1. Л.С. Барбараш, В.И. Ганюков
ОРГАНИЗАЦИЯ И ТАКТИКА
ПРОВЕДЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОГО
КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Кемерово 2012

2. УДК 616.127-005.8:616-089
ББК 54.101.4,45-59
Б24
Организация и тактика проведения чрескожного коронар-
ного вмешательства при инфаркте миокарда с подъемом
сегмента ST
/ Л.С. Барбараш, В.И. Ганюков – Кемерово, 2012 – 230 с.
ISBN 978-5-904424-96-1
Книга посвящена вопросам лечения острого инфаркта миокарда. Отра-
жены тактические и организационные подходы лечения наиболее тяжелой
формы некроза миокарда – инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Авторы детально обосновывают роль первичного чрескожного коронарно-
го вмешательства как приоритетного метода реперфузионной терапии этого
тяжелого состояния. На основании современных журнальных публикаций,
монографий ведущих специалистов интервенционной кардиологии вы-
полнен подробный обзор современных представлений о стратегии и тех-
нике первичного чрескожного коронарного вмешательства, в том числе в
отдельных клинических группах пациентов (многососудистое поражение,
кардиогенный шок, стеноз ствола левой коронарной артерии и др.). Резуль-
таты анализа собственного клинического материала обосновывают новые
подходы к лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Книга предназначена для кардиологов, специалистов по рентгенэндова-
скулярным диагностике и лечению, кардиохирургов.
УДК 616.127-005.8:616-089
ББК 54.101.4,45-59
Б24
ISBN 978-5-904424-96-1 © Л.С. Барбараш, В.И. Ганюков 2012

3. Содержание
Список сокращений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Введение (Л.С. Барбараш) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Глава I Принциипиальные подходы к организации и тактике лечения
инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
А Первичное чрескожное коронарное вмешательство –
приоритетный метод лечения больных инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST. (В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Б Доступность и результаты реперфузионной терапии больных
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в Сибирском
федеральном округе.(В.И. Ганюков, А.Л. Крылов, А.Г. Осиев,
П.А. Иванов, А.В. Протопопов, А.Г. Тырышкин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
В Пути достижения целевых показателей организации
помощи больным ИМпST. (Г.В. Артамонова, В.И. Ганюков,
О.В. Кущ, Р.С. Тарасов, В.Ю. Херасков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Г Современные стандарты первичного ЧКВ. (В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . .47
Глава II Тактические аспекты первичного чрескожного коронарного
вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
А Оценка локализации инфаркт-зависимого стеноза, антеградного
коровотока и перфузии миокарда при первичном ЧКВ.
(В.И. Ганюков, О.Ю. Лебедева) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Б Первичное ЧКВ на фоне кардиогенного шока.
(В.И. Ганюков, А.А. Шилов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
В Тактический и технический алгоритм первичного ЧКВ
при поражении СтЛКА. (В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Г Многососудистое cтентирование при первичном ЧКВ
(Р.С. Тарасов, В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Д Антитромботические мероприятия при первичном ЧКВ
(В.И. Ганюков,Р.С. Тарасов, М.А. Синьков, А.А. Азаров) . . . . . . . . . . . . . . . .125
• Антитромботическое обеспечение первичного ЧКВ . . . . . . . . . . . 125
• Тромбэкстракция при первичном ЧКВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
3

4. • Место селективной тромболитической терапии
при выполнении первичного ЧКВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
• Первичное ЧКВ в сочетании с выраженным тромбозом
целевого сосуда, дистальной дислокацией
тромба и no-reflow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
Е Место отсроченного чрескожного коронарного вмешательства
у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
и формирующейся аневризмой левого желудочка без
предварительной реперфузионной терапии.
(Р.С. Тарасов, В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Ж Гендерные особенности реперфузионной терапии
у пациентов c инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST. (О.Л. Барбараш, Е.В. Тавлуева) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
З Прогноз у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа
и выбранной тактики ведения острого периода заболевания.
(Ю.А. Беленькова, О.Л. Барбараш) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
И Эффективность первичного чрескожного коронарного
вмешательства у больных инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом.
(М.А. Синьков, В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Заключение (О.Л. Барбараш) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
4

5. Список сокращений
АДФ – аденозиндифосфат КДО – конечный диастолический объем
АЛЖ – аневризма левого желудочка КИН – контрастиндуцированная нефро-
АСК – ацетилсалициловая кислота патия
(аспирин) ККД – Кузбасский кардиологический
АТТ – антитромботическая терапия диспансер
БИТ – блок интенсивной терапии ККЦ – Кузбасский кардиологический
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка центр
Гиса КС – коронарное стентирование
БСК – болезни системы кровообращения КСО – конечный систолический объем
ВАБК – внутриаортальная баллонная КФК – креатинфосфокиназа
контрпульсация КШ – коронарное шунтирование
ВГ – вентрикулография ЛЖ – левый желудочек
ВГА – внутренняя грудная артерия ЛКА – левая коронарная артерия
ВДЛЖ – выраженная дисфункция ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
левого желудочка МВ-КФК – кардиоспецифичная фрак-
ВНОК – Всероссийское научное обще- ция креатинфосфокиназы
ство кардиологов МЖП – межжелудочковая перегородка
ВТК – ветвь тупого края МП – многососудистое поражение
ДВ – диагональная ветвь (1 ДВ и 2 ДВ – МС – многососудистое стентирование
первая и вторая диагональные МСКТ – мультиспиральная компьютер-
ветви) ная томография
ДИ – доверительный интервал МУЗ «ККД» – муниципальное учреж-
ЗБВ – задняя боковая ветвь дение здравоохранения «Кемеров-
ЗСН – застойная сердечная недостаточ- ский кардиологический диспансер»
ность МФА – мультифокальный атеросклероз
ИБС – ишемическая болезнь сердца НИИ КПССЗ (НИИ) – научно-
ИВЛ – искусственная вентиляция исследовательский институт
легких комплексных проблем сердечно-
ИЗА – инфаркт-зависимая артерия сосудистых заболеваний
ИМ – инфаркт миокарда НМГ – низкомолекулярный гепарин
ИМА – интермедианная артерия НС – нестабильная стенокардия
ИМбпST – инфаркт миокарда без НФГ – нефракционированный гепарин
подъема сегмента ST ОА – огибающая артерия
ИМпST – инфаркт миокарда с подъе- ОИМ – острый инфаркт миокарда
мом сегмента ST ОНМК – острое нарушение мозгового
КА – коронарная артерия кровообращения
КАГ – коронарная ангиография ОР – относительный риск
КВ – рентгеноконтрастное вещество ОРИТ – отделение реанимации и интен-
5

6. сивной терапии ная оксигенация
ОРХМДиЛ – отделение рентгенхирурги- ЭКС – электрокардиостимуляция
ческих методов диагностики и лече- ЭхоКГ – эхокардиография
ния АСС – American College of Cardiology
ОКС – острый коронарный синдром (Американский Кардиологический
ОСН – острая сердечная недостаточ- Колледж)
ность ACT – activated clotting time (активиро-
ОШ – отношение шансов ванное время свертывания)
ПЖ – правый желудочек АНА – American Heart Association
ПЗПТ – продленная заместительная (Американская Ассоциация Серд-
почечная терапия ца)
ПКА – правая коронарная артерия GP IIb/IIIa – (glycoprotein) гликопроте-
ПНА – передненисходящая артерия иновые IIb/IIIa рецепторы тромбо-
РСЦ – региональный сосудистый центр цитов
СВ – септальная ветвь МАСЕ – major adverse cardiac events
СД – сахарный диабет (выраженные сердечные осложне-
СМП – скорая медицинская помощь ния и события)
СПОН – синдром полиорганной недо- MBG – метод градации перфузии
статочности миокарда по MBG (Myocardial
СтЛКА – ствол левой коронарной blush grade)
артерии TIMI – классификация антеградного
СФО – Сибирский федеральный округ эпикардиального кровотока при
ТЛТ – тромболитическая терапия тромболизисе/реваскуляризации
ТС – тромбоз стента TLR – target lesion revascularization
УО – ударный объем (реваскуляризация целевого стено-
ФВ – фракция выброса за, повторное вмешательство
ФК – функциональный класс на том же стенозе)
ФРК – фракционный резерв кровотока TMPG – метод градации перфузии
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуодено- миокарда по TIMI (The TIMI
скопия Myocardial Perfusion Grade)
ЧКВ – чрескожное коронарное вмеша- TVR – target vessel revascularization
тельство (реваскуляризация целевого сосуда,
ЧТКА – чрескожная транслюминальная повторное вмешательство на том же
(баллонная) коронарная ангиопла- сосуде)
стика
ЭКМО – экстракорпоральная мембран-
6

7. Введение
Cо времени описания первых случаев пе, внутригоспитальная летальность ре-
прижизненной диагностики инфаркта гистрировалась на уровне 30–50%. Вы-
миокарда (ИМ) российскими учеными сокая частота осложнений острого
В. Н. Образцовым и Н. Д. Стражеско периода ИМ и летальных исходов стиму-
(1904 г.) научно-практический интерес лировала научную медицинскую обще-
к этой форме ишемической болезни серд- ственность к поиску новых, более эф-
ца (ИБС) не ослабевает. Актуальность фективных форм и методов оказания
проблемы ИМ и других форм острого ко- неотложной помощи и диагностики
ронарного синдрома (ОКС) подчеркива- больных с данной патологией. Так, соз-
ется и выпуском авторитетных рекомен- дание дефибриллятора и организация
даций Американского и Европейского палат интенсивного наблюдения позво-
обществ кардиологов, а также соответ- лили снизить летальность с 50 до 25%;
ствующими руководствами Российского применение β-адреноблокаторов – до
общества кардиологов (ВНОК). 20%; внедрение тромболитической тера-
По данным, приведенным в отчете пии (ТЛТ) – до 12–14%. В ведущих кли-
Научного центра сердечно-сосудистой никах мира этот показатель составляет
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, об- 5–9%. Метод ТЛТ при ИМ используется
щая заболеваемость сердечно-сосудис- уже пятое десятилетие. Однако общее
тыми болезнями и ИБС, в частности, признание необходимости проведения
остается высокой и в настоящее время ТЛТ при ИМ произошло лишь после
в 1,5 раза превышает показатели 2000 г. 1980 г., когда было достоверно доказано,
Повторный ИМ стал причиной смерти что в основе его в 90% случаев лежит ко-
более 27,2% всех умерших от ИМ. Ча- ронарный атеротромбоз с окклюзией ма-
стота развития ИМ в возрасте до 40 лет гистральной коронарной артерии, явля-
возросла с 0,7 до 6,9%. При этом рост ющейся инфаркт-ответственной. В кли-
заболеваемости наблюдается и среди нической практике фибринолитические
женщин. препараты впервые были применены
Приведенные факты обусловливают в 1949 г., а спустя 10 лет С. Шери,
актуальность исследований, посвящен- А. Флетчер, Н. Алкерсинг доложили
ных разработке новых подходов к лече- об успешном применении стрептокина-
нию пациентов с ИМ. До середины ше- зы у больных ИМ. В 1976 г. Е. И. Чазов
стидесятых годов этиотропного и пато- с сотрудниками впервые провели успеш-
генетического лечения ИМ не сущест- ную ТЛТ окклюзии правой коронарной
вовало, ограничивались лишь симптома- артерии при ИМ. С начала 80-х годов на-
тической терапией. Известно, что в тот коплено большое количество неоспори-
период около 60% летальных исходов мых доказательств положительного вли-
ИМ развивались на догоспитальном эта- яния ТЛТ на внутригоспитальную
7

8. летальность и частоту осложнений при ликвидации резидуального стеноза.
лечении больных ИМ (сердечной недо- В последующем было доказано, что пер-
статочности, жизнеугрожающих нару- вичная баллонная ангиопластика при
шений ритма). Успешное восстановле- остром инфаркте миокарда с большей
ние кровотока в инфаркт-ответственной частотой приводит к восстановлению
артерии уменьшает размер некроза у проходимости коронарных артерий и к
больных ИМ, способствует улучшению нормальному антеградному кровотоку,
их функционального состояния, снижает чем тромболитическая терапия. При
смертность и инвалидизацию в отдален- условии быстрого и высококвалифици-
ном периоде наблюдения. рованного исполнения, первичная бал-
Известно, что основой детерминантой лонная ангиопластика является более
смертности при ИМ является величина предпочтительной, чем тромболизис,
некроза. Ишемический некроз миокарда – особенно у больных с противопоказани-
чрезвычайно динамичный процесс. Поэ- ями применения тромболитиков, а также
тому чем раньше восстановлен коронар- у пожилых больных (в возрасте старше
ный кровоток, тем меньше итоговый 70 лет) и у молодых больных с кардио-
размер очага некроза. Обычно на фоне генным шоком. Одновременное приме-
проведения ТЛТ восстановление коро- нение ингибитора гликопротеино-
нарного кровотока происходит у вых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
60–70% больных ИМ, причем полноцен- сокращает частоту ранних осложнений,
ное его восстановление наблюдается еще связанных с первичной баллонной анги-
реже: как правило, не более чем у поло- опластикой.
вины больных. Если коронарный крово- На современном этапе наблюдается
ток восстанавливается в первые 30 ми- тенденция к сочетанию методов эндова-
нут, то некроз миокарда обычно вообще скулярной терапии и ТЛТ, что повышает
не успевает развиться. Однако затем, он эффективность чрескожного коронарно-
прогрессирует очень быстрыми темпами: го вмешательства (ЧКВ) и уменьшает
если через один час от начала окклюзии риск геморрагических осложнений,
некротизируется в среднем 15–20% мас- свойственных ТЛТ. С другой стороны,
сы миокарда в области риска, то через по мнению ряда авторов, при проведе-
2 часа – 50%, а через 4 часа – 80%. Ран- нии первичной ангиопластики инфаркт-
нее восстановление коронарного крово- ответственной артерии наблюдается луч-
тока приводит к сохранению жизнеспо- ший клинико-ангиографический эффект
собности определенной части пов- и предпочтительное в сравнении с фер-
режденного миокарда, улучшает функ- ментативной реканализацией течение
цию левого желудочка и снижает ле- постинфарктного периода. Однако, при-
тальность. Доказана возможность даль- менение первичной ЧКВ со стентирова-
нейшего снижения летальности при ИМ нием инфаркт-ответственной коронар-
за счет сокращения времени, от начала ной артерии доступно далеко не во всех
первых симптомов ИМ до проведения кардиологических центрах, даже в высо-
эффективной реперфузионной терапии. коразвитых странах.
В 1982 г. Meyer описал успешную Таким образом, окклюзия коронар-
чрескожную транслюминальную бал- ных артерий за счет тромбоза является
лонную коронарную ангиопластику самой частой причиной инфарктов мио-
(ЧТКА) инфаркт-отвественной коронар- карда с подъемом сегмента ST, а быстрое
ной артерии после тромболизиса для восстановление тока крови в поражен-
8

9. ный миокард ограничивает распростра- ции, то в краткие сроки (до 30 дней) оди-
нение некроза и сокращает смертность. наковые результаты могут быть получе-
Какой же подход к лечению инфаркта ны как при использовании первичной
миокарда с подъемом ST следует считать баллонной ангиопластики в сочетании
стандартным при наличии новых тром- с введением ингибитора гликопротеино-
болитических средств, адъювантной те- вых ІІЬ/ІПа рецепторов тромбоцитов,
рапии с повышенной эффективностью, так и при установке стента.
усовершенствованной методики ангио- Настоящая монография является ре-
пластики, разнообразных стентов? Опыт зультатом анализа современных реко-
многих центров мира демонстрирует, мендаций по проведению реперфузион-
что в качестве оптимальной должна рас- ной терапии при развитии ИМ и
сматриваться та методика, которую в результатов собственных данных по ле-
конкретных условиях можно использо- чению пациентов с ИМ в клинике Кеме-
вать быстрее и более квалифицированно, ровского кардиологического центра и,
чем другие методики. Если в клинике надеюсь, вызовет интерес у широкого
нет отдела катетеризации с опытом пер- круга читателей – от студента, выбираю-
вичной баллонной ангиопластики или щего будущую специальность, до карди-
стентирования, следует без промедления олога, определяющего оптимальный ва-
начинать тромболитическую терапию. риант реперфузионной терапии для
Если имеются условия для катетериза- своих пациентов.
Доктор медицинских наук,
профессор, академик РАМН
Л. С. Барбараш
9

10. Гла в а I
Принципиальные подходы к организации
и стратегии лечения инфаркта миокарда с подъемом
сегмента ST
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) яв- кровотока в инфаркт-зависимом сосуде
ляется одной из основных причин смерт- является основным сдерживающим фак-
ности и инвалидизации в экономически тором использования данного метода ре-
развитых странах [1, 2], а также в Рос- васкуляризации у больных ИМпST. Нао-
сийской Федерации [3]. Открытие основ- борот, последние достижения интер-
ных патофизиологических механизмов венционной кардиологии позволили
острого нарушения коронарного крово- продемонстрировать неоспоримые преи-
тока позволило разработать ряд лечеб- мущества чрескожных эндоваскулярных
ных мероприятий, применение которых технологий над медикаментозным лече-
снижает риск неблагоприятных исходов нием [5, 10, 12–14], что ставит страте-
заболевания. Наряду с антиагреган- гию первичного чрескожного коронар-
тной, антикоагулянтной и тромболи- ного вмешательства (ЧКВ)* в положение
тической терапией в настоящее время приоритетной методики в лечении
ведущее место в перечне методов пато- ИМпST. Тем не менее, организация
физиологического лечения отводится хи- и сам процесс оказания рентгеноэндова-
рургической реваскуляризации. Госпи- скулярной помощи при ИМпST изобилу-
тальная летальность после коронарного ют целым рядом нерешенных вопросов,
шунтирования (КШ) при лечении ин- освещение которых является предметом
фаркта миокарда с подъемом сегмента оживленных дискуссий на страницах
ST (ИМпST) в первые 48 часов от начала профессиональной литературы и в залах
приступа достигает 50% [4], что наряду крупнейших международных форумов.
с лимитом времени для восстановления
* Первичное ЧКВ – ЧКВ симптом-зависимого стеноза, выполненное в течение первых 12 часов от нача-
ла симптомов ИМ с подъемом сегмента ST у больного, не получавшего предварительно ТЛТ [49].
А. Первичное чрескожное коронарное вмешательство –
приоритетный метод лечения больных инфарктом миокарда
с подъемом сегмента ST
В.И. Ганюков
В настоящее время получены убеди- (ТЛТ). Классическим исследованием, под-
тельные доказательства того, что ЧКВ – тверждающим лидирующую роль первич-
лучший метод реперфузии при ИМпST. ного ЧКВ, является метаанализ E. C. Ke-
Прежде всего, это обусловлено достовер- eley с соавторами, 2003 [5]. В анализ
но меньшим уровнем летальности у боль- включены 23 рандомизированных иссле-
ных ИМпST после первичного ЧКВ, неже- дования, сравнивающих результаты пер-
ли после тромболитической терапии вичного ЧКВ (n=3872) и ТЛТ (n=3867).
11

11. Оценка объединенного показателя глобальной сократимости левого желу-
(смерть+нефатальный ИМ+инсульт) в дочка (ЛЖ) [26], частоте геморрагиче-
ближайшие сроки (6–8 недель) после ре- ских инсультов [5]. Полученные результа-
перфузии выявила преимущество эндова- ты позволили авторам сделать заключе-
скулярного вмешательства (8% против ние: первичное ЧКВ эффективнее ТЛТ
14%, p<0,0001), в том числе и по количе- в лечении больных с ИМпST.
ству летальных исходов (7% против 9%, P. Widimsky с соавторами, 2010 [14]
p=0,0002). Достоверно лучшие результа- при анализе доступности реперфузион-
ты катетерного лечения сохранялись и ной терапии для больных ИМпST в 30
в отдаленные сроки (6–18 месяцев). Европейских странах, проведенном на
Дополнительное преимущество пер- основании национальных регистров,
вичного ЧКВ отмечено по частоте восста- подтверждает приоритетную роль пер-
новления антеградного кровотока по ин- вичного ЧКВ. Интервенционный подход
фаркт-зависимой артерии (ИЗА), качеству приводит к 47%-ному снижению смерт-
антеградной перфузии (градация крово- ности по сравнению с ТЛТ (в среднем
тока по TIMI) [19, 23], числу случаев ре- по Европейским странам: 4,9% против
окклюзии ИЗА [24, 25], повторных ин- 9,2%) [14, 15] (рис. 1).
фарктов миокарда [27], показателям
16 Ðóìûíèÿ
14 Òóðöèÿ
12 Ñåðáèÿ
10 Àíãëèÿ
8 ×åõèÿ
6 Ïîëüøà
4 Áåëüãèÿ
2 Øâåöèÿ
Ôðàíöèÿ
0
Ñëîâàêèÿ
×Ê (4,9%) ÒËÒ (9,2%) Âñåãî (9,2%)
Рисунок 1. Госпитальная летальность при ИМпST в Европейских странах [15]. Показатель «всего» объ-
единяет летальность при первичном ЧКВ, ТЛТ и у больных, не получивших реперфузию.
Аналогичный анализ данных 2009 года, терапию, выявил следующую законо-
выполненный в Сибирском Федеральном мерность, которая была названа «пара-
округе по инициативе Некоммерческого доксом реперфузионных стратегий».
партнерства «Сибирской ассоциации ин- Считается, что доступность ТЛТ при
тервенционных кардиоангиологов», также ИМпST значительно выше, чем первич-
демонстрирует более низкую летальность ного ЧКВ. Тем не менее, исследование
после первичного ЧКВ в сравнении с ТЛТ P. Widimsky с соавторами, 2009 [15] по-
(рис. 2). Госпитальная летальность в груп- казало, что общее число пациентов, под-
пе первичного ЧКВ была минимальной – вергнутых любому виду реперфузии для
5,56±0,96% и достоверно меньшей, чем ИМпST, значительно больше в странах
после ТЛТ – 15,12±4,89% (р=0,003). Европы, где доминирующим видом ре-
Анализ общего числа пациентов с васкуляризации является первичное
ИМпST, получивших реперфузионную ЧКВ, по сравнению со странами, где
С 12
М
Y
K

12. в качестве реперфузионного лечения лучивших любой вид реперфузии,
предпочтение отдается ТЛТ (76% и 55%, составляет 45%, если национальный вы-
соответственно). Таким образом, сред- бор в качестве приоритетной стратегии
нее число (по данным регистров 30 Ев- для лечения ИМпST останавливается
ропейских стран [14]) пациентов, не по- на ТЛТ (рис. 2).
25
20
%ëåòàëüíîñòè
15
10
5
0
Ïåðâè÷íîå ×Ê ÒËÒ Âñåãî
Áàðíàóë Êðàñíîÿðñê Êåìåðîâî Íîâîñèáèðñê Òîìñê ×èòà
Рисунок 2. Госпитальная летальность при ИМпST в областях (краях) Сибирского Федерального округа в
2009 году. Показатель «всего» объединяет летальность при первичном ЧКВ, ТЛТ и у больных, не полу-
чивших реперфузию. (для удобства регионы обозначены названиями административных центров).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
IL
FIN
SK
UK
CZ
DE
PL
SE
AT
LAT
HR
FR
SRB
GR
TR
CH
HU
BE
SLO
BG
PO
RO
It
×Ê ÒËÒ Áåç ðåïåðôóçèè
Рисунок 3. Соотношение числа случаев первичного ЧКВ-ТЛТ-без реперфузии (зеленый-красный-
черный столбцы) в Европейских странах (для большинства стран 2007-2008 г., по некоторым странам
данные 2005-2006 г.) [14]. (CZ - Чешская Республика, SLO – Республика Словения, DE – Германия, CH –
Швейцария. PL – Польша, HR – Хорватия, SE – Швеция, HU – Венгрия, BE – Бельгия, IL – Израиль,
FIN – Финляндия, IT – Италия, AT – Австрия, FR – Франция, SK – Республика Словакия, LAT – Лат-
вия, UK – Великобритания, BG - Болгария, SRB – Сербия, PO – Португалия, GR – Греция, TR – Турция,
RO - Румыния)
13 С
М
Y
K

13. В сложившейся ситуации, казалось ции, являются следующие: госпитализа-
бы, все становится ясным, все усилия на- ция больного в госпиталь без программы
циональных программ здравоохранения ЧКВ с необходимостью перевода в
необходимо направить на реализацию ЧКВ-центр; транспортировка больного из
доступности первичного ЧКВ, как прио- удаленного района или задержки во вре-
ритетного метода лечения ИМпST. Тем мя транспортировки, обусловленные на-
не менее, ряд обстоятельств позволяет пряженным трафиком; длительный про-
оппонентам данного подхода продолжать цесс диагностики заболевания, сбора
дискуссию. Ниже приведены обзор лите- персонала и подготовки рентгенопера-
ратуры и дискуссия по основным момен- ционной к работе в ЧКВ-центре.
там, вызывающим споры относительно И все же остается нерешенным ряд во-
обоснованности первичного ЧКВ. просов. Существуют ли доказательства
Критическим аспектом реперфузион- лучших результатов ТЛТ по сравнению
ной терапии ИМпST является время от на- с первичным ЧКВ? Возможна ли органи-
чала заболевания. Чем это время меньше, зация катетерной реперфузии с исключе-
тем ниже летальность после проведен- нием всех видов задержки? И если невоз-
ной реперфузии. Этот факт доказан как можна, то каков предельный временной
для ТЛТ [33, 34], так и для первичного промежуток, позволяющий сохранить
ЧКВ [8, 19]. При сопоставимом времени приоритетность наилучшего метода ре-
задержки от начала симптомов приори- васкуляризации на сегодняшний день –
тетность первичного ЧКВ (по влиянию первичного ЧКВ. Вопросы стоимости
на летальность) не вызывает сомнений. также играют существенную роль для
Основными факторами, увеличивающи- национальных программ реперфузион-
ми время до чрескожной реваскуляриза- ного лечения.
Время задержки, обусловленное первичным ЧКВ
Польза ЧКВ в снижении числа ле- (по влиянию на летальность) эндоваску-
тальных случаев зависит от времени за- лярного подхода перед ТЛТ умень-
держки первичного ЧКВ. («Время за- шается. Задержка ЧКВ происходит так
держки, обусловленное первичным как: 1) необходимо более длительное
ЧКВ» – это время от возможного начала время на подготовку проведения первич-
ТЛТ до раздувания баллона. Это время ного ЧКВ, чем для организации внутри-
можно определить по различным форму- венной инфузии тромболитика; 2) доста-
лам, например: «время задержки, обу- точно часто пациент поступает в гос-
словленное первичным ЧКВ» = время питаль без оборудования для первичного
«симптом-баллон» – время «симптом- ЧКВ, и тогда время перевода больного
игла», или «время задержки, обуслов- в центр, где есть служба экстренного ка-
ленное первичным ЧКВ» = «первый ме- тетерного лечения, значительно больше,
дицинский контакт-баллон» – время чем время на организацию проведения
«первый медицинский контакт-игла», ТЛТ; 3) на догоспитальном этапе для
или «время задержки, обусловленное проведения первичного ЧКВ необходи-
первичным ЧКВ» = время «дверь- мо транспортировать больного в ЧКВ-
баллон» – «время дверь-игла».) С увели- центр.
чением «времени задержки, обусловлен- B. K. Nallamothu и E. R. Bates с соав-
ного первичным ЧКВ», преимущество торами, 2003 [6] показали, что увеличе-
14

14. ние числа выживших после первичного тальности 12,4%) допустимым временем
ЧКВ сохраняется только в том случае, задержки первичного ЧКВ может быть
когда эндоваскулярное вмешательство временной интервал до 200 минут [10].
выполняется в пределах 60 минут от по- Дополнительно при сравнении двух
тенциально возможного начала ТЛТ. стратегий реперфузии (первичного ЧКВ
В других исследованиях допустимая и ТЛТ) необходимо отметить несколько
временная граница для выполнения пер- важных обстоятельств, позволяющих
вичного ЧКВ была найдена на уровне обосновать преимущества катетерного
110 и 120 минут [7, 8]. подхода [16]: 1) время задержки репер-
D. S. Pinto c cоавторами, 2006 [9] обо- фузии, обусловленное первичным ЧКВ,
сновали сохранение преимущества пер- рассчитывается, например, как время
вичного ЧКВ при различном времени «дверь-баллон» минус «время дверь-
его задержки. Но в этом случае группы игла», что не верно, так как после начала
больных ИМпST отличались по возра- введения тромболитика восстановление
сту, продолжительности симптомов бо- кровотока происходит спустя 30–60 ми-
лезни и локализации некроза. Преиму- нут, а раздувание баллона приводит к мо-
щество первичного ЧКВ перед ТЛТ при ментальному восстановлению антеград-
«времени задержки, обусловленным ной перфузии [15, 16]; 2) нормализация
первич-ным ЧКВ» в интервале времени кровотока в ИЗА происходит в 40–60%
до 1 часа, зарегистрировано у больных случаев после ТЛТ и в ~ 90% – после
с передним ИМ, в возрасте < 65 лет, при первичного ЧКВ [16]; 3) не-возможно
времени от начала болезни < 2 часов. четко определить время начала ИМ,
В то же время летальность в группе кате- и достаточно часто тромбоз коронарных
терного лечения сохранялась на низком артерий существует дольше предполага-
уровне даже при задержке первичного емого времени [17], а в этой ситуации
ЧКВ на 3 часа, но в этом случае группа ТЛТ менее эффективна.
больных характеризовалась возрастом Таким образом, одним из факторов,
старше 65 лет, продолжительностью за- ограничивающих применение первично-
болевания более 2 часов и не передней го ЧКВ, является время его выполнения
локализацией некроза. от потенциально возможного начала ТЛТ
G. Tarantini с соавторами, 2010 [10] («время задержки, обусловленное пер-
в метаанализе с применением сложного вичным ЧКВ» = время «дверь-баллон» –
статистического расчета определили об- «время дверь-игла»). Несмотря на пред-
ратнопропорциональную зависимость ставленный материал, действующие
допустимого «времени задержки, обу- американские (E. M. Antman с соавтора-
словленного первичным ЧКВ» от риска ми, 2004 [11], F. G. Kushner с соавтора-
летальности, рассчитанного при помощи ми, 2009 [12]) и европейские рекоменда-
TIMI risk score (http://www.mdcalc.com/). ции (F. Van de Werf с соавторами, 2008
Чем выше вероятность летальности, тем [22]) с целью унификации подходов для
шире допустимый для выполнения пер- выбора стратегии реваскуляризации
вичного ЧКВ временной интервал. Так, предлагают допустимым «временем за-
для мужчины 74 лет с передним трехча- держки, обусловленным первичным
совым ИМпST при наличии признаков ЧКВ» считать < 60 минут и < 120 минут,
гемодинамической нестабильности (рас- соответственно.
четным TIMI risk score = 5 и, соответ- Естественно, указанные временные
ственно, вероятностью госпитальной ле- интервалы задержки катетерной репер-
15

15. фузии рассматриваются только в случае лярной помощью при ИМпST «время за-
поступления пациента в госпиталь, где держки, обусловленное первичным
отсутствует возможность выполнения ЧКВ» должно быть минимизировано
первичного ЧКВ. В медицинском учреж- и не должно превышать 60 минут.
дении с организованной 24/7 эндоваску-
Влияет ли время от начала заболевания на результаты
первичного ЧКВ?
Величина полезного влияния ЧКВ сов – 5,6%, 6–12 часов – 8,5% [8].
на смертность зависит от продолжитель- Таким образом, результат ЧКВ прямо
ности заболевания. В первые 6 часов пропорционален времени с момента воз-
ИМпST смертность значительно возрас- никновения симптомов ИМпST: чем
тает с каждыми 15 минутами отсрочки больше время, тем выше смертность. Со-
механического восстановления кровотока ответственно в практической работе
3 градации по TIMI (время «дверь – TIMI необходимо стремиться к сокращению
3») [19]. Динамика отрицательного влия- времени от момента возникновения за-
ния задержки первичного ЧКВ в результа- болевания до выполнения ЧКВ. Несмо-
те увеличения времени от начала заболе- тря на то, что в литературе активно об-
вания наглядно продемонстрирована суждаются допустимые интервалы
E. Boersma с соавторами, 2006 [8]. Смерт- задержки первичного ЧКВ, этот пара-
ность в течениe 30 дней зависела прямо метр должен влиять только на принятие
пропорционально от времени между на- решения о проведении ТЛТ или первич-
чалом симптомов заболевания и момен- ного ЧКВ. Если же принято решение о
том поступления в стационар. В группе проведении первичного ЧКВ, то должен
первичного ЧКВ при поступлении в тече- действовать принцип «как можно бы-
ние 1 часа смертность к концу 30 суток стрее», а не целевого показателя дверь-
составила 4,7%, если госпитализация про- баллон = 90 мин.
исходила в промежуток времени 3–6 ча-
Влияет ли время от начала заболевания на принятие решения о виде
реперфузии?
Анализ задержки ТЛТ также показы- (например, надо потратить время
вает пользу именно раннего его проведе- на транспортировку больного в ЧКВ –
ния [33, 34], что обусловлено особенно- госпиталь или дополнительно на транс-
стями механизма действия тромболи- портировку из госпиталя без ЧКВ про-
тического агента и патофизиологией граммы в ЧКВ – центр).
тромбообразования, когда тромболитик Подоплекой поставленного вопроса
значительно проще растворяет недавно является существующее мнение об сопо-
появившийся красный тромб. Может ли ставимых [18] и даже лучших результатах
применение ТЛТ в ранние сроки обеспе- ТЛТ [20] по сравнению с первичным ЧКВ
чить лучший результат в сравнении в том случае, если эта терапия проводит-
с первичным ЧКВ? Этот вопрос встает ся в ранние сроки (первые 2–3 часа) от на-
еще и в связи с тем, что нередко первич- чала заболевания. Причем на самом деле
ное ЧКВ в ранние сроки выполнить без не имеет значения, где проводится ТЛТ
существенной задержки невозможно на догоспитальном этапе или в условиях
16

16. стационара, главное, что введение фибри- имела сопоставимые результаты 30–
нолитика начинается в ближайшее время дневной смертности (5.9% (ТЛТ) против
от начала заболевания. 3.7% (ЧКВ), P=0.47). Авторы заключи-
Вначале приведем исследования, в ко- ли, что необходимо обращать внимание
торых раннее проведение ТЛТ показало на время от начала симптомов при выбо-
лучшие или сопоставимые результаты ре вида реперфузионного лечения
в сравнении с первичным ЧКВ. ИМпST и в случае длительности заболе-
Это, прежде всего, анализ P. G. Steg c вания менее 2 часов предпочтение отда-
соавторами, 2007 [20] выполненный вать ТЛТ.
на основании данных исследования В рандомизированном исследовании
CAPTIM [35]. В самом исследовании РRAGUE-2 изучалась возможность, без-
CAPTIM [35] рандомизировано сопо- опасность и эффективность транспорти-
ставлялись результаты догоспитального ровки из первичного госпиталя в ЧКВ-
тромболизиса и первичного ЧКВ у паци- центр в сравнении с ТЛТ, проведенной
ентов с длительностью ИМпST < 6 ча- в первичном госпитале. Среднее «время
сов. «Время задержки, обусловленное задержки, обусловленное первичным
первичным ЧКВ», составило 60 минут. ЧКВ», составило 85 минут. Заслуживает
К 30 суткам по объединенному показате- внимания, что в РRAGUE-2 в подгруппе
лю (смерть+повторный ИМ+инсульт) больных, поступивших очень рано после
различий в группах не было выявлено начала симптомов (в течение 3 часов),
(6,2% (ЧКВ) против 8,2% (ТЛТ), Р=0,28). 30-дневная смертность была одинаковой
P. G. Steg c соавторами, 2003 [20] также при различных методах реперфузии
сопоставили догоспитальную ТЛТ и пер- (7,3% (ЧКВ) против 7,4% (ТЛТ) P>0,05)
вичное ЧКВ. Для этого из больных, во- [18]. В то же время, в группе пациентов,
шедших в CAPTIM, было сформировано поступивших в промежуток времени
2 группы: ИМпST длительностью < 2 ча- 3–12 часов 30-дневная смертность была
сов (n=460) и ИМпST длительностью ≥ достоверно ниже после выполнения пер-
2 часов (n=374). «Время задержки, обу- вичного ЧКВ (6,0% против 15,3%,
словленное первичным ЧКВ», составило P=0,02) [18]. Причем через 5 лет преиму-
55 и 63 минуты для каждой из групп. щество ЧКВ над ТЛТ (по влиянию на
Необходимо добавить, что больные груп- смертность) сохранялось именно в груп-
пы ИМпST длительностью < 2 часов при пе пациентов, поступивших в промежу-
выполнении им ТЛТ в 40% случаев под- ток времени 3–12 часов (20,7% (ЧКВ)
верглись спасительному ЧКВ, и еще 30% против 32,1% (ТЛТ), p=0,03) [21].
больных ЧКВ выполнялось до выписки Заключение исследования: стратегия
из стационара. Таким образом, в период перевода больного ИМпST в ЧКВ-центр
госпитализации в группе ТЛТ эндова- с целью выполнения первичного эндова-
скулярное вмешательство выполнено скулярного вмешательства в сравнении
у 70% пациентов. Через 30 дней в группе с ТЛТ значимо снижает смертность при
ИМпST длительностью < 2 часов наблю- длительности заболевания > 3 часов. Го-
далось улучшение исходов по сравне- спитализация в пределах 3 часов урав-
нию с первичным ЧКВ (смертность: нивает результаты первичного ЧКВ
2,2% против 5,7%, Р=0,058; частота раз- и ТЛТ.
вития кардиогенного шока: 1,3% против Две следующие работы [8, 36] имеют
5,3%, P=0.032). Наоборот, у больных противоположные анализу P. G. Steg c
ИМпST длительностью ≥ 2 часов ТЛТ соавторами, 2003 [20] результаты.
17

17. E. Boersma с соавторами, 2006 [8] вы- ное внимание, являлось то, что в группе
полнили метаанализ 22 исследований, в больных ≤ 2 часов время задержки от на-
которые были включены 6763 пациента. чала ТЛТ до начала ЧКВ по сравнению
Больные рандомизированно определя- с пациентами, определенными к дого-
лись к ТЛТ (n=3383) и первичному ЧКВ спитальному тромболизису, составило
(n=3380). Среднее «время задержки, об- всего 22 минуты, а в сравнении с госпи-
условленное первичным ЧКВ», состави- тальной ТЛТ – 5 минут. Таким образом,
ло 85 минут для всех больных, опреде- с учетом того, что среднее время от по-
ленных к ЧКВ. Метаанализ выявил более ступления в рентгеноперационную до
низкие абсолютные показатели 30 днев- раздувания баллона составляет 30 мин,
ной смертности в группе первичного «время задержки, обусловленное пер-
ЧКВ независимо от времени существо- вичным ЧКВ», в Шведском регистре со-
вания симптомов болезни. В том числе ставило ~52 и ~35 минут по сравнению
более низкие цифры (но без достоверно- с догоспитальным и госпитальным ТЛТ.
го отличия) смертности после ЧКВ Мы думаем, что именно этим обуслов-
в сравнении с ТЛТ были получены и сре- лен результат исследования, в котором
ди пациентов при раннем поступлении. первичное ЧКВ даже у больных группы
Данный абсолютный разрыв между пер- ≤ 2 часов имеет достоверные преимуще-
вичным ЧКВ и ТЛТ возрастал с увеличе- ства, не говоря уже о давно привычных
нием времени с момента возникновения победных результатах первичного ЧКВ
симптомов. Так, при поступлении в те- среди больных группы > 2 часов
чение первого часа от начала симптомов (табл. 1).
абсолютные показатели 30-дневной Заключение исследования: первичное
смертности были на 1,3% выше в группе ЧКВ в сравнении с госпитальной и дого-
ТЛТ (6% против 4,7% при ЧКВ, Р>0,05). спитальной ТЛТ ассоциировалось со
Абсолютная разница в пользу ЧКВ уве- снижением длительности госпитализа-
личивалась до 4,2% (12,7% (ТЛТ) против ции, повторной госпитализации, повтор-
8,5% (ЧКВ), Р=0,14) при 6–12 часовом ного ИМ и смертности.
интервале от момента возникновения Таким образом, если первичное ЧКВ
симптомов до поступления в стационар. выполняется без задержки в промежутке
Авторы заключили, что первичное ЧКВ ≥ 2–3 часа с момента возникновения
ассоциируется со значимо более низкой симптомов ИМпST, то данный вид лече-
30–дневной смертностью независимо ния является наилучшим и полностью
от длительности заболевания. обоснованным. Если же от начала забо-
Шведский регистр, 2006 [36] левания прошло меньше 2–3 часов,
(n=26205) включал в анализ пациентов то имеют место противоречивые данные
с догоспитальной, госпитальной ТЛТ о преимуществах и недостатках пер-
и после первичного ЧКВ, которые дели- вичного ЧКВ. Данное обстоятельство
лись на две группы в зависимости от вре- может служить основанием для возоб-
менных интервалов начала реперфузи- новления полемики о возможности ис-
онного лечения: до двух часов (группа ≤ пользования ТЛТ при раннем поступле-
2 часов) и после двух часов (группа > нии больного, но не следует забывать
2 часов) с момента возникновения сим- о других существенных, достоверных
птомов заболевания. Отличительной преимуществах первичного ЧКВ над
особенностью данного регистра, на ко- ТЛТ: положительное влияние на частоту
торую необходимо обратить присталь- антеградного восстановления кровотока,
18

18. снижение числа реокклюзий и повтор- ЧКВ». Если этот временной интервал
ных инфарктов миокарда, вероятности не выходит за пределы 60 минут, первич-
интракраниальных геморрагий. Хотя ное ЧКВ даже в случае раннего догоспи-
и этот недостаток может быть решен при тального ТЛТ останется приоритетной
помощи фармакоинвазивного подхода, опцией в лечении ИМпST. Возможно,
разбор результатов которого приведен однако, что наше понимание данного во-
ниже. С другой стороны, сторонникам проса изменит проводимое в настоящее
первичного ЧКВ необходимо помнить время исследование STREAM (Strategic
о критичности показателя «время за- Reperfusion Early After Myocar-
держки, обусловленное первичным dial Infarction).
Таблица 1
Смертность через 30 дней и 1 год у больных ИМпST в зависимости от времени начала ре-
перфузионного лечения (по результатам Шведского регистра 2006 года [36] (n=26205))
Ãîñïèòàëüíàÿ Äîãîñïèòàëüíàÿ Ïåðâè÷íîå ×ÊÂ
ÒËÒ (n=16043) ÒËÒ (n=3078) (n=7084)
Cìåðòíîñòü â òå÷åíèå 30 äíåé
â çàâèñèìîñòè îò âðåìåíè
çàäåðæêè ðåïåðôóçèè
? îò íà÷àëà
2 ÷àñîâ
ñèìïòîìîâ 375 (8,6%) 70 (5,6%) 39 (3,8%)
ÎÐ (95% ÄÈ) 1.00 0.74 (0.56-0.97) 0.52 (0.35-0.78)
> 2 ÷àñîâ îò íà÷àëà
ñèìïòîìîâ 1073 (11,4%) 110 (8,9%) 180 (4,5%)
ÎÐ (95% ÄÈ) 1.00 1.03(0.84-1.29) 0.62(0.51-0.76)
Cìåðòíîñòü â òå÷åíèå 1 ãîäà
â çàâèñèìîñòè îò âðåìåíè
çàäåðæêè ðåïåðôóçèè
? îò íà÷àëà
2 ÷àñîâ
ñèìïòîìîâ 522 (11,9%) 100 (8,0%) 68(6,7%)
ÎÐ (95% ÄÈ) 1.00 0.78(0.62-0.98) 0.63 (0.47-0.84)
> 2 ÷àñîâ îò íà÷àëà
ñèìïòîìîâ 1528 (16,3%) 148 (11,8%) 289 (7,3%)
ÎÐ (95% ÄÈ) 1.00 0.94 (0.79-1.13) 0.66 (0.56-0.78)
Транспортировка из госпиталя без ЧКВ-программы в ЧКВ-центр
Польза транспортировки больного необходимо доказать, что тромболизис
ИМпST из госпиталя без ЧКВ-программы в первичном госпитале не имеет преиму-
(первичный госпиталь) в ЧКВ-центр для ществ над эндоваскулярной стратегией,
выполнения инвазивного лечения может примененной в ЧКВ-центре после транс-
быть подвергнута сомнению, так как та- портировки. В арсенале литературы, по-
кое перемещение должно быть выполне- священной данному вопросу, имеется
но в очень короткие сроки, и оно может 2 исследования, позволяющие рассеять
критически ухудшить состояние пациен- сомнения оппонентов первичного ЧКВ:
та. Для обоснования возможности дан- PRAGUE-2, 2003 [18], DANAMI-2, 2003
ной стратегии конечно, в первую очередь [31].
19 С
М
Y
K

19. Разработка и воплощение в реальную в пяти Европейских государствах –
жизнь логистических схем транспорти- Нидерландах, Чехии, Швеции, Дании
ровки больного ИМпST из первичного и Австрии показал [32], что скорая по-
госпиталя в ЧКВ-центр для выполнения мощь, осуществляющая транспортиров-
инвазивного лечения – одна из сложных ку больных ИМпST, должна иметь воз-
задач организации современной меди- можность доставлять пациентов не-
цинской помощи. Эта задача еще больше посредственно в катетеризационную
усложняется с пониманием того, что лабораторию минуя отделение неотлож-
«время задержки, обусловленное пер- ной помощи или отделение интенсивной
вичным ЧКВ» («время задержки, обу- терапии в ЧКВ-центре. Пациент должен
словленное первичным ЧКВ» = время быть доставлен из автомобиля скорой
«дверь-баллон» – «время дверь-игла»), помощи прямо в рентгеноперационную.
не должно превышать 60–120 минут, так Для этого должна быть отработана си-
как именно такой временной интервал стема заблаговременного оповещения
позволяет обеспечивать преимущество персонала катетеризационной лаборато-
первичного ЧКВ над тромболизисом [8]. рии о предстоящем появлении пациента.
Однако организация транспортировки Таким образом, сразу после установки
в указанные сроки возможна. В диагноза ИМпST следует проинформи-
PRAGUE-2 «время задержки, обуслов- ровать рентгеноперационную о плани-
ленное первичным ЧКВ» для транспор- руемой госпитализации больного с ука-
тированных больных, составило 85 ми- занием ориентировочного времени при-
нут [18], в DANAMI-2 104 минуты [31]. бытия. Этот подход позволяет привести
Преимущества первичного ЧКВ, вы- «время задержки, обусловленное пер-
полненного после транспортировки из вичным ЧКВ» в соответствие стандарту
первичного госпиталя в ЧКВ-центр, над (<120 минут) для большинства пациен-
ТЛТ, выполненной в первичном госпита- тов. Если пациент сначала доставлен
ле, зарегистрированы в обоих исследо- в больницу без возможности выполне-
ваниях. Через 30 дней объединенный по- ния ЧКВ и только потом – в ЧКВ-центр,
казатель (смерть+инсульт+повторный дополнительная потеря времени состав-
ИМ) в PRAGUE-2 был достоверно ниже ляет, по крайней мере, 30–60 минут [32].
в группе первичного ЧКВ (8,4% против Пребывание пациента после поступле-
15,2%, Р<0,003) [18]. Аналогично ния в ЧКВ-центр в отделении неотлож-
в DANAMI-2 к концу первого месяца на- ной помощи или в отделении реани-
блюдения оценка объединенного показа- мации занимает, как минимум,
теля (смерть+инсульт+повторный ИМ) 20–40 дополнительных минут до начала
подтвердила преимущества эндоваску- реперфузионных процедур [32] и это
лярной реваскуляризации (8,5% против недопустимо.
14,2%, Р<0,003) [31]. Безопасность тран- Таким образом, на сегодняшний день
спортировки оценивалась обоими иссле- мы имеем доказательства возможности,
дованиями и признана удовлетворитель- безопасности и эффективности транс-
ной (фибрилляция желудочков (1,4% портировки из госпиталя без ЧКВ-
и 0,71%) и смерть (0% и 0,46%) в про- программы в ЧКВ-центр для выполне-
цессе перевода больных для DANAMI-2 ния инвазивного лечения. При этом
и PRAGUE-2 соответственно). должно соблюдаться условие: «время за-
Позитивный опыт обеспечения, орга- держки, обусловленное первичным
низации и доступности первичного ЧКВ ЧКВ» (время «дверь-баллон» – «время
20

20. дверь-игла») не должно превышать средственно на транспортировку должно
60–120 минут. Соответственно, чтобы находиться в промежутке 30–60 минут.
соблюдать данный стандарт, время непо-
Фармако-инвазивная стратегия
На настоящем уровне знаний ЧКВ», при чисто инвазивном подходе
фармако-инвазивная стратегия (тромбо- должно быть не более 60 минут, так как
лизис с последующим выполнением ко- доказательство преимуществ ТЛТ при
ронароангиографии для решения вопро- большей задержке ЧКВ уже получено.
са о проведении ЧКВ) является одним Конечно, обеспечить такое время за-
из наиболее современных подходов. Ее держки сложно, особенно при вывозе
эффективность продолжает тести- пациента с «полевого», догоспитального
роваться в различных комбинациях, ре- этапа, о чем постоянно напоминают апо-
жимах медикаментов и временных ин- логеты догоспитального тромболизиса
тервалах. из различных стран мира, но возможно.
Идея стратегии достаточно проста, Как пример: Шведский регистр, 2006
теоретически логична и обоснована: про- [36] (n=26205), где в группе больных
ведение раннего тромболизиса (< 2 чаов ≤ 2 часов «время задержки, обусловлен-
от начала симптомов, лучше догоспи- ное первичным ЧКВ», по сравнению
тального) с целью легкого растворения с пациентами, определенными к дого-
«молодого» тромба, в результате чего спитальному тромболизису, составило
быстро восстановленный антеградный всего ~52 минуты. Необходимо подчер-
кровоток ограничит зону некроза, поэто- кнуть, что данные Шведского регистра –
му снизит вероятность шока и, как след- это не тщательно выверенное рандоми-
ствие, уменьшит показатели ближайшей зированное исследование с «натаскан-
и отдаленной смертности. С другой сто- ным» на результат персоналом, а иссле-
роны, последующая (рутинная немед- дование «реальной жизни» – националь-
ленная/спасительная/рутинная в течение ный регистр.
24 часов) ЧКВ устранит главный недо- Теперь по порядку, попробуем разо-
статок ТЛТ – вероятность рецидива ИМ браться на основе доказательной меди-
в результате повторного тромбоза целе- цины, как в динамике развивалась и те-
вого сосуда. стировалась идея фармако-инвазивной
Можно задать вопрос: как понять, что стратегии.
фармако-инвазивная стратегия имеет К идее фармако-инвазивной страте-
преимущество перед золотым стандар- гии привели исследования P. G. Steg c со-
том лечения ИМпST – первичным ЧКВ? авторами, 2003 [20] и PRAGUE-2 [18],
Ответ: провести сравнение фармако- в которых анализировались ситуации,
инвазивной стратегии с первичным ЧКВ. когда первичное ЧКВ не могло быть вы-
Но, к сожалению, пока таких исследова- полнено быстро (догоспитально или при
ний не проведено, и нет доказательств доставке пациента в госпиталь без
преимущества фармако-инвазивной ЧКВ-поддержки). Было показано, что
стратегии в сравнении с первичным догоспитальный тромболизис, вы-
ЧКВ. Причем, естественно, «время за- полненный в период до 2 часов от нача-
держки, обусловленное первичным ла симптомов, или госпитальный тром-
21