Tratamiento del Ictus en el anciano. ¿Hasta dónde llegar?. Dr. Enrique Botia. Sesión de Neurología. Servicio de Neurología del Area Mancha Centro. Hospital General Mancha Centro de Alcázar de San Juan y Hospital General de Tomelloso.

1. Ictus en el anciano
¿Hasta dónde llegar?
Enrique Botia Paniagua
Jefe del Servicio de Neurología
del Area Mancha Centro
Sesión de
Neurología
21 de enero de 2014

2. Importancia del Ictus
en el anciano
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

3. Envejecimiento de la población
Estimación

4. Incidencia de Enf. Cerebrovasc.
150 por 100.000 hab. al año
125.000 casos al año en España
Aumento del 27% en 15 años

5. Incidencia de Enf. Cerebrovasc.
Estudio IBERICTUS
x15 en >75a

6. Mortalidad por Enf. Cerebrovasc.
Reducción en un 50%
(de 30% a 15%) en 15 años

7. Mortalidad por Enf. Cerebrovasc.
 Actualmente es la primera causa de muerte por
causa específica en España con 28.805 muertes en
2011 (últimos datos del INE).
 Por sexos actualmente es la primera causa de
muerte en la mujer y la segunda en el varón.
 Importantes diferencias en mortalidad entre países
y, dentro de España, entre comunidades
autónomas.

8. Mortalidad por Enf. Cerebrovasc.

9. Prevalencia de Enf. Cerebrovasc.
 Como consecuencia del envejecimiento de la
población, el aumento de incidencia y disminución
de mortalidad, está aumentando la prevalencia.
 4-5% en la población general.
 Aumenta con la edad:
 En >70 años = 6 - 8 %
 En > 80 años = 8 - 10%
1 de cada 6
personas tendrá
un ictus en su vida

10. Prevalencia de Enf. Cerebrovasc.
Estudio NEDICES

11. Discapacidad por Enf. Cerebrovasc.
Es la primera causa de
discapacidad física en el
adulto (350.000 españoles).
Es la segunda causa de
demencia después de la
Enfermedad de Alzheimer.

12. Coste de la Enf. Cerebrovasc.
 La enfermedad cerebrovascular representa
aproximadamente el 3-4% del gasto sanitario.
 Costes directos = 6.000 € /año + Costes
indirectos y cuidadores.
 Costes según grado de dependencia:
 Independiente 2.500 €/año.
 Dependencia moderada: 14.000 €/año.
 Gran dependencia: 32.000 €/año.

13. Particularidades del
Ictus en el anciano
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

14. Mortalidad del ictus en el anciano
<85a
≥85a

15. Mayor discapacidad en el anciano

16. Ictus en el anciano
 Mayor mortalidad.
 Mayor discapacidad asociada.
 Mayor comorbilidad.
 Mayor riesgo de complicaciones agudas.
 Mayor riesgo de depresión y de caídas.
 Mayor polifarmacia.
 Mayor riesgo social y de institucionalización.

17. Ictus en el anciano
¿Hasta dónde llegar?
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

18. ¿Hasta dónde llegar en el anciano con
enfermedad cerebrovascular?
6 - Anticoagulación.
7 - Endarterectomía.
8 - Stent carotídeo.
9 - Psicofármacos.
10 - Polifarmacia.
1 - Fibrinolisis.
2 - Unidades de Ictus.
3 - Antiagregación.
4 - Rehabilitación.
5 - Cirugía intracraneal.

19. 1 - Fibrinolisis en
ictus en ancianos
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

20. 1 - Fibrinolisis en ictus en ancianos
 Los ensayos clínicos iniciales excluyeron >80 años.
 Estudios posteriores muestran en >80a igual riesgo de
hemorragias sintomáticas y similar beneficio que <80a.
 En registros SITS-ISTR y VISTA los >80 a fibrinolisados
tienen mejor pronóstico funcional que sin rtPA.
 Nuevos datos (IST-3) confirman el beneficio del rtPA en
>80 años, que es mayor si se tratan antes de las 3h.
 Actualmente no se debe excluir a pacientes del tto.
fibrinolítico solamente por criterios de edad.

21. 2 - Unidades de Ictus
en el anciano
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

22. 2 - Unidades de Ictus en ancianos
 El beneficio de las unidades de ictus se considera que se
mantiene en todos los grupos de edad.
 Los pacientes de >80a se benefician de la atención precoz
por un neurólogo, abordaje multidisciplinar, monitorización
inicial (48-72h), cuidados de prevención de complicaciones
y la rehabilitación precoz.
 Por tanto, no se debe excluir exclusivamente por criterios
de edad a pacientes ancianos del manejo del ictus agudo
en UI.

23. 3 - Antiagregación
en el anciano
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

24. 3 - Antiagregación en el anciano
 No administrar AAS antes o durante el traslado a
Urgencias en la sospecha de ictus agudo.
 Tras TAC o RM indicada la AAS 150-300 mg en el ictus
agudo isquémico si no se realiza fibrinolisis (estudios
CAST e IST). Tras fibrinolisis esperar 24h.
 En prevención secundaria puede utilizarse AAS, o
clopidogrel, o triflusal, o AAS+dipiridamol.
 AAS 75mg + clopidogrel en los primeros 3 meses tras el
ictus en pacientes con alto riesgo de recurrencia (estudio
en China CHANCE, pendiente el estudio POINT).

25. 4 - Rehabilitación en el
ictus en ancianos
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

26. 4 - Rehabilit en ictus en ancianos
 En ancianos alrededor de 1/3 fallecen, 1/3 quedan con
dependencia, y 1/3 se recuperan. La mayor parte de la
recuperación en 1os 3 meses. Escaso cambio en > 6
meses.
 Existe beneficio de la RHB intensiva y de inicio precoz en el
ictus agudo independientemente de la edad, con reducción
de mortalidad, dependencia e institucionalización.
 RHB intensiva si estabilidad clínica, sedestación, capacidad
de aprendizaje y colaboración. Si Barthel <60 puede
iniciarse hospitalaria y entre 60 y 80 puede ser ambulatoria.
 Los trastornos cognitivos y el sindr. depresivo pueden
limitar la colaboración del paciente y la eficacia de RHB

27. 4 - Rehabilit en ictus en ancianos
 Mas eficaz cuanto antes se inicie. Intensiva = intensidad
media de al menos 30-60 min de fisioterapia y al menos
30-60 min de terapia ocupacional al día.
 Fase aguda (UI): Posición correcta, cambios posturales
fisioterapia respiratoria. Movilización activa + pasiva.
 Fase subaguda (1s a 3m): Sedestación, transferencias,
bipedestación, equilibrio, marcha, técn compensatorias,
reaprend motor orient a tareas, t. restric. movim. etc.
 Fase crónica (>6m): Mantener lo conseguido, evaluar
secuelas, adaptaciones, reintegrar en el ámbito
sociofamiliar.

28. 5 - Cirugía intracraneal en
el ictus en ancianos
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

29. 5 – Cir. intracran. en ictus en ancianos
 La hemicraniectomía amplia en el infarto maligno de la ACM
mejora supervivencia aunque con mal pronóstico funcional.
No se ha demostrado beneficio en pacientes > 60 a.
 La evacuación del hematoma intracerebral no está indicada
en ancianos salvo hematoma cerebeloso >3 cm con deterioro
neurológico, compresión de tronco o hidrocefalia y según
situación funcional previa.
 En hemorragia intraventricular con hidrocefalia obstructiva y
deterioro progresivo está indicada la derivación VP.

30. 6 - Anticoagulación en el
ictus en ancianos
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

31. 6 - Anticoagulación en ictus en ancianos
 La prevalencia FA crónica aumenta con edad: 10% en > 80a
 Riesgo de ictus en FA. En 51-59a = 11,5% En 80-89a = 23%
 Indicada la anticoagulación en ancianos con FA crónica tras un
ictus salvo contraindicación. El beneficio supera el riesgo.
 Los NACO (dabigatran, rivaroxavan y apixaban) no precisan
controles, facilitan adherencia y mejoran la seguridad.
 Problemas en insuficiencia renal y no antídoto en hemorragias.
 En pacientes con dicumarínicos que están bien controlados y
sin complicaciones no necesario cambiar a tto. con NACOs.

32. 7 - Endarterectomía
carotídea en ancianos
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

33. 7 – Endarterectomía carotídea en ancianos
 Incidencia de esten. carotídea sintomática aumenta con edad.
 Indicada en estenosis sintomáticas >70% si riesgo Q < 6%
 En estenosis asintomáticas >70% indicada sólo si riesgo Q es
< 3% y esperanza de vida de >5a.
 El beneficio de la EA en la esten. carotídea se mantiene en
ancianos. NASCET: pacientes >75a mayor reducción de RR.
 Riesgos ictus/muerte: 53-79 1,8%, 80-89 2,1% y 90-98 10%
 Sin embargo con frecuencia no se estudia ni se trata a >75a.

34. 8 – Stent carotídeo en
ictus en ancianos
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

35. 8 – Stent carotídeo en el ictus en ancianos
 Alternativa a la endarterectomía en estenosis carotídea.
 A pesar de dispositivos de protección distal mayor
liberación de microembolismos que la EA.
 En ancianos el stent carotídeo tiene mayor número de
complicaciones en ancianos (OR 1,5) y una mortalidad
similar a la de pacientes jóvenes.
 En ancianos la EA tiene mayor mortalidad (OR 1,6) y un
número de complicaciones similar al de pacientes jóvenes.
 La morbilidad de stent mejora en estudios más recientes.

36. Metanálisis en JAMA Surgery 23-11-2013

37. 9 - Psicofármacos y
depresión post-ictus
en el anciano
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

38. 9 - Psicofármacos y depresión post-
ictus en el anciano
 La depresión post-ictus es más frecuente en el anciano
(30-40%) y se asocia con mayor mortalidad, morbilidad,
peor pronóstico funcional e interfiere con la rehabilitación.
 Eficacia en ensayos clínicos de IRSS y tricíclicos:
fluoxetina, sertralina, citalopram y nortriptilina.
 Se prefieren los IRSS por mayor rapidez de acción y mejor
perfil de efectos adversos en ancianos.
 Atención. Los antidepresivos y otros psicofármacos
aumentan el riesgo de caídas en el anciano.

39. Polifarmacia en el
ictus en el anciano
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

40. 10- Polifarmacia en ictus en el anciano
 Mas frecuente en ancianos, aumenta con la edad,
pluripatología, automedicación, nº de médicos en el
proceso, y con la “prescripción en cascada”.
 Implica mayor coste, mal uso de los fármacos, errores de
admon. y frecuentes hospitalizaciones y complicaciones
graves por efectos adversos e interacciones.
 El deterioro cognitivo aumenta el riesgo de duplicidades,
falta de adherencia, toma incorrecta, riesgo de caídas.
 Se debe revisar el tto, evitar fármacos inapropiados,
fomentar adherencia y evitar la prescripción en cascada.

41. Conclusiones
Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?

42. Conclusiones (1)
 El ictus en el anciano es un problema sanitario de primer
orden que se incrementará en los próximos años por el
aumento de prevalencia con edad y reducción de mortalidad..
 En ancianos, el ictus tiene mayor mortalidad, mayor
discapacidad, comorbilidad y riesgo de complicaciones, mayor
depresión post-ictus, riesgo social e institucionalización,
polifarmacia y riesgo de caídas.
 En el ictus agudo, la atención por un neurólogo, la fibrinolisis
i.v., el manejo multidisciplinar en UI ó EI, y la RHB precoz e
intensiva mantienen su beneficio en ancianos. No deben
excluirse del tratamiento sólo por razones de edad.

43. Conclusiones (2)
 Puesto que hay beneficio en prevención 2aria en el anciano
con la anticoagulación y la endarterectomía se debe realizar
estudio etiológico independientemente de edad.
 Lo que puede limitar más la aplicación de ttos agresivos y de
un estudio exhaustivo es la situación funcional previa y la
gravedad del ictus, más que la edad del paciente.
 Se deben revisar los circuitos de procesos asistenciales en el
ictus agudo para asegurar la inclusión del paciente anciano en
los tratamientos con beneficio en este grupo.

44. Conclusiones (3)
 Existe un claro beneficio de la atención multidisciplinar al
paciente anciano con ictus y es imprescindible la
colaboración de At Primaria, Urgencias, Rehabilitación,
Geriatría, Medicina Interna, Cardiología, Intensivos,
Enfermería, Fisioterapia, Trabajo Social...
 La colaboración con Geriatría es especialmente relevante en
el manejo de la comorbilidad y complicaciones médicas,,
polifarmacia, riesgo de caídas y manejo del anciano frágil,
continuidad de la asistencia, formación del cuidador etc.

45. Fase hiperaguda
Atención precoz NRL. Código Ictus.
Fibrinolisis. UI y EI. Inicio RHB precoz
Fase aguda
Atención multidisciplinar. RHB.
Prevenc y tto de complicaciones.
Valorar discapacidad y riesgo social
Formación cuidador.
Fase crónica
RHB mientras exista beneficio.
Prevenc secundaria. At. comorbilidad.
Depresión. Polifarmacia. Caídas.

46. DISCAPACIDAD
AGUDA
REVERSIBLE
COMORBILIDAD
Y SITUACION
FUNCIONAL
PREVIA
DX y TTO DE
FACT. DE RIESGO
MODIFICABLES
FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA
DECISIÓN DEL TRATAMIENTO DEL ICTUS EN ANCIANOS