Американские рекомендации по ЧКВ 2011 года

1. ЧРЕСКОЖНЫЕ
КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Рекомендации
Американской коллегии кардиологов, Американской ас-
социации сердца и Общества сердечно-сосудистой ангио-
графии и интервенции
2011

2. 2
2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for
Percutaneous Coronary Intervention
American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines, Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, Glenn N. Levine, Eric R. Bates, James C. Blankenship, Steven R.
Bailey, John A. Bittl, Bojan Cercek, Charles E. Chambers, Stephen G. Ellis, Robert
A. Guyton, Steven M. Hollenberg, Umesh N. Khot, Richard A. Lange, Laura Mauri,
Roxana Mehran, Issam D. Moussa, Debabrata Mukherjee, Brahmajee K.
Nallamothu, and Henry H. Ting
J. Am. Coll. Cardiol. published online Nov 7, 2011;
doi:10.1016/j.jacc.2011.08.007
This information is current as of November 15, 2011
The online version of this article, along with updated information and services, is
located on the World Wide Web at:
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.08.007v1

3. 3
Рекомендации ACCF/AHA/SCAI
по чрескожным коронарным вмешательствам 2011г
Доклад рабочей группы по разработке практических рекомендаций Амери-
канской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Общества
сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций.
Члены рабочего комитета
Glenn N. Levine, MD, FACC, FAHA, Председатель† Eric R. Bates, MD, FACC,
FAHA, Вице-председатель† James C. Blankenship, MD, FACC, FSCAI, Вице-
председатель‡Steven R. Bailey, MD, FACC, FSCAI‡ John A. Bittl, MD, FACC†§
Bojan Cercek, MD, FACC, FAHA† Charles E. Chambers, MD, FACC, FSCAI‡ Ste-
phen G. Ellis, MD, FACC† Robert A. Guyton, MD, FACC| Steven M. Hollenberg, MD,
FACC† Umesh N. Khot, MD, FACC† Richard A. Lange, MD, FACC, FAHA§ Laura
Mauri, MD, MSC, FACC, FSCAI† Roxana Mehran, MD, FACC, FAHA, FSCAI‡ Issam
D. Moussa, MD, FACC, FAHA, FSCAI‡ Debabrata Mukherjee, MD, FACC, FSCAI†
Brahmajee K. Nallamothu, MD, FACC¶ Henry H. Ting, MD, FACC, FAHA†
†Представитель ACCF/AHA. ‡Представитель SCAI. § Автор разделов по реваскуляризации. ||
Рабочая группа ACCF/AHA по объединению отдельных разделов практических рекомендаций. ¶
Рабочая группа ACCF/AHA по объединению разделов о критериях качества выполненных про-
цедур.
Члены рабочей группы ACCF/AHA
Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, Председатель
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Выбранный председатель
Nancy Albert, PHD, CCNS, CCRN, FAHA Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA
Steven M. Ettinger, MD, FACC, Robert A. Guyton, MD, FACC Jonathan L. Halperin,
MD, FACC, FAHA Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA Frederick G. Kushner, MD,
FACC, FAHA E. Magnus Ohman, MD, FACC William Stevenson, MD, FACC, FAHA
Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA
Этот документ был одобрен попечительским советом Американской коллегии
кардиологов, научно-консультативным и организационным комитетом Американ-
ской ассоциации сердца в июле 2011 г. и Обществом сердечно-сосудистой ангио-
графии и интервенций в августе 2011 г.
Согласно требованиям Американской коллегии кардиологов следует использо-
вать следующее название для ссылки на настоящий документ: Levine GN, Bates ER,
Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, Chambers CE, Ellis SG, Guyton RA,
Hollenberg SM, Khot UN, Lange RA, Mauri L, Mehran R, Moussa ID, Mukherjee D,
Nallamothu BK, Ting HH. Рекомендации по чрескожным коронарным вмешатель-
ствам ACCF/AHA/SCAI 2011 г.: Доклад комитета по подготовке практических ре-
комендаций Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации серд-
ца и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций J Am Coll Cardiol
2011;58:XXX–XX.
Документ размещен на сайтах Американской коллегии кардиологов
(www.cardiosource.org), Американской ассоциации сердца (my.americanheart.org) и
Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (www.scai.org) и
опубликован в журналах Circulation и Catheterization and Cardiovascular Interven-
tions.

4. 4
Рекомендации ACCF/AHA/SCAI:
«Чрескожные коронарные вмешательства», 2011г
Сообщение Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации
сердца и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций.
Источник: J. Am. Coll. Cardiol. published online Nov 7, 2011;
doi:10.1016/j.jacc.2011.08.007
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.08.007v1
Перевод осуществлен в рамках образовательной программы некоммерческого
партнерства «СИБИРСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ КАРДИО-
АНГИОЛОГОВ» и будет размещен на сайте: www.npsaik.ru
Перевод с английского: Редакция русского текста:
Башкирева А.Л. д.м.н.Ганюков В.И.
Юрченко Ю.Б. Юрченко Ю.Б.
В данном руководстве, работу над которым возглавил Фонд Американского
Кардиологического Колледжа, вниманию читателя предложена информация, по-
священная современному состоянию бурно развивающейся отрасли медицины - ре-
васкуляризации коронарных сосудов (чрескожные коронарные вмешательства).
Подробно освящены показания и противопоказания к этим процедурам в конкрет-
ных клинических ситуациях; возможные альтернативы, включая рекомендованную
медикаментозную терапию и КШ; принципы отбора пациентов, организационные
аспекты и многое другое. Наибольший интерес эта публикация представляет для
практикующих врачей: терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, врачей функцио-
нальной диагностики, научных работников, а также может оказаться полезной для
организаторов здравоохранения и представителей страховых компаний.

5. 5
Оглавление
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .......................................................................................... 8
ВСТУПЛЕНИЕ ............................................................................................................... 9
1. ВВЕДЕНИЕ...............................................................................................................14
1.1. ОБЗОР МЕТОДОЛОГИИ И МАТЕРИАЛОВ............................................................. 14
1.2. СОСТАВ КОМИТЕТА ............................................................................................ 15
1.3. РЕЦЕНЗИЯ И ОДОБРЕНИЕ ДОКУМЕНТА .............................................................. 15
1.4. ИСТОРИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЧКВ..................................................................15
2. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ИБС.....................................................................16
2.1. РОЛЬ КАРДИОКОМАНДЫ В РЕШЕНИИ ВОПРОСОВ О РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ:
РЕКОМЕНДАЦИИ. ........................................................................................................18
2.2. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ С ЦЕЛЬЮ УЛУЧШЕНИЯ ВЫЖИВАЕМОСТИ:
РЕКОМЕНДАЦИИ. ........................................................................................................21
2.3. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ С ЦЕЛЬЮ ОБЛЕГЧЕНИЯ СИМПТОМОВ:
РЕКОМЕНДАЦИИ. ........................................................................................................23
2.4. КШ В СРАВНЕНИИ С СОВРЕМЕННОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИЕЙ ......24
2.5. ЧКВ В СРАВНЕНИИ С МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИЕЙ.................................25
2.6. КШ В СРАВНЕНИИ С ЧКВ..................................................................................25
2.6.1. КШ в сравнении с баллонной ангиопластикой или
имплантацией BMS .............................................................................................. 26
2.6.2. КШ в сравнении с имплантацией DES...................................................27
2.7. ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ...................................28
2.7.1. КШ или ЧКВ в сравнении с медикаментозной терапией при
поражении СтЛКА ............................................................................................... 28
2.7.2. Исследования, сравнивающие ЧКВ и КШ при поражении СтЛКА..28
2.7.3. Тактика реваскуляризации при поражении СтЛКА ........................... 29
2.8. АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПНА.30
2.9. КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР МЕТОДА
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ...................................................................................................31
2.9.1. Сахарный диабет ........................................................................................ 31
2.9.2. Хроническое заболевание почек ................................................................ 31
2.9.3. Полнота реваскуляризации.......................................................................32
2.9.4. Систолическая дисфункция ЛЖ .............................................................. 32
2.9.5. КШ в анамнезе............................................................................................. 33
2.9.6. Нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда
без подъема сегмента ST...................................................................................... 33
2.9.7. Двойная антитромбоцитарная терапия и тромбоз стента:
Рекомендации .........................................................................................................34
2.10. ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ,
ДОПОЛНЯЮЩАЯ КШ ................................................................................................ 34
2.11. ГИБРИДНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ:
РЕКОМЕНДАЦИИ .........................................................................................................34
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЧКВ.................................................................................................36
3.1. УСПЕШНОЕ ЧКВ .................................................................................................36

6. 6
3.1.1. Ангиографический успех.............................................................................36
3.1.2. Процедурный успех...................................................................................... 36
3.1.3. Клинический успех...................................................................................... 36
3.2. ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ЧКВ....................................................................................37
3.3. ОСЛОЖНЕНИЯ ЧКВ ............................................................................................ 37
4. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ................................................................................................ 39
4.1. ТРЕБОВАНИЯ К ОСНАЩЕНИЮ КАТЕТЕРИЗАЦИОННЫХ ЛАБОРАТОРИЙ ........39
4.1.1. Оборудование................................................................................................ 39
4.1.2. Персонал .......................................................................................................39
4.1.3. Пауза перед процедурой ..............................................................................41
4.2. ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ........................................................................................ 41
4.2.1. Информированное согласие.......................................................................42
4.2.2. Потенциальный конфликт интересов...................................................42
4.3. РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. РЕКОМЕНДАЦИИ ......................................43
4.4. КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ. РЕКОМЕНДАЦИИ .................44
4.5. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. РЕКОМЕНДАЦИИ........................................45
4.6. ЛЕЧЕНИЕ СТАТИНАМИ. РЕКОМЕНДАЦИИ ........................................................ 46
4.7. РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ: РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................... 46
4.8. ЧКВ В КЛИНИКАХ, НЕ ИМЕЮЩИХ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ
ЭКСТРЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. РЕКОМЕНДАЦИИ............47
5. ВЫБОР ПРОЦЕДУРЫ............................................................................................ 48
5.1.СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП: РЕКОМЕНДАЦИИ ........................................................... 48
5.2. ЧКВ В СПЕЦИФИЧЕСКИХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯХ .......................................53
5.2.1. Нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без
подъема сегмента ST: Рекомендации ................................................................ 53
5.2.2. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ........................................54
5.2.3. Кардиогенный шок: рекомендации........................................................... 59
5.2.4. Реваскуляризация перед хирургическим несердечным
вмешательством: рекомендации........................................................................62
5.3. КОРОНАРНЫЕ СТЕНТЫ: РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................................... 63
5.4. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА .............................. 65
5.4.1. Фракционированный резерв кровотока: рекомендации...................... 65
5.4.2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование: рекомендации.....66
5.4.3. Оптическая когерентная томография ...................................................67
5.5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА...................................68
5.5.1. Атерэктомия из коронарных артерий: рекомендации ........................ 68
5.5.2. Тромбэктомия: рекомендации..................................................................68
5.5.3. Лазерная ангиопластика: Рекомендации ...............................................68
5.5.4. Режущая баллонная ангиопластика: рекомендации ........................... 69
5.5.5. Устройства для защиты от эмболии: рекомендации......................... 69
5.6.УСТРОЙСТВА ДЛЯ ЧРЕСКОЖНОЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ:
РЕКОМЕНДАЦИИ .........................................................................................................70
5.7. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ......................................................... 71
5.7.1. Седация во время процедуры......................................................................71
5.7.2. Пероральная антитромбоцитарная терапия: рекомендации...........72
5.7.3. Внутривенная антитромбоцитарная терапия: рекомендации ........74

7. 7
5.7.4. Антикоагулянтная терапия.....................................................................77
5.7.5. Фармакологическая терапия феномена No-Reflow: рекомендации ...83
5.8. ЧКВ В ОПРЕДЕЛЕННЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ ............................... 84
5.8.1. Хроническая тотальная окклюзия: рекомендации............................... 84
5.8.2. Аутовенозные шунты: рекомендации ..................................................... 84
5.8.3. Бифуркационные поражения: рекомендации ........................................85
5.8.4. Аорто-устьевые стенозы: рекомендации ...............................................86
5.8.5. Кальцинированные поражения: рекомендации......................................87
5.9. ЧКВ В СПЕЦИФИЧЕСКИХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ.............................................87
5.9.1. Пожилые .......................................................................................................88
5.9.2. Диабет...........................................................................................................88
5.9.3. Женщины.......................................................................................................88
5.9.4. ХЗП: Рекомендации ...................................................................................88
5.9.5. Сердечные аллографты ..............................................................................89
5.10. ДИАГНОСТИКА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ИМ: РЕКОМЕНДАЦИИ ..................89
5.11. СОСУДИСТЫЕ ЗАКРЫВАЮЩИЕ УСТРОЙСТВА: РЕКОМЕНДАЦИИ ................90
6. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЧКВ ............................................................. 91
6.1. ПОСТПРОЦЕДУРНАЯ АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ: РЕКОМЕНДАЦИИ ...91
6.1.1. Ингибиторы протонной помпы и антитромбоцитарная
терапия: рекомендации........................................................................................ 93
6.1.2. Генотипирование клопидогреля: рекомендации ...................................94
6.1.3. Определение функции тромбоцитов: рекомендации........................... 95
6.2. ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ........................................................................................... 96
6.3. РЕСТЕНОЗЫ: РЕКОМЕНДАЦИИ...........................................................................96
6.3.1. Предпосылки и распространенность ...................................................... 97
6.3.2. Рестеноз после баллонной ангиопластики ............................................98
6.3.3. Рестенозы после имплантации BMS...................................................... 98
6.3.4. Рестенозы после имплантации DES....................................................... 98
6.4. ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ..............................................................................98
6.4.1. Нагрузочные тесты: рекомендации......................................................... 99
6.4.2. Физическая активность и возвращение к работе.............................. 100
6.4.3. Кардиореабилитация: рекомендации.................................................... 100
6.5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ..........................................................................101
7. КАЧЕСТВО И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОЦЕДУР ..........................................103
7.1. КАЧЕСТВО И ЭФФЕКТИВНОСТЬ: РЕКОМЕНДАЦИИ........................................103
7.2. ОБУЧЕНИЕ. .........................................................................................................103
7.3. СЕРТИФИКАЦИЯ И ЕЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ: РЕКОМЕНДАЦИИ ......................... 103
7.4. КВАЛИФИКАЦИЯ. ОБЪЕМ ПРОЦЕДУР, ВЫПОЛНЯЕМЫХ ОТДЕЛЬНЫМ
СПЕЦИАЛИСТОМ И КЛИНИКОЙ В ЦЕЛОМ: РЕКОМЕНДАЦИИ............................... 104
7.5. УЧАСТИЕ В НАЦИОНАЛЬНОЙ БАЗЕ ДАННЫХ КАЧЕСТВА ACC NCDR ...........105
8. ЗАДАЧИ НА БУДУЩЕЕ ...................................................................................... 105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................ 106
ПРИЛОЖЕНИЕ 4........................................................................................................130

8. 8
Список сокращений
АПФ - ангиотензин-превращающий
фермент
ВАБК - внутриаортальный баллонный
контрапульсатор
ВГА – внутренняя грудная артерия
ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразву-
ковое исследование
ДАТ - двухкомпонентная антитромбо-
тическая терапия (аспирин и ингибитор
P2Y12)
ДИ – доверительный интервал
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМбПST - инфаркт миокарда без подъ-
ема сегмента ST
ИМПST - инфаркт миокарда с подъемом
сегмента ST
ИПП – ингибиторы протонной помпы
ЖТ – желудочковая тахикардия
КИН - контраст-индуцированная нефро-
патия
КР - класс рекомендации
КШ - коронарное шунтирование
ЛЖ – левый желудочек
МНО - международное нормализованное
отношение
ЛПНП – липопротеиды низкой плотно-
сти
МКШ - маммарно-коронарное шунтиро-
вание, маммарно-коронарный шунт
МСП - многососудистое поражение
НС - нестабильная стенокардия
НФГ - нефракционированный гепарин
ОКС – острый коронарный синдром
ОМТ - оптимальная медикаментозная
терапия
ОНМК - острое нарушение мозгового
кровообращения
ОПП - острое повреждение почек
ОР - относительный риск (hazard ratio)
ОШ – отношение шансов
ПНА – передняя нисходящая артерия
ПНА – передняя нисходящая артерия
РКИ - рандомизированные клинические
исследования
РМТ - рекомендованная медикаментоз-
ная терапия
СД - сахарный диабет
СИБС – стабильная ишемическая бо-
лезнь сердца
СтЛКА - ствол левой коронарной арте-
рии
ТЛР – трансмиокардиальная лазерная
реваскуляризация
УД - уровень доказательности
УЗЭ - устройства для защиты от эмбо-
лии
ЧКВ - чрескожное коронарное вмеша-
тельство
ХЗП - хронических заболеваний почек
ХОБЛ – хроническая обструктивная бо-
лезнь легких
ФВ - фракция выброса
ФРК - фракционированный резерв кро-
вотока
ACCF - American College of Cardiology
(Американский Колледж Кардиологии)
BMS - непокрытые металлические стен-
ты (bare-metal stents)
СТО - сhronic total occlusion (хрониче-
ская окклюзия коронарных артерий)
DES - стент с лекарственным покрытием
(drug-eluting stents)
GP IIb–IIIa –гликопротеин IIb–IIIa
FDA – Управление по контролю за каче-
ством пищевых продуктов и лекар-
ственных препаратов США (Food and
Drug Administration)
МАСЕ - major adverse cardiac events (вы-
раженные сердечные осложнения и со-
бытия)
SCAI - Общество сердечно-сосудистой
ангиографии и интервенции

9. 9
Вступление
Медицинским работникам отводится ведущая роль в оценке эффективности ле-
карственных препаратов, медицинского оборудования и процедур, используемых для
выявления, лечения и профилактики заболеваний. Правильная экспертная оценка
имеющихся данных о пользе и рисках различных видов лечения оказывает положи-
тельное влияние на качество и стоимость медицинского обслуживания, оптимизиру-
ет прогноз, способствуя концентрации ресурсов на наиболее эффективных стратеги-
ях. Результатом организованной и целенаправленной оценки имеющихся данных
стала разработка практических рекомендаций, которые помогают врачам в выборе
наилучшей тактики лечения для каждого пациента. Более того, практические реко-
мендации можно использовать и в других целях, в частности, в качестве источника
информации о критериях эффективности и целесообразности применения методов
диагностики и лечения, а также средства, направленного на улучшение качества и
облегчение принятия клинических решений.
Американская коллегия кардиологов (ACCF) и Американская ассоциация серд-
ца (AHA) совместно разрабатывают рекомендации в области кардиологии с 1980г.
Эта деятельность возложена на Рабочую группу ACCF и AHA, занимающуюся со-
ставлением, обновлением и пересмотром практических рекомендаций по вопросам
диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Рабочие комитеты регу-
лярно занимаются сбором и оценкой всех доступных данных с целью разработки
сбалансированных и ориентированных на пациента рекомендаций.
Для анализа данных и составления рекомендаций ACCF и AHA совместно с
представителями других медицинских организаций и профессиональных групп вы-
бирают экспертов в изучаемой области. Рабочий комитет должен провести обзор ли-
тературы, взвесить убедительность доказательств в пользу или против определенных
методов исследования и лечения; при наличии необходимых данных, привести пред-
варительную оценку ожидаемых исходов. Применение рекомендаций должно учи-
тывать обстоятельства, специфичные для определенного пациента, сопутствующие
заболевания и мнения больных, которые могут повлиять на выбор метода исследова-
ния или лечения. Доступная информация о стоимости лечения также учитывается,
однако основой для подготовки рекомендаций, содержащихся в настоящем докумен-
те, являются данные об эффективности и исходах лечения.
В процессе анализа данных и составления рекомендаций, а также сопутствую-
щих текстов, Рабочий комитет использует основанные на доказательствах методики,
разработанные Рабочей группой [1]. Класс рекомендации отражает эффективность
лечения с учетом рисков и пользы от его применения наряду с доказательствами
и/или соглашением экспертов о том, что определенный метод лечения (процедура)
является или не является полезным/эффективным или, в некоторых ситуациях, может
нанести вред. Уровень доказательности (УД) определяет достоверность определения
эффективности лечения. Рабочий комитет проверяет доказательства в поддержку
каждой из рекомендаций и присваивает им УД «A», «B» или «С» в зависимости от
специфичных определений, приведенных в Таблице 1. Исследования, по возможно-
сти, подразделяются на обсервационные, ретроспективные, проспективные или ран-
домизированные. В отсутствие достаточного объема данных, основой рекомендаций
становится совпадение мнений экспертов и клинический опыт, а УД соответствует
классу «C». Если рекомендации, имеющие УД «C», поддерживаются литературными
клиническими данными (включая клинические обзоры), приводятся соответствую-

10. 10
щие ссылки. Согласно существующей в Рабочем комитете традиции, отсутствие си-
стематических данных является основанием для присвоения рекомендациям УД «C»,
ссылки при этом не приводятся. Общая схема КР и УД приведена в Таблице 1, в ко-
торой также предложены фразы для написания рекомендаций в рамках каждого КР.
Новое дополнение к этой методологии заключается в подразделении класса III реко-
мендаций на две категории в зависимости от возможных последствий применения то-
го или иного метода лечения (диагностики): «не приносящий пользу» или «ассоции-
рующийся с нанесением вреда» пациенту. Кроме того, ввиду увеличивающегося ко-
личества исследований сравнительной эффективности, к КР I и IIа (только для УД A и
B) были добавлены дефиниции сравнения и предложены терминологические стандар-
ты для описания сравнительной эффективности каких-либо методов лечения.
Учитывая появление новых лекарственных препаратов кардиологического про-
филя, Рабочая группа разработала термин «рекомендованная медикаментозная те-
рапия» (РМТ) для обозначения лечения, соответствующего руководствам
ACCF/AHA (в основном, рекомендации класса I). Этот новый термин будет далее
использоваться в настоящей работе и в последующих редакциях этих рекомендаций.
Поскольку практические рекомендации ACCF/AHA ориентированы на Север-
ную Америку, медикаменты, которые в настоящее время не применяются в США,
упоминаются в тексте без присвоения определенного КР. Относительно исследова-
ний, включающих большое количество пациентов вне Северной Америки, каждый
Рабочий комитет оценивает возможность использования этих данных в формирова-
нии рекомендаций, изучая потенциальное влияние различных клинических подходов
на эффективность лечения, принадлежность пациента к определенной популяции и
возможность экстраполяции полученных данных для целевой группы больных.
Практические рекомендации ACCF/AHA призваны предоставить врачам ин-
формацию, облегчающую принятие медицинского решения, описывая ряд общепри-
нятых подходов к диагностике, лечению и профилактике определенных заболеваний
или состояний. В рекомендациях предпринимается попытка определить тактику ле-
чения, оптимальную для большинства пациентов в большинстве случаев. Итоговое
решение по ведению определенного пациента должно приниматься врачом и пациен-
том с учетом всех специфичных для данного пациента обстоятельств. Вполне воз-
можны ситуации, в которых будет уместным отклониться от данных рекомендаций.
При принятии клинических решений должно учитывать региональные условия
предоставления медицинской помощи, включающие качество и доступность профес-
сиональных ресурсов. В случаях, когда данные рекомендации используются в каче-
стве основы для административных или финансовых решений, их целью должно
стать улучшение качества медицинской помощи. Рабочая группа признает, что мо-
жет потребоваться дополнительная информация для получения более четкого пред-
ставления о способах лечения; такие ситуации будут учитываться при выходе каждо-
го нового соответствующего руководства.
Лечение, основанное на данных рекомендациях, может быть эффективным
только при условии строго следования последним. Ввиду того, что недостаток пони-
мания и нестрогое соблюдение пациентом предписаний может неблагоприятно отра-
зиться на исходах лечения, врачи и другие медицинские работники должны прикла-
дывать все усилия для того, чтобы добиться активного участия пациента в соблюде-
нии предписанной лекарственной терапии и рекомендованного образа жизни. Кроме
того, пациенты должны быть проинформированы о рисках, пользе и альтернативах
определенного метода лечения с тем, чтобы они могли, по возможности, участвовать

11. 11
в принятии совместного решения, особенно, когда КР соответствует уровню IIa или
IIb, при котором соотношение пользы - риска снижается.
Таблица 1
Применение классов доказательности и уровней достоверности
КЛАСС I КЛАСС IIa КЛАСС IIb
КЛАСС III отсутствие пользы
или
КЛАСС III вред
Польза >>> Риск
Польза >> Риск
Необходимы до-
полнительные ис-
следования с кон-
кретными целями
Польза ≥ Риск
Необходимы до-
полнительные ис-
следования с ре-
шением многих
вопросов; могут
быть полезны дан-
ные дополнитель-
ных регистров
Процедура / ле-
чение ДОЛЖНЫ
быть назначены /
выполнены
СЛЕДУЕТ выпол-
нить процедуру /
назначить лечение
МОЖНО РАС-
СМОТРЕТЬ целе-
сообразность дан-
ной процедуры /
лечения
процедура/
исследование
Лече-
ние
КР III от-
сутст-вие
пользы
отсутствие
пользы
польза
не до-
казана
КР III
вред
чрезмерная
стоимость
при отсут-
ствии пользы
или наличии
вреда
вредно
Оценкавероятнойэффективностилечения
▪ Рекомендация о
том, что проце-
дура или лечение
полезны / эффек-
тивны
▪ Имеется доста-
точное количе-
ство данных, по-
лученных из
множества ран-
домизированных
клинических ис-
следований или
мета-анализов
▪ Рекомендация в
пользу назначения
процедуры или ле-
чения, являющихся
полезными / эффек-
тивными
▪ Имеются проти-
воречивые данные,
полученные из
множества рандо-
мизированных кли-
нических исследо-
ваний или мета-
анализов
▪ Польза / эффек-
тивность рекомен-
дации не оконча-
тельно определены
▪ Имеется большое
количество проти-
воречивых данных,
полученных из
множества рандо-
мизированных
клинических ис-
следований или
мета-анализов
▪ Рекомендация о том, что про-
цедура или лечение не являются
полезными / эффективными и
могут быть вредными
▪ Имеется достаточное количе-
ство данных, полученных из
множества рандомизированных
клинических исследований или
мета-анализов
▪ Рекомендация о
том, что проце-
дура или лечение
полезны / эффек-
тивны
▪ Имеются дан-
ные, полученные
из единственного
рандомизирован-
ного клиническо-
го исследования
или нерандоми-
зированных ис-
следований
▪ Рекомендация в
пользу назначения
процедуры или ле-
чения, являющихся
полезными / эффек-
тивными
▪ Имеются проти-
воречивые данные,
полученные из
единственного ран-
домизированного
клинического ис-
следования или
нерандомизирован-
ных исследований
▪ Польза / эффек-
тивность рекомен-
дации не оконча-
тельно определены
▪ Имеется большое
количество проти-
воречивых данных,
полученных из
единственного
рандомизирован-
ного клинического
исследования или
нерандомизиро-
ванных исследова-
ний
▪ Рекомендация о том, что про-
цедура или лечение не являются
полезными / эффективными и
могут быть вредными
▪ Имеются данные, полученные
из единственного рандомизиро-
ванного клинического исследо-
вания или нерандомизирован-
ных исследований

12. 12
▪ Рекомендация о
том, что проце-
дура или лечение
полезны / эффек-
тивны
▪ Только мнение
экспертов, иссле-
дования серии
случаев или
стандарты лече-
ния
▪ Рекомендация в
пользу назначения
процедуры или ле-
чения, являющихся
полезными / эффек-
тивными
▪ Только несогласо-
ванное мнение экс-
пертов, исследова-
ния серии случаев
или стандарты ле-
чения
▪ Польза / эффек-
тивность рекомен-
дации не ясны
▪ Только несогла-
сованное мнение
экспертов, иссле-
дования серии слу-
чаев или стандарты
лечения
▪ Рекомендация о том, что про-
цедура или лечение не являются
полезными / эффективными и
могут быть вредными
▪ Только мнение экспертов, ис-
следования серии случаев или
стандарты лечения
Пред-
лагае-
мые
фразы
для
напи-
сания
реко-
менда-
ций
необходимо
рекомендуется
показано
полезно / эффек-
тивно / оказывает
благотворное
влияние
Следует /
может быть полез-
ным / эффективным
/ оказать благо-
творное влияние
возможно, реко-
мендуется или по-
казано
Может / могло бы
быть рассмотрено
может / могло бы
быть обоснован-
ным
польза / эффектив-
ность неизвестна /
не выявлена / неяс-
на или не установ-
лена
▪ Рекомендация о том, что про-
цедура или лечение не являются
полезными / эффективными и
могут быть вредными
▪ Только мнение экспертов, ис-
следования серии случаев или
стандарты лечения
Фразы
для
срав-
нения
эффек-
тивно-
сти#
Лечение / страте-
гия А рекоменду-
ется / вариант
лечения А пока-
зан и предпочти-
тельнее варианта
B
Из двух вариан-
тов лечения, А и
В, следует вы-
брать вариант А
Лечение / стратегия
А, возможно, пред-
почтительнее лече-
ния B
Из двух вариантов
лечения, А и В,
обосновано выбрать
вариант А
КР III отсут-
ствие пользы
___________
не рекоменду-
ется
не показано
не должно
быть назначе-
но / выполне-
но / и т.д.
не полезно /
не сказывает-
ся благотвор-
но / неэффек-
тивно
КР III вред
____________
потенциально
вредно
наносит вред
ассоциируется с
высокой заболе-
ваемостью /
смертностью
не должно быть
назначено /
выполнено
Уровни доказательности B или C не предполагают слабость рекомендации. Многие важные
клинические вопросы, рассматриваемые рекомендациями, не могут быть выяснены путем клиниче-
ских испытаний. Достоверное заключение о пользе или эффективности определенной процедуры
или лечения можно получить даже в отсутствие рандомизированного исследования.
*Данные, полученные в клинических исследованиях или регистрах, изучавших пользу / эф-
фективность в различных субпопуляциях, отличающихся по полу, возрасту, наличию в анамнезе
СД, ИМ, сердечной недостаточности и приема аспирина.
# Информацию по сравнительной эффективности процедур (Класс I и IIa; УД только A и B)
можно получить в исследованиях, дизайн которых предполагает сравнение методов или стратегий
лечения.
Рабочая группа прилагает максимум усилий для того, чтобы исключить любой
существующий, потенциальный или предполагаемый конфликт интересов, который
может возникнуть в результате контактов членов Рабочего комитета с коммерчески-
ми организациями или их личной заинтересованности. Всех членов Рабочего комите-
та и рецензентов просят раскрыть все имеющиеся или существовавшие в течение
предыдущих 12 месяцев контакты, способные вызвать конфликт интересов. В декаб-

13. 13
ре 2009 года ACCF и AHA провозгласили новую политику отношений с коммерче-
скими организациями и другими юридическими лицами (RWI), в соответствии с ко-
торой председатель рабочей комиссии и, как минимум, 50% её участников не долж-
ны иметь подобных отношений (См. Приложение 1 для определения отношения к
коммерческим организациям). Соблюдение этих положений проверяется Рабочей
группой и всеми ее членами на протяжении всех собраний и/или встреч рабочей ко-
миссии, и информация обновляется при появлении изменений. Каждая рекомендация
принимается анонимным голосованием членов рабочей комиссии и должна быть
одобрена общим решением голосующих. Экспертам запрещено участвовать в напи-
сании, и они должны отказываться от участия в голосовании по тем рекомендациям
или разделам, которые касаются их сотрудничества с коммерческими организациями
или личных интересов. Эксперты, снявшие свой голос с голосования, отмечаются в
списке членов рабочей комиссии, все случаи отказа от участия в голосовании указа-
ны в Приложении 1. Все личные интересы и связи с коммерческими организациями
членов рабочей комиссии и рецензентов, имеющие отношение к данной редакции
рекомендаций, приведены в Приложениях 1 и 2, соответственно. Дополнительно, для
обеспечения полной прозрачности данных, вся информация, оглашенная членами
Рабочего комитета, включая информацию о связях с коммерческими организациями,
не относящаяся к настоящим рекомендациям, доступна как онлайн-приложение. От-
крытая информация по Рабочей группе также доступна на сайте:
www.cardiosource.org/ACC/About-ACC/Leadership/Guidelines-and-Documents-Task-
Forces.aspx. Работа Рабочего комитета была поддержана исключительно ACCF, AHA
и обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (SCAI) без коммерче-
ской помощи. Члены рабочей комиссии осуществляли работу по составлению насто-
ящих рекомендаций на добровольной основе.
Преследуя цель поддержать актуальность рекомендаций для практической ме-
дицины, Рабочая группа продолжает свою деятельность по их усовершенствованию.
Так, в данной редакции рекомендаций появились некоторые изменения, которые за-
ключаются в ограничении описательной части, концентрации на резюмирующих
разделах и таблицах с доказательной базой (со ссылками на абстракты статей в Pub-
Med) и в более свободном использовании резюмирующих таблиц с рекомендациями
(сопровождаемых ссылками для иллюстрации УД), чтобы они могли служить удоб-
ным справочным материалом.
В апреле 2011г. Институт Медицины выпустил два доклада: «Поиск того, что
работает в системе здравоохранения: стандарты систематических обзоров» (Finding
What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews) и «Клинические реко-
мендации, которым мы можем доверять» (Clinical Practice Guidelines We Can Trust)
[2,3]. Необходимо отметить, что рекомендации ACCF/AHA цитируются, как соответ-
ствующие многим стандартам, предложенным этими источниками. В перспективе
предстоит основательное изучение этих докладов и применяемой нами методологии,
которые позволяют провести дальнейшие усовершенствования рекомендаций.
Настоящие рекомендации считаются действительными до тех пор, пока не вый-
дет их обновление или новая редакция. Данные рекомендации соответствуют офици-
альной политике ACCF и AHA
Эллис К. Джейкобс (Alice K. Jacobs), MD, член ACCF, член AHA, председатель
Рабочей группы ACCF и AHA по разработке рекомендаций

14. 14
1. Введение
1.1. Обзор методологии и материалов
Изложенные в настоящем документе рекомендации, когда это было возмож-
но, формировались на основе доказательной базы. До ноября 2010г. был выполнен
обширный обзор доказательств, а до августа 2011г. закончен анализ отдельных
ссылок. Поиск был ограничен изучением исследований, обзорных статей и других
элементов доказательной базы, посвященных изучению человека и опубликован-
ных на английском языке. Далее приведен неполный список ключевых слов, по
которым проводился поиск: ad hoc angioplasty, angioplasty, balloon angioplasty,
clinical trial, coronary stenting, delayed angioplasty, meta-analysis, percutaneous
transluminal coronary angioplasty, randomized controlled trial (RCT), percutaneous
coronary intervention (PCI) and angina, angina reduction, antiplatelet therapy, bare-
metal stents (BMS), cardiac rehabilitation, chronic stable angina, complication, coro-
nary bifurcation lesion, coronary calcified lesion, coronary chronic total occlusion
(CTO), coronary ostial lesions, coronary stent (BMS and drug-eluting stents [DES]; and
BMS versus DES), diabetes, distal embolization, distal protection, elderly, ethics, late
stent thrombosis, medical therapy, microembolization, mortality, multiple lesions, mul-
tivessel, myocardial infarction (MI), non–ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI),
no-reflow, optical coherence tomography, proton pump inhibitor (PPI), return to work,
same-day angioplasty and/or stenting, slow flow, stable ischemic heart disease (SIHD),
staged angioplasty, STEMI, survival, unstable angina (UA) (ad hoc ангиопластика, ан-
гиопластика, баллонная ангиопластика, клиническое исследование, коронарное
стентирование, отсроченная ангиопластика, мета-анализ, чрескожная транслюми-
нальная коронарная ангиопластика, рандомизированное контролируемое исследо-
вание (РКИ), чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и стенокардия, купи-
рование стенокардии, антитромбоцитарная терапия, непокрытые металлические
стенты (BMS - bare-metal stents), реабилитация при болезнях сердца, хроническая
стабильная стенокардия, осложнение, бифуракционное поражение коронарных ар-
терий, кальциноз коронарных артерий, хроническая тотальная окклюзия коронар-
ных артерий (СТО - сhronic total occlusion), устьевое поражение коронарных арте-
рий, коронарный стент и стенты с лекарственным покрытием (DES - drug-eluting
stents), BMS в сравнении с DES, сахарный диабет (СД), дистальная эмболизация,
дистальная защита, пожилой, этика, поздний тромбоз стента, медикаментозная те-
рапия, микроэмболизация, смертность, множественное поражение, многососуди-
стый, инфаркт миокарда (ИМ), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
(ИМбПST), отсутствие кровотока, оптическая когерентная томография, ингибитор
протоновой помпы (ИПП), восстановление работоспособности, одновременная ан-
гиопластика и/или стентирование, замедление кровотока, стабильная ИБС, по-
этапная ангиопластика, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), вы-
живаемость, нестабильная стенокардия (НС)). Перечисленные темы при дополни-
тельном поиске образуют перекрестные ссылки со следующими подтемами: anti-
coagulant therapy, contrast nephropathy, PCI-related vascular complications, unpro-
tected left main PCI, multivessel coronary artery disease (CAD), adjunctive percutane-
ous interventional devices, percutaneous hemodynamic support devices, secondary pre-
vention (антикоагулянтная терапия, контраст-индуцированная нефропатия (КИН),

15. 15
сердечно-сосудистые осложнения после ЧКВ, ЧКВ на незащищенном стволе ле-
вой коронарной артерии (СтЛКА), многососудистое поражение коронарных арте-
рий (МСП), вспомогательные приспособления для чрескожных манипуляций,
устройства для поддержания гемодинамики при чрескожном вмешательстве и
вторичная профилактика). Дополнительно, комитет рассмотрел документы, свя-
занные с изучаемым предметом, ранее опубликованные ACCF и AHA. Ссылки,
отобранные и опубликованные в этом документе, репрезентативны и не включают
полный их перечень.
Стремясь к формированию исчерпывающей информации, всякий раз, когда
это будет сочтено целесообразным или при наличии соответствующих публика-
ций, в руководстве будут представлены сведения об абсолютной разнице рисков,
числе пациентов, которых необходимо пролечить либо которым лечение может
повредить, а также доверительные интервалы (ДИ) и данные, характеризующие
относительную эффективность лечения: отношение шансов (ОШ), относительный
риск (ОР) или показатели заболеваемости.
Настоящие рекомендации ставят перед собой цель обеспечить безопасное,
обоснованное и эффективное проведение ЧКВ. Риски проведения ЧКВ необходи-
мо сравнивать с вероятным улучшением выживаемости, облегчением симптома-
тики или улучшением функционального состояния. Особое значение это требова-
ние приобретает при определении лечебной тактики у пациентов со стабильной
ИБС.
1.2. Состав комитета
В состав комитета вошли врачи с опытом работы в интервенционной кардио-
логии, общей кардиологии, кардиореанимации, кардиохирургии, клинических ис-
следованиях и исследовательской работе в сфере медицинских услуг. Состав ко-
митета включает представителей ACCF, AHA и SCAI.
1.3. Рецензия и одобрение документа
Документ был рецензирован двумя официальными рецензентам, представля-
ющими ACCF, AHA и SCAI, а также 21 рецензентами по отдельным разделам
(включая членов Научного совета по интервенционным вмешательствам ACCF и
Хирургического научного совета ACCF). Вся информация по связям рецензентов с
коммерческими организациями была передана Рабочему комитету и опубликована
(Приложение 2). Рекомендации были одобрены для публикации администрацией
ACCF, AHA и SCAI.
1.4. История рекомендаций по ЧКВ
В 1982г. в журнале Circulation [4] была опубликована двухстраничная руко-
пись «Guidelines for the Performance of Percutaneous Transluminal Coronary Angio-
plasty» («Руководство по проведению чрескожной транслюминальной ангиопла-
стики»). Статья, написаная специальной группой, в состав которой входил Андреас
Грюнциг (Andreas Grüntzig), была посвящена конкретным знаниям и навыкам, ко-
торыми должны обладать врачи, выполняющие баллонную ангиопластику, услови-
ям деятельности лаборатории и необходимости хирургической поддержки. В
1980г. ACCF и АСС учредили Рабочую группу, целью которой стала оценка каче-
ства диагностических и лечебных процедур и разработка руководств, посвященных

16. 16
роли новых терапевтических подходов и специальных инвазивных и неинвазивных
методов для решения кардиологических проблем. Первый отчет Рабочей группы
ACCF/AHA по проведению баллонной коронарной ангиопластики был опублико-
ван в 1988г. [5]. В 18-страничном документе даны рекомендации по классифика-
ции поражений и критериям успеха, показаниям и противопоказаниям для прове-
дения ангиопластики, приведен анализ собственных данных по выполнению ан-
гиопластики, «ad-hoc» ангиопластики и хирургической поддержке в клинике. В
дальнейшем повторные руководства были опубликованы в 1993 [6], 2001 [7] и
2005 [8] гг. В 2007 и 2009гг. вышли рекомендации, содержащие информацию о
новых исследованиях и изменениях в области интервенционной кардиологии
[9,10]. Издание 2009г. стоит отметить также по той причине, что в нем отражено
непосредственное сотрудничество Рабочих комитетов в подготовке рекомендаций
по ведению пациентов с ИМПSТ и по проведению ЧКВ, что привело к появлению
отдельного общего обновления по ИМПSТ и ЧКВ [10].
Эволюция рекомендаций по ЧКВ отражает накопление знаний в этой области
и следует за многочисленными усовершенствованиями и инновациями в интерве-
ционной кардиологии, включая первичное ЧКВ, разработку BMS и DES, внутри-
сосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), физиологическую оценку
стенозов, новые режимы антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии. Ре-
дакция 2011г. года продолжает этот процесс, поднимая вопросы этических аспек-
тов ЧКВ, проблем сосудистого доступа, реваскуляризации при ИБС, включая ги-
бридные технологии, реваскуляризации перед внесердечным хирургическим вме-
шательством, проведения оптической когерентной томографии, применения
устройств для поддержания гемодинамики, лечения феномена «no-reflow», ис-
пользования устройств для закрытия мест пункции сосудов. Большая часть этого
документа отражает последовательность действий при работе с пациентами: ре-
шения, принимаемые перед процедурой, непосредственно в процессе и после за-
вершения чрескожного вмешательства. В процессе составления рекомендаций по
ведению пациентов с ИМПSТ, проведению ЧКВ и аорто-коронарного шунтирова-
ния (КШ) осуществлялось сотрудничество с Рабочим комитетом, формирующим
рекомендации по ведению пациентов со стабильной ИБС (СИБС), что позволило
выработать единые подходы к ЧКВ при ИМПSТ и к стратегии реваскуляризации
пациентов с ИБС (включая ЧКВ на «незащищенном» СтЛКА, реваскуляризацию
при МСП и проведение гибридных процедур).
В соответствии с задачами, поставленными Рабочей группой, и отзывами чи-
тателей, в настоящей версии рекомендаций текст был сокращен и акцентирован в
большей степени на изложении резюмирующих положений, а не на подробном
обсуждении многочисленных отдельных исследований. Было создано онлайн-
приложение, содержащее материалы и сводные таблицы, для документирования
исследований и данных, которые используются при создании новых или доработ-
ке существующих рекомендаций.
2. Реваскуляризация при ИБС
Данный раздел являются результатом серьезной совместной работы Рабочих
комитетов, формирующих рекомендации, посвященные ЧКВ и КШ, а также экс-

17. 17
пертов, участвующих в работе над руководствами по СИБС и НС/ИМбПSТ. При
определении классов рекомендаций и УД сопоставлялись как ранние, так и более
современные исследования, первичный и подгрупповой анализ, проспективные и
ретроспективные исследования; эти вопросы будут обсуждаться в соответствую-
щих разделах. Целями реваскуляризации у пациентов с ИБС являются: 1) улучше-
ние выживаемости и/или 2) облегчение симптомов заболевания.
Рекомендации по реваскуляризации, сформулированные в настоящем разде-
ле, в большой степени основаны на исследованиях, включавших пациентов с
симптомной СИБС, и должны интерпретироваться в этом контексте. Как будет об-
суждаться далее, рекомендации относительно типа реваскуляризации, в целом,
применимы к пациентам с НС/ИМбПSТ. В некоторых случаях (например, вмеша-
тельство на незащищенном СтЛКА), созданы специфичные рекомендации для па-
циентов с НС/ИМбПSТ и ИМПSТ.
В большинстве исследований по реваскуляризации ангиографическим крите-
риям поражения исторически придается приоритетное значение. Так, в настоящих
рекомендациях мы используем традиционное определение «значимого» стеноза:
сужение диаметра артерии >70% (>50% при поражении СтЛКА). Для определения
показаний к реваскуляризации используются также физиологические критерии,
такие, как оценка резерва фракционного кровотока (ФРК). Значение ФРК <0,80
определяет «значимый» стеноз коронарных артерий в этом разделе [11,12].
Как уже отмечалось, рекомендации по реваскуляризации были сформированы
для решения вопросов, связанных с 1) улучшением выживаемости и/или 2) облег-
чением симптомов. В процессе определения тактики лечения предпочтение следу-
ет отдать тому методу, который в первую очередь обеспечит улучшение выживае-
мости, а не улучшение симптоматики. Пациента следует ознакомить с возможно-
стями предлагаемой технологии: проводится ли процедура с целью улучшения
симптоматики, либо с целью улучшения выживаемости, либо - для достижения
обеих целей.
Несмотря на то, что некоторые результаты исследования SYNTAX скорее от-
носятся к подгрупповому анализу или выглядят «гипотетическими», это исследо-
вание представляет наиболее полное и самое последнее сравнение ЧКВ и КШ
[13,14]. В связи с этим, результаты SYNTAX были соответствующим образом
учтены при создании наших рекомендаций по реваскуляризации. Нам известны
некоторые ограничения в использовании шкалы SYNTAX, однако эта шкала, тем
не менее, позволяет качественно определить распространенность и тяжесть коро-
нарного атеросклероза и предоставляет важную информацию, которую необходи-
мо учитывать, принимая решение о реваскуляризации. Рекомендации, учитываю-
щие данные шкалы SYNTAX, используют последние в качестве показателей рас-
пространенности и тяжести коронарного атеросклероза.
Рекомендации по реваскуляризации, имеющие целью повышение выживаемо-
сти и купирование симптомов, представлены ниже и суммированы в Таблицах 2 и 3.
Ссылки на исследования, сравнивающие реваскуляризацию и медикаментозную те-
рапию, если таковые имеются, приводятся для каждой анатомической подгруппы.
См. он-лайн Приложения 1 и 2 для получения дополнительной информации
относительно выживаемости и купирования симптомов при КШ или ЧКВ в раз-

18. 18
ных анатомических подгруппах. (Здесь и далее: ссылки на указанные документы
расположены на сайте:
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.08.007v1 в приложении «2011
ACCF/AHA/SCAI Percutaneous Coronary Intervention Guideline Data Supplements»).
2.1. Роль кардиокоманды в решении вопросов о реваскуляризации: ре-
комендации.
Класс I
1.К определению показаний для реваскуляризации при поражении незащи-
щенного СтЛКА или МСП целесообразно привлечь кардиокоманду [14-16] (УД С).
Класс IIа
1.При поражении незащищенного СтЛКА или МСП разумно использо-
вать расчет количества баллов по шкалам Общества торакальных хирургов
(STS) и SYNTAX [13,14,17–22] (УД В).
Использование единого протокола при проведении РКИ [14–16,23] во многих
случаях предполагает междисциплинарный подход к определению тактики лече-
ния («кардиокоманда»). В состав данной группы входит интервенционный кар-
диолог и кардиохирург, в ее задачи входит: 1) оценка состояния пациента и анато-
мии коронарных артерий, 2) определение технических возможностей и показаний
к проведению ЧКВ и/или КШ и 3) обсуждение возможных методов реваскуляри-
зации с пациентом перед окончательным решением. Польза междисциплинарного
подхода подтверждается данными о том, целенаправленное определение показа-
ний к ЧКВ или КШ у пациентов с тяжелым атеросклеротическим поражением ко-
ронарных артерий в регистровых исследованиях сопровождается меньшей смерт-
ностью, чем распределение пациентов в группы ЧКВ или КШ путем рандомиза-
ции в РКИ [15,16].
В рекомендациях, посвященных СИБС, ЧКВ и КШ, предлагаются привлекать
кардиокоманду при поражении незащищенного СтЛКА и/или тяжелого МСП, при
которых выбор оптимальной тактики реваскуляризации не однозначен. Оптималь-
ный план действий включает в себя совместную оценку возможных вариантов ре-
васкуляризации (или выбор консервативной тактики) с участием интервенционно-
го кардиолога, кардиохирурга и (часто) кардиолога и последующее обсуждение
методов лечения с пациентом. В частности, при СИБС с поражением незащищен-
ного СтЛКА и/или с тяжелым МСП, при которых выбор оптимальной тактики ре-
васкуляризации достаточно сложен, рекомендуется ограничивать коронарографию
её диагностической частью: это дает возможность интервенционному кардиологу
и кардиохирургу осуществить более тщательную оценку и обсудить варианты ре-
васкуляризации с пациентом. Учитывая, что шкалы STS и SYNTAX обладают до-
казанной способностью прогнозировать неблагоприятные исходы КШ и ЧКВ, их
расчет во многих случаях полезен для принятия решений о реваскуляризации
[13,14,17-22].

19. 19
Таблица 2
Рекомендации для реваскуляризации с целью улучшения выживаемости
по сравнению с медикаментозной терапией
Анатомические
особенности
поражения
Класс рекомендаций УД Ссылки
Незащищенный СтЛКА или тяжелое МСП
КШ или ЧКВ I - Рекомендовано привлечение кардиокоманды C 14-16
КШ или ЧКВ IIa - расчет по шкалам STS и SYNTAX B 13,14,17-22
Незащищенный СтЛКА*
КШ I B 24-30
ЧКВ IIa - при СИБС, если присутствуют оба нижеперечис-
ленных критерия:
• Анатомия, ассоциирующаяся с низким риском ослож-
нений ЧКВ и высокой вероятностью благоприятного
отдаленного прогноза (количество баллов по шкале
SYNTAX ≤22, устьевое поражение или стеноз тела или
средней части СтЛКА)
• Клинические характеристики, которые прогнозиру-
ют значительный риск развития периоперационных
осложнений КШ (риск операционной смертности
≥5% по шкале STS)
B 13,17,19,23,31-48
IIa - При НС/ИМбПST, если пациент не является кан-
дидатом для КШ
B 13,36-39,
44,45,47-49
IIa - При ИМПSТ, если дистальный коронарный крово-
ток <3 по TIMI и ЧКВ может быть выполнено быст-
рее и с меньшим риском, чем КШ
C 33,50,51
IIб - При СИБС, если присутствуют оба нижеперечис-
ленных критерия:
• Анатомические состояния, ассоциирующиеся с низ-
ким или умеренным риском осложнений ЧКВ и сред-
ней или высокой вероятностью благоприятного отда-
ленного прогноза (количество баллов по шкале SYN-
TAX <33, поражение бифуркации СтЛКА)
• Клинические характеристики, которые прогнози-
руют повышенный риск развития периоперацион-
ных осложнений КШ (умеренная или тяжелая
ХОБЛ, инвалидность после перенесенного инсульта
или операции на сердце, риск операционной смерт-
ности >2% по шкале STS).
В 13,17,19,23,31-
48,52
III: вредно (в сравнении с КШ) пациентам с СИБС и не-
благоприятной для ЧКВ анатомией коронарных
артерий, более доступной для проведения КШ
B 13,17,19,24-32
Трехсосудистое поражение с/без стеноза проксимального участка ПНА*
КШ I B 26,30, 53-56
IIa - выбор в пользу КШ обоснован у пациентов с тя-
желым трехсосудистым поражением (балл по шка-
ле SYNTAX >22), подходящих для проведения КШ
B 32,46,56,71,72
ЧКВ IIб - Польза от процедуры не определена B 26,46,53,56,82

20. 20
Двухсосудистое поражение со стенозом проксимального участка ПНА*
КШ I B 26,30,53-56
ЧКВ IIб - Польза процедуры не определена B 26,53,56,82
Двухсосудистое поражение без стеноза проксимального участка ПНА*
КШ IIa - Выраженные симптомы ишемии B 60-63
IIб - При отсутствии выраженных симптомов польза от
процедуры не определена
С 56
ЧКВ IIб - Польза от процедуры не определена В 26,53,56,82
Изолированное поражение проксимального участка ПНА
КШ IIa - МКШ (левая ВГА) обеспечивает благоприятный
отдаленный прогноз
B 30,56,69,70
ЧКВ IIб - Польза от процедуры не определена B 26,53,56,82
Изолированное поражение без стеноза проксимального участка ПНА
КШ III: Вредно В 30,53,60,61,94-98
ЧКВ III: Вредно B 30,53,60,61,94-98
Дисфункция ЛЖ
КШ IIa – при ФВ ЛЖ от 35% до 50% B 30,64-68
КШ IIб – при ФВ <35% без значимого поражения СтЛКА B 30,64-68,83,84
ЧКВ Недостаточно данных B Не приме-няется
Пациенты, перенесшие внезапную сердечную смерть, вызванную ЖТ, предположительно
ишемического генеза
КШ I B 57-59
ЧКВ I С 57
Отсутствуют анатомические или физиологические критерии реваскуляризации
КШ III: Вред B 30,53,60,61,94-98
ЧКВ III: Вред B 30,53,60,61,94-98
* У пациентов с МСП и наличием сахарного диабета целесообразен выбор в пользу КШ (с ис-
пользованием левой ВГА) [62,74–81] (Класс IIa; УД: B). ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь
легких.
Таблица 3
Рекомендации по реваскуляризации с целью купирования симптомов при
значимых стенозах коронарных артерий, подтвержденных анатомическими
(поражение СтЛКА >50% или других артерий >70%) или физиологическими
(ФРК <0,80) методами
Клинические особенности Класс УД Ссылки
≥1 значимого стеноза, доступного для реваскуляризации, и тяжелая
стенокардия, сохраняющаяся, несмотря на прием РМТ
I - КШ
I - ЧКВ
A 82,99-
108
≥1 значимого стеноза и тяжелая стенокардия при невозможности
назначения РМТ в связи с имеющимися противопоказаниями, по-
бочными эффектами или предпочтениями пациента
IIa - КШ
IIa - ЧКВ
C Не при-
меняет-
ся
КШ в анамнезе с наличием ≥1 значимого симптом-связанного ко-
ронарного стеноза и тяжелой стенокардии, сохраняющейся, не-
смотря на прием РМТ
IIa - ЧКВ C 86,89,92
IIб - КШ C 93
Тяжелое трехсосудистое поражение (балл по шкале SYNTAX >22)
с или без стенозов проксимальной части ПНА, доступное для КШ
IIa - КШ
предпочти-
тельнее ЧКВ
B 32,46,
56,71,72

21. 21
Жизнеспособный ишемизированный миокард, кровоснабжение ко-
торого осуществляется артериями, не доступными для шунтирова-
ния
IIб - ТЛР как
дополнение
к КШ
B 109-113
Отсутствуют анатомические или физиологические критерии для
реваскуляризации
III: КШ
вредно
III: ЧКВ
вредно
C Не при-
меняет-
ся
ТЛР – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация
2.2. Реваскуляризация с целью улучшения выживаемости: рекомендации.
Реваскуляризация СтЛКА
Класс I
1.КШ с целью улучшения выживаемости показано при наличии значимого
(≥50%) стеноза СтЛКА [24-30]. (Уровень доказательности: B)
Класс IIa
1.ЧКВ с целью улучшения выживаемости целесообразно выполнять в ка-
честве альтернативы КШ у определенной категории стабильных пациентов
со значимым (≥50% по диаметру) поражением незащищенного СтЛКА и: 1)
коронарной анатомией ассоциирующейся с низким риском осложнений ЧКВ и
благоприятным отдаленным прогнозом (количество баллов по шкале SYNTAX
≤22, устьевое поражение или стеноз средней части СтЛКА) и 2) клинически-
ми характеристиками, которые прогнозируют значительно повышенный
риск периоперационных осложнений (риск операционной смертности ≥5% по
шкале STS) [13,17,19,23,31-48]. (УД: B)
2.ЧКВ с целью улучшения выживаемости целесообразно при НС/ИМбПST,
если поражение незащищенного СтЛКА является симптом-связанным и паци-
ент не является кандидатом для КШ [13,36-39,44,45,47-49]. (УД: B)
3.ЧКВ с целью улучшения выживаемости целесообразно при остром
ИМПST, если поражение незащищенного СтЛКА является симптом-
связанным, дистальный коронарный кровоток по классификации TIMI менее
3, а ЧКВ можно выполнить быстрее и с меньшим риском, чем КШ [33,50,51].
(УД: C)
Класс IIб
1.Выполнение ЧКВ с целью улучшения выживаемости целесообразно вы-
полнять в качестве альтернативы КШ у определенной категории стабиль-
ных пациентов со значимым (≥50% по диаметру) поражением незащищенного
СтЛКА и: 1) коронарной анатомией ассоциирующейся с низким или умерен-
ным риском осложнений ЧКВ и средней или высокой вероятностью благопри-
ятного отдаленного прогноза (количество баллов по шкале SYNTAX <33, по-
ражение бифуркации СтЛКА) и 2) клиническими характеристиками, кото-
рые прогнозируют повышенный риск периоперационных осложнений (умерен-
ная или тяжелая ХОБЛ, инвалидность после перенесенного инсульта или опе-
рации на сердце, риск операционной смертности >2% по шкале STS).
[13,17,19,23,31-48,52]. (УД: B)

22. 22
Класс III: Вред
1.ЧКВ с целью улучшения выживаемости не должно выполняться ста-
бильным пациентам со значимым (≥50% по диаметру) стенозом СтЛКА и не-
благоприятной для проведения ЧКВ анатомией коронарных артерий, подхо-
дящей для проведения КШ [13,17,19,24-32]. (УД: B)
Реваскуляризация при отсутствии поражения СтЛКА
Класс I
1.КШ с целью улучшения выживаемости полезно для пациентов со зна-
чимыми (≥70% по диаметру) стенозами трех крупных коронарных артерий (с
или без поражения проксимального участка ПНА) или с поражением прокси-
мального участка ПНА и одной крупной коронарной артерии [26,30,53-56].
(УД: B)
2.Выполнение КШ или ЧКВ с целью улучшения выживаемости полезно
для пациентов, переживших внезапную кардиальную смерть следствие ЖТ,
предположительно ишемического генеза, вызванной значимым (≥70% по диа-
метру) стенозом крупной коронарной артерии (УД для КШ: B [57-59]; УД для
ЧКВ: C [57])
Класс IIa
1.КШ с целью улучшения выживаемости целесообразно при наличии зна-
чимых (≥70%) стенозов двух крупных коронарных артерий с клинически вы-
раженной ишемией миокарда (например, с признаками высокого риска по ре-
зультатам стресс-теста, патологическими показателями ФРК или >20%
нарушением перфузии миокарда по результатам стресс-визуализирующего ис-
следования), либо, если целевые сосуды кровоснабжают крупный участок
жизнеспособного миокарда [60-63]. (УД: B)
2.Выполнение КШ с целью улучшения выживаемости целесообразно при
слабой или умеренной дисфункции ЛЖ (ФВ 35%-50%) со значимым (≥70% по
диаметру) МСП или при значимом стенозе проксимального отдела ПНА при
наличии жизнеспособного миокарда в планируемой для реваскуляризации об-
ласти [30,64-68]. (УД: B)
3.Выполнение МКШ (с использованием левой ВГА) с целью улучшения
выживаемости целесообразно у пациентов со значимым (≥70% по диаметру)
стенозом ПНА и подтвержденной ишемией миокарда [30,56,69,70]. (УД: B)
4.КШ превосходит ЧКВ в плане улучшения выживаемости у пациентов с
тяжелым трехсосудистым поражением (например, балл по шкале SYNTAX
>22) с или без стеноза проксимального участка ПНА, подходящих для КШ
[32,46,56,71,72]. (УД: B)
5.КШ, вероятно имеет преимущество перед ЧКВ в плане возможного
улучшения выживаемости у пациентов с МСП и СД, особенно в случаях, когда
имеется возможность шунтирования ПНА с использованием левой ВГА
[62,74-81]. (УД: B)
Класс IIб
1.Не очевидна способность КШ улучшить выживаемость пациентов со