[1] O documento discute as prioridades regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para 2013-2014, incluindo sustentabilidade do setor, garantia de acesso e qualidade assistencial, e incentivo à concorrência. [2] A ANS também regulamentou que planos de saúde devem comunicar por escrito as negativas de cobertura em até 48 horas. [3] A medida beneficia 62 milhões de brasileiros com planos de saúde no país.

1. Melhorar a sua vida é o nosso compromisso
Resolução Normativa Nº 319
Defesa dos usuários e da qualidade
dos planos de saúde

2. Prioridades definidas em Agenda Regulatória
Agenda Regulatória 2013-2014
Consulta Pública nº 52, até 29/01/2013
1. Sustentabilidade do Setor
2.Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
3. Relacionamento entre operadoras e prestadores
4. Incentivo à concorrência
5. Garantia de Acesso à Informação
6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS
7. Governança Regulatória

3. Cobertura obrigatória
1) As operadoras de planos de saúde devem garantir aos seus beneficiários
toda a cobertura obrigatória prevista na Lei 9656/98, que inclui:
Tratamento (recuperação, manutenção e reabilitação da saúde) para todas as
doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com Saúde (CID) da Organização Mundial de Saúde
• Todos os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos (RN
262/2011) em Saúde da ANS
2) Devem garantir também as coberturas facultativas contratadas pelo
beneficiário, mesmo que não previstas no Rol de Procedimentos da ANS, além
dos serviços voltados para a saúde ocupacional

4. Por que regulamentar?
O acesso à informação recebeu especial atenção da ANS em sua Agenda
Regulatória 2011/2012
• A ANS vem acompanhando o quantitativo anual de demandas envolvendo o
tema negativa de cobertura, que se destaca entre as principais
dúvidas/reclamações recebidas pelos beneficiários
•Da mesma forma, a ANS debateu o tema no Conselho Nacional de Justiça (CNJ),
em reunião do Comitê Nacional do Fórum de Saúde, onde foi formalizada a
preocupação com a prestação de informação aos beneficiários referente à
negativa de autorização de procedimentos

5. Consulta Pública 51
• A ANS elaborou minuta de normativo, submetendo-o à Consulta
Pública, realizada entre os dias 27/09/2012 e 26/10/2012
• Foram recebidas 1.715 contribuições de toda a sociedade
Outros
3%Prestador de Serviço
3%
Consumidor
4%
Operadora
89%
Gestor
1%

6. Resolução Normativa Nº 319
As operadoras de planos de saúde que negarem
autorização aos seus beneficiários para a realização de
procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por
escrito, sempre que o beneficiário solicitar

7. Resolução Normativa Nº 319
O documento sobre a negativa de cobertura deverá ser enviado por
e-mail ou correspondência no prazo máximo de 48 horas,
indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a
justifique
Medida entra em vigor em 60 dias (7 de maio)
Nos casos de urgência e emergência,
a negativa de cobertura é proibida
7

8. Resolução Normativa Nº 319
Multa de R$ 30 mil, se a operadora deixar de informar por
escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei
Além da penalidade pela falta de informação por escrito, a
multa por negativa de cobertura indevida varia de R$ 80 mil a
R$ 100 mil

9. Cobertura são maioria das reclamações
76% das reclamações recebidas pela ANS em 2012 envolviam o
tema cobertura (total 75.916)
42% dos pedidos de informação também foram relativos ao tema
(total 210.514)

10. Benefício para a População
A medida beneficia cerca de 62 milhões de brasileiros
que têm cobertura de planos
médicos e/ou odontológicos no país

11. Defesa dos usuários e da qualidade
dos planos de saúde

12. Tempo Máximo
Desde de 2012, os planos têm que cumprir regra de tempo máximo
para marcar consultas, exames e cirurgias
396 planos de 56 operadoras tiveram suas vendas suspensas em
2012 pelo não cumprimento dos prazos máximos previstos
Exames
(3 dias)
Consultas
(7 dias) Cirurgias
(21 dias)
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13. Ampliação do Atendimento do Disque ANS
Dobrou capacidade de atendimento, passando de 45 para 90
ligações simultâneas no atendimento humano e eletrônico
Em 2012, atingimos mais de 1 milhão de ligações
com média de 84.702 ligações mensais

14. Cheque Caução
Aprovada lei que torna crime cobrança de cheque caução antes do
atendimento de uma pessoa em situação de urgência

15. Recorde de Ressarcimento ao SUS
R$ 154,4 milhões nos últimos dois anos – mais que o total dos dez
anos anteriores somados (2000 a 2010)
Além disso, em 2012 foram inscritos mais R$ 110,43 milhões em
dívida ativa – mais do que toda a série histórica (2006-2010)