Tema investigación de accidentes de la ARL SURA

1. Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a
La investigación de accidentes
y sus variadas técnicas de análisis
Usted encuentra lo que busca…

2. Agenda
1. Introducción a la Investigación y análisis
de accidentes
2. Modelos de causalidad
3. La investigación
4. El análisis y los métodos
5. Acciones Correctivas
6. Factores de éxito
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

3. Introducción
• La definición
• Varios “momentos” en el proceso
• El análisis causal
• Roles, responsabilidades y situaciones complejas
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

4. FALLASCONTROL
CAUSASBASICAS
CAUSASINMEDIATAS
INCIDENTE
PERDIDAS
Modelos de Causalidad Lineal simple
Programas
Estándares
lNo Implementados
lInadecuados
lIncumplidos
Factores
Personales
Factores Trabajo
Incorrectos
Actos
Subestándares
Condiciones
Subestándares
Contacto con
Energía o
Sustancia
Inesperados
Personas
Propiedad
Proceso
Ambiente
Modelo Dominó (Heinrich 1931)
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Bird 1985

5. Modelos de Causalidad Lineal complejo
PELIGRO
Barreras
“Swiss Cheese”
Los accidentes ocurren porque las
personas cometen “errores” que llevan
a que las barreras dejen de ser
funcionales.
Por ejemplo gente haciendo las cosas
de manera “equivocada” o haciendo
lo que no deben hacer.
Accidente
Reason (1997)
Fuente: Shell International B V 2006
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

6. La Investigación Definiciones
“Un accidente es un proceso de eventos paralelos simultáneos que
conducen a un daño”. Saari 1996
“Un acontecimiento no deseado que produce daño a las personas, daño a la
propiedad o pérdidas en el proceso productivo”. Control Total de pérdidas
“Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo y que
produce al trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte”. Decreto Ley 1562 de 2012
“Incidente. Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el (los) que ocurrió o
pudo haber ocurrido lesión o enfermedad independiente de su severidad o
víctima mortal” OHSAS 18001
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7. impacta
encontraba en el área.
asegurado
soldadura
Ejercicio 1
Un acople de manguera cae desde 6 mt. de altura e
a un supervisor que se
El acople no estaba con la cadena; la
cede y se rompe
impacta
se encontraba en
el área
asegurado soldadura
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8. Investigación
Entender que sucedió y recopilar toda la evidencia posible
Recoja evidencia Observación e información
Entrevistas
Documentos
Observación Entrevistas Documentos
Revise y Compare
Mayor Análisis?
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

9. ubi
ma
P
tes
ma
Pa
má
ma
D
doc
otr
Investigación
Recoger la información
·Posición (position): lugar de ocurrencia, la
cación del trabajador, las herramientas o los
teriales.
· ersonas (people): trabajador lesionado, los
tigos, el jefe inmediato, el jefe de
ntenimiento, entre otros.
· rtes (parts): herramientas, equipos o
quinas, el diseño del puesto de trabajo y demás
teriales.
· ocumentos (papers): los procedimientos
umentados, normas de seguridad, registros y
as evidencias.
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

10. Investigación
Determinar la
secuencia de
los eventos
“Snap Chart”®
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

11. Investigación Cronología del evento
6:30 am Orden de trabajo para instalar vallas publicitarias (deben instalarse las dos en la mañana -
lluvias en la tarde)
6:45 am En reunión se analiza la dificultad pues solo están disponibles 3 instaladores y se
requieren 4. En la Reunión El Sr José se ofrece a ayudar, ya lo había realizado antes
7:00 am Alistan el equipo
7:15 am Salen dos vehículos a instalar
8:10 am Segundo vehículo llega al área
8:15 am Bajan el material publicitario del vehículo y escalera. EPP permanecen en el vehículo
8:30 am Proceden a ascender por la escalera hasta plataforma
8:35 am Suben a la parte superior a sujetar material
8:40 am El tubo vertical se dobla sobre su eje
8:42 am El Sr. Jose que estaba instalando al lado izquierdo cae de una altura de 10mts
8:42 am Su compañero logra sujetarse de la valla y se sostiene
Orden para instalar
material
publicitario en valla
Proceden a instalar
subiendo por la
escalerilla
Tubo horizontal se
dobla aprox .a 50
cms del sitio de
apoyo
Trabajador se
encontraba
instalando material
publicitario cae de
altura 10 mts
Trabajador cae
al piso
golpeándose en
múltiples
partes y fallece
en el acto.
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

12. Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a
Investigación Cronología del evento
Orden para instalar
material
publicitario en valla
Proceden a instalar
subiendo por la
escalerilla
Tubo horizontal se
dobla aprox. A 50
cms del sitio de
apoyo
Trabajador se
encontraba
instalando material
publicitario cae de
altura 10 mts
Trabajador cae
al piso
golpeándose en
múltiples
partes y fallece
en el acto.
Dos trabajos el
mismo día,
trabajo en alturas
Tubo vertical
18 mts
Tubo se dobla
completamente
sobre el tubo vert.
Trabajador se
encontraba en
extremo derecho
sobre la pasarela
El trabajador se
ofrece a realizar
el trabajo por su
experiencia
El trabajador
estaba en
proceso de
jubilación, ya no
realizaba este
tipo de trabajos
Fatiga de material?
Efecto de palanca
por el peso del wr y
viento en el
momento
Unión y soldadura
intactas
El procedimiento de
verificación de la
valla es visual –
cada 3 meses
No estaba
asegurado, el arnés
de seguridad en el
vehículo.
Por estar en
proceso de
jubilación no había
recibido formación
para trabajo en
alturas
Los demás trabajadores
recibieron formación en alturas
Instalada 6 años
Firma experta realizó
atrás
verificación a equipo para w en
alturas – existen registros de
certificación

13. Análisis
Con ésta información, ya podemos entender mejor que pasó,
(detalles!), nos permite identificar el factor causal
Factor causal:
Falla, o error, que de no ocurrir hubiera
prevenido la ocurrencia del incidente o
mitigado significativamente sus
consecuencias
Inmediatas / Directas
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Tap Root 2008

14. Árbol de fallas – Árbol de eventos
“Aspectos hipotéticos para establecer la secuencia y
ayudar a identificar barreras”
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

15. a
Análisis
Prueba ácida de la causa raíz:
No se trata de establecer culpables
Se indagó de manera suficiente!!!
La mas básica de las causas que
puede ser identificada y que la
dministración esta en condiciones de
corregir o reducir la probabilidad de
recurrencia.
Permite que se generen planes de acción
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16. Análisis
La pregunta:
Implementando el plan de acción el accidente no se repite por la
misma causa?
• Identifica errores y / o fallas en los equipos
• Las barreras no funcionaron o no existen
• Cuales son las causas genéricas (que se repiten)
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

17. FALLASCONTROL
CAUSASBASICAS
CAUSASINMEDIATAS
INCIDENTE
PERDIDAS
Modelos de Causalidad Lineal simple
Programas
Estándares
lNo Implementados
lInadecuados
lIncumplidos
Factores
Personales
Factores Trabajo
Incorrectos
Actos
Subestándares
Condiciones
Subestándares
Contacto con
Energía o
Sustancia
Inesperados
Personas
Propiedad
Proceso
Ambiente
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
Modelo Dominó (Heinrich 1931)
Bird 1985

18. Us ed encuen a
INCIDENTEPERDIDAS
Modelos de Causalidad Lineal simple
Lesión personal
•Lesión o enfermedad grave
•Lesión o enfermedad seria
•Lesión o enfermedad leve
Daño a la propiedad
•Catastrófico
•Mayor
•Serio
•Menor
Pérdida para el proceso
•Catastrófico
•Mayor
•Serio
•Menor
Contactos
•Golpeado contra
•Golpeado por
•Caída a un nivel inferior
•Caída a un mismo nivel
•Atrapado
•Cogido en
•Cogido entre
•Contacto con
•Sobretensión, sobreesfuezo, sobrecarga
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19. CAUSASINMEDIATAS
Modelos de Causalidad Lineal simple
ACTOS SUBESTANDARES
• Operar equipos sin autorización
• Desobedecer las advertencias
• Olvidarse de colocar los seguros
• Conducir a velocidad inadecuada
• Poner fuera de servicio los
mecanismos de seguridad
• Emplear equipos defectuosos
• No usar adecuadamente los EPP’s
• Cargar de manera incorrecta
• Levantar de manera incorrecta
• Adoptar posición inadecuada
• Realizar mantenimiento a equipo
en operación
• Hacer bromas
• Trabajar bajo la influencia de
alcohol y/u otras drogas
CONDICIONES SUBESTANDARES
•Protecciones inadecuadas
•EPP’s inadecuados o insuficientes
•Herramientas/Equipos/Materiales defect.
•Espacio limitado para desenvolverse
•Sistema de advertencias insuficiente
•Riesgo de incendio y explosión
•Orden y limpieza deficientes
•Exposición a ruido
•Exposición a radiaciones
•Exposición a altas o bajas temperaturas
•Iluminación deficiente o excesiva
•Ventilación insuficiente
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

20. FALLASCONTROLCAUSASBASICAS
Modelos de Causalidad Lineal simple
Factores personales
•Capacidad Inadecuada
•Física o Fisiológica
•Mental o Sicológica
•Falta de Conocimiento
•Falta de Habilidad
•Tensión
•Física o Fisiológica
•Mental o Sicológica
•Motivación Inadecuada
Factores del trabajo
•Liderazgo o Supervisión Inadecuada
•Ingeniería Inadecuada
•Adquisiciones Inadecuadas
•Mantenimiento Inadecuado
•Herramientas/Equipos/Materiales Inadec.
•Estándares de Trabajo Inadecuados
•Abuso o Mal Uso
•Uso y Desgaste
Falla en el cumplimiento de los estándares adecuados, en cuanto a:
•Política
•Identificación de peligros
•Requerimientos legales
•Objetivos y metas
•Administración del programa
•Comunicación
•Estructura y Responsabilidades
•Capacitación
•Documentación
•Control de Documentos
•Control Operacional
•Preparación para Emergencias
•Accidentes, Incidentes, No conformidades
•Monitoreo y Medición del Desempeño
•Registros y Control de Registros
•Auditoria del Sistema
•Revisión de la Gerencia
Modelo Dominó (Heinrich 1931) Bird 1985
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21. Us ed encuen a
Modelos de Causalidad Lineal simple
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

22. Modelos de Causalidad Lineal complejo
PELIGRO
Barreras
“Swiss Cheese”
los accidentes ocurren porque las
personas cometen “errores” que llevan
a que las barreras dejen de ser
funcionales.
Por ejemplo gente haciendo las cosas
de manera “equivocada” o haciendo
lo que no deben hacer.
Accidente
Reason (1997)
Fuente: Shell International B V 2006
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

23. Modelos de Causalidad Lineal complejo
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

24. Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a
Acciones Correctivas
“No podemos resolver problemas
utilizando el mismo tipo de
conocimiento que usamos para
crearlos”
Albert Einstein

25. Factores de Éxito
• Evitar la culpa como causa raíz.
• No llegar con un resultado pre establecido.
• Ampliar el alcance.
• Primero conocer el deber ser, antes de conocer lo que
pasó.
• Apegarse a un modelo causal.
• No ser esclavos del formato.
• Invertir suficiente tiempo en la investigación y en el
análisis.
• Iniciar con lo general y luego lo particular (muchas
veces nos concentramos solo en lo particular).
• Invertir tiempo en la planeación y diseño de las
recomendaciones.
• Aplicar el principio de la ética y la confidencialidad
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

26. • Lundberg, J. Rollenhagen, E. Hollnagel, E.2009. What you look is What You Find
– The consequences of underlying accident models in eight accident
investigation manuals. Safety Science 47 (2009) 1297-1311.
• Vivek V. Khanzode, J. Maiti, P.K. Ray. (2012) Occupational injury and accident
research: A comprehensive review. Safety Science 50 (2012) 1355- 1367.
• Pranger , J. (Krypton Consulting BV). (2009) Selection of Incident Investigation
Models . Loss Prevention Bulletin, issue 209, October 2009.
• Sunsdrom, G, Hollnagel, E 2006. Learning how to create resilience in business
systems. In Hollnagel, E, Woods, D.D Levenson N (Eds). Resilence Engineering:
Concepts and Precepts. Ashgate, Aldershot, pp 253-271.
• Groeneweg , J. Controlling The Controllable. The Management of Safety. DSWO
Press Third Edition.
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27. Gracias
Patricia Canney Villa
ARL SURA
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra