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Aterosclerosi e danno d’organo

         L’aterosclerosi
Aterosclerosi e danno d’organo:  - di P. Buonamico
ARTERIOSCLEROSI



      FATTORI
   PATOGENETICI
     SISTEMICI
 (FATTORI DI RISCHIO)
ATEROSCLEROSI: UN PROCESSO GENERALIZZATO E PROGRESSIVO



                                                         Rottura/         Angina
                                                                         instabile

Normale
             Stria
           lipidica
                          Placca
                          fibrosa
                                        Placca
                                    aterosclerotica
                                                      fissurazione
                                                      della placca
                                                       e trombosi         IM
                                                                                 }   ACS


                                                                              Ictus
                                                                           ischemico
                                                                              /TIA

                                                                            Ischemia
                                                                              critica
                                                                            degli arti
   Clinicamente silente                                                     inferiori
                          Angina stabile                                  Morte
                      Claudicatio intermittens                       cardiovascolare



               Progredire dell'età
ARTERIOSCLEROSI

        ASPETTI
      MORFOLOGICI

 STRIA LIPIDICA

  PLACCA FIBROATEROMASICA

 PLACCA FIBROSA

  ISPESSIMENTO MIOINTIMALE
Aterosclerosi e danno d’organo:  - di P. Buonamico
ARTERIOSCLEROSI

           STRIA LIPIDICA

STRIA INTIMALE GIALLO-BRUNA,
    APPENA RILEVATA, FORMATA DA:
 CELLULE MUSCOLARI LISCE
                AD ASPETTO SCHIUMOSO
  CELLULE MONOCITARIE (MACROFAGI)
 ACCUMULO INTERSTIZIALE DI ALBUMINA,
                 LIPOPROTEINE, FIBRINA


 LESIONE CHE PUO’ REGREDIRE
Aterosclerosi e danno d’organo:  - di P. Buonamico
STRUTTURA DI UNA NORMALE PARETE VASALE
PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI:
                 La formazione della stria lipidica

Rappresenta la prima alterazione della parete vasale nello sviluppo
   dell’aterosclerosi, ed è presente fin dalle prime decadi di vita. Si
   forma attraverso le seguenti tappe:
1. Penetrazione di LDL nella tonaca intima della parete vasale
2. Ossidazione e condensazione delle LDL (ox-LDL e AGEs)
3. Stimolazione delle cellule endoteliali e muscolari a produrre
   citochine pro-infiammatorie che richiamano leucociti e monociti
   attraverso molecole d’adesione (VCAM-1)
4. Penetrazione delle cellule mononucleate nell’intima richiamate da
   fattori chemiotattici (MCP-1)
5. Trasformazione dei macrofagi in cellule schiumose per azione
   dell’MCS-F (perdita dell’autoregolazione)
6. Formazione della stria lipidica
ARTERIOSCLEROSI

              PLACCA FIBROSA



 PLACCA INTIMALE,
 RILEVATA, BIANCASTRA,
 FORMATA DA:

     CELLULE MUSCOLARI LISCE SECERNENTI
 FIBRE COLLAGENE ED ELASTICHE
ARTERIOSCLEROSI
        PLACCA FIBROATEROMASICA

  INTERESSA L’INTIMA E LA MEDIA, RILEVATA,
  GIALLASTRA, FORMATA DA:

 CELLULE SCHIUMOSE DI DERIVAZIONE
                           MACROFAGICA
   FOSFOLIPIDI ED ESTERI DEL COLESTEROLO
   CAPSULA COSTITUITA DA CELLULE SECERNENTI
               E FIBRE COLLAGENE ED ELASTICHE
  FRAMMENTAZIONE LAMINA ELASTICA INTERNA
 RIDUZIONE SPESSORE MEDIA
PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI
PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI:
                dalla stria lipidica alla placca stabile

Se lo stimolo persiste la stria lipidica progredisce verso forme
   aterosclerotiche più complicate, la placca fibro-lipidica
•   La trasformazione in placca è dovuta alla migrazione di cellule
    muscolari lisce che secernono matrice extracellulare e formano
    un cappuccio fibroso che separa il cuore lipidico dal lume vasale
    (PDGF, bFGF)
          IL-1 e TNF-> PDGF e bFGF
•   Probabilmente stimoli meccanici (stress di parete) determinano la
    secrezione da parte dei macrofagi e delle piastrine di sostanza
    che stimolano la crescita delle cellule muscolari lisce
•   La placca, a differenza della stria, protude nel lume vasale
    determinando un ostacolo al flusso coronarico
PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI:
     dalla placca stabile alla placca instabile

1.
Ruolo delle Metalloproteasi




                Galis ZS, Sukhova GK, Lark MW, Libby P.
Increased expression of matrix metalloproteinases and matrix degrading
     activity in vulnerable regions of human atherosclerotic plaques.
                              J Clin Invest. 1994
La Placca Complicata:
Placca Erosa e/o Fissurata
•Aterosclerosi Coronarica


                  Myocardial infarction: Thrombosis
                 superimposed upon atherosclerosis




                                                                                                          Thrombus


                Normal artery                      Artery with lipid rich                   Totally occluded
                                                          plaque                            coronary artery




                                                                                                                                5
Pathophysiology Epidemiology & costs Management Fibrinolytic therapy Fibrinolytic trials Clinical questions - a) - b) - c) - d) - e)
ARTERIOSCLEROSI
             PLACCA FIBROATEROMASICA
                    COMPLICANZE

 ULCERAZIONE

 TROMBOSI

  EMORRAGIA SUBINTIMALE

  CALCIFICAZIONE
ARTERIOSCLEROSI


DISTRETTI INTERESSATI
ARTERIOSCLEROSI
         MANIFESTAZIONI CLINICHE

 CORONAROPATIA

 INSUFFICIENZA CEREBRO-VASCOLARE

 IPERTENSIONE RENO-VASCOLARE

 INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA

 MALATTIA ANEURISMATICA

 ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA DEGLI ARTI INFERIORI
Aterosclerosi e danno d’organo:  - di P. Buonamico
EPIDEMIOLOGIA DELL’ATEROSCLEROSI
                  (Fonte: Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2000)



1.   Decessi per malattie
     cardiovascolari nell’anno 1997:   242.473


1.   Decessi in persone >75 anni:                178.019


3.   Decessi per malattie ischemiche
     del cuore:                                            74.545
Principali cause di morte nei paesi industrializzati (dati 1998)




Causa               %           mil/morti             uomo       donna




CAD                 13.7                7.38                 1                    1
Ictus               9.5                 5.11                 2                    2
App. respir.        6.4                 3.45                 3                    3
HIV/AIDS 4.2                  2.29                5                      4
BPCO                4.2                 2.25                 4                    7
ARTERIOSCLEROSI



      FATTORI
   PATOGENETICI
     SISTEMICI
 (FATTORI DI RISCHIO)
Aterosclerosi e danno d’organo:  - di P. Buonamico
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Per Insulino - Resistenza si intende una alterata
          risposta biologica all’insulina
        (alterata capacità di abbassare
           i livelli circolanti di glucosio)



     EFFETTO BIOLOGICO DELL’INSULINA

        INFERIORE A QUELLO ATTESO.
DISFUNZIONE
 DISLIPIDEMIA VLDL
                               ENDOTELIALE
 Apolipoproteina B
 Trigliceridi             MICROALBUMINURIA
 HDL
                                                        IPERGLICEMIA
  IPERTENSIONE
                              SINDROME                  DIABETE TIPO 2
                             METABOLICA
OBESITA’
                          (insulino resistenza             IPOFIBRINOLISI
CENTRALE O
                            iperinsulinismo)               PAI-1
VISCERALE

INFIAMMAZIONE                                            NEOPLASIE
CRONICA SISTEMICA
                                                 Seno     Prostata   I.Crasso
PCR
                           ATEROSCLEROSI
                     MALATTIE CARDIOVASCOLARI
                           ( Ictus - Infarto )
Aterosclerosi e danno d’organo:  - di P. Buonamico
Aterosclerosi e danno d’organo:  - di P. Buonamico
PRINCIPALI SEDI METABOLICHE
                 DI INSULINO-RESISTENZA
                               Ridotta utilizzazione
                                   di glucosio


  Aumento della                                        Ridotta inibizione
produzione epatica                                       della lipolisi
    di glucosio

                                      -

                     -                    FFA




                         Insulina
L’Insulina stimola la sintesi epatica ed endoteliale del PAI – 1 per
              aumentata espressione del gene specifico.




                            Elevati livelli di Inibitore dell’ Attivatore
                            del Plasminogeno ( PAI – 1)
L’IR si associa a
                             Incremento di Fibrinogeno


                              Disfunzione endoteliale
EFFETTI PRO – ATEROGENI
           A LIVELLO ENDOTELIALE


                                    ENDOTELINA 1
PAI- 1
           INSULINO RESISTENZA


            IPERINSULINISMO
Effetti
                                    STRESS
ANG II
                                    OSSIDATIVO
PDGF
L’IR a livello della via della Fosfatidil – Inositolo – 3 Chinasi (PI 3K)
nella parete vasale determina una minore produzione di OSSIDO
NITRICO.
Lo STRESS OSSIDATIVO a livello dell’endotelio, indotto
dall’iperglicemia, inibisce la produzione e la biodisponibilità di
Ossido Nitrico.



                                     L’aumentato rilascio di FFA dal
Ad incrementare lo                   tessuto adiposo
Stress Ossidativo
contribuiscono                       Iperlipidemia post -
                                     prandiale
ENDOTELINA -1

Lo Stress Ossidativo e
la Disfunzione
Endoteliale
determinano la           PROSTANOIDI
riduzione di NO e
aumento di sostanze
vasocostrittrici quali

                         ANGIOTENSINA II
MECCANISMI ATTRAVERSO CUI
   “IR / IPERINSULINISMO” PUO’ AUMENTARE
                 L’ IPERTENSIONE ARTERIOSA

       Circa il 50% degli ipertesi presenta
                       Insulino Resistenza.
    1) Aumento di attività del sistema nervoso simpatico che
     sembra avvenire per un effetto diretto dell’insulina su
       aree insulino sensibili del sistema nervoso centrale


Attivando, sia attraverso             Potenziando la sintesi e la
meccanismi centrali che               liberazione in circolo di
periferici, il sistema adrenergico    catecolamine (potenziamento
                                      della scarica nervosa simpatica)
IPERTENSIONE E OBESITÀ: UN'INTIMA
CONNESSIONE
il tessuto adiposo non funge solo da deposito
energetico delle calorie in eccesso, ma si
comporta come un vero e proprio organo
endocrino con funzione secretiva.
La leptina, per esempio, è un ormone proteico
della classe delle adipochine, ed è secreta dal
tessuto adiposo in quantità proporzionali alla
massa grassa: è in grado di inibire il senso di
fame e favorire il dispendio energetico.
È stato dimostrato che tale molecola riesce ad
attivare il sistema nervoso simpatico causando
un incremento dei valori pressori.
citochine proinfiammatorie l'IL-6 e il TNFα:
queste due molecole stimolano la produzione
di endotelina1 (ET-1) un potente
vasocostrittore e di angiotensinogeno, il
precursore dell'angiotensina II (Ang II)
aldosterone.
Le persone obese sviluppano spesso insulino-
resistenza favorisce la secrezione di
endotelina-1, mentre inibisce la secrezione di
ossido nitrico, un potente vasodilatatore;
l'insulina dunque si comporta come un vero e
proprio fattore "ipertensivante".
I pazienti obesi, poi, tendono a soffrire delle
sindromi da apnee ostruttive a causa degli
accumuli adiposi nei tessuti molli della faringe:
le ipossie notturne e a volte diurne,
determinano attivazione simpatica con
aumento della pressione e rischio di aritmie,
infarto e ictus.
Aterosclerosi e danno d’organo:  - di P. Buonamico
Aterosclerosi e danno d’organo:  - di P. Buonamico
L’ Insulino Resistenza e l’ Obesità sono fortemente
      correlate con l’ aumento dei Markers della
infiammazione e della attivazione endoteliale. Flogosi,
      J Am
      .
  attivazione endoteliale e monocitaria provocano,
prima, la formazione della placca e, poi, la sua rottura.
                               Coll Cardiol. 2002;39:257–265
Risposta insulinica inadeguata                    Iperinsulinemia compensatoria




                                                    Sindrome da insulino -
  Diabete di tipo 2
                                                          resistenza


     Retinopatia                                              Ipertensione

      Nefropatia                                                  Ictus
                                 (dislipidemia)               Policitosi ovarica
     Neuropatia
                                                              Epatite steatosica
                                                               non -alcolica
Dislipidemia     Anomalie
                                                                          della
                   Iperinsulinemia                       LDL piccole e
                                                                          coagulazione
  Ipertensione                           Iperglicemia    dense
                                                           HDL            Fumo
                   Insulinoresistenza
                                                           Trigliceridi   Obesità




                                     ANOMALIE VASCOLARI




Ischemia silente        Cardiomiopatia             Infarto miocardico      Angina
ATEROSCLEROSI : un meccanismo patogenetico complesso e multifattoriale
Aterosclerosi e danno d’organo:  - di P. Buonamico
(riepilogo delle fasi evolutive)
Nei pazienti diabetici il rischio di malattie

cardiovascolari è da 2 a 5 volte superiore
  a quello degli individui non diabetici.
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CONCLUSIONI
• È sicuramente importante tenere in
  considerazione i nuovi fattori di rischio nella
  stratificazione del rischio cardiovascolare in
  ogni singolo paziente considerando il
  differente impatto che hanno nei due sessi.
CONCLUSIONI
• Per quanto riguarda i nuovi marcatori quali le
  lipoproteine, omocisteina, proteina C reattiva,
  sono ancora discordanti dati di efficacia di
  prevenzione primaria o secondaria forniti da
  studi clinici d’intervento randomizzati e
  controllati con placebo.

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  • 5. ARTERIOSCLEROSI ASPETTI MORFOLOGICI  STRIA LIPIDICA  PLACCA FIBROATEROMASICA  PLACCA FIBROSA  ISPESSIMENTO MIOINTIMALE
  • 7. ARTERIOSCLEROSI STRIA LIPIDICA STRIA INTIMALE GIALLO-BRUNA, APPENA RILEVATA, FORMATA DA:  CELLULE MUSCOLARI LISCE AD ASPETTO SCHIUMOSO  CELLULE MONOCITARIE (MACROFAGI)  ACCUMULO INTERSTIZIALE DI ALBUMINA, LIPOPROTEINE, FIBRINA LESIONE CHE PUO’ REGREDIRE
  • 9. STRUTTURA DI UNA NORMALE PARETE VASALE
  • 10. PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI: La formazione della stria lipidica Rappresenta la prima alterazione della parete vasale nello sviluppo dell’aterosclerosi, ed è presente fin dalle prime decadi di vita. Si forma attraverso le seguenti tappe: 1. Penetrazione di LDL nella tonaca intima della parete vasale 2. Ossidazione e condensazione delle LDL (ox-LDL e AGEs) 3. Stimolazione delle cellule endoteliali e muscolari a produrre citochine pro-infiammatorie che richiamano leucociti e monociti attraverso molecole d’adesione (VCAM-1) 4. Penetrazione delle cellule mononucleate nell’intima richiamate da fattori chemiotattici (MCP-1) 5. Trasformazione dei macrofagi in cellule schiumose per azione dell’MCS-F (perdita dell’autoregolazione) 6. Formazione della stria lipidica
  • 11. ARTERIOSCLEROSI PLACCA FIBROSA PLACCA INTIMALE, RILEVATA, BIANCASTRA, FORMATA DA:  CELLULE MUSCOLARI LISCE SECERNENTI  FIBRE COLLAGENE ED ELASTICHE
  • 12. ARTERIOSCLEROSI PLACCA FIBROATEROMASICA INTERESSA L’INTIMA E LA MEDIA, RILEVATA, GIALLASTRA, FORMATA DA:  CELLULE SCHIUMOSE DI DERIVAZIONE MACROFAGICA  FOSFOLIPIDI ED ESTERI DEL COLESTEROLO  CAPSULA COSTITUITA DA CELLULE SECERNENTI E FIBRE COLLAGENE ED ELASTICHE  FRAMMENTAZIONE LAMINA ELASTICA INTERNA  RIDUZIONE SPESSORE MEDIA
  • 14. PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI: dalla stria lipidica alla placca stabile Se lo stimolo persiste la stria lipidica progredisce verso forme aterosclerotiche più complicate, la placca fibro-lipidica • La trasformazione in placca è dovuta alla migrazione di cellule muscolari lisce che secernono matrice extracellulare e formano un cappuccio fibroso che separa il cuore lipidico dal lume vasale (PDGF, bFGF) IL-1 e TNF-> PDGF e bFGF • Probabilmente stimoli meccanici (stress di parete) determinano la secrezione da parte dei macrofagi e delle piastrine di sostanza che stimolano la crescita delle cellule muscolari lisce • La placca, a differenza della stria, protude nel lume vasale determinando un ostacolo al flusso coronarico
  • 15. PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI: dalla placca stabile alla placca instabile 1.
  • 16. Ruolo delle Metalloproteasi Galis ZS, Sukhova GK, Lark MW, Libby P. Increased expression of matrix metalloproteinases and matrix degrading activity in vulnerable regions of human atherosclerotic plaques. J Clin Invest. 1994
  • 17. La Placca Complicata: Placca Erosa e/o Fissurata
  • 18. •Aterosclerosi Coronarica Myocardial infarction: Thrombosis superimposed upon atherosclerosis Thrombus Normal artery Artery with lipid rich Totally occluded plaque coronary artery 5 Pathophysiology Epidemiology & costs Management Fibrinolytic therapy Fibrinolytic trials Clinical questions - a) - b) - c) - d) - e)
  • 19. ARTERIOSCLEROSI PLACCA FIBROATEROMASICA COMPLICANZE  ULCERAZIONE  TROMBOSI  EMORRAGIA SUBINTIMALE  CALCIFICAZIONE
  • 21. ARTERIOSCLEROSI MANIFESTAZIONI CLINICHE  CORONAROPATIA  INSUFFICIENZA CEREBRO-VASCOLARE  IPERTENSIONE RENO-VASCOLARE  INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA  MALATTIA ANEURISMATICA  ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA DEGLI ARTI INFERIORI
  • 23. EPIDEMIOLOGIA DELL’ATEROSCLEROSI (Fonte: Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2000) 1. Decessi per malattie cardiovascolari nell’anno 1997: 242.473 1. Decessi in persone >75 anni: 178.019 3. Decessi per malattie ischemiche del cuore: 74.545
  • 24. Principali cause di morte nei paesi industrializzati (dati 1998) Causa % mil/morti uomo donna CAD 13.7 7.38 1 1 Ictus 9.5 5.11 2 2 App. respir. 6.4 3.45 3 3 HIV/AIDS 4.2 2.29 5 4 BPCO 4.2 2.25 4 7
  • 25. ARTERIOSCLEROSI FATTORI PATOGENETICI SISTEMICI (FATTORI DI RISCHIO)
  • 42. Per Insulino - Resistenza si intende una alterata risposta biologica all’insulina (alterata capacità di abbassare i livelli circolanti di glucosio) EFFETTO BIOLOGICO DELL’INSULINA INFERIORE A QUELLO ATTESO.
  • 43. DISFUNZIONE DISLIPIDEMIA VLDL ENDOTELIALE Apolipoproteina B Trigliceridi MICROALBUMINURIA HDL IPERGLICEMIA IPERTENSIONE SINDROME DIABETE TIPO 2 METABOLICA OBESITA’ (insulino resistenza IPOFIBRINOLISI CENTRALE O iperinsulinismo) PAI-1 VISCERALE INFIAMMAZIONE NEOPLASIE CRONICA SISTEMICA Seno Prostata I.Crasso PCR ATEROSCLEROSI MALATTIE CARDIOVASCOLARI ( Ictus - Infarto )
  • 46. PRINCIPALI SEDI METABOLICHE DI INSULINO-RESISTENZA Ridotta utilizzazione di glucosio Aumento della Ridotta inibizione produzione epatica della lipolisi di glucosio - - FFA Insulina
  • 47. L’Insulina stimola la sintesi epatica ed endoteliale del PAI – 1 per aumentata espressione del gene specifico. Elevati livelli di Inibitore dell’ Attivatore del Plasminogeno ( PAI – 1) L’IR si associa a Incremento di Fibrinogeno Disfunzione endoteliale
  • 48. EFFETTI PRO – ATEROGENI A LIVELLO ENDOTELIALE ENDOTELINA 1 PAI- 1 INSULINO RESISTENZA IPERINSULINISMO Effetti STRESS ANG II OSSIDATIVO PDGF
  • 49. L’IR a livello della via della Fosfatidil – Inositolo – 3 Chinasi (PI 3K) nella parete vasale determina una minore produzione di OSSIDO NITRICO. Lo STRESS OSSIDATIVO a livello dell’endotelio, indotto dall’iperglicemia, inibisce la produzione e la biodisponibilità di Ossido Nitrico. L’aumentato rilascio di FFA dal Ad incrementare lo tessuto adiposo Stress Ossidativo contribuiscono Iperlipidemia post - prandiale
  • 50. ENDOTELINA -1 Lo Stress Ossidativo e la Disfunzione Endoteliale determinano la PROSTANOIDI riduzione di NO e aumento di sostanze vasocostrittrici quali ANGIOTENSINA II
  • 51. MECCANISMI ATTRAVERSO CUI “IR / IPERINSULINISMO” PUO’ AUMENTARE L’ IPERTENSIONE ARTERIOSA Circa il 50% degli ipertesi presenta Insulino Resistenza. 1) Aumento di attività del sistema nervoso simpatico che sembra avvenire per un effetto diretto dell’insulina su aree insulino sensibili del sistema nervoso centrale Attivando, sia attraverso Potenziando la sintesi e la meccanismi centrali che liberazione in circolo di periferici, il sistema adrenergico catecolamine (potenziamento della scarica nervosa simpatica)
  • 52. IPERTENSIONE E OBESITÀ: UN'INTIMA CONNESSIONE il tessuto adiposo non funge solo da deposito energetico delle calorie in eccesso, ma si comporta come un vero e proprio organo endocrino con funzione secretiva. La leptina, per esempio, è un ormone proteico della classe delle adipochine, ed è secreta dal tessuto adiposo in quantità proporzionali alla massa grassa: è in grado di inibire il senso di fame e favorire il dispendio energetico. È stato dimostrato che tale molecola riesce ad attivare il sistema nervoso simpatico causando un incremento dei valori pressori. citochine proinfiammatorie l'IL-6 e il TNFα: queste due molecole stimolano la produzione di endotelina1 (ET-1) un potente vasocostrittore e di angiotensinogeno, il precursore dell'angiotensina II (Ang II) aldosterone.
  • 53. Le persone obese sviluppano spesso insulino- resistenza favorisce la secrezione di endotelina-1, mentre inibisce la secrezione di ossido nitrico, un potente vasodilatatore; l'insulina dunque si comporta come un vero e proprio fattore "ipertensivante". I pazienti obesi, poi, tendono a soffrire delle sindromi da apnee ostruttive a causa degli accumuli adiposi nei tessuti molli della faringe: le ipossie notturne e a volte diurne, determinano attivazione simpatica con aumento della pressione e rischio di aritmie, infarto e ictus.
  • 56. L’ Insulino Resistenza e l’ Obesità sono fortemente correlate con l’ aumento dei Markers della infiammazione e della attivazione endoteliale. Flogosi, J Am . attivazione endoteliale e monocitaria provocano, prima, la formazione della placca e, poi, la sua rottura. Coll Cardiol. 2002;39:257–265
  • 57. Risposta insulinica inadeguata Iperinsulinemia compensatoria Sindrome da insulino - Diabete di tipo 2 resistenza Retinopatia Ipertensione Nefropatia Ictus (dislipidemia) Policitosi ovarica Neuropatia Epatite steatosica non -alcolica
  • 58. Dislipidemia Anomalie della Iperinsulinemia LDL piccole e coagulazione Ipertensione Iperglicemia dense HDL Fumo Insulinoresistenza Trigliceridi Obesità ANOMALIE VASCOLARI Ischemia silente Cardiomiopatia Infarto miocardico Angina
  • 59. ATEROSCLEROSI : un meccanismo patogenetico complesso e multifattoriale
  • 61. (riepilogo delle fasi evolutive)
  • 62. Nei pazienti diabetici il rischio di malattie cardiovascolari è da 2 a 5 volte superiore a quello degli individui non diabetici.
  • 68. CONCLUSIONI • È sicuramente importante tenere in considerazione i nuovi fattori di rischio nella stratificazione del rischio cardiovascolare in ogni singolo paziente considerando il differente impatto che hanno nei due sessi.
  • 69. CONCLUSIONI • Per quanto riguarda i nuovi marcatori quali le lipoproteine, omocisteina, proteina C reattiva, sono ancora discordanti dati di efficacia di prevenzione primaria o secondaria forniti da studi clinici d’intervento randomizzati e controllati con placebo.