1. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010
Linee guida AIAC 2010
per la gestione e il trattamento
della FIBRILLAZIONE
ATRIALE
Antonio Raviele (Chairman)1 Introduzione
Marcello Disertori (Chairman)2
Paolo Alboni3 Queste Linee Guida sono un aggiornamento 2010 delle Linee Guida
Emanuele Bertaglia4 AIAC 2006 per il trattamento della fibrillazione atriale (FA).1 Molti
Gianluca Botto5 aspetti delle Linee Guida precedenti sono stati rivisti alla luce delle
Michele Brignole6 evidenze più recenti e nuovi capitoli sono stati aggiunti. Circa
le classi di raccomandazione e i livelli di evidenza si è seguito
Riccardo Cappato7
lo schema classico delle linee guida delle società scientifiche che
Alessandro Capucci8
prevede tre classi di raccomandazione e tre livelli di evidenza
Maurizio Del Greco2
(Tabella 1). I seguenti argomenti principali sono stati inclusi in
Roberto De Ponti9
queste ultime Linee Guida:
Matteo Di Biase10
• aspetti generali e clinici;
Giuseppe Di Pasquale11
• valutazione clinico-strumentale del paziente;
Michele Gulizia12 • strategia controllo del ritmo vs. controllo
Federico Lombardi13 della frequenza;
Sakis Themistoclakis1 TABELLA 1.
• cardioversione farmacologica;
Massimo Tritto14 Classi di raccomandazione
• cardioversione elettrica;
e livelli di evidenza.
• profilassi farmacologica delle recidive;
CLASSI DI RACCOMANDAZIONE
1
Dipartimento Cardiovascolare, Centro • trattamento “upstream” con farmaci
Aritmologico e per la Fibrillazione Classe I Evidenza e/o accordo generale
non-antiaritmici; sull’utilità e sull’efficacia di una pro-
Atriale, Ospedale dell’Angelo, Mestre-
• ruolo di pacemaker e defibrillatori per il cedura o di un trattamento.
Venezia; 2U.O. Cardiologia, Ospedale
S. Chiara, Trento; 3U.O. Cardiologia, trattamento della fibrillazione atriale; Classe II Evidenza meno consolidata e/o diver-
genza d’opinione sull’utilità
Ospedale Civile, Cento-Ferrara; • ablazione transcatetere;
e sull’efficacia di una procedura
4
U.O. Cardiologia, Ospedale Civile, • ablazione chirurgica; o di un trattamento.
Mirano-Venezia; 5U.O. Cardiologia,
• controllo della frequenza ventricolare Classe IIa Peso delle evidenze e delle opinioni
Ospedale S. Anna, Como; 6Dipartimen-
to Cardiologico-Centro Aritmologico, mediante farmaci depressori della con- a favore dell’utilità e dell’efficacia.
Ospedale del Tigullio, Lavagna- duzione AV; Classe IIb Utilità ed efficacia meno ben sta-
Genova; 7Centro Aritmologico ed bilite.
• ablazione del giunto AV e impianto di
Elettrofisiologico, IRCCS Policlinico Classe III Evidenza e/o accordo generale
pacemaker; sull’inutilità, sull’inefficacia e/o
San Donato, Milano; 8 Clinica di
Cardiologia, Università Politecnica • terapia farmacologica antitrombotica per la pericolosità di una procedura
o di un trattamento.
delle Marche, Ancona; 9Dipartimento la prevenzione delle tromboembolie;
di Cuore, Cervello e Vasi, Ospedale LIVELLI DI EVIDENZA
• device per la chiusura dell’auricola
di Circolo e Università dell’Insubria, sinistra. Livello A Dati derivati da più studi clinici ran-
Varese; 10Dipartimento Cardiologico, domizzati o metanalisi.
Università di Foggia, Foggia; 11U.O. Livello B Dati derivati da un singolo studio
Cardiologia, Ospedale Maggiore, clinico randomizzato o da studi non
Bologna; 12U.O.C. di Cardiologia, randomizzati di grandi dimensioni.
Ospedale Garibaldi-Nesima, Catania; Livello C Dati derivati da consenso
13
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Paolo, di opinione degli esperti e/o da pic-
D.M.C.O., Università degli Studi, coli studi, studi retrospettivi, registri.
Milano; 14Istituto Clinico Humanitas
Mater Domini, Castellanza-Varese.

2. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010
Aspetti generali e clinici da adottare. Una classificazione universalmente
accettata appare, peraltro, assolutamente necessa-
Definizione ria, al fine di rendere confrontabili gli studi sulla
La FA è una tachiaritmia sopraventricolare carat- FA e sull’efficacia delle strategie terapeutiche
terizzata da un’attività elettrica atriale caotica e impiegate nelle diverse forme.
irregolare che determina la perdita della funzione La classificazione, oggi, più comunemente usata
meccanica della contrazione atriale. è la seguente.2,3
La diagnosi di FA è elettrocardiografica: FA di nuova insorgenza: comprende le forme di
• il primo elemento che caratterizza la FA all’elet- FA che sono documentate per la prima volta,
trocardiogramma (ECG) è la scomparsa delle indipendentemente dalla presenza di sintomi,
onde di attivazione atriale (onde P), che vengo- dall’eventuale riconversione spontanea a ritmo
no sostituite da rapide oscillazioni della linea sinusale, dalla durata dell’episodio o da eventuali
isoelettrica, dette onde di fibrillazione (onde precedenti episodi non documentati.
f). Le onde f sono del tutto irregolari, con con- FA ricorrente: comprende qualsiasi forma di
tinue variazioni di forma, di voltaggio e degli recidiva di FA.
intervalli f-f, hanno frequenza molto elevata FA parossistica: comprende le forme di FA che
(400-600/minuto) e durano per tutto il ciclo terminano spontaneamente, generalmente entro
cardiaco (sono continue), determinando un 7 giorni (la maggior parte entro le prime 24-48
aspetto frastagliato della linea isoelettrica; ore).
• il secondo elemento caratteristico della FA è l’ir- FA persistente: comprende le forme di FA di
regolarità degli intervalli R-R. In corso di FA durata superiore a 7 giorni o di durata minore
un grande numero di impulsi di origine atriale ma che non si interrompono spontaneamente e
raggiunge la giunzione atrio-ventricolare (AV), che necessitano di interventi terapeutici (cardio-
ma solo una parte di essi si trasmette effetti- versione farmacologica o elettrica) per la loro
vamente ai ventricoli. La quantità di impulsi riconversione a ritmo sinusale.
che raggiunge i ventricoli dipende, infatti, dalle FA persistente di lunga durata: comprende le forme
caratteristiche elettrofisiologiche del nodo AV e di FA che durano più di un anno.
delle altre porzioni del sistema di conduzione, FA permanente: comprende le forme di FA nelle
dalla presenza di eventuali vie accessorie, dal quali non sono stati effettuati tentativi di cardio-
tono del sistema nervoso autonomo e dall’azione versione o, se effettuati, non hanno avuto successo
di farmaci concomitanti. Tutte queste variabili per mancato ripristino del ritmo sinusale o per
contribuiscono alla costante variazione di durata recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano
degli intervalli R-R. ulteriori tentativi di cardioversione.
È chiaro come le diverse forme di FA non siano
In sintesi, i due elementi fondamentali per la mutuamente esclusive nello stesso paziente
diagnosi di FA sono rappresentati dall’assenza di e come nel tempo ogni forma possa virare in
onde P e dalla irregolarità degli intervalli R-R. un’altra. In questi casi l’aritmia va etichettata
tenendo conto di qual è la forma di FA più di
Classificazione frequente osservata. È anche evidente come
Sono state proposte numerose classificazioni della una forma parossistica rischi a volte di essere
FA, alcune basate sulle caratteristiche elettro- classificata come persistente solo per il fatto che,
cardiografiche ed elettrofisiologiche, altre sulle per motivi vari (compromissione emodinamica,
caratteristiche cliniche; tuttavia nessuna di esse necessità di evitare la terapia anticoagulante
risulta in grado di comprendere pienamente tutti ecc.), si è deciso di eseguire un tentativo di
i diversi aspetti dell’aritmia e a oggi non esiste cardioversione prima che si sia atteso il tempo
accordo su quale sia la migliore classificazione necessario per il ripristino spontaneo del ritmo
62

3. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale
sinusale. Rimane, comunque, utile il tentativo scomparsa dell’aritmia stessa.8,11 La terza teoria12
di caratterizzare e definire la FA nel momento è fondata sulla presenza di un’“onda madre”
in cui giunga alla nostra osservazione, anche al o “rotore” principale a elevatissima frequenza,
fine di una reciproca comprensione. situato in atrio sinistro nella regione antrale in
vicinanza dello sbocco delle vene polmonari,
Eziopatogenesi che guida e mantiene l’aritmia e si propaga al
Numerose teorie sono state proposte per spie- rimanente miocardio atriale attraverso “onde
gare la genesi della FA. Le tre principali teorie figlie” in modo irregolare, tanto che un’attività
elaborate al riguardo sono: 1) la teoria dei elettrica completamente desincronizzata di tipo
rientri multipli; 2) la teoria dell’attività focale ad fibrillatorio viene registrata a distanza dal rotore
alta frequenza; 3) la teoria dei rientri localizzati principale, sopratutto in atrio destro.
(“rotors”) con conduzione fibrillatoria. La prima Al momento attuale, appare chiaro come queste
teoria, proposta da Moe4 e poi confermata da altri differenti teorie sulla genesi della FA abbiano
autori,5 spiega la FA sulla base della presenza tra loro molteplici punti di attrito e come cia-
di molteplici contemporanei circuiti di rientro, scuna teoria, presa singolarmente, non possa
capaci di dare origine a numerosi fronti d’onda universalmente spiegare l’origine della FA nei
di depolarizzazione. Tali fronti d’onda, propagan- diversi contesti clinici. Questo perché meccanismi
dosi attraverso il tessuto atriale, si frammentano aritmogenetici differenti si possono combinare
e danno origine a ulteriori numerose onde di variamente nei singoli casi per generare un’arit-
attivazione, in grado così di perpetuare l’aritmia. mia con quadro elettrocardiografico simile, ma
Ciò è possibile per un’abnorme dispersione della con fondamento fisiopatologico profondamente
refrattarietà atriale, che condiziona in alcune diverso da paziente a paziente.
aree fenomeni di blocco di conduzione, che a Indipendentemente dalle tre teorie principali
loro volta, in presenza di una ridotta velocità proposte per spiegare la FA, è evidente come le
di propagazione dell’impulso elettrico e di una caratteristiche elettriche e anatomiche del tessuto
massa miocardica atriale criticamente aumentata, atriale giochino un ruolo fondamentale nel man-
determinano l’instaurarsi di una serie di circuiti tenimento della FA, una volta che l’aritmia si è
di rientro. Questa ipotesi è stata avvalorata da instaurata. Appare comunque difficile stabilire
studi elettrofisiologici effettuati con registrazioni nei singoli casi se tali alterazioni rappresentino
simultanee in punti diversi del tessuto atriale. 6 la causa o la conseguenza della FA. Inoltre, non è
La seconda teoria presuppone l’esistenza di uno neppure agevole distinguere le alterazioni ricon-
o più foci atriali dotati di aumentata automa- ducibili alla FA da quelle causate da eventuali
ticità e capaci di generare impulsi elettrici ad cardiopatie associate.
alta frequenza. La sede abituale di questi foci è Le alterazioni elettriche che si verificano a livello
nelle vene polmonari,7,8 dove le fibre muscolari del tessuto atriale, come conseguenza della FA,
non raramente hanno attività automatica e sono vanno sotto il nome di “rimodellamento elet-
spesso caratterizzate da un periodo refrattario trico”. Esse consistono essenzialmente in un
molto breve,9,10 condizioni favorenti l’innesco e progressivo accorciamento del periodo refrattario
il mantenimento della FA. Altre zone di origine effettivo e in un rallentamento della velocità
dei foci di attivazione sono la parete posteriore di conduzione degli impulsi. Tali alterazioni
dell’atrio sinistro, il legamento di Marshall, il aumentano la facilità con cui la FA si innesca
seno coronarico, la vena cava superiore e la e rendono sempre meno probabile, nel corso
cresta terminale.11 La veridicità di questa ipotesi del tempo, la riconversione spontanea a ritmo
si basa sull’osservazione che l’individuazione sinusale e l’efficacia delle strategie utilizzate
e l’eliminazione dei foci anomali mediante le per interrompere l’aritmia o ridurne le recidive
tecniche di ablazione transcatetere comporta la (concetto della “FA genera la FA”).13
63

4. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010
Le modificazioni che si verificano a carico della vagale,18,19 un incremento del tono vagale in
struttura atriale, invece, sono definite “rimodel- alcuni casi e del tono simpatico in altri, 20 un
lamento anatomico”. L’alterazione più spesso incremento del tono adrenergico con perdita di
osservata è rappresentata dalla fibrosi e dalla quello vagale,21 oppure un’iniziale incremento
perdita della massa muscolare atriale.14 La fibrosi del tono adrenergico seguito da una brusca fase
è l’espressione finale di un complesso processo di di predominanza vagale.22
rimodellamento che prevede l’apoptosi cellulare,15
l’aumento dell’attività di enzimi proteolitici e la Epidemiologia
deposizione di collagene.16,17 Un ruolo rilevante La FA è l’aritmia sostenuta di più frequente
al riguardo sembra essere rivestito dall’infiam- riscontro nella pratica clinica. È stato riportato
mazione e dallo stress meccanico, quest’ultimo che la sua prevalenza nella popolazione generale
capace di attivare il sistema renina-angiotensina- è poco meno dell’1%: 0,95% nello studio nord-
aldosterone e, di conseguenza, di mantenere e americano ATRIA23 e 0,87% nello studio scozzese
favorire il rimodellamento e la produzione di di Murphy.24 In due recenti pubblicazioni, comun-
fattori pro fibrotici. que, relative a dati raccolti negli Stati Uniti, la
Accanto alle modificazioni strutturali, la FA prevalenza è risultata essere più elevata: 1,12%
di lunga durata conduce anche a una compro- e 2,5%, con un aumento netto rispetto agli anni
missione della normale funzione contrattile precedenti.25,26 Questo andamento sembrerebbe
atriale (stunning), che è indicata con il termine confermare le previsioni di un incremento negli
di “rimodellamento meccanico”. È evidente Stati Uniti di 2-3 volte del numero dei pazienti
come questa compromissione, oltre a un valore affetti da FA entro l’anno 2050 (dagli attuali
puramente speculativo, ha anche implicazioni 2,5-6 milioni a 6-15 milioni).23,26 La prevalenza
cliniche molto importanti, in particolare nel della FA aumenta con l’aumentare dell’età. Nello
decidere la durata della terapia anticoagulante studio ATRIA23 la prevalenza è stata dello 0,1%
dopo la cardioversione.2 Infatti, la ripresa della nei soggetti di età < 55 anni e del 9% in quelli
contrazione atriale, in alcuni soggetti, può veri- di età > 80 anni; nello studio Framingham la
ficarsi solo dopo molti giorni o settimane dal prevalenza è progressivamente salita dallo 0,5%
ripristino del normale ritmo sinusale. nella fascia di età tra 50 e 59 anni a 1,8% tra 60
Va, infine, ricordato il ruolo del sistema neuro- e 69 anni, 4,8% tra 70 e 79 anni e 8,8% tra 80 e
vegetativo nel determinismo della FA. Come per 89 anni.27 Il 70% dei pazienti affetti da FA ha
le altre aritmie cardiache, le variazioni del tono più di 65 anni, con un’età mediana di 75 anni. 28
autonomico possono contribuire a innescare e/o La prevalenza è un po’ maggiore negli uomini
mantenere la FA. La stimolazione vagale accorcia rispetto alle donne in tutte le fasce di età (in
il periodo refrattario effettivo atriale, requisito media 1,1% contro 0,8%).23
fondamentale perché da una parte l’attività Dati più limitati sono disponibili circa la preva-
focale dalle vene polmonari si propaghi oltre la lenza della FA in Italia. Un recente studio pro-
giunzione atrio-venosa consentendo così l’innesco spettico condotto in Veneto in una popolazione
della FA e perché, dall’altra, l’aritmia si possa di pazienti con età > 65 anni ha mostrato una
mantenere una volta innescatasi. Viceversa, un prevalenza del 4,2% tra 65 e 74 anni, 9,4% tra 75
incremento del tono simpatico può accompagnarsi e 84 anni e 17% negli ultra ottantacinquenni. 29
con un aumento dell’attività focale che funge da Se adattiamo alla popolazione italiana attuale
trigger per l’aritmia. Studi sulle modificazioni (60 milioni) i dati disponibili nella letteratura
dinamiche nel tono autonomico prima dell’inizio internazionale (prevalenza di FA di circa 1,0%
della FA nell’uomo hanno evidenziato risultati nella popolazione generale) si può calcolare che
diversi a seconda dei diversi contesti clinici. Si il numero dei pazienti affetti da FA nel nostro
può verificare infatti un incremento del tono paese sia di 600.000 persone.
64

5. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale
L’incidenza della FA è risultata essere di circa nel 28% e permanente nel restante 36%. Nel
lo 0,2% per anno, nello studio Framingham. 30 18% dei pazienti la FA è di nuova insorgenza.36
Anche l’incidenza, come la prevalenza, varia con La progressione da un tipo a un altro di FA è
l’aumentare dell’età.31-33 I dati della letteratura un’evenienza frequente nella pratica clinica e
riportano un’incidenza annua che va da meno dipendente da una serie di fattori. Secondo i dati
dello 0,02% per i pazienti con età < 40 anni fino dell’Euro Heart Survey, il passaggio da una FA
al 3,9% nei pazienti con più di 80 anni.32 Inoltre, inizialmente parossistica a una forma persistente/
negli Stati Uniti è stato stimato che il rischio di permanente si verifica nel 15% dei casi dopo un
sviluppare FA nel corso della vita, in soggetti di anno di follow-up (nel 46% l’aritmia diventa persi-
età > 40 anni, è del 25% (1 paziente su 4), rischio stente e nel 54% permanente).37 In base alla stessa
che rimane elevato (1 paziente su 6) anche in Survey, una progressione da forma persistente
assenza di storia di scompenso cardiaco o d’in- a forma permanente si osserva nel 30% dei casi
farto miocardico.34 Lo stesso è stato osservato nell’arco del primo anno di follow-up, mentre
anche in Europa nello studio di Rotterdam in una regressione da forma persistente a forma
soggetti di età > 55 anni.35 L’incidenza della FA parossistica è più rara a riscontrarsi e occorre
appare leggermente più elevata negli uomini nel 10% dei casi.38 È interessante notare che la
rispetto alle donne (0,22% per anno contro probabilità che una forma parossistica evolva
0,17% per anno).30 Inoltre, essa ha mostrato un in una forma permanente è maggiore nel primo
graduale aumento nel corso degli ultimi anni. anno di follow-up (8-9%)39,40 e successivamente
Ad esempio, nello studio condotto nella contea diventa minore e costante nel tempo (5-5,5%
di Olmsted (Minnesota) l’incidenza è aumentata, per anno).40,41 Fattori di rischio indipendenti di
in un periodo di osservazione di 20 anni, dallo “cronicizzazione” della FA sono l’età avanzata,
0,30% per anno nel 1980 allo 0,37% per anno l’ipertensione, l’ingrandimento atriale sinistro,
nel 2000.26 Come per la prevalenza, anche per la presenza di valvulopatia o cardiomiopatia, lo
l’incidenza non ci sono dati certi riguardanti il scompenso cardiaco e la bronco pneumopatia
nostro paese. Se assumiamo un’incidenza dello cronica ostruttiva.37,40
0,2% per anno, si può stimare che il numero di
nuovi casi di FA in Italia sia di 120.000 persone Cause, condizioni associate
ogni anno. e fattori di rischio
Le ragioni del forte aumento della prevalenza e Nella maggior parte dei casi di FA è possibile
dell’incidenza della fibrillazione atriale nel tempo riscontrare una causa responsabile, una condi-
si possono così riassumere: 1) crescita consistente zione favorente o una concomitante patologia
della popolazione mondiale; 2) invecchiamento cardiovascolare associata. In questi casi si parla
rapido della stessa con notevole incremento del di FA secondaria.
numero delle persone anziane che notoriamente Alcune di queste condizioni possono essere
sono a maggior rischio di sviluppare l’aritmia; 3) temporanee e reversibili e in questi casi il
allungamento della sopravvivenza dei soggetti loro trattamento porta spesso alla risoluzione
affetti da condizioni cliniche che sono strettamente dell’aritmia. Esempi di queste condizioni sono
correlate alla FA, come ipertensione arteriosa, l’assunzione di alcolici 42 e stimolanti (quali
scompenso cardiaco e coronaropatia. caffeina,43 anfetamine ecc.), alcuni farmaci (quali
Circa la prevalenza dei diversi tipi di FA, si può dopamina, beta-stimolanti, xantine, citostatici,
affermare che ciascun tipo, preso singolarmente, antidepressivi, farmaci per la disfunzione eret-
rappresenta approssimativamente un terzo di tutti tile ecc.),44 lo stimolo infiammatorio durante
i casi di FA; per la precisione, in base ai risultati pericarditi e mio-pericarditi, l’infarto miocardio
della Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation, la acuto, l’embolia polmonare e la riacutizzazione
FA è parossistica nel 36% dei soggetti, persistente di patologie polmonari, l’ipertiroidismo e altri
65

6. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010
disordini endocrini. La FA è inoltre una condi- presente come a oggi manchi ancora un chiaro
zione molto comune e transitoria nel periodo meccanismo di causa-effetto tra questi fattori e
post-operatorio di interventi cardiochirugici o di lo sviluppo di FA.
chirurgia toracica in generale, verificandosi nel
10-65% dei casi, in media nel 26,7%.45,46 FA isolata o “lone AF”
Tra le condizioni più comunemente responsabili Accanto alla FA secondaria esiste una FA pri-
della FA troviamo le cardiopatie organiche. Tra mitiva o isolata (“lone”). Per questa si intende
queste le più frequenti sono rappresentate dalle val- una FA che colpisce principalmente individui di
vulopatie (in particolare la valvulopatia mitralica), giovane età o, comunque, di età < 60 anni che
la cardiopatia ipertensiva, la cardiopatia ischemia non presentano segni clinici o ecocardiografici
e lo scompenso cardiaco sistolico e diastolico.36,39 di concomitante patologia cardiopolmonare né
La FA è di comune riscontro anche in condizioni ipertensione arteriosa né qualsiasi altra causa
più rare come la cardiomiopatia ipertrofica, la nota e identificabile di FA.2,65
cardiomiopatia dilatativa, le pericarditi costrittive Essendo la diagnosi di FA isolata una diagnosi
e le malattie cardiache congenite. di esclusione, essa deve essere formulata solo
I fattori di rischio cardiovascolari connessi dopo un’attenta ricerca di tutte le possibili cause
alla comparsa della FA sono rappresentati note di FA. È quindi necessaria un’approfondita
dall’ipertensione arteriosa (presente nel 50-65% valutazione clinico-strumentale che includa come
dei casi), 23,36 il diabete mellito (presente nel minimo anamnesi, esame obiettivo, misurazione
15-20%),23,36 l’obesità47-49 e il fumo. Di recente sono della pressione arteriosa, esami ematochimici,
stati identificati nuovi fattori di rischio della FA. elettrocardiogramma ed ecocardiogramma.65
Tra questi vanno menzionati: l’aumento delle La FA isolata rappresenta l’1,9%-32% (in media
concentrazioni ematiche di marker infiammatori50 5-10%) di tutte le forme di FA65 con prevalenza
e di attivazione neuro-ormonale,51 una elevata molto variabile a seconda degli studi considerati
pressione arteriosa differenziale,52,53 un’aumentata e dei criteri diagnostici utilizzati, e interessa
taglia corporea,54 una notevole statura,55 le apnee soprattutto soggetti maschi di giovane età. 66
ostruttive notturne,56-58 la sindrome metabolica59 Questa forma di FA è di particolare interesse per
e lo sport di resistenza.60 la sua peculiare storia naturale, caratterizzata da
Infine, è importante ricordare il ruolo che il un minor rischio di progressione verso la forma
sistema nervoso autonomo può avere nella genesi permanente (29% a 30 anni di follow-up)67 e da
della FA.61 Al riguardo, si è soliti distinguere una una minore incidenza di eventi cerebrovascolari,
FA vagale e una FA adrenergica. I pazienti con FA scompenso cardiaco e mortalità67-69 almeno nei
vagale sono in genere soggetti giovani, maschi, con soggetti di età < 45 anni,67 con un volume atriale
episodi di FA parossistica che iniziano di notte, sinistro non ingrandito (< 32 ml/m2)70 e con FA
o a riposo e dopo assunzione di cibo o alcol.62 parossistica.71 Non tutti, però, sono d’accordo sul
In contrasto, i pazienti con FA adrenergica sono carattere benigno della FA isolata.71,72 Ad esempio,
più anziani e spesso con evidenza di cardiopatia nello studio prospettico PARIS 1 la FA isolata
organica; gli episodi in tali pazienti si verificano risulta essere un fattore di rischio indipendente
durante il giorno e sono associati con esercizio di mortalità cardiovascolare e totale con un OR
fisico o stress emozionale.62 La prevalenza della di 4,31 e 1,95, rispettivamente.73
FA vagale è riportata essere del 6%-12%, quella Sembrerebbe inoltre che in questa forma sia
della FA adrenergica del 15-16% e quella della dominante il ruolo dei trigger74 (in particolare
forma mista vagale-adrenergica del 12%.63,64 delle modificazioni del tono del sistema nervoso
Va sottolineato che tutte le condizioni sopra autonomo e dell’azione delle sostanze stimolanti)
elencate possono contribuire in varia misura e della predisposizione genetica,75,76 rispetto al
alla insorgenza della FA; va, tuttavia, tenuto substrato anatomico atriale.
66

7. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale
Sintomatologia e impatto a elevato rischio di eventi ischemici cerebrali,
sulla qualità di vita pur in presenza di ritmo sinusale. Va comunque
Circa il 70% dei pazienti con FA presenta sin- detto al riguardo che deve essere ancora chiarito
tomi.36 Tra i sintomi più comuni troviamo le qual è il reale significato clinico e prognostico di
palpitazioni (54%), che sono più frequenti nelle episodi sporadici e brevi (da qualche secondo
forme parossistiche, e la dispnea (44%), che è a meno di 24 ore) di FA asintomatica. In base
prevalente nelle forme permanenti. Altri sintomi ad alcuni dati della letteratura,83,92,93 infatti, solo
di comune riscontro sono la facile affaticabilità e episodi recenti di FA di durata consistente (>
astenia (14%), il dolore toracico (10%), le vertigini 5-24 ore) sono associati a un maggiore rischio
e meno spesso la sincope (10%).39 tromboembolico.
La FA può, comunque, decorrere in maniera L’impatto della FA sulla qualità di vita è
del tutto asintomatica (silente), rappresentando, influenzato dal tipo di paziente analizzato,
quindi, soltanto un reperto occasionale all’ECG dato che alcuni pazienti sono completamente
standard. 26,36,77 Di recente, è stata proposta asintomatici. 36 Tuttavia, i dati disponibili in
dall’EHRA una classificazione dei sintomi della letteratura mostrano una ridotta qualità di vita
FA che tiene conto della presenza e dell’intensità dei soggetti con FA rispetto ai controlli sani,
degli stessi.77bis La classe I di questa classifi- con un punteggio più basso del 16-30% di tutti
cazione corrisponde all’assenza di sintomi; la i parametri comunemente presi in esame.94,95 In
classe II a sintomi lievi senza compromissione numerosi studi, inoltre, è stato dimostrato come
della normale attività giornaliera; la classe III a interventi mirati al mantenimento o al ripristino
sintomi severi con compromissione della normale del ritmo sinusale, mediante terapia farmaco-
attività giornaliera; la classe IV, infine, a sintomi logica, cardioversione elettrica, terapia ablativa
disabilitanti con interruzione della normale transcatetere o chirurgica, siano associati a un
attività giornaliera. Nello stesso paziente la miglioramento della qualità di vita, valutata
FA può manifestarsi in maniera sintomatica o mediante questionari SF-36 sullo stato di salute
silente in occasioni diverse e a volte episodi di o score specifici per pazienti affetti da FA.94-101 Il
FA silente possono precedere quelli sintomatici peggioramento della qualità di vita dei soggetti
(nel 17% dei casi).78 La frequenza di riscontro con FA è simile o addirittura più accentuato di
della FA asintomatica varia notevolmente in quello dei pazienti sottoposti ad angioplastica
letteratura in funzione, soprattutto, del metodo coronarica o dei pazienti con infarto miocardico
di registrazione elettrocardiografico utilizzato o scompenso cardiaco.95
e del contesto clinico del paziente. Si passa da
percentuali del 16-25% come riscontro fortuito Mortalità e morbilità
nell’ECG standard26,36,77 al 56-70% del monitorag- La FA è associata a un rischio aumentato di
gio elettrocardiografico transtelefonico durante mortalità, eventi ischemici cerebro-vascolari e
terapia con farmaci antiaritmici,79,80 al 51-74% delle scompenso cardiaco.
registrazioni fatte dalle memorie dei pacemaker Nello studio di Framingham è stato dimostrato
e ICD.81-83 Dopo ablazione le percentuali sono più come la presenza di FA aumenti il rischio di
basse (0-20%) anche quando si impiegano sistemi morte di 1,5 volte negli uomini e 1,9 volte nelle
di registrazione sofisticati, quali la trasmissione donne, in maniera indipendente dalla presenza
transtelefonica giornaliera, l’Holter di 7 giorni e di altre eventuali patologie cardiovascolari
le memorie dei device impiantati.84-91 concomitanti o dalla fascia di età considerata. 102
L’elevata prevalenza della FA asintomatica ha Nello studio AFFIRM, la mortalità a 5 anni dei
implicazioni importanti sulla strategia terapeutica pazienti fibrillanti (età > 65 anni) è stata di circa
da adottare, in particolare sulla necessità di prose- 4,5% per anno.103 La mortalità è maggiore nei
guire la terapia anticoagulante orale nei pazienti pazienti cardiopatici, ma anche in soggetti senza
67

8. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010
patologie di rilievo, la presenza di FA sembra Framingham, l’incidenza cumulativa di demenza
comportare, di per sé, un maggior rischio di dopo il primo riscontro di FA è del 2,7% a 1 anno
morte.73 In metà/due terzi dei casi la causa e del 10,5% a 5 anni.121 Infarti miocardici silenti
del decesso nei pazienti fibrillanti è un evento multipli sono stati considerati responsabili di
cardiovascolare,39,104 soprattutto stroke o scom- questi disturbi.108,109,111,124 Altre possibili cause
penso cardiaco. sono lo scompenso cardiaco generato dalla FA
La FA è un fattore di rischio indipendente per e la disfunzione micro circolatoria determinata
stroke. Il tasso annuale di complicanze trombo- dall’ipertensione arteriosa che spesso coesiste
emboliche è considerevolmente più elevato nei con la FA.123
pazienti con FA (4,5%) rispetto ai soggetti di FA e scompenso cardiaco sono due condizioni
controllo (0,2-1,4%), 105,106 con un aumento di 5 che spesso coesistono. Circa un terzo dei pazienti
volte27 e con un’incidenza di stroke invalidante con FA ha storia di scompenso cardiaco23 e dal 10
del 2,5%.105 Tale percentuale sale a oltre il 7% se al 30% dei pazienti scompensati ha storia di FA.2
si sommano anche i TIA e gli stroke silenti. 107-111 La prevalenza della FA nello scompenso cardiaco
La FA è responsabile del 15-18% di tutti i casi aumenta con l’aumentare della classe funzionale
di stroke.32,112 Circa una persona su tre affetta NYHA (da 4% in classe I a 50% in classe IV).2 La
da FA nel corso della vita va incontro a stroke. frequente coesistenza di FA e scompenso cardiaco
Inoltre, gli stroke dovuti a FA comportano una è giustificata dal fatto che entrambe le condizioni
prognosi peggiore, con una maggiore prevalenza condividono gli stessi fattori di rischio e che
di invalidità a distanza (rischio aumentato la presenza dell’una predispone allo sviluppo
del 50%) e una maggiore mortalità (33% a 3 dell’altra. In effetti, una volta che una delle due
mesi contro 20% nei pazienti senza FA). 112,113 Il condizioni si manifesta, l’altra fa seguito con una
rischio di stroke nei pazienti con FA aumenta progressione abbastanza rapida: 3,3% per anno
con l’aumentare dell’età e passa da 1,5% nei per quanto riguarda lo scompenso cardiaco in
pazienti con età compresa tra 50 e 59 anni a pazienti con FA e 5,4% per quanto riguarda la FA
23,5% nei pazienti con età compresa tra 80 e in pazienti scompensati.125 In base allo studio di
89 anni.27 Oltre all’età avanzata, i principali Framingham, la comparsa di scompenso cardiaco
fattori clinici predittivi di stroke nei pazienti nei pazienti con FA comporta un incremento di
con FA comprendono lo scompenso cardiaco, mortalità del 2,7% negli uomini e del 3,1% nelle
l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito e donne.125 Allo stesso modo, l’insorgenza di FA
un pregresso evento cerebro-vascolare (TIA o nei pazienti con scompenso cardiaco aumenta
stroke).114 Quest’ultimo rappresenta il fattore di la mortalità dell’1,6% negli uomini e del 2,7%
rischio più importante associato a un‘incidenza nelle donne.125
annua di stroke > 5%, tale da giustificare, di Molti meccanismi possono spiegare la coesistenza
per sé, l’indicazione alla terapia anticoagulante e lo stretto legame tra FA e scompenso cardiaco.
orale. Altri fattori di rischio “minori” sono il La perdita del contributo atriale al riempimento
sesso femminile, l’età tra 65 e 74 anni, la car- ventricolare, l’elevata frequenza, l’irregolarità
diopatia ischemica, in particolare un pregresso di durata dei cicli cardiaci e il ridotto tempo di
infarto, la vasculopatia periferica e la presenza diastole durante FA portano a una riduzione
di placche aortiche.115 della portata cardiaca126 e le aumentate pres-
Il rischio annuale di stroke per i pazienti con FA sioni di riempimento nello scompenso cardiaco
parossistica (2,6-3,2%) è paragonabile a quello dei favoriscono lo stress di parete, la dilatazione 127
pazienti con FA permanente (2,9-3,3%).116-119 e la fibrosi atriale. Anche l’aumento del tono
La FA sembra associata anche a un aumentato adrenergico e l’attivazione bioumorale tipiche
rischio di perdita di memoria, decadimento dello scompenso cardiaco cronico contribuiscono
cognitivo e demenza.120-123 In base allo studio di a determinare quelle modificazioni del substrato
68

9. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale
elettrico che sono considerate responsabili dell’in- gestione dei pazienti con FA di 6,65 miliardi di
sorgenza della FA.128 dollari.134 È interessante notare come il numero
Infine la FA è la causa più comune della cosid- dei ricoveri per FA negli Stati Uniti è aumentato
detta tachicardiomiopatia, una cardiomiopatia di 2-3 volte nel periodo di tempo che va dal 1985
dilatativa che si sviluppa nei pazienti con FA al 1999.135 I recenti risultati dello studio europeo
persistente o permanente a elevata frequenza Euro Heart Survey sulla FA hanno permesso di
di risposta ventricolare (> 90-100 battiti/minuto stimare l’impatto economico della FA in 5 paesi
a riposo), caratterizzata da severa disfunzione europei: il costo medio per ogni ricovero ospeda-
ventricolare sinistra parzialmente o totalmente liero è risultato di 1363, 5252, 2322, 6360 e 6445
reversibile dopo ripristino del ritmo sinusale o euro rispettivamente in Grecia, Italia, Polonia,
adeguato controllo della frequenza.129 I mecca- Spagna e Olanda e il costo medio annuo per
nismi alla base dello sviluppo della tachicar- paziente è stato di 1507, 3225, 1010, 2315, e 2328
diomiopatia non sono chiari, tuttavia modelli euro.136 I più importanti determinanti della spesa
animali suggeriscono un possibile ruolo per sono risultati le ospedalizzazioni e le procedure
l’ischemia miocardica e l’accumulo di calcio interventistiche, che influiscono per il 70% della
intracellulare.129 somma totale. Il costo complessivo annuo in
Italia per i pazienti con FA è risultato di 3286
Impatto economico milioni di euro, decisamente maggiore della spesa
Essendo la FA una condizione così diffusa e in sostenuta dagli altri quattro paesi coinvolti nello
continua crescita nella popolazione generale, ed studio (272 milioni per la Grecia, 526 milioni
essendo, per la sua morbilità, causa frequente di per la Polonia, 1545 milioni per la Spagna e 554
accesso alle strutture ospedaliere e di ricovero, milioni per l’Olanda). La differenza è riconduci-
risulta ovvio come essa abbia un impatto notevole bile essenzialmente alla maggiore durata e costo
nell’utilizzo delle risorse economiche. Al di là della degenza ospedaliera (4 giorni).136
delle cure iniziali necessarie al momento della Un precedente studio italiano, lo studio FIRE,137
diagnosi dell’aritmia, il costo complessivo è inol- aveva già sottolineato il notevole impatto della
tre fortemente influenzato anche dalla gestione FA sulle strutture ospedaliere. La FA infatti ha
cronica dei pazienti, in particolare dall’impiego e rappresentato l’1,5% di tutti gli accessi al Pronto
monitoraggio della terapia anticoagulante orale Soccorso e il 3,3% di tutti i ricoveri ospedalieri nel
e dalla profilassi farmacologica delle recidive. periodo di osservazione di un mese. Dei pazienti
Lo studio francese COCAF ha stimato il costo presentatisi al Pronto Soccorso con FA, la mag-
annuale di ogni singolo paziente pari a circa gior parte (62%) è stata ricoverata. La degenza
3000 euro.130 Le ospedalizzazioni influiscono per media è risultata di 7 giorni e il 42% dei soggetti
la maggior parte della spesa complessiva (52%), ammessi in Cardiologia sono stati ricoverati in
seguite dai farmaci (23%), visite specialistiche unità di cura intensiva o semi-intensiva.
(9%) e indagini strumentali (8%). Dati analoghi In conclusione, dai dati presentati si può conclu-
sono stati riportati per il Regno Unito dove i dere come i pazienti con FA richiedano un utilizzo
costi per l’assistenza dei pazienti con FA hanno massiccio di risorse sanitarie, considerando gli
inciso nell’anno 2000 per lo 0,9-2,4% dell’intera accessi al Pronto Soccorso, i ricoveri ospedalieri,
spesa sostenuta dal servizio sanitario naziona- le visite ambulatoriali, l’impiego di farmaci, le
le.131 Negli Stati Uniti la FA rappresenta la causa procedure interventistiche e gli esami di labo-
dell’1% di tutti i ricoveri ospedalieri e il 34% di ratorio. A questi costi vanno inoltre aggiunte
tutti i ricoveri per aritmie.132,133 Nell’anno 2001 il tutte le risorse utilizzate per la gestione delle
numero di ricoveri per FA come diagnosi prin- complicanze legate alle conseguenze invalidanti
cipale sono stati circa 350.000, con una degenza degli eventi cerebro-vascolari, sicuramente una
media di 3,6 giorni e una spesa annua globale di quota non trascurabile.
69

10. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010
TABELLA 2.
Valutazione clinico-strumentale del paziente
Valutazione con FA.
clinico-strumentale INDAGINI DI MINIMA
del paziente Anamnesi ed esame obiettivo
• Familiarità per FA
La valutazione iniziale del paziente con FA certa • Sintomi legati alla FA ed eventuali altri sintomi
o sospetta include l’anamnesi, l’esame obiettivo • Tipo di FA (primo episodio, FA parossistica, persistente,
e alcuni accertamenti (Tabella 2). permanente)
• Data del primo accesso o del riscontro della FA
Anamnesi ed esame obiettivo • Frequenza e durata degli accessi
L’indagine anamnestica è rivolta a stabilire i • Eventuali fattori precipitanti e modalità di interruzione
della FA
sintomi legati alla FA, l’eventuale presenza di
• Risposta clinica alla somministrazione di farmaci
sintomi di natura cardiaca al di fuori dell’accesso • Presenza di una cardiopatia sottostante o di fattori
tachiaritmico (per esempio dispnea, dolore pre- extracardiaci potenzialmente responsabili
cordiale) e di sintomi di altra natura. Debbono, (per es. ipertiroidismo, abuso di alcol)
inoltre, essere definiti, nei limiti del possibile, Indagini strumentali
il pattern aritmico (primo episodio, FA paros- • Elettrocardiogramma
• Ecocardiografia transtoracica
sistica, persistente, persistente di lunga durata
• Esami di laboratorio (TSH, FT4, emocromo, elettroliti
o permanente), la data del primo episodio (o la sierici, esami che esplorano la funzionalità renale ed
data del riscontro se il paziente è asintomatico), epatica)
la frequenza degli episodi, la loro durata, l’even- ULTERIORI INDAGINI DA VALUTARE CASO PER CASO
tuale presenza di fattori scatenanti, la modalità • Rx torace
di interruzione della tachiaritmia (spontanea, • Test da sforzo
mediante farmaci o cardioversione elettrica), • Monitoraggio elettrocardiografico (Holter di durata
variabile, event recorder, loop recorder esterno,
la risposta alla somministrazione di farmaci, telemetria ambulatoriale, trasmissione transtelefonica,
la presenza di una cardiopatia sottostante e di loop recorder impiantabile)
fattori extracardiaci potenzialmente responsabili • Ecocardiografia transesofagea
(per esempio ipertiroidismo, abuso di alcol) e • Studio elettrofisiologico
l’eventuale familiarità per FA. • Coronarografia
• Tomografia assiale computerizzata/Risonanza magnetica
L’esame obiettivo può far sorgere il sospetto di
cardiaca
FA mediante il riscontro di un polso aritmico
o di pulsazioni irregolari al giugulo o di varia-
zioni di intensità del primo tono cardiaco. Può, che sul ritmo cardiaco, anche sulla presenza di
inoltre, svelare la presenza di una cardiopatia ipertrofia ventricolare, preeccitazione ventri-
sottostante, in particolare una valvulopatia o colare, blocchi di branca, necrosi miocardica,
uno scompenso cardiaco. aritmie concomitanti e sulla durata e morfologia
dell’onda P.138
Indagini di minima L’ecocardiografia transtoracica è di estrema utilità
Gli esami che devono essere sempre eseguiti in per valutare l’esistenza di una cardiopatia sotto-
un paziente con FA sono, oltre all’elettrocardio- stante; tale indagine consente infatti di definire
gramma, alcuni esami di laboratorio e l’ecocar- la presenza di una valvulopatia e la sua gravità,
diogramma. L’utilizzo di altri accertamenti va le dimensioni degli atri, ipertrofie o dilatazioni
valutato caso per caso (Tabella 2). ventricolari, la funzione ventricolare sinistra e
La diagnosi di FA richiede una documenta- destra, le pressioni polmonari e un eventuale
zione elettrocardiografica in almeno una sin- versamento pericardico.
gola derivazione registrata durante l’aritmia. Gli esami di laboratorio da eseguire sono gli ormoni
L’elettrocardiogramma fornisce informazioni, oltre tiroidei (TSH, FT4), gli elettroliti sierici, l’emo-
70

11. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale
cromo e gli esami che esplorano la funzionalità In uno studio randomizzato, l’impianto precoce
renale ed epatica, anche ai fini dell’eventuale di questo device, in pazienti con palpitazioni di
scelta di un farmaco antiaritmico.139 origine sconosciuta, è risultato più costo-efficace
di una strategia diagnostica tradizionale com-
Ulteriori indagini da valutare prendente Holter, event recorder, loop recorder
caso per caso esterno e studio elettrofisiologico intracavitario.143
Di volta in volta possono essere indicati ulteriori I vari sistemi di monitoraggio ambulatoriale
accertamenti (Tabella 2). dell’ECG sono anche utili per svelare eventuali
L’Rx torace è utile in presenza di dispnea per episodi asintomatici di FA e stabilire, di conse-
valutare se tale sintomo è di origine cardiaca, guenza, il reale successo del trattamento (farmaci
attraverso l’analisi del circolo polmonare. o ablazione) e la necessità di continuare una
Consente inoltre di svelare patologie polmonari terapia anticoagulante orale.144 Infine, il moni-
che in qualche modo possono essere in rapporto toraggio secondo Holter viene spesso impiegato
con la FA (vedi BPCO). Importante ricordare in pazienti con FA permanente per valutare il
al riguardo la possibilità di svelare con l’Rx comportamento della frequenza cardiaca prima
torace un’interstiziopatia polmonare indotta da o dopo la somministrazione di farmaci.
amiodarone. L’ecocardiografia transesofagea è indicata quando
Il test da sforzo è indicato in presenza di segni si intende eseguire una cardioversione elettrica
e/o sintomi sospetti di cardiopatia ischemica, o dopo 48 ore dall’inizio della FA, in pazienti che
per escludere un’ischemia miocardica inducibile non sono già in terapia anticoagulante orale, al
prima di iniziare un trattamento antiaritmico fine di identificare formazioni trombotiche in atrio
con farmaci di classe IC, o per valutare il com- sinistro.145,146 L’esame è anche raccomandato allo
portamento della frequenza cardiaca durante stesso scopo prima di una procedura di ablazione
esercizio fisico in pazienti con FA permanente transcatetere della FA. L’ecocardiografia transeso-
e palpitazioni e/o dispnea da sforzo. Quando fagea, infine, permette, di quantificare la velocità
necessario, tale test può essere seguito da un di flusso in auricola sinistra e la presenza di eco
esame coronarografico. contrasto spontaneo, fattori predittivi importanti
Il monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale di aumentato rischio tromboembolico.
con tecniche differenti è indicato in pazienti con Lo studio elettrofisiologico è generalmente di scarsa
palpitazioni tachiaritmiche sospette per una FA utilità nei pazienti con FA. Appare indicato
parossistica ma senza precedente documentazione qualora si sospetti che la FA sia innescata da
elettrocardiografica dell’aritmia.140 Il monitoraggio un’altra tachicardia, in particolare una tachicardia
secondo Holter (di durata variabile da 24 ore a 7 parossistica sopraventricolare reciprocante o un
giorni) o il loop recorder esterno o un sistema di flutter atriale; in presenza di tale riscontro lo
telemetria cardiaca mobile ambulatoriale sono i studio elettrofisiologico può offrire importanti
sistemi da preferire in caso di sintomi frequenti; informazioni ai fini terapeutici.
l’event recorder o un sistema di trasmissione In rari pazienti nei quali emerge un chiaro
transtelefonica intermittente dell’ECG o il loop rapporto fra insorgenza della FA e disturbi
recorder impiantabile sono, invece, i sistemi gastroenterici possono essere indicati esami atti a
migliori in caso di sintomi rari (un episodio ogni definire la natura dell’affezione gastroenterologica
mese o più sporadicamente).141 Il loop recorder (grastroduodenoscopia, ecografia addominale
impiantabile, nella sua versione più recente, ecc.). Va rilevato, tuttavia, che nella pratica cli-
è apparso sufficientemente sensibile (96,1%) e nica corrente, soprattutto nei reparti di Medicina
specifico (85,4%) per il riconoscimento della FA e interna, vi è un abuso nell’utilizzo di queste
ha, inoltre, il vantaggio di poter essere utilizzato indagini che quando eseguite sistematicamente
per periodi di tempo prolungati (oltre 3 anni). 142 non risultano di utilità diagnostica.
71

12. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010
Fra gli esami emergenti è opportuno citare la segnalato che solo il 23% dei pazienti in terapia
tomografia assiale computerizzata multislice e la con amiodarone era in ritmo sinusale alla fine del
risonanza magnetica cardiaca, utili per definire follow-up e che solo il 56% dei pazienti sottoposti
con precisione l’anatomia dell’atrio sinistro e a cardioversione elettrica aveva mantenuto il
delle vene polmonari in previsione di procedure ritmo sinusale.
interventistiche di ablazione transcatetere o
chirurgica della FA. STAF (Strategies of Treatment
È opportuno sottolineare che tutti questi accer- of Atrial Fibrillation)149
tamenti, al di fuori di quelli di minima, vanno Questo studio, la cui popolazione era costi-
eseguiti con un approccio critico, evitando tuita da 200 pazienti con un’età media di 67
esami che non aggiungano informazioni utili a anni, affetti da FA persistente e seguiti per un
quelle già in nostro possesso e riservando la loro follow-up medio di 20 mesi, non ha mostrato
esecuzione a reali scopi diagnostico-terapeutici differenze statisticamente significative tra le
fondati e utili per il singolo paziente. due strategie, se non un lieve incremento della
mortalità totale (4,9% vs. 2,5% per anno) nel
gruppo controllo della frequenza e un aumento
delle ospedalizzazioni nel gruppo controllo del
Strategia controllo del ritmo ritmo. È interessante notare che la percentuale
vs. controllo della frequenza di pazienti del gruppo di controllo del ritmo
Dalla fine degli anni Ottanta si è sviluppato un che era in ritmo sinusale alla fine dello studio,
vivace dibattito su quale sia la strategia migliore anche dopo ripetute cardioversioni elettriche,
in pazienti affetti da FA persistente: se sforzarsi non superava il 40%.
a tutti i costi di ripristinare e mantenere il ritmo
sinusale attraverso ripetute cardioversioni elet- RACE (Rate Control vs. Electrical
triche e l’uso di farmaci antiaritmici, o se trattare Cardioversion for Persistent Atrial
questi pazienti con farmaci depressori del nodo Fibrillation)150
AV per rallentare la risposta ventricolare in corso Questo studio, che ha arruolato 522 pazienti
di FA che è la principale responsabile dei sintomi. prevalentemente ad alto rischio tromboembolico
Queste due strategie terapeutiche hanno oggi con recidiva di FA persistente dopo una prima
preso il nome di controllo del ritmo e controllo della cardioversione elettrica, non ha dimostrato alcuna
frequenza e sono state oggetto di confronto in sei superiorità di una strategia terapeutica sull’altra
diversi studi randomizzati (Tabella 3). al follow-up di 2,3 anni per quanto riguarda l’end-
point primario combinato, ma semplicemente una
Studi clinici randomizzati tendenza verso una minore incidenza di eventi
I risultati di questi studi vengono qui di seguito nel gruppo controllo della frequenza (17,2 % vs.
succintamente presentati. 22,6%). Anche in questo studio solo il 39% dei
pazienti del gruppo di controllo del ritmo era
PIAF (Pharmacologic Intervention effettivamente in ritmo sinusale al termine del
in Atrial Fibrillation)147,148 follow-up. Inoltre, sempre nel gruppo controllo
Questo studio, la cui popolazione era costituita del ritmo, era possibile notare una maggior
da 225 pazienti con FA persistente di durata incidenza di eventi tromboembolici.
compresa tra 7 e 360 giorni, seguiti per un anno,
ha mostrato una migliore tolleranza all’esercizio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up
fisico senza miglioramento nella qualità della Investigation of Rhythm Management)103
vita e un maggior numero di ospedalizzazioni Questo studio, che ha arruolato 4060 pazienti di
nel gruppo controllo del ritmo. Va comunque età superiore a 65 anni o con almeno un altro
72

13. TABELLA 3.
Studi randomizzati di controllo del ritmo vs. controllo della frequenza.
Complicanze
Follow- Sex Ritmo trombo-
Età up M sinusale End-point Mortalità emboliche/
Trial Anno N. pz (anni) (mesi) (%) (%) primario (%) emorragiche Farmaci Commenti
PIAF 2000 252 61,5 12 Miglioramento Migliore tolleranza
sintomatologia allo sforzo e maggior
Rate 125 61 ± 9 74 10 1,6 N.R. Dilzene
(QOL con SF36) numero di ospedalizza-
Rhythm 127 60 ± 10 72 56 1,6 N.R. Amiodarone zioni nel gruppo
controllo del ritmo
STAF 2003 200 67 22 End-point combinato: QOL equivalente.
morte, stroke, Nessuna differenza tra
Rate 100 65 ± 9 68 9 4,9 0,6 Beta-bloccanti/
TIA, embolie le due strategie. Lieve
digitale
sistemiche ↑della mortalità totale
Calcio-antagonisti
nel gruppo “frequenza”.
Rhythm 100 66 ± 9 59 38 2,5 3,1 Sotalolo, Amiodaro- ↑ ospedalizzazioni nel
ne, Farmaci classe I gruppo “Ritmo”
RACE 2002 522 68 27 End-point combinato: Nessuna differenza
morte CV, tra le due strategie.
Rate 256 68 ± 9 61 10 17 5,5 Beta-bloccanti/
insufficienza cardiaca, Migliore QOL in pazienti
digitale
eventi tromboembolici, con FA sintomatica
Calcio-antagonisti
sanguinamento,
Rhythm 266 68 ± 8 67 39 impianto PM, effetti 13 7,9 Flecainide,
collaterali da farmaci propafenone,
antiaritmici amiodarone
HOT CAFÈ 2004 205 61 20 Morte totale, stroke Nessuna differenza
tromboembolico, tra le due strategie.
Rate 101 60 ± 18 N.R. N.R. 1 1 Beta-bloccanti/
tolleranza sforzo, Migliore tolleranza
digitale
complicanze allo sforzo nel gruppo
Calcio-antagonisti
da farmaci “Ritmo”
Rhythm 104 60 ± 11 60,5 N.R. 2,9 2,9 Amiodarone
AFFIRM 2002 4060 69,7 42 Mortalità totale Nessuna differenza tra
le due strategie. Eccesso
Rate 2027 70 ± 9 59,4 35 21 6 Beta-bloccanti/
di mortalità nel gruppo
digitale Calcio-
“Ritmo”per patologie
antagonisti
polmonari
Rhythm 2033 70 ± 9 62,1 63 24 7,5 Amiodarone,
disopiramide,
flecainide/moricizina,
procainamide,
propafenone,
chinidina/sotalolo
AF-CHF 2008 1376 67 37 Mortalità per cause Nessuna differenza
cardiovascolari tra le due strategie. Più
Rate 694 67 ± 11 85 30 25 4 Beta-bloccanti/
frequenti ospedalizzazio-
Digitale Calcio-
ni per fibrillazione atriale
antagonisti
e bradi aritmie
Rhythm 682 66 ± 11 78 73 27 3 Amiodarone, nel gruppo “Ritmo”
LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale
Sotalolo, Dofetilide
73

14. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010
fattore di rischio per ictus o morte, ha incluso medio era di 1,7 anni, al termine del quale il
sia pazienti con episodi di FA di breve durata 63,5% dei pazienti nel gruppo controllo del ritmo
e terminazione spontanea sia pazienti con FA manteneva il ritmo sinusale.
persistente sottoposti a cardioversione. La durata
media del follow-up è risultata di 3,5 anni con AF-CHF (Rhythm Control versus Rate
un periodo massimo di osservazione di 6 anni, Control for Atrial Fibrillation and Heart
al termine del quale è stata riscontrata una Failure)154
tendenza all’incremento di mortalità totale nel Questo studio, pubblicato nel 2008, ha confrontato
gruppo controllo del ritmo (26,7% vs. 25,9%, p = le due strategie di trattamento in 1376 pazienti
0,08). Una sottoanalisi dell’AFFIRM104 ha docu- con disfunzione ventricolare sinistra (FE ≤ 35%)
mentato un significativo incremento di 1,5 volte e sintomi di scompenso cardiaco, seguiti per un
del rischio di mortalità non cardiovascolare nel periodo medio di 37 mesi. Lo studio AF-CHF è
braccio controllo del ritmo (p = 0,0007), dovuto stato condotto perché negli studi randomizzati
a un eccesso di mortalità per cancro polmonare precedenti solo una minoranza dei pazienti arruo-
e patologie polmonari, probabilmente legato lati presentava disfunzione ventricolare sinistra.
all’utilizzo dell’amiodarone. Inoltre, un’analisi I risultati hanno dimostrato che, nei pazienti
post hoc ha mostrato che la persistenza del scompensati, la strategia di controllo del ritmo
ritmo sinusale che si ottiene senza l’utilizzo dei non riduce la mortalità per cause cardiovascolari
farmaci antiaritmici aumenta la sopravvivenza, rispetto alla strategia di controllo della frequenza
mentre l’impiego di questi la riduce.151 Sia in (27% vs. 25%; P = 0,53). Inoltre, non sono state
questo studio che nello studio RACE, gli eventi riscontrate differenze significative neppure per
tromboembolici si sono verificati in percentuale gli end-point secondari di mortalità per tutte le
maggiore nel gruppo controllo del ritmo, in cause, peggioramento dello scompenso o ictus.
particolare nei pazienti che avevano interrotto Nel gruppo controllo del ritmo si è verificata
l’assunzione di warfarin o che avevano l’INR a una maggiore percentuale di ospedalizzazioni
livelli non terapeutici (INR < 2), probabilmente per fibrillazione atriale (4% vs. 9%; P = 0,001)
a causa di recidive asintomatiche di FA occorse e per bradiaritmie (6% vs. 3%, P = 0,02). Anche
nonostante l’uso di farmaci antiaritmici.152 Al facendo un’analisi di efficacia e considerando solo
follow-up di 5 anni, il 63% dei pazienti del i pazienti che hanno effettivamente mantenuto il
gruppo controllo del ritmo era effettivamente in ritmo sinusale nel follow-up per la maggior parte
ritmo sinusale, mentre la percentuale scendeva del tempo (92%), non si sono trovate differenze
al 34,6% nel gruppo controllo della frequenza. statisticamente significative.155
Infine, anche nello studio AFFIRM, come negli
studi precedenti, il numero di ospedalizzazioni Insegnamenti degli studi clinici
era superiore nel gruppo controllo del ritmo. e conclusioni
I risultati degli studi randomizzati menzionati
HOT CAFÈ (How to Treat Chronic Atrial dimostrano chiaramente che molti pazienti con
Fibrillation)153 FA persistente possono essere trattati, oggi, in
Questo studio, che ha arruolato 205 pazienti affetti maniera opportuna con una strategia di controllo
da FA persistente non valvolare, tutti sottoposti a della risposta ventricolare media senza che tale
terapia anticoagulante, non ha mostrato differenze scelta determini un significativo aumento di
statisticamente significative tra le due strategie mortalità o di incidenza di eventi tromboem-
di trattamento, se non una minore percentuale bolici. Sarebbe tuttavia improprio trasformare
di ospedalizzazioni nel gruppo controllo della le conclusioni di questi studi in un’indicazione
frequenza e una migliore tolleranza all’esercizio assoluta per proporre la strategia di controllo
nel gruppo controllo del ritmo. Il follow-up della frequenza alla maggior parte dei pazienti
74

15. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale
eseguiti è anche emerso che la terapia anticoa-
TABELLA 4.
Raccomandazioni generiche per la scelta
gulante orale, indipendentemente dal ripristino
della strategia di trattamento della FA. del ritmo sinusale e dalla strategia terapeutica
• La strategia di controllo del ritmo è la strategia di prima
prescelta, è indicata a tempo indeterminato in
scelta nei pazienti al primo episodio di FA (classe I, livello tutti i soggetti a elevato rischio tromboembolico,
di evidenza C). a causa della possibilità di recidive aritmiche
• La strategia di controllo del ritmo va mantenuta come
asintomatiche.2
prima scelta nei pazienti con FA ricorrente sintomatica
in cui la probabilità di mantenere il RS sia elevata o in Nella Tabella 4 vengono riportate le raccoman-
cui non sia possibile mantenere un adeguato controllo dazioni generiche per la scelta tra strategia di
della risposta ventricolare media o nei quali la FA deter-
mini un deterioramento emodinamico (classe I, livello di
controllo del ritmo e strategia di controllo della
evidenza C). frequenza.
• La strategia di controllo della frequenza è da preferire nei
pazienti refrattari alla terapia farmacologica antiaritmica,
che hanno presentato numerose recidive ai tentativi di
cardioversione e che non abbiano indicazione all’ablazio- TRATTAMENTO
ne transcatetere, o nei pazienti in cui, per motivi anagrafi-
ci o per la presenza di una cardiopatia sottostante, non sia
possibile seguire la strategia di controllo del ritmo (classe
Considerazioni generali e flow chart
I, livello di evidenza C). Il trattamento di un paziente con FA richiede
• La strategia di controllo della frequenza è da preferire innanzitutto una conoscenza degli aspetti di
nei pazienti anziani, asintomatici o paucisintomatici, con presentazione dell’aritmia e della situazione
FA persistente e buon compenso emodinamico (classe I,
livello di evidenza C). clinica di base. Solo successivamente possono
• La strategia di controllo della frequenza è da preferire nei essere prese decisioni riguardo all’opportunità
soggetti anziani, con FA ricorrente, scompenso cardiaco e o meno di un tentativo di ripristino del ritmo
bassa frazione di eiezione (classe I, livello di evidenza C).
sinusale, le modalità per effettuare la riconver-
sione e il successivo mantenimento del ritmo
sinusale (Figura 1).
con FA persistente o per passare a questa stra- Al primo riscontro di FA, anche se asintomatica,
tegia dopo una prima recidiva aritmica. Infatti, è generalmente indicato almeno un tentativo di
i vantaggi del mantenimento del ritmo sinusale ripristino del ritmo sinusale, compatibilmente con
non vengono messi in discussione dai risultati l’età del paziente e la presenza di copatologie
degli studi che piuttosto, invece, stigmatizzano (Figura 1). Se l’aritmia è di recente insorgenza
l’inadeguatezza e, talora, la pericolosità dei far- (< 48 ore) e in assenza d’importante cardiopatia,
maci oggi disponibili per la prevenzione della la prima scelta terapeutica per la riconversione
FA. Corollario a quanto detto è che il trattamento è costituita dai farmaci antiaritmici. In caso di
della FA dovrebbe essere personalizzato e che durata maggiore dell’aritmia o di cardiopatia
la scelta tra strategia di controllo del ritmo e importante in atto o d’instabilità emodinamica,
strategia di controllo della frequenza dovrebbe la prima scelta terapeutica diventa invece la
tener conto nei singoli pazienti di una serie di cardioversione elettrica. Indipendentemente
variabili. Tra queste, le più importanti sono il dalla tecnica usata per il ripristino del ritmo
pattern della FA, la natura, frequenza e intensità sinusale, dovrà essere posta grande attenzione
dei sintomi e degli episodi aritmici (compresi al rispetto dei protocolli per la prevenzione del
quelli asintomatici), la durata dell’aritmia, le rischio tromboembolico, tenendo conto di diverse
dimensioni atriali sinistre, l’esistenza di una variabili, prima fra tutte il tempo intercorso
cardiopatia organica associata e di comorbidità, dall’inizio dell’aritmia.
in particolare scompenso cardiaco, la risposta e Dopo il ripristino del ritmo sinusale, talora
la tollerabilità dei farmaci antiaritmici, l’età dei non è necessaria alcuna profilassi delle recidive
pazienti e la volontà degli stessi. Dagli studi (esempio, FA da causa correggibile o primo epi-
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16. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010
FA 1° episodio
Ripristino RS
Recidive
Controllo ritmo Decidi strategia Controllo FC
No/lieve card IVS+ C. isch Scompenso No disf VS Disf VS
Dro/1C/ Dro/ Dro/ Amio Ca-ant Dig
Sot Amio Sot/ o BB e/o BB
Amio
Non Anziani
anziani Dro Amio
Amio
Non Anziani Non Anziani
Abl Abl Abl Abl Abl anziani anziani
Considera controllo FC
Considera A&P Considera A&P
Abl Abl CRT
Figura 1.
Flow chart per il trattamento dei pazienti con FA.
RS = ritmo sinusale; FC = frequenza cardiaca; card = cardiopatia; IVS = ipertrofia ventricolare sinistra; C. isch =
cardiopatia ischemica; Disf VS = disfunzione ventricolare sinistra; Dro = dronedarone; 1C = farmaci antiaritmici di
classe 1C; Sot = sotalolo; Amio = amiodarone; Ca-ant = calcio-antagonisti; BB = beta-bloccanti; Dig = digitale; Abl =
ablazione; A&P = ablate and pace; CRT = terapia di resincronizzazione cardiaca.
sodio di breve durata ed emodinamicamente ben in queste Linee Guida. È importante ricordare
tollerato). Se, invece, in base al quadro clinico che, per alcune situazioni, possono porsi in
la profilassi viene considerata opportuna, il alternativa approcci terapeutici differenti, ma
primo step terapeutico è generalmente costitu- con lo stesso livello di raccomandazione. In
ito dai farmaci antiaritmici, assunti al bisogno questi casi la decisione deve tener conto delle
o in cronico (Figura 1). In caso di inefficacia o scelte del paziente, adeguatamente informato,
intolleranza ai farmaci debbono essere prese in considerando anche le motivazioni psicologiche
considerazione o la cronicizzazione della FA o e professionali.
l’ablazione transcatetere della FA (Figura 1).
Come nella fase di ripristino del ritmo sinusale,
anche in quella di profilassi delle recidive o di Conversione a ritmo sinusale
cronicizzazione dell’aritmia è indispensabile
un’attenta valutazione del rischio tromboem- La conversione della FA a ritmo sinusale può
bolico per instaurare una corretta profilassi essere ottenuta con farmaci antiaritmici (car-
antitrombotica (vedi oltre). dioversione farmacologica) o con DC-shock
Tutti questi argomenti saranno trattati in dettaglio (cardioversione elettrica).
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17. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale
TABELLA 5.
Raccomandazioni per la cardioversione farmacologica della FA.
Raccomandazione Livello di evidenza
FA di recente insorgenza (< 48 ore), in alternativa a cardioversione elettrica I C
FA con compromissione emodinamica o sintomi mal tollerati IIb C
FA di durata > 48 in paziente in appropriata terapia anticoagulante orale IIb C
Auto-somministrazione di propafenone e flecainide IIa B
(strategia “pill in the pocket”) in pazienti con episodi infrequenti e ricorrenti
di FA senza o con lieve cardiopatia nei quali il trattamento proposto
sia risultato efficace e sicuro in ambito ospedaliero
Cardioversione farmacologica farmacologica per cardiovertire la FA a ritmo
I farmaci antiaritmici costituiscono un mezzo sinusale dovrebbe essere effettuata preferen-
terapeutico efficace per l’interruzione della FA. zialmente in ospedale onde evitare eventuali
La percentuale di ripristino del ritmo sinusale effetti pro aritmici negativi, negli ultimi anni è
è, tuttavia, in stretto rapporto con la durata stata anche avanzata la possibilità di utilizzare
dell’aritmia. Infatti, l’efficacia dei farmaci è molto flecainide e propafenone in dose di carico orale
elevata se sono impiegati entro 48 ore dall’inizio come soluzione extraospedaliera, cosiddetta
dei sintomi; dopo 48 ore la loro efficacia diminu- strategia “pill in the pocket”156 (Tabella 5).
isce progressivamente con il passare del tempo Qui di seguito vengono riportati i risultati
(Tabella 5). ottenibili con i diversi farmaci antiaritmici per
Nel valutare l’efficacia dei farmaci antiaritmici, il ripristino del ritmo sinusale.
va sempre tenuto presente come la FA di recente
insorgenza presenti un’alta percentuale di ripri- Farmaci di sicura efficacia
stino spontaneo del ritmo sinusale (fino al 60%). Flecainide. Flecainide, somministrata per via e.v.
L’efficacia dei farmaci deve, quindi, essere sempre o per via orale, è uno dei farmaci più efficaci nel
valutata nel confronto con il placebo, o con un ripristinare il ritmo sinusale. Quando data per via
altro farmaco noto, e non in assoluto per evitare e.v., la percentuale di cardioversione di una FA
di attribuire al farmaco percentuali di successo di recente insorgenza è del 57-78%.157-162 Per via
maggiori di quelle reali. orale, alla dose di carico di 300 mg, l’efficacia è
Praticamente tutti i farmaci antiaritmici delle simile (57-68% a 2-4 ore e 75-91% a 8 ore),163 ma
diverse classi di Vaughan-Williams sono stati l’azione è più lenta a comparire (55 minuti vs. 110
utilizzati per la conversione della FA a ritmo minuti).164 Da ricordare che, in una minoranza di
sinusale. Non tutti questi farmaci, comunque, pazienti, il farmaco può indurre importanti effetti
sono disponibili in Italia al momento attuale pro aritmici quali flutter atriale con rapida risposta
(vedi chinidina, procainamide e dofetilide). ventricolare, e bradicardia post-cardioversione.
Il dronedarone, nuovo farmaco antiaritmico Inoltre, per l’effetto di depressione della velocità
disponibile esclusivamente per via orale, ha indi- di conduzione a livello sotto-hissiano, flecainide
cazione solo per la profilassi della FA e non per è sconsigliabile nei pazienti con disturbi di con-
la cardioversione. Le raccomandazioni descritte duzione intraventricolare. Va, infine, segnalato
in queste Linee Guida per il ripristino del ritmo l’effetto inotropo negativo che ne controindica
sinusale si riferiscono, quindi, esclusivamente alle l’impiego nei pazienti con cardiopatia strutturale
modalità di cura impiegabili nel nostro paese, soprattutto con depressa frazione di eiezione
in base ai farmaci disponibili. ventricolare sinistra.2
Benché vi sia accordo sul fatto che la terapia Flecainide va considerato un farmaco di prima
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18. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010
scelta nel trattamento della FA di recente insor- impiegato per ripristinare il ritmo sinusale in
genza (< 48 ore) in pazienti senza cardiopatia pazienti che non sono stati cardiovertiti da pro-
o con cardiopatia lieve (indicazione di classe I, pafenone174 o che hanno presentato delle recidive
livello di evidenza A) (Tabella 6A). aritmiche durante trattamento con flecainide o
Il farmaco può anche essere utilizzato al di fuori propafenone.175 Una peculiare caratteristica di
dell’ospedale per ripristinare il ritmo sinusale ibutilide è che esso è efficace non solo nella FA
(approccio “pill in the pocket”) quando l’ef- di recente insorgenza ma anche nelle aritmie
ficacia e la sicurezza per via orale sono stati atriali di durata maggiore (fino a 90 giorni).
in precedenza testati con successo in ambito Il farmaco è, poi, particolarmente utile nella
ospedaliero. La dose consigliata in questi casi cardioversione del flutter atriale (percentuali
è di 200 mg (peso < 70 kg) o 300 mg (peso > di successo del 38-63%). Ibutilide può essere
70 kg) in un’unica somministrazione orale.156,165 usato nei pazienti con cardiopatia strutturale. La
Devono essere esclusi da questo tipo di trat- complicanza più grave della somministrazione
tamento i pazienti con disfunzione sinusale di ibutilide è la torsione di punta riportata nel
o blocco atrio-ventricolare, blocchi di branca, 3-6% dei casi.172,173 Dato questo rischio si consi-
allungamento dell’intervallo QT, sindrome di glia di non somministrare il farmaco a pazienti
Brugada o cardiopatia strutturale.156 con QT allungato o disionie o insufficienza
Propafenone. Numerosi studi randomizzati e cardiaca. La complicanza avviene generalmente
controllati con placebo hanno dimostrato che nella prima ora dopo la somministrazione del
propafenone, quando somministrato per e.v. o farmaco, ma è prudente monitorare i pazienti
per via orale, è in grado di ripristinare il ritmo per almeno 4 ore.
sinusale in pazienti con FA di recente insorgenza. Ibutilide è raccomandato come terapia di prima
L’effetto, dopo somministrazione per via e.v. si scelta per la cardioversione farmacologica della
manifesta entro 1 ora, mentre dopo somministra- FA di recente insorgenza (< 48 ore) in pazienti
zione per via orale si manifesta dopo 2-6 ore. La senza cardiopatia o con cardiopatia lieve (indica-
percentuale di successo varia dal 41% al 91% per zione di classe I, livello di evidenza A) (Tabella
la cardioversione endovenosa158,160,166-170 e dal 56 6A). Il farmaco è anche raccomandato nella FA
all’83% per la cardioversione orale (600 mg). 171 di durata > 48 ore e nei pazienti con cardiopatia
Propafenone ha effetti pro aritmico e inotropo strutturale (indicazione di classe IIa, evidenza
negativo simili a quelli di flecainide per cui A) (Tabella 6A e Tabella 6B).
è controindicato nei pazienti con cardiopatia Amiodarone. Amiodarone è un farmaco antia-
strutturale.2 ritmico complesso dotato di azioni comuni a più
Esso, al pari di flecainide è raccomandato per classi, anche se l’effetto principale è quello del
il ripristino del ritmo sinusale in pazienti senza prolungamento del potenziale d’azione. I dati
rilevante cardiopatia e con FA insorta da poco (< sull’efficacia di questo farmaco nel ripristinare
48 ore) (indicazione di classe I, livello di evidenza il ritmo sinusale sono contrastanti soprattutto
A) (Tabella 6A). perché amiodarone può essere somministrato
Come flecainide, propafenone può essere impie- sia per via e.v. sia per via orale e gli effetti
gato per l’approccio “pill in the pocket” alla dose cambiano notevolmente in rapporto alla via di
di 450 mg (peso < 70 kg) o 600 mg (peso > 70 kg) somministrazione. Vari studi hanno confrontato
in un’unica somministrazione orale.156 l’efficacia di amiodarone rispetto al placebo o ad
Ibutilide. Ibutilide è utilizzabile solo per via altri farmaci antiaritmici.176-178
venosa. Nel confronto con il placebo, il farmaco Per via e.v., amiodarone è superiore al placebo
è risultato discretamente efficace nell’interru- se si considera un intervallo dalle 6 alle 24 ore
zione della FA con percentuali di successo del dall’inizio della somministrazione, mentre non
34-47%.172,173 Il farmaco, inoltre, può anche essere vi è alcuna differenza nelle prime due ore. 176-178
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