.
 MANEJO: <0.5 cm, biopsia de uno de los pólipos; 0.5-1 cm, muestras de cada
uno; >1 cm se deberán remover

“Lesiones polipoides circunscritas,
compuestas por estructuras
DISPLASIA - ADENOMAS tubulares y/o vellosas, delineadas
por epitelio displásico” (OMS).

 Suelen desarrollarse de una gastritis atrófica con metaplasia
intestinal.
 Prevalencia: 0.5-3.75% (occidente), 9-20% (países con alto riesgo).
 Incidencia aumenta con la edad. Tendencia : Poliposis familiar.


ADENOCARCINOMA:
Invasión del epitelio neoplásico
DISPLASIA - ADENOMAS
a la lámina propia.

• Solitarias, exofíticas, sésiles, pedunculadas  3 a 4
Tipo de cm
lesiones • Superficie aterciopelada y lobulada.
• Localización: Antro, seguidas x fondo.

Riesgo de • Incidencia de malignidad: 40-50% de lesiones >2 cm
• Riesgo se relaciona con el tamaño, grado de displasia
malignidad y vellosidad del patrón de crecimiento.

• Mapeo gástrico para determinar gastritis de origen
MANEJO • Resección local: De mucosa o polipectomía
endoscópica.


CLASIFICACIÓN DE VIENNA

Rev Gastroenterol Peru 2003; 23:199-212.

CLASIFICACIÓN DE PADOVA

1. Negativo para displasia.
1.0 Normal
1.1 Hiperplasia foveolar reactiva
1.2 Metaplasia intestinal
1.2.1 Metaplasia intestinal completa
1.2.2 Metaplasia intestinal incompleta
2. Indefinido para displasia
2.1 Hiperproliferación foveolar
2.2 Hiperproliferación con metaplásica
3. Neoplasia no invasiva (plana o elevada sinónimo de adenomas)
3.1 Bajo grado
3.2 Alto grado
3.2.1 Sospechoso de carcinoma sin invasión (intraglandular)
3.2.2 Carcinoma sin invasión (intraglandular)
4. Sospechoso de carcinoma invasivo
5. Adenocarcinoma invasivo

Gastric Dysplasia: The Padova International Classification. Am J Surg Pathol. 2001. May; 25(5): 694

INCIDENCIA MUNDIAL DE CÁNCER

Pulmón Mama
Mama
Próstata Cérvix Uterino
Próstata
Colorectal Colorectal
Pulmón
Estómago Pulmón
Colorectal
Estómago
Cérvix Hígado
Uterino
Esófago Cuerpo Uterino
Estómago
Vejiga Ovario
Hígado
Linfoma No Hodgkin Hígado
Cuerpo Uterino
Leucemia Tiroides
Esófago
Cavidad Oral Leucemia
Ovario
Riñón Linfoma No Hodgkin
Vejiga
Páncreas Esófago
Linfoma No Hodgkin
Laringe Páncreas
Leucemia
SNC (cerebro) SNC (cerebro)
Riñón
Otros dePáncreas
Faringe Riñón

Tasa por 100,000 Habitantes
Tasa por 100,000 Habitantes
Tasa por 100,000 Habitantes Mujeres
Hombres GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer

GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer

INCIDENCIA DE CÁNCER EN MÉXICO

3,584 casos (histológicamente)
3.3% de enfermedades malignas

Incidencia 3.3/100,000 habitantes

H: 1,721 casos, 3er lugar incid (57%)

M: 1,292 casos, 5to lugar incid (43%)

Incidencia aumenta con la edad

Entidades: DF (27.7%) y NL (8.9%)

RHNM (Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas) 2003.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

2008.- Sexto Cáncer mas común en el mundo.

Alta Incidencia: >60 por 100mil  Tipo Intestinal
• Este de Asia  Antro y Píloro
• Este de Europa  Asintomáticos
• América Central  Tamizaje Alta proporción
Ca Temprano.

Baja Incidencia: <15 por 100mil
• Norte Améca  Tipo Difuso
• Norte de Europa  Cardias
• África y Sureste de Asia

WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.

TENDENCIA

• Declinación en incidencia y mortalidad comparado con décadas anteriores.
• Numero absoluto de nuevos casos por año se incrementa  Envejecimiento
poblacional.
• Incremento en Carcinoma Difuso.

DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD

• < 30 años. Raro
• Incrementa con edad
• H>M

Tipo Difuso:
• Jovenes
• M>H
• Caracteristicas Hereditarias
(inter con ambiente)

DEFINICIÓN

Neoplasias epiteliales malignas. Representan un
grupo heterogéneo biológica y genéticamente de
tumores con etiología multifactorial genética y
ambiental. Caracterizados por heterogenicidad
morfológica con respecto a patrones de arquitectura
y crecimiento, diferenciación celular e histogénesis.


MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN DEL ADENOCARCINOMA Y SUS APLICACIONES

Rev Gastroenterol Peru 2003; 23:199-212.

WHO Clasificación de los tumores de estómago, 2010

Tumores Epiteliales
Tumores Epiteliales

• Lesiones Premalignas Tumores Mesenquimales
Tumores Epiteliales
• Adenoma Carcinoma
•
• Tumor Glomus
• Neoplasia•Intraepitelial (Displasia), Bajo Grado
Adenocarcinoma
• Tumor de Células Granulares
• Adenocarcinoma Papilar Grado
• Neoplasia Intraepitelial (Displasia), AltoNeuroendócrinas
• Neoplasias• Leiomioma
• Adenocarcinoma Tubular
• Fibromixoma Plexiforme
• Tumor Neuroendócrino (TNE o NET)
• Adenocarcinoma Mucinoso
• Shwannoma
• NET G1 (carcinoide)
• Carcinoma Pobremente cohesivo (Carcinoma Cel Anillo de
Sello y otrOS) NET G2
• • Tumor Miofibroblástico Inflamatorio
• Carcinoma • Tumor del Estroma Gastrointestinal
• Adenocarcinoma Mixto Neuroendócrino (NEC o CNE)
• NEC Células• Sarcoma de Kaposi
• Carcinoma AdenoescamosoGrandes
• Leiomiosarcoma
• Carcinoma con NEC Células Pequeñas (carcinoide)
• Estroma Linfoide (Carcinoma Medular)
• Adenocarcinoma Hepatoide Sarcoma Sinovial Mixto
•
• Carcinoma Adenoneuroendócrino
• Carcinoma deNET productor de Serotonina, Cel EC
• Células Escamosas
• Carcinoma Indiferenciado Linfomas (gastrinoma)
• NET productor de Gastrina

Tumores Secundarios


TI
Protruido
CLASIFICACIÓN JAPONESA
IIa
Elevado

Tipo 0 IIb Superficial
Carcinoma Plano 80%
Gástrico
IIc
Temprano Deprimido

III
Arquitectura: Excavado
 Papilar
 Tubular
Tipo 1
Polipoide > Riesgo
Invasión
Tipo 2 Linfática y
Ulcerado con Submucosa
bordes definidos
Carcinoma
Gástrico
Tipo 3
Avanzado Elevado sin
bordes definidos

Tipo 4
Infiltrante Difuso
(linitis plástica)
JGCA: Japanese classification of gastric carcinoma-1998, 2nd Engl.ed..

CLASIFICACIÓN JAPONESA
AdenoCa Papilar (pap)
(tub)
AdenoCa Tubular  Bien dif. (tub1)
 Mod. Dif (tub2)
Tipos (por)
AdenoCa Poco Dif.
Comunes  Sólido (por1)
 No Sólido (por2)
Carcinoma Cél. Anillo Sello (sic)

Carcinoma AdenoCa Mucinoso (muc)
Gástrico
Carcinoma Cél. Escamosas

Patrón de
Rel. Cancer-
Carcinoma Adenoescamoso Infiltración:
Estroma:
Tipos
Especiales Escaso,
Alpha, Beta
Tumor Carcinoide Abundante,
o Gamma
Intermedio
JGCA: Japanese classification of gastric carcinoma-
Otros tumores
1998, 2nd Engl.ed..

CLASIFICACIÓN DE LAUREN

•Tipo Intestinal

•Tipo Difuso

•Tipo Indeterminado

•Tipo No Clasificable

Rev Gastroenterol A.L.G. 2008; 14:99-105.
Pekka Laurén. Acta Path.et microbiol.scandinav.64, 31-49,1965.

ETIOLOGÍA

↑ Efectos
Carcinogénicos
Cag A +

DIETA
• Asociación epidemiológica (princ Intestinal)
• < riesgo en consumo Frutas y vegetales frescos, antioxidantes
(tocoferoles y folatos).
• > riesgo en consumo alimentos preservados con sal y ahumados.
• Carnes, Carnes rojas y alimentos procesados.
• Controversiales: Alcohol, tabaco, exposición ocupacional a nitrosamidas.

ETIOLOGÍA

REFLUJO BILIAR:
• > Riesgo 5 a 10 años: Cirugía
gástrica

ANTIOXIDANTES:

• Comparación de Suplementos Antioxidantes: Carotenos,
Vit A, C, E y Selenio
• No mostró efecto protector significativo en Incidencia
• Características controversiales: Nutrición
• Deficiencia al admon: ↓11% en mortalidad en <55
años.


ETIOLOGÍA

Infección por H. Pylori

• Adquirida a Edad Temprana

• Causa más frecuente de Gastritis
Crónica

• Principal causa de Cáncer Gástrico
Distal

• Persistencia  Cambios Fenotípicos


ETIOLOGÍA

• Positivo: Epit normal (moco)
• Negativo: Metaplasia intestinal

• pre neoplásica  efectos a distancia por
sustancias bact o por inflamación.

• > Riesgo princ en dx prev de 10 o + años

• Actúa como patógeno y afecta varios pasos en
la cascada de carcinogénesis

Protector: Antibióticos


ETIOLOGÍA

Metaplasia Neoplasia
Gastritis Cronica Mucosa Atrófica
Intestinal Focal Intraepitelial

Alteración en
Secreción Gástrica

Elevación de pH
Compuestos n-Nitrosos =
Carcinógenos

Cambio de Flora (coloniz Bact
Anaerobias)

Reaccionan con
↑ Producción de Aminas y Ureas
Reductasas

Nitratos de Alim  Nitritos

 Retrospectivo  H:M (173:157) H 7.5%
 330 casos Ca gástrico INCAN  EBER-1(+) en 7.3% M 7%
E INCMNSZ (archivos) (media 65.3 años)

 Incidencia en México Ca Gástrico 7.3%, H:M  1.2:1, mayores 50 años.
 EBV(+) en: 100 % de linfoepitelioma-like,
2.83% de Intestinal
6.11% de Difusos.
 EBV(+) relacionado a atrofia y metaplasia intestinal.
 Mujeres EBV(+) Ca en porción media y distal, no proximal .
 Asociación Ca gástrico con alelo 0501 del HLADQB1* (más en difuso)

 157 Casos:
 Retrospectivo
 45 casos Gastritis crónica
 Comparativo en diversas
 13 casos Ca gástrico difuso (INCAN)
porciones del locus DQ
 Base de datos (HLA-DQ) de 99
mexicanos sin síntomas gástricos .

 GC  53.3% H. pylori(+)
 HLA-DQA1 misma frec. en H. pylori (+) y (-)

 Ca dif Locus DQA1 sin diferencia significativa con sanos
 Presencia de alelo HLA DQB1*0501 sólo en casos de Ca

 Multicéntrico a 3 años 9 pac
 272 Tratamiento
 544 Pacientes Japoneses con 24 pac
 272 Control
Ca Temprano

 Tratamiento de erradicación de H pylori (lanzoprazol, amox y claritromicina)
post-resección endoscópica, controles a 6,12, 24 y 36 meses.
 Factores asociados con la patogenidad de H pylori:
 Proteínas de membrana.
 Factores de virulencia CagA  ↑inflamación y se asoc a Lesiones
Precancerígenas y ↑ Riesgo de Ca No cardial.
 Citotoxina vacuolizante VacA
 Reducción significativa en la recurrencia de cancer: 1.4 a 4%
The Lancet, Volumen 372, Issue 9636, Pag 392-397. 2008.

Adenocarcinoma Tubular

 Túbulos dilatados y ramificados
 Pueden tener acinos
 Cels Neoplasicas: columnares,
cubicas o planas.
 Mucina Intraluminal
 Variante: Cels claras
 Atipia Nuclear variable de bajo a
alto grado.
 Desmoplasia variable.
 Tumor con ↑ estroma linfoide:
Carcinoma con estroma linfoide,
medular o Linfoepitelioma like.
 Frec > estomago proximal
 Hombres
 Asoc VEB >80%
 Mejor pronostico que el
típico.

Adenocarcinoma Papilar

 Ca Exofítico Bien diferenciado con
procesos elongados, cubierto por
cels cilíndricas o cúbicas, inmersas
en núcleos de tej conectivo
fibrovascular.
 Polaridad Nuclear conservada.
 Puede haber: diferenc Tubular o
micropapilar
 Atipia Celular e índice mitótico
variable.
 Infiltrado Inflamatorio Ag y Cron
 Borde invasor Bien Delimitado.


Adenocarcinoma Mucinoso

 Cels malignas en lagos de
mucina extracelular (>50% del
tumor).
 Puede contener Cels en Anillo
de Sello dispersas.


Carcinomas Poco Cohesivos

 Incluye Anillo de Sello y otras.
 Cels Neoplásicas aisladas o en
pequeños grupos.
 A. Sello:
 Población en Anillos de Sello
(centro ópticamente claro,
vacuolas de mucina
citoplasmática, núcleo
excéntrico), las neoplásicas
forman lagos o microtrabéculas
en mucosa.
 Marcada Desmoplasia
 Otras variantes:
 Puede haber cels similares a
histiocitos o linfocitos
 Citoplasma eosinófilo
 Cels poco cohesivas
 y/o Núcleos irregulares bizarros
Gut. 2004 June; 53(6): 814–820. doi: 10.1136/gut.2002.010447.

Carcinoma Mixto

 Mezcla de componentes:
 Glandular
 Tubular
 Papilar
 Anillo de sello
 Reportarse el porcentaje
 La divergencia fenotípica se atribuye a:
Mutación somática (en gen E-Cadherina
«CDH1»)


Carcinoma Hepatoide

 Cel similares a hepatocitos.
 Presencia de αFetoproteina (papilar
bien dif, Tubular citoplasma claro,
Saco de Yolk).
 Glóbulos intracitoplasmaticos
eosinofilos resistentes a Diastasa y
PAS+

Coriocarcinoma Gastrico

 Elementos de Cito y
Sincitiotrofoblasto mezclados con
Adenocarcinoma
 GCH elevada
 Se asoc a diseminación hematógena y
mets a nódulos linfáticos.


INMUNOHISTOQUIMICA: Adenocarcinomas Gastricos:

Citoqueratinas:

CK AE1/AE3
CK 35BH11.70
Difusa y Fuerte
CK 18
CK 19

 66.6% Difusa y Fuerte
CAM5.2  33.3% En parches y Débil a Moderado

Dabbs. Diagnostic immunohistochemistry: theranostic and genomic applications 3rd ed. Sauders. 505-511. 2010.


 50% Fuerte y Difuso o en Parches
CK 7  30% Fuerte en forma de racimos
 20% Debilmente

Interrelación Heterogénea
Punto de corte: 1 a 25% cel positivas 
Sin patrón predominante

Patrones:
 35% CK7+ CK20+
 40% Fuerte y Difuso o en Parches
 25% CK7- CK20+
CK 20  20% Débil y en Parches
 25% CK7+ CK20-  40% Negativos.
 15% CK7- CK20-



 Expresión 20% - 90%
CDX2  Heterogénea

 Expresión Variable
Villina  Mayor importancia que CdX2

 MUC5AC Positivo en 38% a 70% de los casos.
 MUC6 Positivo en 30% a 40% de los casos.
APOMUCINAS  MUC2 Positivo en 50% de los casos.
 MUC4 Inconsistente.
 MUC1 Minoría de casos no cuantificados.



EXPRESION DE CITOQUERATINAS DEN ADENOCARCINOMA
GASTRICO


 Artículo de revisión
 Antecedentes: 1986  1991  2004
Patrón Histológico
 Multicéntrico aleatorizado fase III de células positivas
Número  IHQ QT
Amplificación de Her2 particularmente en cáncer de tipo intestinal
 24 países, 5 continentes (racimos 5 cél. en biopsia, >10% qx)
 FISH QT + Trastuzumab
 3807 pac Ca gástrico avanzado Intensidad de la reacción
 Trastuzumab exacerba efectos citotóxicos de antraciclinas en Her2
Patrón de tinción de membrana
 Elegibles (no nec todo respuesta al tratamiento amplificación
aquéllos , el borde, usualmente borde luminal negtivo)
 Determinar la sobrevida con sobreexpresión y/o y progreso.
 HER2 positivo  IHQ positivo (3+) ó FISH positivo(Intest)
Patrón de la tinción
Tipo histológico del tumor
 Estudios no estandarizados  Resultados controversiales
 22.1% positivos mediante IHQ y/o FISH
 Mayor en el tipo intestinal
Sitio del tumor (cercano o unión GE)
 No diferencias significativas entre asiáticos y europeos
Células positivas (>10%)
 QT3(+) – Toda la membrana
HER-2
+ Trastuzumab  Sobrevida de 11.1 a 13.5 meses, mejor respuesta y progreso
HERCEPTIN
HER-2 moderado – bordes laterales Heterogenicidad en la tinción
 Pac IHQ+/FISH+ ó IHQ (3+) sobrevida aumentó a 16 meses

 86 Pacientes con una
 Sensibilidad: 93.8%  46.5% Hombres
tumoración.  53.5% Mujeres
 Especificidad: 100% HERIOT(36p)Adenocarcinomas
85.7% (1998):
 7.14% (3p) Carcinomas Indiferenciados
KEDAR/SILVERMAN (1991):
 Precisión Diagnostica: 94.4%  7.14% (3p) Tumores Carcinoides

 48.8% (42p) Malignas  Sensibilidad: 94%
 41.8% (36p) Benignas  83.3% (30p) Tb
Resultados:
 6.97% (6p) Sospechosas 
 Especificidad: 100%
11.1% (4p) Apendicitis
 2.32% (2p) Inadecuadas  2.8% (1p) Teratoma Quístico Benigno

 2.8% (1p) Leiomioma Intestinal
Precisión Diagnostica: 94.1%

Journal of Cytology 2007; 24(4): 173-177
Br J Surg 1998; 85: 1713/5
J Postgrad Med 1991; 37: 84-7

Base Genética

1998 Parry Guilford

Cáncer
Gástrico:
Agregación
familiar en casi
10%

Mutación de la linea
germinal del gen CDH1
(E-cadherina).

International Journal of Surgical Pathology Vol. 14 No. 1 January 2006

DEFINICION

Síndrome autosómico dominante de susceptibilidad al Cáncer, caracterizado por
Cáncer Gástrico de células de anillo de sello (Difuso) y Cáncer Lobulillar de
Mama.

Criterios

1) 2 o mas Casos documentados de Cáncer Gástrico en familiares de primer grado;
con al menos un caso documentado de Carcinoma Gástrico Difuso diagnosticado
antes de 50 años.

2) 3 o mas casos de Cáncer Gástrico Difuso documentado en familiar de 1er o 2do
grado; independientemente de la Edad.

3) Cáncer Gástrico Difuso antes de los 40 años sin una historia familiar.

4) Familias con ambos diagnósticos de Cáncer Gástrico Difuso y Cáncer Lobulillar de
Mama; con un caso antes de los 50 años.

Epidemiologia

• 1 a 3 % asociados a predisposicion.
• La prevalencia es incierta. (reciente
clasif)

International Journal of Surgical Pathology Vol. 14 No. 1 January 2006

Características:

Similar al de tipo esporádico.

Puede afectar todas las regiones topográficas.

Usualmente manifestación hasta estadios avanzados gral.

Guías de IGCLC recomienda en pacientes asintomáticos con mutación de
CDH1  gastrectomía profiláctica o vigilancia endoscópica anual.

Incremento en la frecuencia de Cáncer de mama.

Perdida de expresión de E cadherina y morfología pobremente cohesiva.

Ca gástrico es la princ causa de muerte en mutaciones de CDH1.

Estadio y grado:

• Nuevo enfoque
• Hay cáncer invasor:
 Sin tumor
 Sin síntomas.
• Se recomienda mapeo patológico completo
 96% focos múltiples de Ca de Cels en anillo sello. (estad T1a)
 Es cáncer invasor, bajo riesgo de metástasis

Histopatologicamente: ESTADIO TEMPRANO

• Múltiples focos de invasión de
carcinoma de cels de anillo de
sello en la superficie de la
mucosa gástrica. (T1a, difuso).
• Cels con variación de
tamaños
• Sin mitosis


Histopatologicamente: ESTADIO TEMPRANO

• Variaciones: uno (0.1 a 10mm
<1mm) a cientos de focos de
invasión.
• Cualquier zona
• Causa desconocida, pb genéticos
o ambientales.
• Sin Metástasis a nódulos

• Pacientes asintomáticos con
mutación de CDH1 presentan ↓ E-
cadherina

1130-0108/2007/99/6/325-329 REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copyright ©
2007 ARÁN EDICIONES, S. L.

Lesiones Precursoras: Tis

Cels cercanas a la
membrana basal.

Sustitución de
Carc In situ
epitelio normal.

Gral: Núcleos
hipercromaticos y
sin polarización

Disminución o ausencia Preservación del epitelio
de glándulas y foveolas
de E-cadherina
Patrón Pagetoide

Dentro de la membrana
basal.

WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman,
Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.

Histopatológicamente: GASTRECTOMIAS PROFILACTICAS

• Reacción Inflamatoria similar a
Gastritis Crónica Moderada.
• Frecuente: Hiperplasia Foveolar y
elevación del epitelio mucoso con:
• Cambios globoides
• Vacuolización de la superficie
epitelial

• Gastritis Crónica Granulomatosa periglandular
(colapsos).
• Áreas No Neoplásicas  Cambios quísticos y de
erosión .
• No hay metaplasia intestinal
• Ausencia de infección por H. Pylori.


Base Genética


GIST

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tumores
mesenquimales más comunes del tracto digestivo.

Tumores GIST Células
Pared GI normal de Cajal
Expresan KIT GIST: C-kit (+)
(receptor KIT expresada
tirosin cinasa) por Células de GIST
Cajal originados de
Células intesticiales
GIST familiar: Células de
(marcapasos) en la
Hiperplasia CC Cajal o
precursores capa muscular de la
pared GI.
.
Hirota S, Isozaki K. Pathology of gastrointestinal stromal tumor. Pathol Int. 2006;56:1–9.
Published online 2009 November 25

GIST

La localización mas frecuente es:
 Estomago 60%
 Intestino delgado 35%
 Otros (recto, esófago,
mesenterio) <5%

• Predominio en Sexo
Masculino

Tamaño: varia (1 a 12 cm)
Promedio : 4.3 cm.

• Miettinen's series, tamaño varia de 0.5 cm
a con una mediana de 6.0 cm.
Int J Clin Exp Pathol. 2020, 3(2):162:168.
Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1466–1478.

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