Este documento describe el caso de un hombre de 40 años que fue admitido en el hospital con mutismo de 4 días de duración. Tiene un historial de trastorno bipolar diagnosticado a los 21 años con múltiples descompensaciones. Las pruebas revelaron lesiones isquémicas cerebrales agudas y trombosis vascular. El diagnóstico final fue un accidente cerebrovascular isquémico de probable etiología aterotrombótica, aunque inicialmente se sospechó de una fase depresiva de su trastorno bipolar.

1. TRASTORNO BIPOLAR (¿?)
Lucía Royuela García
R4 MFyC
Remei Raga-Tutora
CS R. ARGENTINA

2. MC Y AP
• Paciente varón de 40 años
visto en Urgencias por clínica
de 4 días de evolución
consistente en mutismo.
 No RAM conocidas.
 No cardiopatía conocidas. No
HTA, no DM, no DL.
 Ingreso en 1997 en Medicina
Interna por TVP de MII con
estudio de coagulación
negativo en varias ocasiones.
 Consumidor habitual de THC y
alcohol.

3. AP PSIQUIÁTRICOS
• Diagnosticado de trastorno bipolar de inicio sobre los 21
años, con múltiples ingresos en sala de Psiquiatría de H.
Clínico por descompensaciones maníacas en año 1992, 1993,
1997,1998,1999, 2000,2001, 2007, 2009, 2010.
• Se describe último ingreso en Psiquiatría (copiado
textualmente): “ingresa voluntariamente, presentando
alteración conductual (muy afectivo, con exceso de
familiaridad, desinhibición sexual) ideación delirante, estado
de ánimo exaltado, insomnio de varios días. Todo ello, en
relación con el fallecimiento de una hermana, enfermedad de
la madre, así como consumo de cannabis, alcohol y abandono
del tratamiento.”

4. AP PSIQUIÁTRICOS 2
• A día de hoy, funcionamiento deteriorado de base; los
familiares refieren que acude a seguimiento psiquiátrico
ambulatorio y no confirman la cumplimentación terapéutica
por parte del paciente.
• AP Familiares:
A destacar: dos hermanas mayores diagnosticadas de
Trastorno Bipolar.

5. ENFERMEDAD ACTUAL
• A la entrevista, mantiene el contacto ocular, mediante una
mirada fija que llega a intimidar al entrevistador. Obedece a
las indicaciones médicas, sin oponer resistencia. Se habla con
la hermana, que permanece en el box durante la entrevista, la
cual informa de un mutismo de 4 días de evolución,
acompañado de postración en la cama.

6. ENFERMEDAD ACTUAL 2
• Previamente al inicio del mutismo el paciente estaba más
decaído de lo habitual, menos hablador y participativo en la
vida familiar; sospechaban de consumo de alcohol
esporádico.
• Asociado temporalmente al inicio del cuadro destaca que su
madre (gran soporte emocional para el paciente) está
enferma, en el momento ingresada, con un deterioro
funcional importante.

7. EVOLUCIÓN
• Se registra que administran Sinogán y Haloperidol im. Se
valora posteriormente.
• Sospecha inicial: Fase Depresiva de su Trastorno Bipolar,
Bipolar
secundaria a conflicto familiar.

8. EVOLUCIÓN 2
• Intento de fuga a la 1.00h de la madrugada. Responde por
primera vez con monosílabos a las preguntas. Actitud
negativista, no oposicionista. Llama la atención su
distraibilidad. Se procede a nueva administración de una
ampolla de Haloperidol y otra de Sinogán y se coloca
contención mecánica total, por riesgo de fuga.
• Se realizan pruebas médicas siendo éstas negativas (Rx tórax,
ECG, TC cerebral, analítica, tóxicos en orina).

9. EVOLUCIÓN 3
• El paciente permanece todo el día con la misma actitud. En
todo momento el paciente se encuentra tranquilo e
indiferente del entorno. Parece perplejo aunque consciente,
con cierta tendencia a la somnolencia. Parece que entiende
casi todas las propuestas y las órdenes sencillas que le
formulamos.
Entran los familiares para corroborar esta actitud y se
aprecian muestras de agrado al verlos así como intentos (en
vano) de comunicarse con ellos.
• Entrevistamos nuevamente a los familiares quiénes informan
que la aparición del mutismo ha sido súbita.

11. EVOLUCIÓN 4
• El paciente pasa la noche tranquilo. Persiste la perplejidad y
el mutismo tal y como han sido descritos, lo que, en estos
momentos, aumenta la sospecha de una probable etiología
orgánica.
• En Médicas deciden ingreso del paciente en el servicio de
Neurología con seguimiento por Psiquiatría.
En el servicio de Neurología permanece ingresado durante
35 días realizándole las siguientes exploraciones y pruebas
complementarias.

12. INGRESO EN NEUROLOGÍA.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS PREVIAS
 Destaca afasia global con alteración de la comprensión,
nominación y repetición.
 TAC craneal: mayor grado de atrofia para la edad del
paciente; áreas de isquemia subagudo-crónica en cápsula
interna. No LOEs ni lesiones de infarto isquémico hemorragia
intracraneal.
 Analítica y ECG: sin anomalías.

13. INGRESO EN NEUROLOGÍA.
EVOLUCIÓN
Analítica de sangre con estudio de coagulopatías asociadas a
trombosis: sin alteraciones.
Doppler de MMII: trombosis de vena femoral superficial
derecha y vena poplítea, trombosis de arteria femoral común
y superficial derechas así como arteria poplítea.
Ecocardiografía: sin anomalías.
Angio TAC toraco-abdomino-pélvico: TEP, pequeño derrame
pleural derecho laminar. Trazos de fractura en 8º, 9º y 10º
arcos costales anteriores izquierdos. Litiasis renal.
Estudio serológico y del LCR: negativos.

14. EVOLUCIÓN.
JUICIO DIAGNÓSTICO
Angio-RNM: lesiones isquémicas corticosubcorticales en fase
aguda-subaguda dispersas por los territorios de ambas
arterias cerebrales medias.
Arteriografía cerebral: ausencia de cerebral media desde su
origen con compensación por la arteria cerebral anterior
ipsilateral.
Juicio diagnóstico: ictus isquémico en ambas ACMS de
probable etiología aterotrombótica.
Otros diagnósticos: TVP. TEP. Trastorno Bipolar.

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(EN FUNCIÓN DE LA CLÍNICA)
1) Fase depresiva de su
trastorno bipolar.
2) Crisis epilépticas parciales.
3) LOEs.
4) Otros trastornos
psiquiátricos: brote
psicógeno, depresión
mayor, etc.
5) Intoxicación por
sustancias.

16. CONCLUSIÓN
 Es necesario descartar
organicidad antes de dar
con seguridad un
diagnóstico psiquiátrico
dado que tanto el manejo
terapéutico como el
pronóstico de enfermedad
varían mucho.
 Considerar las
comorbilidades médicas en
el paciente psiquiátrico.

17. ¡MUCHAS GRACIAS!