Curso 21

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Curso 21

  1. 1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) Mílton de Arruda Martins Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo, Brasil
  2. 2. G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  3. 3. GOLD - website http://www.goldcopd.org © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  4. 4. Definição de DPOC  DPOC, uma doença comum, prevenível e tratável, é caracterizada por uma limitação ao fluxo aéreo persistente, que é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória aumentada nas vias aéreas e nos pulmões a partículas ou gases nocivos.  Exacerbações e comorbidades contribuem para a gravidade da doença em pacientes individuais. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  5. 5. Definição de Asma  Distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas  Várias células e elementos celulares desempenham um papel.  A inflamação crônica está associada a uma hiperresponsividade das vias aéreas que resulta em episódios recorrentes de chiado, dispneia, aperto no peito e tosse.  Limitação ao fluxo aéreo difusa, variável e frequentemente reversível.
  6. 6. Mecanismos da Limitação ao Fluxo Aéreo na DPOC Doença de pequenas vias aéreas Destruição do parênquima • Inflamação de vias aéreas • Fibrose de vias aéreas, plugues intra-luminais • Aumento da resistência • Perda de paredes alveolares • Diminuição da retração elástica LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  7. 7. DPOC: Fatores de Risco Tabagismo Genes Poeiras e produtos químicos Infecções Cigarro no ambiente Poluição atmosférica e doméstica Status socioeconômico Envelhecimento da população © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  8. 8. Diagnóstico e Avaliação • Um diagnóstico clínico de DPOC deveria ser considerado em todo paciente que tem dispnéia, tosse crônica ou produção de secreção, e uma história de exposição a fatores de risco para a doença. • A espirometria é necessária para fazer o diagnóstico. A presença de uma relação VEF1/CVF < 0,70 confirma a presença de limitação persistente ao fluxo aéreo e, consequentemente, DPOC. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  9. 9. Diagnóstico de DPOC SINTOMAS dispnéia tosse crônica escarro EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCO cigarro ocupação poluição indoor/outdoor  Espirometria: Necessária para o diagnóstico © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  10. 10. DPOC: Espirometria Normal 5 Volume, litros 4 3 VEF1 = 1.8L 2 CVF = 3.2L VEF1/CVF = 0.56 1 1 2 3 4 5 Tempo, segundos 6 Obstrução
  11. 11. DPOC - Espirometria  A espirometria deveria ser realizada após a administração de dose adequada de um broncodilatador de curta duração, por via inalatória, para diminuir a variabilidade.  Uma relação VEF1/CVF < 0,70 confirma a presença de limitação ao fluxo aéreo.  Sempre que possível, os valores deveriam ser comparados com valores normais para a idade, para evitar falsos-positivos em idosos. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  12. 12. Sintomas de DPOC Os sintomas de DPOC são dispneia crônica e progressiva, tosse e produção de escarro, que podem ser variáveis dependendo do dia. Dispneia: Progressiva, persistente e caracteristicamente pior com o exercício. Tosse crônica: Pode ser intermitente e pode ser não produtiva. Produção crônica de secreção: Pacientes com DPOC frequentemente eliminam secreção pulmonar. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  13. 13. DPOC: Exames Adicionais Radiografia de Tórax Volumes pulmonares e capacidade de difusão Oximetria e gasimetria arterial Rastreamento para deficiência de alfa-1 antitripsina – brancos, com menos de 45 anos, com história familiar de DPOC Testes de exercício © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  14. 14. Classificação da Gravidade da Limitação ao Fluxo Aéreo na DPOC Em pacientes com VEF1/CVF < 0.70: GOLD 1: Leve VEF1 > 80% do previsto GOLD 2: Moderada GOLD 3: Grave 50% < VEF1 < 80% do previsto 30% < VEF1 < 50% do previsto GOLD 4: Muito Grave VEF1 < 30% do previsto *Baseada em um VEF1 pós broncodilatador © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  15. 15. Avaliar o Risco de Exacerbação Para avaliar o risco de exacerbação, utilizar a história de exacerbações e a espirometria:  Duas ou mais exacerbações durante o ano anterior ou um VEF1 < 50 % do previsto são indicadores de alto risco. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  16. 16. Avaliação Combinada da DPOC  Avaliar os sintomas  Avaliar a intensidade da limitação ao fluxo aéreo através da espirometria  Avaliar o risco de exacerbações Combinar essas avaliações com a finalidade de melhorar o cuidado aos pacientes com DPOC © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  17. 17. Avaliação de Sintomas - Medical Research Council Questionnaire mMRC  Tenho falta de ar apenas com exercício intenso - 0  Tenho falta de ar acelerando o passo no plano ou subindo uma ladeira – 1  Ando mais devagar que pessoas da minha idade devido a falta de ar ou tenho que parar para respirar quando ando no meu passo – 2  Paro para respirar quando ando 100 metros ou após poucos minutos, no plano – 3  Tenho falta de ar demais para sair de casa ou quando vou me vestir - 4
  18. 18. (C) (D) >2 (B) 1 3 2 (A) 1 0 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 Sintomas (escores mMRC ou CAT)) História de exacerbação 4 Risco Classificação GOLD da limitação ao fluxo aereo Risco Avaliação combinada da DPOC
  19. 19. Avaliação combinada da DPOC Avalie os sintomas primeiro (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 Se mMRC 0-1 ou CAT < 10: Menos sintomas (A or C) Se mMRC > 2 ou CAT > 10: Mais sintomas (B or D) mMRC > 2 CAT > 10 Sintomas (escores mMRC ou CAT) © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  20. 20. Avaliação combinada da DPOC 3 (C) (D) 2 (A) (B) >2 1 0 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 História de exacerbação 4 Risco Classificação GOLD da limitação ao fluxo aéreo Risco Avalie a seguir o risco de exacerbação Se GOLD 1 ou 2 e apenas 0 ou 1 exacerbações por ano: Baixo risco (A or B) Se GOLD 3 ou 4 ou duas ou mais exacerbações por ano: Alto risco (C or D) (Uma ou mais hospitalizações por DPOC devem ser consideradas alto risco) Sintomas (escores mMRC ou CAT) © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  21. 21. 4 3 (C) (D) 2 (A) (B) >2 1 0 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 Sintomas (escores mMRC ou CAT História de exacerbação Use a avaliação combinada Risco Classificação GOLD da limitação ao fluxo aéreo Risco Avaliação combinada da DPOC O paciente está agora em uma de quatro categorias: A: Menos sintomas, baixo risco B: Mais sintomas, baixo risco C: Menos sintomas, alto risco D: Mais sintomas, alto risco
  22. 22. (C) (D) >2 (B) 1 3 2 (A) 1 0 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 Sintomas (escore mMRC ou CAT) © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (História de exacerbações) 4 Risco (Classificação GOLD da limitação ao fluxo aéreo) Risco Avaliação combinada da DPOC
  23. 23. Avaliação combinada da DPOC Uma ou mais hospitalizações por exacerbação de DPOC deve ser considerado alto risco. Paciente Caracteristica Classificação espirométrica Exacerbações mMRC por ano A Baixo risco Menos sintomas GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10 B Baixo risco Mais sintomas GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10 C Alto risco Menos sintomas GOLD 3-4 >2 0-1 < 10 D Alto risco Mais sintomas GOLD 3-4 >2 >2 © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease CAT ≥ 10
  24. 24. DPOC estável: Todos os Patientes com DPOC  Evitar os fatores de risco - cessação do tabagismo - redução da poluição doméstica - redução da exposição ocupacional  Vacinação para influenza e para pneumococo © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  25. 25. Tratamento não Farmacológico Essencial A B, C, D Cessação do tabagismo Cessação do tabagismo Recomendado Dependendo das diretrizes locais Vacinação para gripe Atividade física Vacinação para pneumococo Vacinação para gripe Grupo Reabilitação pulmonar © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Vacinação para pneumococo
  26. 26. Modelo transteórico (Prochaska). • • • • • Pré-contemplação Contemplação Preparação Ação Manutenção/Recaída
  27. 27. Método PANPA • • • • • Pergunte Aconselhe Negocie Prepare Acompanhe
  28. 28. Tabagismo - Para Estudo Ajudando seu paciente a deixar de fumar www.inca.gov.br
  29. 29. Para parar de fumar • Após 2 minutos a pressão arterial e a pulsação voltam ao normal. • Após 3 semanas a respiração se torna mais fácil e a circulação melhora. • Após 1 ano o risco de morte por infarto do miocárdio se reduz à metade. • Após 5 a 10 anos o risco de sofrer infarto será igual ao das pessoas que nunca fumaram. • Após 20 anos o risco de contrair câncer de pulmão será igual ao das pessoas que nunca fumaram.
  30. 30. Para parar de fumar • Adesivos de nicotina – 21, 14 e 7 mg) • Bupropiona: 1 comprimido de 150 mg pela manhã por 3 dias, 1 comprimido de 150 mg pela manhã e outro comprimido de 150 mg, 8 horas após, a partir do 4º dia até completar 12 semanas (parar de fumar no oitavo dia) • Nortriptilina: 1 comprimido de 25 mg, aumentar a cada 2 dias até atingir 50 a 100 mg, parar de fumar na quarta semana.
  31. 31. DPOC: Medicamentos Agonistas Beta 2 de curta duração Salbutamol Terbutalina Fenoterol  Agonistas Beta 2 de longa duração Salmeterol Formoterol  Anticolinérgico de curta duração Ipratrópio  Anticolinérgico de longa duração Tiotrópio  Xantinas Teofilina  © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  32. 32. DPOC: Corticoesteróides inalatórios Medicamento Dose Baixa Média Alta Beclometasona 200-500 >500-1000 >1000 Budesonida 200-600 600-1000 >1000 Fluticasona 100-250 >250-500 >500 Doses diárias, em microgramas © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  33. 33. Conduta no DPOC: Terapia Farmacológica (Medicações em cada caixa estão não necessariamente em ordem de preferência) Patiente Primeira escolha Escolha alternativa A BETA2-curta ou ACN-curta BETA2-longa ou ACN-longa ou BETA2–curta + ACN-curta B BETA2-longa ou ACN-longa C CI + BETA2-longa ou ACN-longa D CI + BETA2-longa e/ou ACN-longa BETA2-longa e ACN-longa Outros tratamentos possíveis Teofinina BETA2-curta e/ou ACN–curta Teofilina BETA2-longa + ACN-longa BETA2-longa e/ou ACN-longa Teofinina CI + BETA2-longa + ACN-longa ou BETA2-longa + ACN-longa BETA 2 - longa e/ou ACN - longa Teofilina
  34. 34. Conduta nas Exacerbações Exacerbação na DPOC é um evento agudo caracterizado pela piora nos sintomas respiratórios do paciente, que é além da variação dia-a-dia habitual e que leva a uma mudança na medicação. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  35. 35. Conduta nas Exacerbações  As causas mais comuns de exacerbações na DPOC são infecções virais das vias aéreas superiores e infecção da árvore traqueo-brônquica.  O diagnóstico deve ser feito exclusivamente pelo quadro clínico, quando o paciente se queixa de uma mudança aguda nos sintomas que está além da variação habitual do dia-a-dia.  O objetivo do tratamento é diminuir o impacto da exacerbação e prevenir o desenvolvimento de exacerbações futuras. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  36. 36. Conduta nas Exacerbações: Avaliações Medidas de gases arteriais (no hospital): PaO2 < 60 mmHg com ou sem PaCO2 > 50 mmHg em ar ambiente indicam insuficiência respiratória. Radiografia de tórax: útil para excluir outros diagnósticos. ECG: auxilia no diagnóstico de problemas cardíacos coexistentes. Hemograma: identifica policitemia, anemia ou sangramento. Escarro purulento: indicação de iniciar antibioticoterapia empírica. Testes bioquímicos: detectam distúrbios eletrolíticos, diabetes e desnutrição. Espirometria: não recomendadadada durante uma exacerbação.
  37. 37. Exacerbações: Opções Terapêuticas Oxigênio: ajustar para melhorar a hipoxemia do paciente, visando uma saturação de 88-92%. Broncodilatadores: Agonistas Beta 2 de curta duração, com ou sem anticolinérgicos de curta duração são preferidos. Corticosteróides Sistêmicos: Encurtam o tempo de recuperação, melhoram a função pulmonar (VEF1) e a hipoxemia arterial (PaO2), e reduzem o risco de recaída precoce, falência do tratamento e duração da hospitalização. A dose de 30-40 mg de prednisona por dia por 10-14 dias é recomendada. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  38. 38. Exacerbações: Opções Terapêuticas Antibióticos deveriam ser administrados a pacientes com:  Três sintomas principais: aumento da dispneia, aumento do volume do escarro e características purulentas.  Paciente que necessita de ventilação mecânica. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  39. 39. Exacerbações: Opções Terapêuticas Ventilação não invasiva (VNI) para pacientes hospitalizados por exacerbações de DPOC:  Melhora a acidose respiratória, diminui a frequência respiratória, a intensidade da dispneia, complicações e duração da hospitalização.  Diminui a mortalidade e a necessidade de intubação.
  40. 40. Obrigado pela Atenção!

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