Plan de abordaje_para_el_hospital_rawson_en_la_epidemia_de_dengue

Ministerio de Salud
Gobierno de Córdoba

HOSPITAL RAWSON

Plan de Contingencia Hospitalario para el
Abordaje de la Epidemia de
Dengue

Año 2009

Hospital Rawson. Ministerio de Salud. Gobierno de Córdoba

2

INDICE

PRIMERA PARTE: GUIAS DENGUE _________________ págs. 3 - 36

Enfermedad por el virus del Dengue. Generalidades__________pág. 3

Cuadros clínicos del Dengue ____________________________ pág. 4

Prueba del Torniquete _________________________________ pág. 6

Clasificación revisada del Dengue ________________________ pág 7

Dengue Hemorrágico __________________________________ pág. 9

Afección de otros órganos ______________________________ pág. 10

Evolución Natural de la Enfermedad ______________________ pág. 11

Toma y envío de muestras para diagnóstico _______________ pág. 12

Manejo Clínico ______________________________________ pág. 13

Grupo o Clase A _______________________________ pág. 14

Grupo o Clase B ________________________________ pág. 16

Grupo o Clase C _______________________________ pag. 19

Criterios de Alta _____________________________________ pág. 32

Diagnósticos Diferenciales _____________________________ pág. 33

Dengue en Embarazo y Puerperio _______________________ pág. 36

SEGUNDA PARTE:

PLAN DE CONTINGENCIA DENGUE HOSPITAL RAWSON_ págs. 37 - 44

TERCERA PARTE:

CASUÍSTICA DENGUE HOSPITAL RAWSON 2009 ________ págs. 45 -57

BIBLIOGRAFIA ______________________________________ págs. 48 - 49


3

ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL DENGUE

El Dengue es una enfermedad producida por un virus de la Familia flaviviridae,
que tiene cuatro variantes, los serotipos 1-2-3-4
La infección por un serotipo confiere inmunidad homóloga (contra el mismo
serotipo), permanente; y heteróloga (contra los demás serotipos), en forma
transitoria.
Vector: hembra del mosquito Aedes aegypti.

El dengue es un problema de salud pública mundial debido al aumento de la
población de Aedes aeqypti y a la falta de una vacuna eficaz para prevenir la
enfermedad.

EL AUMENTO DE LA POBLACIÓN DE AEDES SE DEBE A:

Urbanización rápida y desorganizada
Falta de provisión de agua potable.
Insuficiente recolección de residuos.
Aumento de la producción de envases descartables que
sirven de criaderos para el mosquito.
Resistencia incrementada a los insecticidas.

ESTRATEGIAS DE CONTROL

Reducir la población de mosquitos
Protegerse de la picaduras de los mismos
Detectar y tratar, precoz y adecuadamente, los casos de
enfermedad.

Para lograr el éxito en las estrategias de control, es
fundamental la coordinación intersectorial y la
participación comunitaria.
La apropiación y empoderamiento de la comunidad en los
programas recontrol del DENGUE, son requisitos
fundamentales para su éxito y sostenibilidad.


4

CUADROS CLÍNICOS DEL DENGUE
(DENGUE: Guías para el Equipo de Salud - Ministerio de Salud de la Nación - Feb: 2009)

“Esta Clasificación tiene limitaciones, ya que a menudo no es útil para
el manejo de la enfermedad, debido a que la clasificación correcta del
DENGUE, puede ser hecha únicamente al final de la misma.”
Classifying dengue: review of the dificulties in using the WHO case classification for dengue haemorrhagic fever.
Trop. Med. And Int H. 2006.

SÍNDROMES CLÍNICOS DEL DENGUE – (CDC 2004)
Fiebre indiferenciada
Dengue Clásico
Dengue hemorrágico (DH)
Síndrome de choque del dengue

Fiebre indiferenciada – (CDC 2004)
Es tal vez la manifestación más común del dengue.
Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron
asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos.
Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad, también
demuestran una transmisión silenciosa.

Dengue Clásico: caso sospechoso

Síndrome febril
• Fiebre de menos de 7 días y
• sin afectación de las vías aéreas superiores y
• sin etiología definida y

Dos o más de los siguientes síntomas:
• cefalea,
• dolor retroorbitario,
• mialgias/artralgias,
• erupción cutánea,
• manifestaciones hemorrágicas leves y

• que viva o haya viajado a
• Zona endémica de dengue o con transmisión activa de dengue
o presencia de vector de dengue.


5

DENGUE HEMORRÁGICO. DEFINICIÓN DE CASO (*)

• DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES 4 CRITERIOS

1. Fiebre o antecedente reciente de fiebre.
2. Manifestación hemorrágica evidenciada por al memos una de las
siguientes:
• prueba del torniquete positiva
• petequias, equimosis o púrpuras
• hemorragias en mucosas, tracto gastrointestinal u otra.
3. Trombocitopenia ( ≤ 100.000 por mm3).
4. Aumento de la permeabilidad capilar manifestada por al menos uno de
los siguientes signos:
• disminución de 20 % o más del hematocrito luego de la hidratación
• hematocrito igual o superior al 20 % por encima del promedio para la edad y
población que se considere
• signos asociados a extravasación de plasma: derrame pleural, ascitis o
hipoproteinemia.

(*) Definición de Caso Clínico de Síndrome de Dengue Hemorrágico de la OMS.

SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE. DEFINICIÓN DE CASO (**)

Los 4 criterios de dengue hemorrágico más evidencia de falla circulatoria
manifestada por:
• Pulso rápido y débil.
• Disminución de la presión del pulso (presión arterial diferencial de 20 mmHg
o menos).
• Hipotensión arterial para la edad.
• Extremidades frías.
• Confusión mental.

(**) Definición de Caso Clínico de Síndrome de Shock por Dengue de la OMS.


6

PRUEBA DEL TORNIQUETE O LAZO :

Consiste en insuflar el manguito del tensiómetro hasta un punto
intermedio entre la TA diastólica y sistólica, durante 5 minutos.
Desinsuflar y esperar que la piel recupere su coloración habitual.

La prueba se considera positiva, si se constata la presencia de
más de 20 petequias en un área de 6,25 cm2.

La prueba puede ser negativa o ligeramente positiva durante la
fase profunda del choque.
Suele tornarse muy positiva si se realiza luego de la recuperación
del choque.

La prueba de lazo se le debe realizar a todo paciente con sospecha de
dengue y además se debe repetir antes del alta.
Un estudio demostró que fiebre, prueba de lazo positiva, leucopenia,
trombocitopenia y hemoconcentración, tiene un valor predictivo positivo
de 95.3 %.


7

CLASIFICION REVISADA DE DENGUE (DENCO 2009)

En razón de las dificultades para encuadrar los casos de dengue con la
clasificación clásica, la OMS desarrolla el Proyecto Dengue Control (DENCO).
Este proyecto elaboró una nueva clasificación que es la que se emplea en
muchas regiones y que se propone en este plan.

CLASIFICACIÓN REVISADA DEL DENGUE

DENGUE ± signos de alarma DENGUE SEVERO

1. Escape severo de fluidos
Sin signos Con signos
2. Hemorragia severa
de alarma de alarma 3. Daño severo de órgano/s

Dengue probable Signos de alarma* 1. Escape severo de plasma
Viven/ viajó a áreas Dolor espontáneo o que lleva a:
endémicas de dengue. provocado de abdomen Shock (DSS)
Fiebre y 2 de los siguientes Vómitos persistentes Acumulación de fluídos y
criterios: Acumulación clínica de distrés respiratorio
fluídos
Nauseas, vómitos 2. Sangrado severo
Sangrado de mucosas
Rash Letargia, irritabilidad según evaluación del clínico
Mialgias y artralgias Hepatomegalia > 2 cm 3. Daño severo de órgano/s
Test de torniquete + Laboratorio: Aumento del Hígado: AST o ALT >= 1000
Leucopenia Hto junto con rápida SNC:alteración del sensorio
Cualquier signo de alarma caída de las plaquetas Corazón y otros órganos

Confirmado por laboratorio
(Importante si no hay escape de líquido) * Requiere observación estricta e intervención

GRUPO o GRUPO o GRUPO o
CLASE A CLASE B CLASE C


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Esta clasificación tiene la ventaja de ser dinámica contemplando precisamente
el dinamismo de esta enfermedad.
De esta manera ante un caso sospechoso o probable de dengue, según los
criterios del recuadro 1 del gráfico de arriba, el paciente es clasificado como
Grupo o Clase A y tratado en consecuencia.

La presencia de signos de alarma, consignados en el recuadro 2, sitúa al
sujeto con sospecha o probabilidad de dengue en el Grupo o Clase B
(internación en sala común).
Si el enfermo tiene signos de extravasación plasmática, como se consigna en
el recuadro 3, se clasifica como Grupo o Clase C (internación en UCI o UTI).
Así mismo una persona que inicialmente se encuentra en el Grupo A, puede, a
lo largo de la infección, pasar al B o al C y viceversa, lo cual demuestra el
dinamismo de la enfermedad.
Por otra parte los criterios de vulnerabilidad (por condiciones preexistentes o
por condiciones sociales) sitúan al paciente directamente en Clase B.


9

Espectro del dengue hemorrágico

Infección por dengue

Fiebre Manifestaciones Hepatomegalia Aumento permeabilidad
hemorrágicas vascular

Índice hematocrito creciente

Grado I

Extravasación de Trombocitopenia
Hipoproteinenemia
plasma

Grado II

Derrame seroso
Hipovolemia Coagulopatía

Grado III

CID
Choque

Grado IV

Hemorragia grave
Muerte

Cuatro grados del dengue hemorrágico (CDC 2004)

Grado 1
o Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
o La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica.

Grado 2
o Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo.

Grado 3
o Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso,
estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda).

Grado 4
o Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables).

10

AFECCIÓN DE OTROS ORGANOS

Hígado: Hepatitis, hígado graso, necrosis hepática.
Corazón: miocarditis, hemorragias.
Riñón: glomerulonefritis por inmunocomplejos.
SRE: depleción de linfoide en territorio T.
Pulmón: edema pulmonar, distress respiratorio.
SNC: <1%. Encefalitis, encefalopatía, mielitis, síndrome de Guillain Barré.

Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía
asociados con una infección de dengue

Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma.
Convulsiones.
Rigidez en la nuca.
Signos meníngeos
Parálisis.


11

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD
(OMS – DENCO 2009)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Día de enfermedad
4

Temperatura

Shock Reabsorción
Eventos clínicos Deshidratación Sangrado de sobrecarga
potenciales
Daño de órgano

Plaquetas
Cambios de
laboratorio Hematocrito

Viremia
Serología y
virología IgM/IgG

Curso de la enfermedad : Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

El deterioro clínico a menudo ocurre durante la FASE CRITICA, por lo tanto es
crucial reconocer el inicio de esta fase.
El inicio de la FASE CRITICA esta marcada por la EXTRAVASACIÓN
PLASMATICA, y generalmente ocurre alrededor del inicio de la defervescencia de
la fiebre.
La fase de defervescencia se produce generalmente alrededor de los días 3 a 5 y
a diferencia de otras enfermedades el paciente en este momento puede empeorar.
La evidencia de extravasación plasmática incluye la elevación del hematocrito
(marcador temprano), la inestabilidad hemodinámica, la acumulación de fluidos
en el espacio extravascular (marcador tardío), o hipoproteinemia.
Los signos clínicos de alarma de shock son: dolor abdominal, vómitos, inquietud,
alteraciones en el nivel de conciencia, y caída súbita de la fiebre a hipotermia.


12

TOMA Y ENVIO DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO DE
DENGUE

Extraer por lo menos 5 ml de sangre y colocarlo en el tubo Vacutainer®,
invirtiendo 5-6 veces. Esperar por lo menos 5 min y centrifugar durante 10 min.
a máxima revolución.
Asegurar el cierre hermético del tubo.
Identificar el tubo: Nombre y Apellido y fecha de toma de la muestra.
Refrigerar de inmediato en heladera (4°C). NO CONGELAR.
Acompañar la muestra con su ficha correspondiente. Es muy importante el
correcto llenado de la misma y de manera completa.

MUY IMPORTANTE: A partir de una muestra muy temprana (menos de 3 días
del comienzo de síntomas) se puede realizar PCR, por lo tanto el suero debe
mantenerse a 4°C y enviarlo rápidamente al laboratorio. Si la muestra es a
partir del 4° día y hasta 3 meses desde el comienzo de los síntomas, se puede
hacer Ig M ELISA.

Envío de 2ª Muestra: se ruega enviar 2º muestra cuando el laboratorio lo
solicite en casos particulares para definir diagnóstico Ej: PCR negativa o IgM
negativa en muestra temprana.
A los fines epidemiológicos, y en caso de ser posible en los casos positivos.


13

MANEJO CLÍNICO

1. Notificación de la enfermedad

2. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el
paciente puede clasificarse para su manejo en:

Grupo o Clase A: manejo domiciliario.
Grupo o Clase B: internación (sala común)
Grupo o Clase C: requiere internación de emergencia y/o
derivación de urgencia (cuidados especiales)

La infección sintomática por DENGUE es una enfermedad sistémica y

dinámica, con perfiles clínicos, hematológicos y serológicos, que

pueden variar día a día.

Durante la fase crítica, estos cambios se pueden acelerar de horas a

minutos, principalmente en aquellos con extravasación plasmática.

Reconocer la naturaleza dinámica y sistémica del DENGUE, es

crucial para el manejo del paciente.


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GRUPO o CLASE A:

CUIDADOS EN EL DOMICILIO
Reposo en cama
Ingesta apropiada de fluidos (>5 vasos para un adulto de tamaño promedio
y proporcional en niños)
o Leche, jugos de frutas (cuidado en diabéticos!) y suero salino
isotónico/agua de arroz, sopa.
o Agua sin electrolitos puede causar disbalance de electrolitos
Paracetamol (no más de 4 gr/d en adultos, en niños 10 mg/kg/dosis
Compresas frías para la fiebre
Uso de mosquiteros (tul)
Insecticidas y repelentes
Eliminar criaderos de mosquito en el domicilio

• Aspirina CONTRAINDICADA
• NO ingerir esteroides ni AINES. Ej. diclofenac, naproxeno, etc (IV, IM, VO ni
supositorios).
• En casos especiales (toxicidad previa a paracetamol, hepatitis, etc.) considerar
AINES.
• (Si el paciente está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su
médico la conveniencia de continuar el tratamiento)
• No administrar antibióticos

Informar al paciente, claramente y con palabras sencillas, que consulte de
inmediato si aparece uno de los siguientes signos de alarma:
Sangrado:
o Hematomas, petequias y .equimosis
o Gingivorragia o epistaxis.
o Hematemesis.
o Melena o enterorragia.
o Menstruación excesiva / sangrado vaginal.
o Hematuria.
Vómitos frecuentes.
Dolor abdominal severo referido espontáneamente por el paciente.
Mareos, inquietud, confusión mental, convulsiones.
Disnea.
Piel fría, pálida y sudorosa.


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Evaluar a la persona con sospecha de Dengue, clínicamente y con
laboratorio (hematocrito y plaquetas) cada 24-48 hs, hasta que
salgan del período crítico.

TRATAMIENTO EN EL HOGAR CUANDO:

No hay manifestaciones hemorrágicas.
No hay señales de presión arterial baja o deshidratación.
Dar precisas instrucciones sobre las señales de alerta.

HOSPITALIZACIÓN:

Señales de Alerta.
Criterios de Vulnerabilidad.

CRITERIOS DE VULNERABILIDAD QUE CONDICIONAN LA INTERNACIÓN:

Patología crónica descompensada.
Pluripatología relevante.
Inmunocomprometidos.
Embarazadas.
Lactantes.
Inaccesibilidad a los servicios de salud.
Situación de calle.
Sin posibilidad de implementar medidas de aislamiento domiciliario.
Sin posibilidad de realizar tratamiento sintomático domiciliario
completo y supervisado.


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GRUPO o CLASE B:
CRITERIOS DE INTERNACIÓN

Internar al paciente que presenta cualquiera de las siguientes situaciones:
Uno o más signos de alarma
Condiciones de vulnerabilidad

TRATAMIENTO DEL PACIENTE INTERNADO

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

Estimular la ingesta de fluidos por vía oral (jugos, leche, sales de
rehidratación oral).
Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o Ringer lactato con o sin Dextrosa,
goteo 2-3 ml/kg/hr.
Pasar de nuevo a la vía oral apenas lo tolere.
Monitorear:
o Patrón de temperatura.
o Volumen de ingreso y egreso de fluidos.
o Diuresis: volumen y frecuencia.
o Signos de alarma.
o Hematocrito, leucocitos y plaquetas.

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente.

Si el Hto es normal o solo aumenta mínimamente:
Iniciar o continuar con hidratación a 2-3 ml/kg/hr por otras 2 a 4 hs.

Si el Hto está elevado o sube rápidamente:
Administrar SF 0.9% o Ringer lactato.
Comenzar con 5-7 ml/kg/h por 1 a 2 hs, luego:
Reducir a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 hs., luego:
Reducir a 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clínica.
Reevaluar el estado clínico y repetir el hematocrito.


17

Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un aumento rápido del
hematocrito:
Aumentar la velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/h por 1 a 2 hs.
Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y rever el goteo del
suero según respuesta.
Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena
perfusión y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/h.

TRATAMIENTO SEGÚN LAS GUIAS PARA EL EQUIPO DE SALUD
(sugeridas) (Ministerio de Salud de la Nación 2da edición 2009)

Dengue sin signos de alarma

TRATAMIENTO
Rehidratación por Vía Oral de acuerdo a la condición pre-existente
Si no tolera la vía oral iniciar hidratación EV con cristaloides
A 2-3 ml/kg de acuerdo a las condiciones pre-existentes
Aislamiento para mosquitos
Vigilancia específica según el tipo de condición asociada
Tratamiento sintomático igual que los ambulatorios
Dar información oral y escrita sobre signos de alarma, prevención y
contraindicaciones
Seguimiento
Control diario
Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 hs. posteriores al cese
de la fiebre.
Buscar síntomas y signos de mejoría clínica
Hemograma diario, si es posible o cada 2 días.


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Dengue con Signos de Alarma

TRATAMIENTO
Obtener hematocrito antes de de expandir al paciente
Administrar solo SF o Ringer Lactato 10 ml/kg/hora en 1 hora.
Evaluar:
Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento 1 ó 2 veces más.
Si hay mejoría de los signos de alarma y baja el Hto, reducir el goteo a 5- 7
ml/kg/hora por 2 a 4 hs.
Re-evaluar:
Si continúa la mejoría clínica, reducir a 3-5 ml/kg/hora por 2 a 4 hs más.
Si continúa mejorando, reducir a 2-3 m/kg/hora por 24 a 48 hs. más e iniciar
rehidratación oral.
Si hay empeoramiento de los signos vitales y/o aumento del Hto, manejarlo
como dengue grave.
Si hay empeoramiento de los signos vitales y descenso brusco del Hto
considerar hemorragias.
Seguimiento
Control de signos vitales y perfusión periférica cada 1.4 horas.
Hto durante la rehidratación y cada 12 hs hasta 24 a 48 hs. después de
iniciada la hidratación oral.
Laboratorio: glucemia, TP, TPTA, Fibrinógeno, Enzimas Hepáticas, Proteinograma

Habitualmente los fluidos IV son necesarios solamente por 24 - 48 hs.
Reducir el aporte IV gradualmente cuando la severidad del escape de
fluidos disminuye cerca del final de la fase crítica, que está indicado por:
o La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas.
o El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base, en un
paciente estable.


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GRUPO o CLASE C

I) Manejo de los Fluidos.

a) Pacientes que no están en Shock (FHD Grados I y II)

En pacientes hemodinámicamente estables y que no vomitan puede ser
suficiente incrementar la ingesta oral.
En los pacientes que sufren un incremento del hematocrito (HTO),
indicando extravasación plasmática, se indican fluidos IV a pesar de la
ingesta oral incrementada.
En pacientes con emesis que no toleran la vía oral se consideran fluidos
IV (intravenosos).
Los cristaloides son los fluidos de elección para los pacientes que no
están en shock. Solución fisiológica al 0.9 % o Ringer lactado.

CÁLCULO DEL MANTENIMIENTO NORMAL DE FLUIDOS IV PARA
PACIENTES CON DENGUE QUE NO ESTÁN EN SHOCK.

El mantenimiento normal de fluidos por hora se puede calcular
basados en la siguiente fórmula (equivalente a la fórmula de Halliday-
Segar):

4 ml/Kg/h para los primeros 10 Kg de peso corporal
+ 2 ml/Kg/h para los próximos 10 Kg de peso corporal
+ 1 ml/Kg para los subsiguientes Kg de peso corporal

*Para los pacientes con sobrepeso/obeso calcular el mantenimiento normal
de fluidos basados en el peso corporal ideal.

El peso corporal ideal se puede estimar basándose en la siguiente fórmula:

Mujeres: 45.5 Kg + 0.91 (altura – 152.4) cm
Hombres: 50.0 Kg + 0.91 (altura – 152.4) cm


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• La elevación del Hto y/o inestabilidad hemodinámica indica extravasación
plasmática y requerirá un incremento en la infusión de fluidos.

• Reducir o discontinuar los fluidos IV cuando el paciente comience a
mostrar signos de recuperación (generalmente después de 24 a 48 hs.
de la defervescencia) o la caída del HTO en un paciente estable.

b) Pacientes que están en Shock (SSD) (FHD Grados III y IV)

Síndrome de shock en Dengue es una Emergencia Médica.
El reconocimiento del shock en su estadio temprano y la pronta
resucitación con fluidos mejorará la evolución clínica.
El fallo en reconocer la fase de shock compensado conducirá a un shock
descompensado (con hipotensión) y a un curso más complicado de la
enfermedad.
La Presión del Pulso menor de 20 mmHg y la Presión Sistólica menor de
90 mmHg son signos tardíos de shock.
Pacientes en shock: manejo en UTI.
No demorar la resucitación con fluidos esperando el pase a UTI.
Puede haber episodios recurrentes de shock por 24 a 48 hs.

¿Cuál es el principal tratamiento del shock del Dengue?
La terapéutica principal es con fluidos IV: Solución fisiológica al 0.9 % o
Ringer lactado.
Los coloides: gelatinas o almidones son los fluidos de elección en los
pacientes con shock intratable o severo.


21
Principios para la resucitación con fluidos:
El volumen inicial y subsecuente de la resucitación con fluidos depende
del grado del shock y puede variar de 10 a 20 ml/Kg de peso corporal ideal.
Shock compensado, presión arterial sistólica estable pero con signos de
perfusión reducida: bolo de 10 a 20 ml/Kg de cristaloides.
Shock descompensado, con hipotensión: bolo rápido de 20 ml/Kg de
cristaloides.
El volumen y la velocidad del reemplazo con fluidos debe ser
cuidadosamente titulado con la respuesta clínica para mantener una
circulación efectiva a la vez que se evita una sobrehidratación.
Obtener análisis de laboratorio antes y después de la resucitación de
fluidos, principalmente el Hto.

Parámetros que indican una buena resucitación:
• Mejoría del estado general/estado mental.
• Mejor temperatura periférica.
• Tiempo de relleno capilar menor a 2 segundos.
• Presión arterial estable.
• Mejoría de la presión del pulso.
• Menor taquicardia.
• Mejoría de la diuresis.
• Menor taquipnea.
• Disminución del HTO.
• Mejoría de la acidosis metabólica.


22

Si los dos ciclos de resucitación de fluidos con cristaloides (en total
alrededor de 40 ml/Kg) fallan en lograr una estabilidad hemodinámica y el HTO
permanece alto: al tercer ciclo considerar coloides.

Si el HTO cae después de dos ciclos de resucitación con fluidos y el
paciente permanece en shock, se debe sospechar sangrado significativo (a
menudo oculto) y transfundir sangre lo más pronto posible.

En los pacientes con shock persistente a pesar de tres ciclos de
resucitación con fluidos (60 ml/Kg IV) se debe considerar otras causas de
shock persistente, la más común es el sangrado significativo (a menudo oculto)
para la cual se necesita urgente transfusión de sangre o productos sanguíneos.

Otras causas posibles de shock persistente incluyen a la sepsis, shock
cardiogénico (debido a miocarditis o enfermedad isquémica cardiaca).

La fluidoterapia debe ser juiciosamente controlada para evitar una
sobrecarga hídrica que podría resultar en una derrame pleural masivo, edema
pulmonar o ascitis.


23

TRATAMIENTO SEGÚN LAS GUIAS PARA EL EQUIPO DE SALUD
PARA EL DENGUE GRAVE (sugeridas)
(Ministerio de Salud de la Nación 2da edición 2009)

TRATAMIENTO
• Obtener hematocrito antes de de expandir al paciente
• Administrar solo SF o Ringer Lactato 20 ml/kg en 15 a 30 minutos.
Evaluar:
• Si el paciente mejora, seguir con SF o Ringer lactato a 10 ml/kg por una
hora. Si continúa la mejoría continuar reduciendo el goteo como en el
dengue Con Signos de Alarma.
• Si el paciente no mejora y el Hto sigue elevado, repetir el procedimiento de
expansión (20 ml/kg en 30 minutos)
Re-evaluar:
• Si continúa la mejoría seguir con cristaloides 10 ml/kg por 1 hora y continuar
como en dengue con Signos de Alarma.
• Si continúa la mejoría seguir con cristaloides 10 ml/kg por 1 hora y continuar
como en dengue con Signos de Alarma.
• Si no mejora y el Hto sigue elevado, iniciar coloides 10-20 ml/kg en 30 a 60
minutos.
Re-evaluar:
• Si mejora, cambiar a cristaloides, 10 ml/kg en una hora y seguir como en el
dengue con Signos de Alarma
• Si no mejora, continuar con coloides 10-20 ml/kg en una hora. Re-evaluar
• Si no mejora considerar el uso de drogas vasoactivas.
• Si hay empeoramiento y el Hto baja indicando sangrado, comenzar con
GRS en forma urgente.
• Tratamiento de la hemorragia severa según criterio clínico.


24

ALGORITMO DE FLUIDOTERAPIA EN EL SÍNDROME DE SHOCK POR DENGUE (SSD)

Shock compensado
1º Bolo de 10-20 ml/Kg (cristaloides)

Shock descompensado (hipotensión)
1º Bolo rápido de 20 ml/Kg (cristaloides/coloides)

Antes y después de la fluidoterapia: Hto y Citol.
Uremia, Creatininemia, Electrolitemia,
Hepatograma, glucemia, TP/KPTT.
Lactato/Bicarbonato

Sí mejora
¿Mejoría?
No mejora

↓ Hto ↑ Hto
Tº periférica conservada *frialdad periférica, relleno capilar > 2 seg.
relleno capilar < 2 seg.
↑ FC. ↓ Presión del Pulso.
↓ FC, PA estable, PP amplia ↓ diuresis.
> la diuresis. empeoramiento/acidosis metabólica persistente

Se deteriora a shock
** Reducir la fluidoterapia IV a Administrar el 2º bolo de fluidos
5 ml/Kg/hr Bolo de10-20 mlKg (cristaloides) o
Bolo rápido de 20 ml/Kg (cristaloides/coloides)
Se mejora

Continúa No mejora*
mejorando Derivar a UTI

** Reducir la fluidoterapia IV a
3 ml/Kg/hr
↑ Hto ↓ Hto
Continúa
mejorando

Administrar el Sangrado
Reducir la fluidoterapia titulando No oculto/abierto
3º bolo de mejora
con la mejoría del paciente Transfundir sangre
fluidos y/o sus
Bolo de 20 ml/Kg componentes
Continúa de coloides
mejorando Considerar otras
causas
Shock séptico
Detener la fluidoterapia alrededor de Shock cardiogénico
las 48 hs de la defervescencia

Los parámetros clínicos deben ser monitorizados cada 15- Colocar 2 vías intravenosas con catéteres gruesos y cortos
30 minutos durante el shock. 1º Vía: para reemplazo/bolo
** El régimen de fluidos debe ser revisado y reajustado cada 2ª Vía: para toma de muestras o transfusión de sangre
30-60 minutos.

25

II) Manejo de Hemorragia/Hemostasia.

Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el
paciente está estable posterior a la administración de fluidos, ésta debe
considerarse como sangrado menor.

Los pacientes con trombocitopenia profunda (< 20.000/mm3) deben guardar
estricto reposo y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de
sangrados.

No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas.

Nota: No son necesarias las transfusiones profilácticas de plaquetas en
pacientes con trombocitopenia severa si el paciente está
hemodinámicamente estable.

Si ocurre un sangrado significativo, este suele ser usualmente del tracto
gastrointestinal y/o por vagina, en mujeres adultas.

Los sangrados internos pueden no ser aparentes por muchas horas hasta
que el paciente tenga su primera deposición negruzca.

¿Quienes están en riesgo de sangrados mayores?
Shock prolongado/refractario.
Shock hipotensivo o fallo renal o hepático y/o acidosis metabólica
severa y persistente.
Pacientes que recibieron AINES.
Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa.
Pacientes en tratamiento anticoagulante.
Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM.

NOTA: Los pacientes con patología hemolíticas tienen mayor riesgo de
hemólisis agudas con hemoglobinuria y podrían requerir transfusión de
sangre.


26

Sangrados leves:
Gingivorragia, genitorragia, epistaxis y petequias son comunes pero
generalmente ceden espontáneamente y a menudo no son significativos.

Sangrado Significativo

Definición: el sangrado es considerado significativo cuando produce
inestabilidad hemodinámica.
El sangrado significativo y/o la CID generalmente ocurren siguiendo al shock
prolongado y acidosis metabólica.

¿CUANDO SOSPECHAR SANGRADO SIGNIFICATIVO?
1) Ante un hematocrito no tan elevado como el que se espera para
explicar el grado de shock por pérdida plasmática únicamente.
2) Frente a una caída del hematocrito sin mejoría clínica a pesar de
un “adecuado reemplazo de fluidos”: 40-60 ml/kg.
3) En presencia de una acidosis metabólica severa y disfunción
orgánica, a pesar de un “adecuado reemplazo de fluidos”.


27

MANEJO DE SANGRADO EN DENGUE

Los sangrados leves ceden espontáneamente y no requieren transfusiones.

¿Cuándo esta indicada la transfusión de sangre y sus componentes en el
Dengue?

Se transfunde cuando hay evidencia de sangrado significativo.
Las transfusión profiláctica con plaquetas y plasma fresco congelado, no
producen cambios sostenidos en el recuento de plaquetas y en la
coagulación en los pacientes con FHD/SSD.
No hay un rol para la transfusión profiláctica con plaquetas y plasma
en el dengue.
La transfusión profiláctica con plaquetas y plasma fresco, no cambia ni
reducen el desarrollo del sangrado en el FHD.
La transfusión inadecuada de componentes sanguíneos incrementa el
riesgo de edema y daño pulmonar.
No hay evidencia suficiente para indicar Factor VII activado recombinante,
en los pacientes con Dengue con sangrado significativo. El sistema de
coagulación esta activado en el Dengue y la infusión con concentrado de
factores activados puede aumentar el riesgo de trombosis.
La endoscopia digestiva alta en la HDA de la fase crítica debe evitarse
porque incrementa el riesgo de sangrado.
La mayoría de las HDA mejoran después de 48-72 hs de la defervescencia.
Si persiste mas allá de este tiempo, requiere estudio.
No hay evidencia suficiente para indicar inmunoglobulinas IV y esteroides.


28

Tratamiento del sangrado significativo:

Administrar 5-10 ml/kg de GRS ó 10-20 ml/kg de sangre fresca entera
(preferentemente menor de 1 semana) a una velocidad adecuada a la
situación y observar la respuesta clínica:

o Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámico
y del balance ácido-base

o Considerar repetir la transfusión de sangre si:
Continúa con compromiso hemodinámico no explicable por
extravasación plasmática.
No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la
transfusión.
Hay más pérdida de sangre.


29

III) Manejo de los Cuidados Críticos

INDICACIONES PARA DERIVAR A UTI

Shock recurrente o persistente.
Requerimiento de Soporte Ventilatorio (no invasivo e invasivo).
Sangrado significativo.
Encefalopatía o encefalitis.

INDICACIONES PARA SOPORTE VENTILATORIO

El objetivo principal del soporte ventilatorio es mantener el intercambio
gaseoso y reducir el costo metabólico de la respiración.
La decisión del soporte ventilatorio debe estar basada en el juicio clínico que
considere la situación clínica completa.
En los pacientes con acidosis metabólica, el soporte ventilatorio debe ser
considerado a pesar del ph arterial normal o relativamente conservado.
Cuando la PaCO2 es más alta que la esperada para compensar la acidosis:
el paciente debe ser intubado pronto.
Los pacientes con encefalopatía y Score de Glasgow menor de 9 a menudo
requieren la intubación para proteger la vía aérea.

Fórmula para calcular la PaCO2 esperada = 1.5 x (HCO3) + 8 +- 2 mmHg

INDICACIONES PARA VENTILACIÓN MECÁNICA

Insuficiencia respiratoria.
Acidosis metabólica severa.
Encefalopatía.


30

INDICACIONES PARA SOPORTE HEMODINAMICO

En el Dengue la hipotensión se debe generalmente a extravasación
plasmática o a un sangrado interno.
La fluidoterapia es crucial y debe ser iniciada primero.
Los vasopresores pueden ser considerados cuando la presión arterial media
es persistentemente menor a 60 mmHg a pesar de una adecuada
resucitación hídrica.
Precaución: mientras que los vasopresores incrementan la presión arterial,
la hipoxia tisular se puede comprometer posteriormente por la
vasoconstricción.

Fórmula de PAM (presión arterial media):

Presión diastólica + ⅓ (Presión sistólica – Presión diastólica)

INDICACIONES PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

1. Inserción de Catéter Venoso Central (CVC).

Si hay una buena vía periférica (cánulas de 14 o 16 G), es preferible ya que
tiene mejor flujo un catéter corto y grueso que uno más largo como un CVC.
La trombocitopenia y otras diátesis hemorrágicas son contraindicaciones
relativas para colocar CVC.
EL CVC está indicado en el Dengue cuando hay un pobre acceso periférico
y hay requerimiento de vasopresores.
Si es totalmente necesario colocar un CVC, debe ser insertado por operador
experimentado y si es posible bajo guía de ultrasonido.
El acceso subclavio debe ser evitado: por no tener un sitio compresible
accesible.


31

2. Colocación de PAM o catéter arterial:
Tiene baja incidencia de sangrado: 1.8 a 2.6 %.
Puede ser insertados en pacientes con Síndrome de Shock por Dengue que
requieren monitoreo intensivo y frecuente toma de muestras sanguíneas
para laboratorio.

3. Colocación de Tubo Gástrico:
Evitar la Sonda Nasogástrica (SNG), considerar la vía Orogástrica que es
menos traumática.

4. Derrame Pleural y Drenaje Torácico:
Evitar el drenaje pleural por derrame pleural porque puede producir severas
hemorragias y colapso circulatorio súbito.
Para aliviar la dificultad respiratoria producida por un derrame, si es
necesario se puede considerar la ventilación mecánica.


32

CRITERIOS DE ALTA PARA PACIENTES CON DENGUE

• Ausencia de fiebre durante 24 hs, sin el uso de antipiréticos
• Mejoría clínica evidente y sostenida
• Prueba del lazo o torniquete negativa
• Hematocrito estable
• Recuento de plaquetas > de 50.000.
• Mejoría evidente de todos los parámetros bioquímicos.
• Ausencia de signos de distress respiratorio

El alta se debe otorgar con todos los criterios presentes.
Ser cautos en el alta si hay evidencias de vulnerabilidad.
Se deben dar instrucciones claras y por escrito, sobre signos
de alarma, para consultar urgentemente.
Control clínico y de laboratorio, a las 24 hs, del alta, por CE.

Criterios clínicos para diagnosticar dengue en los primeros días de
enfermedad. (Biomédica 2006;26:22-30)

SÍNDROME FEBRIL AGUDO CON 2 O MÁS DE LAS SIGUIENTES
MANIFESTACIONES:

Cefalea
Dolor retro-ocular
Mioatralgias 1
Especificidad
Exantema 1
Manifestaciones hemorrágicas 1 3 p= 56%
Leucopenia <4000 3
6 p= 78%
Trombocitopenia <180000 2
Ausencia de diarrea 1 8 p= 96%
Ausencia de rinorrea 1

Tiene valor predictivo positivo en los primeros días de la enfermedad

33

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE DENGUE

Diagnósticos diferenciales durante la fase febril:

SÍNDROMES CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Influenza
Sarampión
Chikungunya
Síndromes gripales
Adenovirus
Mononucleosis infecciosa
Síndrome retroviral agudo (SRA)

Rubéola
Sarampión
Escarlatina
Rash
Infección meningocóccica
Chikungunya
Drogas

Rotavirus
Diarrea
Intoxicación alimentaria

Meningoencefalitis
Manifestaciones neurológicas
Convulsiones febriles


34

Diagnósticos diferenciales del Dengue durante la fase critica:

SÍNDROMES CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Abdomen agudo
Apendicitis aguda
(Si la fiebre se inicia antes del dolor
abdominal y se acompaña de Colecistitis aguda
leucopenia, trombocitopenia, KPTT
Víscera perforada
prolongado y APP normal, sugiere
mas bien dolor abdominal agudo por Hepatitis viral
Dengue que por otras causas
Cetoacidosis diabética
quirúrgicas)

Shock Shock séptico

Distrés respiratorio
Cetoacidosis diabética
(respiración de Kussmaul)
Insuficiencia renal
Acidosis láctica

Leucemia aguda
Leucopenia y trombocitopenia con o
sin sangrado Trombocitopenia inmune
TTP
Aplasia medular
Paludismo
Leptospirosis
Tifus (viajeros)
Sepsis bacteriana
LES
Síndrome retroviral agudo (SRA)


35

OTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES EN FASES FEBRIL Y CRÍTICA

Fiebre Amarilla
Fiebre Hemorrágica Argentina
Hantavirus
Rickettsiosis (viajeros)
Fiebre tifoidea
Brucelosis
Síndrome HELLP (embarazadas)
Aborto y amenaza de aborto


36

DENGUE EN EMBARAZO Y PUERPERIO

No hay suficientes estudios publicados sobre dengue en la embarazada, no
obstante las publicaciones consultadas coinciden en los siguientes puntos:

• El embarazo no parece incrementar el riesgo de contraer dengue ni de
predisponer a un cambio en la evolución de la enfermedad.
• El dengue no parece afectar la evolución satisfactoria del binomio madre
hijo durante el transcurso de embarazo.
• La embarazada puede continuar el curso normal de su embarazo
vigilando la salud fetal.
• Algunas características fisiológicas del embarazo podrían dificultar el
diagnóstico de dengue (hemodilución, plaquetopenia, leucocitosis)
• Entre los diagnósticos diferenciales. Deben descartarse otras patologías
como el síndrome HELLP, la púrpura o la pre-eclampsia, ya que estas
patologías requieren un manejo cauteloso de la hidratación parenteral,
para evitar complicaciones severas.
• Tanto el diagnóstico como el tratamiento del dengue en la embarazada
no difieren del resto de la población.
• No hay mayores complicaciones durante el puerperio de las
embarazadas que padecieron dengue comparadas con el resto de las
puérperas.
• La lactancia materna debe ser continuada y estimulada, y la misma
parece ejercer un efecto protector para neutralizar el virus dengue.


37

PLAN DE ABORDAJE DEL DENGUE EN EL HOSPITAL RAWSON

PLAN DE CONTINGENCIA PARA LA ASISTENCIA PACIENTES CON SINDROME FEBRIL
POR DENGUE (SOSPECHOSOS, PROBABLES O CONFIMADOS)

MANEJO DE PACIENTES AMBULATORIOS (GRUPO A):

Se realizará en “CONSULTORIOS DE FEBRILES” (ubicados el Área de
Consultorios Externos), en número variable de acuerdo al nivel de demanda.
La coordinación estará a cargo de los jefes del Área de Emergencias.
La consulta estará a cargo de médicos de guardia, otros profesionales que
deban sumarse progresivamente según nivel de demanda (infectólogos,
clínicos, residentes, etc), que realizarán:

• Atención inicial de la demanda espontánea no programada.
• Notificación de caso.
• Clasificación inicial en Grupos A, B o C.
• Consultas ulteriores de control de pacientes clasificados como “Grupo A”
(cada 24 o 48 hs.)
• Controles ambulatorios al alta de internación.

Se contará con disponibilidad de extracción de sangre para laboratorio en el
mismo lugar.


38

MANEJO DE PACIENTES INTERNADOS EN AREA DE EMERGENCIAS
(Grupos A,B,C)
La coordinación estará a cargo de los jefes del Área de Emergencias.
La asistencia estará a cargo de médicos y enfermeros de guardia y de UCI.
Camas Frías: Puestos de observación continua en el Área de Emergencias,
con posibilidades de monitoreo. Destinado a pacientes derivados desde
“Consultorios de Febriles” o de otras instituciones con Signos de Alarma
(Grupo B), para su tratamiento inicial, internación transitoria; o pases desde
UTI/UCI.
Shock Room: puesto de atención que cuenta con monitoreo, ARM, bombas de
infusión. Destinado a la asistencia y compensación inicial de casos graves
(Grupo B con signos de alarma, Grupo C) (Dengue Hemorrágico Grave o
SCHD), previo a su pase a UCI/UTI.

Además los médicos internos de guardia estarán a cargo de los controles de
pacientes internados en sala en horario vespertino y nocturno.

MANEJO DE PACIENTES INTERNADOS (GRUPOS B Y C)

1. SALA GENERAL:
Se destinarán camas con estructuras mosquiteros de tul en sectores de las
salas de internación (pabellones 2, 5 y 6), en número progresivo según el
curso de la epidemia.
Capacitación continua de personal médico y de enfermería en
asistencia de pacientes con Dengue Severo (Grupo B).

(VER CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y MANEJO EN SALA GENERAL)


39

2. UCI / UTI
Se destinarán camas de UTI y UCI con estructuras para aislamiento con
mosquiteros, para la recepción de pacientes con Dengue del Grupo B con
signos de alarma y Grupo C
Capacitación continua de personal médico y de enfermería en asistencia
de pacientes con Dengue Hemorrágico Grave y Síndrome de Choque por
Dengue (SCHD).

(VER CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y MANEJO EN UTI)

LABORATORIO
Atención permanente (24 hs.) para realización de análisis clínicos y extracción
de muestras para laboratorio específico (serología - PCR) de pacientes con
Síndrome Febril, Casos Sospechosos o Probables o Confirmados de Dengue.
Disponible tanto para pacientes ambulatorios (extracción en sitio anexo a los
“Consultorios de Febriles”) como internados en los distintos sectores.
Laboratorio Inicial: Hemograma con plaquetas por autoanalizador
Eventualmente y con signos de alarma: glucemia, urea, creatinina,
hepatograma, coagulograma, ionograma.

Recepción de muestras de centros periféricos
Por haber sido designado, el Hospital Rawson como referente en la asistencia
de personas con Síndrome Febril asociado a Dengue, el laboratorio receptará
muestras para serología y/o hemograma de centros periféricos de atención,
tanto desde el ámbito provincial, como municipal, con los pasos administrativos
correspondientes (Fichas de Notificación).


40

FARMACIA
Provisión de insumos biomédicos para la asistencia de personas con
sospecha, probabilidad o diagnóstico de Dengue, hacia los distintos sectores
del Hospital
Mantención del Stock de insumos y medicamentos para el posible Brote.
Asistencia hasta la 18 hs. y luego Guardia Pasiva.

HEMOTERAPIA
Apoyo a los distintos sectores de internación para la eventual administración de
sangre y sus derivados. Guardia activa las 24 hs del día.

SECTOR ADMINISTRATIVO
En Consultorios Externos: recepción inicial de personas con cuadro febril hasta
las 20 hs.
En Área de Emergencias: las 24 hs.

Adicionales de la policía
Mantención estricta de la permanencia y de la circulación en todo el ámbito del
hospital tendiente a preservar la seguridad interna, con especial cuidado en
Guardia y Consultorio externo.
Además deberá realizar un estricto control de los vehículos que ingresan y
egresan del hospital.


41

PERSONAL DEL EQUIPO DE SALUD
• La evaluación de la marcha de la epidemia, estará a cargo del
“Comité para la respuesta al Dengue desde el Hospital Rawson”
(conformado por representantes de las disciplinas del Equipo de
Salud involucradas en la temática), para definir los pasos a seguir
según las necesidades que se presenten.

• Todos los/las integrantes del Equipo de Salud estarán afectados a la
asistencia en caso de brote epidémico de Dengue.

• Se realizarán actividades de Capacitación en Servicio basados en la
difusión y discusión de la presente guía.

• La distribución de roles comenzará con el Área de Emergencias (Guardia
Central, UCI/UTI), Consultorios Externos, con los profesionales de los
Consultorios de Admisión, Clínica Infectológica, Patología Regional y
Clínica Médica, incorporándose otras especialistas en caso de la marcha
del posible brote de Dengue así lo requiera.
• Las/los profesionales de las Residencias Médicas de Infectología y
Clínica Médica y eventualmente las demás especialidades, estarán
directamente afectados a la asistencia de personas con Síndrome Febril.
De ser necesario se suspenderán las rotaciones y las actividades de
capacitación, mientras dure el posible brote de dengue.
• El personal de Enfermería, Laboratorio y Hemoterapia estarán afectados
a la asistencia en caso de epidemia, con distintos niveles de
participación, según lo requiera la marcha de la probable epidemia.
• La participación de otras disciplinadas, dependerá de la marcha de la
epidemia.


42

DERIVACIÓN HACIA EL HOPITAL RAWSON DESDE OTROS CENTROS

EN EL HOSPITAL DE ORIGEN :

Derivar al centro de Referencia: casos graves con deshidratación,
hemorragia o shock; pacientes tratados en domicilio con evolución
desfavorable; pacientes con criterios de vulnerabilidad.
Aplicar medidas de bioseguridad generales en traslados de casos
confirmados en esta fase.
Medidas de aislamiento con mosquiteros en aberturas de
habitaciones y sobre la cama del paciente, aerolización perifocal y
ambiental.
El manejo de casos graves debe priorizar la reposición de la
volemia, el tratamiento de la deshidratación y de la
hemoconcentración.

LA DERIVACIÓN DEBERÁ REALIZARSE PREVIA COMUNICACIÓN
TELEFÓNICA AL HOSPITAL DE REFERENCIA, COMO ASI TAMBIÉN SE
ESTABLECERÁ UNA LINEA DIRECTA DE COMUNICACIÓN PARA
CONSULTAS DE OTROS CENTROS.
LA DERIVACIÓN HACIA EL CENTRO DE REFERENCIA ESTARÁ
SUBORDINADA A LA MARCHA DE LA EPIDEMIA.


43
ANEXOS
(I) Ficha de Asistencia Inicial y Seguimiento


44

(II) Nueva ficha de Notificación propuesta por Ministerio de Salud de la
Nación


45

DENGUE 2009.
CASUISTICA DE PACIENTES ASISTIDOS EN EL HOSPITAL RAWSON


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58
BIBLIOGRAFÍA:

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• Estud. av. vol.22 no.64 São Paulo 2008 Dengue Eric Martínez Torres.
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• Plan de Abordaje UTI Rawson FHD y SSD.
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• OMS. Nota descriptiva Nº1. 17 de Marzo de 2009. Dengue y Dengue Hemorrágico.
• Manual de dengue-Pagina WEB México 2002.
• MANUAL_10-JUL_CONAVE México 2006.
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• OPS 2006 Dengue Eric Torres.
• OPS 2009 3 17 Actualización regional en dengue.
• OPS Estrategia Integrada Sep 2001.
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• WHO Junio2007 58º Asamblea Mundial de la Salud.
• WHO OPS 1999Plan detallado para la próxima generación prevención y control del
dengue costos.
• WHO OPS 2009 2 6 Dengue Bolivia.
• WHO OPS Poster Reglamento Sanitario Internacional Evaluación y Notificación de
Eventos de Salud Pública.
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• Revista del espacio europeo de investigación research eu 53_es. 2007 pag 12
Dengue.


59
• Marzo del 2009 DENCO/OMS: Antonio Arbo. Dengue.
• Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 27 de Marzo de 2009. Guias Dengue.
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