Manual de procedimentos em enfermagem

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Manual de procedimentos em enfermagem

  1. 1. FUNDAMENTOS BÁSICOS EM ENFERMAGEM Normas e Procedimentos Guia de Bolso Sebenta das aulas práticas da disciplina de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II Escola Superior de Saúde Faculdade de Ciências da Saúde Universidade Fernando Pessoa 2006
  2. 2. Nota inicial: Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Nele estão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que são leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendo incluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento faz com que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações em diferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas, conforme as oportunidades. Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia por nenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar no Índice a página em que cada Norma pode ser consultada. Considere então este Guia não como um Livro com Introdução e Conclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longo do tempo, em função das circunstâncias.
  3. 3. 3 ÍNDICE ÍNDICE 3 MOBILIZAÇÕES 6 AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA 10 AVALIAÇÃO DO PULSO 15 AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL 18 AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 22 AVALIAÇÃO DA DOR 25 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 29 OXIGENOTERAPIA 36 NEBULIZAÇÃO 39 ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA 42 ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA 47 ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) 53 COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL 61 COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES 64 ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) 67 BALANÇO HÍDRICO 75 CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO 80 ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA 86
  4. 4. 4 ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA ORAL 88 ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA RECTAL 92 ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS PARENTÉRICAS 95 ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA 97 ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA 101 ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR 105 ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA 109 ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME 113 COLHEITA DE URINA 116 NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS 120 LIGADURAS 127 CÁLCULO DE MEDICAÇÃO 142 NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE 148 NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM 151 NORMA DE BANHO NO LEITO 154 NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166
  5. 5. 5 NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA 169 NORMA DE POSICIONAMENTOS 176 NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE 183 NORMA DE COLHEITA DE FEZES 187 NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA 190 NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS 192 NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS 197 NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA 199
  6. 6. 6 MOBILIZAÇÕES DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular, a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar a amplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações. OBJECTIVOS • Manter/aumentar a força muscular; • Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço; • Manter/aumentar a amplitude muscular; • Aumentar a amplitude respiratória; • Diminuir a tensão psíquica e muscular; • Incentivar o auto cuidado; • Prevenir complicações. INFORMAÇÕES GERAIS • Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após ensino. • A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico) do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações nesse equilíbrio. • Há três tipos de mobilizações: o Mobilizações activas – são todos os movimentos realizados pelo doente, sem ajuda. o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos realizados pelo doente, mas com ajuda. o Mobilizações passivas – são todos os movimentos realizados ao doente, sem que ele participe.
  7. 7. 7 • São algumas manifestações provocadas pela imobilidade: sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de decúbito, etc. • Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares. • A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios: o Combater a osteoporose (através da carga óssea); o Treinar o equilíbrio; o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores. • Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala. • As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de posições viciosas. • As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda. • Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado, sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas, confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações. • Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos). MATERIAL • Não existe equipamento específico para as mobilizações. • Meios auxiliares de marcha, se necessário.
  8. 8. 8 INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Movimentos do pescoço Justificação 1. Flexão lateral. 2. Rotação. 3. Flexão anterior /dorsiflexão. Proporciona relaxamento e conforto. Descontrai a cintura escápulo- umeral. Mobilizar a coluna cervical. Movimentos do tronco Justificação 1. Flexão lateral. 2. Rotação. 3. Flexão anterior/dorsiflexão. Mobilizar os músculos do tronco. Mobilizar a coluna a nível dorso-lombar Movimentos dos membros superiores Justificação 1. Elevação pela flexão. 2. Elevação pela abdução. 3. Rotação do ombro. Fortalecer os músculos do ombro e peitorais. Mobilizar a articulação escapulo-umeral. Movimentos do cotovelo Justificação 1. Extensão/flexão. Mobilizar os músculos e a articulação do cotovelo. Movimentos do antebraço Justificação 1. Pronação/supinação. Mobilizar o antebraço. Movimentos do punho Justificação 1. Flexão/dorsiflexão. Mobilizar o punho. Movimentos da mão Justificação 1. Flexão/extensão. Mobilizar a mão. Movimentos dos membros inferiores Justificação
  9. 9. 9 1. Flexão/extensão/ hiperextensão. 2. Rotação interna/externa. 3. Abdução/adução. Mobilizar os músculos da anca e coxa, vem como a articulação coxo-femural. Movimentos do joelho Justificação 1. Flexão/extensão. Mobilizar o joelho. Movimentos da articulação tíbio-tarsica Justificação 1. Inversão/eversão. 2. Flexão/dorsiflexão. Mobilizar a articulação tíbio- tarsica. Executar os dois movimentos em simultâneo. Movimentos da bacia Justificação 1. Báscula anterior. 2. Báscula posterior. Mobilizar a coluna lombo- sagrada. Obrigar a contracção músculos perineais e nadegueiros. REGISTOS • Procedimento (data e hora). • Programa de mobilizações. • Ensino. • Reacções do doente. • Avaliação da colaboração do doente. • Complicações NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________
  10. 10. 10 ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA DEFINIÇÃO Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado térmico interno de uma pessoa. OBJECTIVOS • Despistar complicações orgânicas • Quantificar a temperatura corporal INFORMAÇÕES GERAIS • Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro. • O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço, no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h. • Se não houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura. • Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores.
  11. 11. 11 MATERIAL • Termómetro: vidro, digital, auricular • Compressas • Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal) • Capas protectoras (temperatura timpânica) • Álcool • Relógio • Recipiente /saco de sujos • Luvas (temperatura rectal) INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação a) Preparar o termómetro → Termómetro de vidro Verificar que esteja abaixo de 35,5ºC → Termómetro digital Pressionar botão para anular a leitura anterior → Termómetro auricular Retirar da recarga Colocar cápsula protectora b) Posicionar a pessoa: → Expor braço (temperatura axilar) → Expor região anal (temperatura rectal) → Decúbito lateral → Prevenir erros de leitura O termómetro deve estar abaixo de 35,5ºC → Activa o termómetro → Evita infecções cruzadas e activa o termómetro → Na avaliação da temperatura axilar, o termómetro não deverá ser colocado sobre a roupa → Medição cómoda e correcta da
  12. 12. 12 direito/esquerdo – (temp. oral / temp. rectal / temp. timpânica) → Sentada – (temp. axilar / temp. oral / temp. timpânica) → Decúbito dorsal – temp. axilar, temp. oral c) Colocar correctamente o termómetro: • Temperatura oral : → Perguntar à pessoa se ingeriu líquidos quentes ou frios recentemente → Bolsa sublingual direita/esquerda → Pedir para fechar a boca (lábios) sem trincar • Temperatura rectal → Lubrificar a ampola do termómetro (2,5 a 3,5) → Calçar luvas de protecção → Afastar as nádegas da pessoa → Introduzir lentamente a temperatura → A ingestão recente de líquidos quentes ou frios interferem na avaliação correcta da temperatura oral → As bolsas sublinguais são as áreas com maior fluxo sanguíneo, portanto mais quentes → Trincar o termómetro poderá provocar lesão traumática da mucosa e intoxicação por mercúrio → Reduz o atrito, evitando traumatismo da mucosa → Permite a visualização do ânus
  13. 13. 13 ampola do termómetro sem forçar em direcção ao umbigo (2,5 a 3,5 cm no adulto e nas crianças 1,5 cm) → Solicitar à pessoa que respire lenta e profundamente • Temperatura axilar → Secar a axila → Colocar termómetro no centro da axila → Baixar um membro mantendo-o em contacto com o corpo • Temperatura timpânica → Puxar o pavilhão auricular para trás (no adulto) → Puxar pavilhão auricular para baixo e para trás, (na criança) → Ajustar o sensor ao canal auditivo → Pressionar o botão de medição → Permite uma maior exposição do termómetro aos vasos sanguíneos das paredes do recto → A evaporação do suor provoca arrefecimento, interferindo na avaliação da temperatura → A pele fica em contacto directo com a ampola do termómetro → Permite uma melhor exposição do sensor do termómetro ao tímpano → Permite medir a energia de infravermelhos → Evitar acidentes por rotura do termómetro especialmente na temperatura, oral e rectal
  14. 14. 14 d) Manter o termómetro → Permanecer junto da pessoa → Esperar: 3m (temp. oral, temp. axilar) 2m (temp. rectal com termómetro de vidro Termómetro digital - até ao aparecimento do sinal sonoro Termómetro auricular - até ao aparecimento do sinal sonoro e) Retirar o termómetro → Retirar com compressas o lubrificante e fezes – (temp. rectal) → Limpar região anal com compressa → Retirar com compressa a saliva (temp. oral) f) Efectuar Leitura → Colocar termómetro ao nível dos olhos – termómetro de vidro g) Registar de forma gráfica → Evitar acidentes em crianças ou pessoa idosa agitadas → Stephen e Sexton (1985) concluíram que as variações depois de 3 minutos não têm significado (temp. axilar e oral). → Hollzelaw recomenda 2 minutos (temp. rectal) → Evitar erros de leitura óptica → Os dados são necessários para a avaliação diagnóstica e para a continuidade de cuidados → Registo descritivo
  15. 15. 15 ou descritiva a leitura efectuada Ex.: Temp (ax.) – 37ºC Temp.(Timpânica) – 37,5ºC Temp. (Rectal) – 37,5ºC Temp. (Oral) – 37,5ºC NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DO PULSO DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência cardíaca, profundidade e regularidade do pulso. OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência cardíaca; • Avaliar o pulso; • Avaliar o estado hemodinâmico.
  16. 16. 16 INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); • Existem 2 métodos de avaliação do pulso: o Electrónico – através da monitorização contínua, mas não oferece avaliação sobre profundidade; o Manual – avaliam-se as três características do pulso. • Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não expor o doente é a artéria radial. • O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, na linha média clavicular). • Em função das características observadas, assim se define o pulso: o Ritmo Regular ou rítmico Irregular ou arrítmico o Frequência Taquicardia – acima de 120 bpm Bradicardia – abaixo de 60 bpm o Volume (profundidade) Forte, cheio Fraco, filiforme MATERIAL - Relógio com ponteiros segundos
  17. 17. 17 - Estetoscópio, se necessário. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos; → Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento; → Manter local calmo e sem distracções e privado; → Colocar 2 ou 3 dedos sobre a artéria (excluir polegar); → Fazer ligeira pressão ate à palpação do pulso; → Contar ate 60 segundos, avaliando a frequência, a profundidade e o ritmo durante este tempo; → Manter o doente em posição confortável; → Lavagem higiénica das mãos; → Registar. → Evitar erros; → Prevenir infecções; → Mantém doente calmo; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; → Mantém privacidade; → A utilização do polegar pode confundir a pulsação do doente com a do avaliador; → Em doentes com arritmias evita desvios nos resultados. Se há duvida repetir a avaliação. → Prevenção infecção. → O registo permite uma avaliação temporal. Registar graficamente ou descritivamente.
  18. 18. 18 → Pulso Apical → Mesmas intervenções até ao ponto 5; → Ter o diafragma do estetoscópio com temperatura adequada; → Colocar o diafragma no local adequado; → Contar durante um minuto; → Ter atenção ao ritmo e frequência; → Realizar procedimentos 9, 10 e 11. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL DEFINIÇÃO Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das artérias.
  19. 19. 19 OBJECTIVOS • Monitorizar a tensão arterial; • Avaliar a tensão arterial; • Avaliar o estado hemodinâmico. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); • A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois até ao momento antes de uma nova sístole (pressão diastólica); • A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores: o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria está sujeita o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria está sujeita • Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial: o Método directo – utilizando um cateter artéria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artéria; o Método auscultatório Uma braçadeira que envolve o braço acima do cotovelo Uma tabuladura ligada à coluna ou manómetro
  20. 20. 20 Um dispositivo de câmara de ar Imprime-se uma pressão à braçadeira capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artéria Auscultar a parte distal da artéria Ouvir os sons de KOROTKOV • Som do primeiro fluxo através da artéria comprometida (pressão sistólica) • O som torna-se mais constante – tipo murmúrio • O som torna-se mais alto • Os sons ficam abafados • Os sons desaparecem (pressão diastólica) MATERIAL - Equipamento de avaliação de TA o Manómetro aneróide o Manómetro de coluna de mercúrio INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos; → Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento; → Evitar erros; → Prevenir infecções; → Mantém doente calmo; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade;
  21. 21. 21 → Manter local calmo e sem distracções e privado; → Colocar o braço a nível cardíaco, devendo estar apoiado. → Colocar o manómetro ao nível dos olhos do observador, principalmente se é de mercúrio; → Palpar a artéria braquial; → Colocar a braçadeira com o centro da câmara de ar no centro da artéria, 2,5 cm acima da flexura; → Insuflar a braçadeira até se deixar de sentir o pulso; → Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria distal, cerca de 2,5 cm abaixo da braçadeira; → Retirar lentamente a pressão da braçadeira (2 a 3 mm por segundo); → Determinar os valores; → Retirar todo o ar da braçadeira; → Manter o doente em posição confortável; → Lavagem higiénica das mãos; → Mantém privacidade; → O doente deve estar sentado e repousar 5 minutos; → Uma coluna inclinada origina erros de leitura; → Obter pulso de referencia; → Obstruir completamente a artéria; → É a pressão suficiente para obstruir a artéria; → Evita erros; → Evita erros;
  22. 22. 22 → 17. Registar. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características da respiração, isto é, frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração de forma a avaliar o processo de ventilação. OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência respiratória; • Avaliar a respiração; • Avaliar o estado hemodinâmico. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique; • Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.
  23. 23. 23 • Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado (Normal, superficial ou profunda); • Regularidade – avalia o ritmo respiratório (rítmico ou arrítmico); • Em função desta avaliação destas características determina-se o tipo de respiração: o Eupneia – frequência, profundidade e ritmo normal o Dispneia – dificuldade na respiração. Normalmente o ritmo está aumentado e pode ser acompanhado de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal) o Taquipneia – aumento da frequência acima dos valores normais para idade o Bradipneia – diminuição da frequência acima dos valores normais para idade o Hiperpneia – aumento da profundidade o Hiperventilação – aumento da profundidade e frequência respiratória o Hipoventilação - diminuição da profundidade e frequência respiratória o Respiração de Cheyne Stokes – ciclos com períodos de hiperventilação e de hipoventilaçao, seguido de um período de apneia o Respiração de Kussmaul – respiração difícil e arfante com aumento da frequência e da profundidade respiratória o Apneia – ausência de respiração • A respiração pode avaliar-se: o Por inspecção visual, observando as expansões e contracções do tórax o Por auscultação, utilizando um estetoscópio
  24. 24. 24 o Por palpação, colocando as mãos sobre o tórax e sentindo os movimentos deste • O doente estará menos tenso se não souber que estamos a avaliar a sua frequência respiratória, pelo que, sempre que possível, deveremos utilizar o primeiro método. MATERIAL - Relógio com ponteiros segundos - Estetoscópio, se necessário. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos; → Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento; → Manter local calmo e sem distracções e privado; → Avaliar: → - Frequência → - Profundidade → - Ritmo → - Outras características → Lavagem higiénica das mãos; → Registar. → Evitar erros; → Prevenir infecções; → Mantém doente calmo; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; → Mantém privacidade; → Estes dados avaliam a respiração; → Prevenção infecções; → O registo permite uma avaliação temporal.
  25. 25. 25 NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA DOR DEFINIÇÃO Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela pessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito. OBJECTIVOS • Optimizar a terapêutica analgésica. • Melhorar a qualidade de vida do doente. • Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde. INFORMAÇÕES GERAIS • As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos. • A escala utilizada para um determinado doente, deve ser sempre a mesma.
  26. 26. 26 • É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilização da escala • A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente. • A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se ao momento da sua colheita. MATERIAL Escalas de avaliação da dor. Folha de registos de sinais vitais. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Aplicar uma escala à pessoa 1) Escala Visual Analógica -Linha horizontal, ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, com a classificação “Sem Dor “numa extremidade e na outra a classificação “Dor Máxima” -O doente deve fazer uma cruz, ou um traço perpendicular, no ponto que representa a intensidade da sua dor. -Mede-se posteriormente → Monotorizar a dor
  27. 27. 27 em centímentros a distância entre o início da linha, que corresponde ao zero e o local assinalado. Assim, de acordo com a localização, o doente poderá ter uma Dor Média, Dor Intensa ou ausência de dor. 2) Escala Numérica -A escala numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. -O doente deve fazer uma equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica, em que a 0 corresponde a classificação “Sem dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima”. 3) Escala Qualitativa -Nesta escala, solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos : - SEM DOR - DOR LIGEIRA
  28. 28. 28 - DOR MODERADA - DOR INTENSA - DOR MÁXIMA 4) Escala de Faces -Na escala de faces, solicita- se ao doente que classifique a sua Dor de acordo com a expressão desenhada.Assim, à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor “ e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima” -Regista-se o número equivalente à face seleccionada pelo doente. REGISTOS • Procedimento (data e hora). NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
  29. 29. 29 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das vias aéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânica das secreções. OBJECTIVOS • Manter permeabilidade das vias aéreas; • Prevenir complicações; • Colher espécimes para análises. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois enfermeiros; • Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de secreções na orofaringe. • A existência de roncos sugere estase de secreções em brônquios de grande calibre. • A pressão de aspiração não deve ultrapassar: o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano; o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8 anos; o 120-150 mmHg para os adultos; o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos. • Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação, para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO.
  30. 30. 30 • A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15 segundos. MATERIAL • Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de conexão) • Conexão em y ou similar • Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos; • 8-10 fr para crianças; • 5-8 fr para lactentes. • Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade oral) • Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada • Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas • Máscara de protecção • Resguardo de protecção • Saco de sujos • Compressas esterilizadas INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Explicar as etapas do procedimento à pessoa e outros significativos → Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa → Posicionar a pessoa → No caso da aspiração oral, a posição em Semi-Fowler e cabeça voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso,
  31. 31. 31 evitando riscos associados. → Na aspiração nasal deverá colocar-se o pescoço em hiper extensão. → Vigiar respiração → Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso → Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento → Executar procedimentos associados (se necessário): → Instruir tosse eficaz → Instruir exercícios respiratórios → Oxigenoterapia → Facilitar a remoção das secreções → Aumentar o nível de O2 inspirado antes de aspirar (prevenir Hipóxia) → Abrir frasco de soro ou água destilada → Preparar sonda de aspiração (abrir o seu invólucro e conectar a sonda ao tubo de aspiração através da peça em Y ou similar) → Colocar resguardo de protecção sobre o tórax → Prevenir a contaminação da roupa do doente com secreções → Lavar as mãos → Diminui a transmissão de microorganismos → Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar
  32. 32. 32 / não esterilizadas a orofaringe / nasofaringe, não permitindo que a sonda desça a um nível inferior ao da faringe, utilizam-se luvas não esterilizadas de uso único. Quando se pretende aspirar a traqueia através da boca ou nariz deverão ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infecção. → Verificar o comprimento da sonda de aspiração a introduzir. → Esta medição é realizada entre o ápice nasal e o lóbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distância a percorrer pela sonda até ao início da área traqueal. → Regular pressão de aspiração → 60 – 80 mm Hg em crianças com menos de um ano de idade → 80 - 120 mm Hg em crianças com idades compreendidas entre 1 e 8 anos → 95 - 110 mm Hg nos adolescentes → 120 – 150 mm Hg nos adultos → Em função do local que se pretende aspirar, da consistência das secreções, da presença de riscos associados (hemorragia e lesão da mucosa) e tendo em consideração outros diagnósticos médico, assim se deve programar a pressão de sucção, de modo a evitar o traumatismo da mucosa.
  33. 33. 33 → 80 – 120 mm Hg em adultos com mais de 75 anos → Instruir pessoa a inspirar profundamente → Administrar à pessoa oxigénio suplementar (se indicado) → Esta actividade visa proporcionar um aumento da oxigenação imediatamente antes da aspiração, de forma a reduzir os riscos de hipóxia → Inserir a sonda de aspiração na solução de soro fisiológico → Permite lubrificar a sonda, facilitando a sua progressão, assim como testar a funcionalidade do aparelho e o ajuste de pressões → Inserir a sonda (através do nariz ou da boca) → Segurar a extremidade distal da sonda com a mão dominante, lentamente e com movimentos rotativos, progredir a sonda através da traqueia até se encontrar resistência ou a tosse seja estimulada. → A sonda é introduzida no ponto máximo da inspiração sem utilizar sucção, de forma a permitir as trocas gasosas antes de obstruir o fluxo aéreo com a sonda. A sucção durante a introdução da sonda causa traumatismo dos tecidos e remove ar, aumentando o risco de hipóxia → Aspirar secreções → A sucção é exercida enquanto se clampa e desclampa a conexão em Y ou similar, executando-se simultaneamente, movimentos giratórios da
  34. 34. 34 sonda. → Esta sucção intermitente, que deverá ser executada num período nunca superior a 10 – 15 segundos, diminui o risco de lesão tecidual e de hipoxémia, permitindo também uma maior eficácia na aspiração. → Limpar a sonda e a tubuladura da fonte de vácuo → A limpeza da sonda com solução salina evita a proliferação de microorganismos e facilita a remoção de secreções da tubuladura do sistema de aspiração. Devem ser usados fluidos esterilizados para remover secreções da sonda, quando esta vai ser re-introduzida no tracto respiratório. → Desconectar a sonda: → Enrolar a porção proximal na mão dominante → Retirar a luva envolvendo a sonda e rejeitar → Retirar toalhete/resguardo de protecção e dar destino adequado a todo o material
  35. 35. 35 → Promover período de repouso → Instruir e incentivar a inspirar profundamente → Incentivar a pessoa a tossir → (Re) inserir sonda de aspiração (se necessário) ou sonda cânula → Lavar a boca → Vigiar características das secreções → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → Alterações de sinais vitais durante o procedimento → Características das secreções (tipo, cor, quantidade, consistência e cheiro) → Tolerância e colaboração do doente NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
  36. 36. 36 OXIGENOTERAPIA DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigénio suplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações de hipoxia. OBJECTIVOS • Prevenir a hipoxia dos tecidos; • Corrigir a hipoxia dos tecidos; • Prevenir complicações. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • A necessidade de O2 é baseada em três aspectos: o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia; o Valores de gasimetria arterial; o Valores de saturação de O2. • Indicações para administração de O2: o O2 reduzido no sangue arterial; o Obstrução das vias aéreas; o Edema pulmonar; o Falência respiratória aguda; o Insuficiência respiratória aguda; o Distúrbios cardíacos e metabólicos; o Shock. • A administração de O2 pode ser efectuada através de: o Baixo Fluxo: Mascara facial Cateter nasal
  37. 37. 37 Tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia o Alto fluxo: Máscara de Venturi Ventilador mecânico. Cateter Nasal Fi O2 (%) 1 litro 24 2 litros 28 3 litros 32 4 litros 36 5 litros 40 6 litros 44 MATERIAL • Fonte de oxigénio • Sistema de administração (cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) • Humidificador • Debitómetro / Fluxómetro INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Posicionar a pessoa, optimizando a ventilação → Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das
  38. 38. 38 partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares. → Vigiar respiração → Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso → Monitorizar pressão arterial → Vigiar coloração das extremidades → Monitorizar consciência → Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento → Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos → Informar pessoa das sensações prováveis durante o procedimento → Diminui a ansiedade e promove a colaboração da pessoa → Colocar sistema de administração → Pesquisar alteração da integridade cutânea, provocada pelo sistema de administração → Todos os sistemas de administração de oxigénio podem provocar lesões ao nível dos locais de apoio dos respectivos sistemas (pavilhões auriculares, nariz...)
  39. 39. 39 → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → O método de administração de oxigénio → O volume e percentagem de administração → Tolerância e colaboração do doente. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NEBULIZAÇÃO DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na pressurização de uma solução líquida formando um aerossol, que é projectado em finas partículas, nas vias respiratórias, com a ajuda de um dispositivo. A nebulização permite hidratar as vias aéreas, fluidificar e mobilizar secreções, ajudar à expectoração, e aliviar o bronco espasmo. OBJECTIVOS • Fluidificar e facilitar a remoção de secreções;
  40. 40. 40 • Humidificar as vias respiratórias; • Administrar terapêutica. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a 30 minutos. • O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que se preconiza a sua utilização. • Na nebulização por micro nebulizador, todo o circuito (copo, mascara, tubuladura) deve ser substituído após utilização. • As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrição médica. MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar • Nebulizador • Kit de nebulização • Solução para nebulização – soro fisiológico • Saco de sujos INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Vigiar respiração → Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso → Monitorizar pressão arterial → Estas acções permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do
  41. 41. 41 procedimento → Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos → Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa → Posicionar a pessoa optimizando a ventilação → Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares. → Preparar e colocar nebulizador → Incentivar inspirações profundas → As inspirações profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas. → Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicação) → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → Aerossol, tempo e quantidade da administração → Tolerância e colaboração do doente. → Resposta ao procedimento NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________
  42. 42. 42 ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA DEFINIÇÃO Consiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago, para estabelecer a comunicação deste com o exterior. É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervenção interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ou incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar. OBJECTIVOS • Alimentar o doente; • Hidratar o doente; • Drenar conteúdo gástrico; • Prevenir náuseas e vómitos; • Aliviar náuseas e vómitos; • Diminuir ou prevenir a distensão abdominal; • Realizar a lavagem gástrica; • Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva; • Prevenir a bronco aspiração; • Administrar fármacos; • Colher espécimes para análise.
  43. 43. 43 INFORMAÇÕES GERAIS • O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa). • Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida. • Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de sonda), alternando as narinas. • Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da entubação. • Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na boca, se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à oro faringe, ou mesmo suspender a intervenção. • Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa. • Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da entubação. • Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução intestinal. • Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir estase gástrica ou obstrução pilórica. MATERIAL • Tabuleiro inox com: • Sonda naso-gástrica (2); • Luvas de protecção não esterilizadas; • Seringa de 100cc; • Compressas; • Lubrificante hidrossolúvel; • Estetoscópio • Resguardo;
  44. 44. 44 • Tesoura; • Adesivo; • Recipiente para sujos; • Tampa da sonda; • Saco colector não esterilizado, se necessário. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento; → Isolar o doente; → Colocar o doente em posição de fowler, se a sua situação o permitir; → Colocar resguardo impermeável absorvente, sobre o tórax do doente; → Fornecer ao doente lenços para que este realize limpeza das fossas nasais ou proceder à higiene nasal; → Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo; → Diminuir a ansiedade e obter a sua colaboração; → Respeitar a privacidade; → Proporcionar conforto e facilitar a progressão da sonda; → Evitar gastos desnecessários de roupa; → Facilitar a progressão da sonda e evitar a obstrução por secreções;
  45. 45. 45 → Pedir ao doente que tape uma narina de cada vez e expire (se possível); → Fornecer ao doente saco ou recipiente para utilizar em caso de vómito; → Calçar luvas de uso único não esterilizadas; → Calcular a porção de sonda a introduzir; → Colocar a cabeça do doente em flexão anterior; → Lubrificar com água ou lubrificante hidrossolúvel a extremidade da sonda; → Introduzir a sonda orientando-a na direcção da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutição se o doente ingerir líquidos. → Aspirar conteúdo gástrico, ou introduzir 5 a 10 ml de ar através da sonda → Detectar qual a narina mais permeável; → Prevenir contaminação da roupa e proporcionar conforto; → Prevenir infecção nosocomial; → Adequar a porção de sonda a introduzir; → Facilitar a progressão e prevenir a entrada da sonda na árvore traqueobrônquica; → Reduzir o atrito e facilitar a progressão; → Facilitar a progressão, introduzir a sonda com o mínimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vómito; → Verificar localização e permeabilidade da sonda;
  46. 46. 46 auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausência de sons respiratórios; → Colocar a tampa, adaptar saco colector ou aspirador de baixa pressão; → Proceder à fixação da sonda; → Proceder à fixação do sistema ao lençol permitindo a mobilidade do doente; → Fazer higiene oral e nasal se necessário; → Recolher e dar destino adequado a todo o material e equipamento → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos registos → Dar cumprimento ao prescrito; → Evitar deslocações; → Evitar o desconforto e evitar deslocação da sonda; → Proporcionar o conforto e prevenir infecção; → Prevenir a contaminação do ambiente → Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida; REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos:
  47. 47. 47 Procedimento (data e hora); Local de colocação da sonda; Reacção do doente; Líquido aspirado/drenado e suas características; Mencionar eventual colheita de espécimes; NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidro- electrolítico e prevenir complicações. OBJECTIVOS • Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável. • Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico.
  48. 48. 48 • Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico. • Prevenir complicações. INFORMAÇÕES GERAIS • A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhando- se uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas. • A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas, vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada. • A alimentação contínua deve usar-se em doentes hemodinâmicamente instáveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas. • O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível). • Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC), se a situação do doente o] permitir. • O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando a alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar, o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem passiva, para se prevenir a distenção gástrica. • Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a nova administração, ou suspender durante uma hora a alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do
  49. 49. 49 conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de electrólitos. • Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou um número de dejecções superior ao seu padrão habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido, excepto se indicação médica. • Verificar se os alimentos se encontram à temperatura ambiente antes da sua administração. • Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena quantidade de alimentos, para que a salivação] seja estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite. • Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo, no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir, para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e prevenir parotidites. • Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos, numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano. MATERIAL • Tabuleiro inox com: o - Seringa 100cc. o - Copo plástico de uso único com água. o - Guardanapos de papel ou similar. o - Spigot /clamp (se necessário). o - Recipiente com alimentação.
  50. 50. 50 • Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem filtro. • Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora. • Material para higiene oral. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente e conferir a rescrição: tipo de alimentação, forma e duração da administração. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente. → Explicar ao doente todos os procedimentos. → Proporcionar um ambiente calmo, sem cheiros desagradáveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados. → Aspirar o conteúdo gástrico e reintroduzi-lo, excepto se contra-indicado. → Introduzir 2cc (em crianças) → Evitar erros. → Prevenir infecção cruzada. → Economizar tempo. → Diminuir a ansiedade. Obter a sua colaboração. → Facilitar a ingestão dos alimentos → Verificar a posição e permeabilidade da sonda. → Avaliar a quantidade de conteúdo gástrico residual. → Prevenir perdas excessivas de electrólitos → Verificar a localização e
  51. 51. 51 a 10cc de ar auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida), se não existir conteúdo gástrico residual. → Posicionar o doente em semi-Fowler. → Verificar a temperatura dos alimentos a administrar. → Preparar e conectar o sistema de alimentação à sonda. → Regular o ritmo da administração de acordo com a prescrição. → Lavar a sonda injectando 5 a 30CC de água após terminar a administração. → Lavar o sistema de alimentação após cada utilização. Reutilizá-lo apenas durante 24 horas. → Proporcionar higiene oral uma vez por turno e SOS. → Manter o doente com a cabeceira elevada pelo permeabilidade da sonda. → Prevenir desconforto e distensão abdominal. → Facilitar a progressão dos alimentos. Prevenir a sua regurgitação e aspiração. → Prevenir complicações. → Iniciar a alimentação → Prevenir complicações. → Despistar sinais de intolerância gástrica. → Prevenir obstrução da sonda. → Prevenir obstrução do sistema. → Prevenir complicações. → Proporcionar conforto. → Prevenir secura e fissuras da mucosa oral. Prevenir infecção. → Favorecer o esvaziamento gástrico.
  52. 52. 52 menos a 30°, em decúbito lateral direito ou decúbito semi-dorsal direito, durante 30' após a alimentação. → Recolher e dar o destino adequado a todo o material → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Prevenir a regurgitação e aspiração dos alimentos. → Prevenir a contaminação do ambiente. → Prevenir infecção cruzada. REGISTOS • Procedimento (data/hora). • Tipo de alimentação. • Quantidade. • Duração. • Reacção do doente. • Data de substituição do sistema. • Complicações. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
  53. 53. 53 ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) DEFINIÇÃO Consiste na introdução de um cateter da uretra até á bexiga. É uma técnica asséptica e invasiva. Sendo uma intervenção interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos), resulta do juízo de diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção. O doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manutenção da drenagem em condições de segurança, evitando posteriores complicações, como por exemplo infecções secundárias. OBJECTIVOS • Esvaziar a bexiga em caso: o De retenção urinária o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes o Facilitar a cicatrização, após intervenção cirúrgica, a nível do aparelho urinário. • Determinar o volume residual • Monitorizar o débito urinário • Permitir a execução de exames auxiliares de diagnóstico e terapêutica • Prevenir complicações INFORMAÇÕES GERAIS • Utilizar técnica asséptica • Confirmar o objectivo da algaliação de modo a seleccionar correctamente o material
  54. 54. 54 • A principal causa de infecção urinária adquirida no hospital é a algaliação • Os microorganismos que, com maior frequência são responsáveis pela infecção urinária são: o Echerichia coli o Klebsiella o Proteus o Enterococcus o Pseudomonas o Enterobactéria o Serratia o Cândida • A probabilidade de infecção aumenta com o tempo de cateterização, devendo a algália ser retirada o mais precocemente possível. • Utilização de técnica asséptica com uso de máscara cirúrgica. • A incontinência urinária não é uma indicação para a algaliação. • A lavagem higiénica das mãos, antes e após o manuseamento do sistema de drenagem é uma das medidas mais importantes na prevenção da infecção. • O sistema de drenagem urinária deve manter-se sempre fechado de forma a diminuir o risco de infecção. • Observação da drenagem livre da urina para o saco colector graduado e proceder a nova algaliação em caso de obstrução da algália. • Em situações de desconexão acidental ou rotura do sistema, deve proceder-se à sua substituição utilizando técnica asséptica após a desinfecção com álcool a 70o da junção da algália com o sistema.
  55. 55. 55 • A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção. • A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e sabão ou cloreto de sódio a 0,9%, seguida de secagem. • Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a limpeza perineal, uma vez que a infecção urinária resulta da entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra. • A selecção do tipo de algália depende do objectivo da algaliação: Algália Objectivo Folley Látex Folley Silicone Duplo e triplo lúmem Bequille Esvaziamento por retenção urinária X X Avaliação do volume residual X X Controlo do débito urinário X X Prevenção da reestenose X X Exames auxiliares de diagnóstico X Irrigação X Algaliação difícil X • O calibre da algália depende das características do doente e do objectivo da algaliação.
  56. 56. 56 CALIBRES ACONSELHADOS Criança – CH 6, 8 ou 10; Adolescentes – CH 10,12,14; Mulheres – CH 14,16,18; Homens – CH 18,20,22. • Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da uretra. • A substituição das algálias depende da constituição das mesmas e das características do doente: Constituição da algália Periodicidade de substituição Látex Com revestimento de silicone Silicone - 10 em 10 dias - 30 em 30 dias - 3 em 3 meses • O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente, alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, até ao máximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal. • Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de bactérias. Evitar angulações no sistema de drenagem, e colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em suporte adequado, de forma a não estar em contacto com o pavimento. • Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga,
  57. 57. 57 aquando deambulação, evitando clampagem ou tracção do sistema e contacto com o pavimento. MATERIAL Carro de higiene ou tabuleiro com: • Toalhete impregnado de sabão; • Toalha; • Resguardo; • Luvas não esterilizadas de uso único; • Luvas esterilizadas (2 pares); • Máscara cirúrgica; • Cuvete esterilizado • Seringa • Cloreto de Sódio a 0,9% (SF) • Compressas esterilizadas • Cateter vesical (algália) (2) • Adesivo hipoalérgico • Lubrificante (Lidocaína gel) • Saco colector ou saco graduado • Gancho INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar todo o material necessário e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Evitar erros → Prevenir infecção cruzada; → Economizar tempo; → Obter a sua colaboração;
  58. 58. 58 procedimento; → Isolar o doente; → Expor unicamente a região perineal; → Colocar o doente em decúbito dorsal com membros inferiores flectidos (se possível); → Colocar luvas de vinil (uso único); → Proceder à lavagem dos genitais, com água e sabão ou cloreto de sódio a 0,9%: No homem: retrair o prepúcio, expor a glande e lavar o meato, a glande, o sulco balano prepucial, utilizando uma compressa de cada vez. Na mulher: lavar no sentido descendente na direcção do ânus: primeiro os grandes lábios, os pequenos lábios e por fim o meato urinário, utilizando uma compressa de cada vez. → Secar. → Descalçar as luvas; → Colocar máscara cirúrgica → Respeitar a privacidade; → Respeitar a privacidade e diminuir o desconforto; → Facilitar a visualização dos órgãos genitais, facilitar a higiene; → Prevenir a infecção nosocomial; → Prevenir complicações e proporcionar conforto; → Prevenir infecção cruzada; → Técnica asséptica
  59. 59. 59 → Calçar luvas esterilizadas → Destacar a extremidade do invólucro e aplicar o lubrificante hidrossolúvel na extremidade da algália → A introdução da algália implica previamente: No homem: segurar no pénis elevando-o a uma posição vertical para desfazer o ângulo peniano-escrotal ao sentir resistência na progressão da algália Na mulher: afastar os grandes lábios → Introduzir o cateter vesical de forma suave e com movimentos rotativos. → Adaptar o cateter vesical ao saco colector de urina. → Aquando da saída de urina introduzir a algália mais 1 a 2 cm. → Introduzir a quantidade de água destilada ou SF no cateter, no balão da algália. → Puxar suavemente a algália, até esta se fixar. → Prevenir complicações (traumatismo) e proporcionar conforto (facilita a progressão do cateter); → Prevenir a contaminação do ambiente; → Assegurar a permanência da algália na bexiga → Fixar internamente a algália → Prevenir a contaminação do ambiente → Prevenir a desalgaliação acidental
  60. 60. 60 → Retirar luvas → Fixar o sistema de drenagem na posição correcta No homem: na região supra púbica desfazendo o ângulo peniano-escrotal e na face anterior da coxa. Na mulher: na face interna da coxa. → Reposicionar o doente de acordo com a sua situação clínica e preferência; → Recolher e dar destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Promover o conforto do doente → Prevenir a contaminação do ambiente → Prevenir infecção cruzada. REGISTOS • Procedimento (data/hora); • Características da urina; • Reacções do doente; • Integridade cutânea; • Existência de exsudados e suas características; • Sinais vitais.
  61. 61. 61 NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL DEFINIÇÃO Colocação de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer a necessidade de eliminação fecal e/ou vesical. OBJECTIVOS • Permitir a eliminação vesical e/ou intestinal do doente. • Material necessário para a execução de normas. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • Auxiliar de acção médica; • O Enfermeiro; • Auxiliar de acção médica e enfermeiro. Orientações quanto à execução • Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol
  62. 62. 62 MATERIAL • Aparadeira • Urinol • Papel higiénico INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento; → Isolar o doente, → Posicionar correctamente o doente; → Calçar as luvas → Colocar o doente na aparadeira, ou urinol, conforme a situação do doente, colocando a campainha junto dele; → Retirar dispositivo, ajudar o doente a lavar o períneo, → Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo; → Diminuir a ansiedade, obter a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Respeitar a privacidade; → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Prevenir a infecção nosocomial; → Proporcionar segurança e conforto; → Proporcionar limpeza e conforto ao doente –
  63. 63. 63 vestir-se e posicionar confortavelmente; → Arejar o quarto ou enfermaria; → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos registos. conforme grau de dependência; → Eliminar odores; → Prevenir a contaminação do ambiente; → Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora da dejecção; • Características da dejecção ou eliminação vesical; • Reacção do doente; • Registar e comunicar alterações como: dor, alteração das características das fezes, etc. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
  64. 64. 64 COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES DEFINIÇÃO Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus, para promover a saída de flatos. OBJECTIVOS • Permitir a eliminação de flatos do trato intestinal. • Material necessário para a execução de normas. • Aliviar desconforto relacionado com distensão abdominal. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • O Enfermeiro; MATERIAL Tabuleiro inox com: • Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) • Lubrificante hidrossolúvel • Clamp • Resguardo impermeável • Luvas de palhaço ou látex • Papel higiénico INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar o material e → Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo;
  65. 65. 65 transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento; → Isolar o doente, → Posicionar correctamente o doente, colocando-o em dec. lateral esq. ou dorsal com MI dobrados. → Calçar as luvas → Colocar o doente na aparadeira, conforme a situação do doente; → Lubrificar a sonda; → Separa as nádegas e introduzir a sonda com suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente → Fim do procedimento na ausência de saída de flatos → Diminuir a ansiedade, obter a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Respeitar a privacidade; → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Prevenir a infecção nosocomial; → Proporcionar segurança e conforto; → Reduz a fricção nas paredes e mucosa intestinal; → A inserção lenta da sonda reduz os espasmos → À palpação, abdómen menos timpanizado e doloroso
  66. 66. 66 RETIRAR A SONDA DE GASES Intervenções Justificação → Clampar a sonda e retirar com movimentos suaves enrolando em papel higiénico; → Retirar aparadeira, ajudar o doente a lavar o períneo, vestir-se e posicionar confortavelmente, retirar as luvas; → Arejar o quarto ou enfermaria; → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos registos. → Evitar estimular o peristaltismo → Proporcionar limpeza e conforto ao doente – conforme grau de dependência; → Eliminar odores; → Prevenir a contaminação do ambiente; → Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora do procedimento; • Efeito do procedimento; • Reacção do doente; • Actualização do plano de cuidados.
  67. 67. 67 NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) DEFINIÇÃO Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus, para instilação de uma certa quantidade de solução variável, em função dos objectivos a atingir. INDICAÇÕES • Obstipação; • Preparação do intestino para exames; • Preparação do intestino para cirurgia; • Preparação do intestino para parto; • Preparação do intestino para clister opaco; • Preparação do intestino para estabelecimento do padrão de evacuação, normalmente, durante um programa de treino intestinal. OBJECTIVOS • Remoção de sólidos e/ou gases acumulados no trato intestinal inferior; • Estimular o peristaltismo intestinal; • Acalmar e tratar a mucosa irritada;
  68. 68. 68 • Limpar o intestino para exames, intervenções cirúrgicas, parto entre outras; • Pesquisar a presença de hemorragia gastrointestinal CONTRA-INDICAÇÕES • Infecção aguda do intestino; • Cancro do recto; • Após rotura bolsas da água • Doente com hemorróides; • Nos períodos digestivos • Com fistulas anais INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • O Enfermeiro; Horário: • Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços; • Em SOS. Orientações quanto à execução • A solução administrada para o enema, fragmenta o material fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela distensão abdominal. Quantidades utilizadas no enema: IDADES VOLUME Adultos 1000 cc <13 anos 500 cc < 7 anos 250 cc
  69. 69. 69 < 3 anos 100 cc < 2 anos 50 cc < 1 ano 20cc NOTA: verificar sempre a prescrição médica • A preparação psicológica do doente é importante para a execução desta intervenção; • As substâncias usadas para estimular o peristaltismo, devem ser usadas com rigor, pois actuam como irritantes da mucosa. A mistura incorrecta ou incompleta pode causar irritação; • A temperatura da solução deve rondar os 40º a 43º graus. O calor é eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa intestinal; • Explicar sempre ao doente a importância de o Enfermeiro confirmar a dejecção, para avaliar e registar as características da mesma; • Explicar ao doente que deve reter a solução administrada entre 10 a 15 minutos, para aumentar o efeito da mesma; • Durante a introdução da sonda rectal, se verificar resistência não forçar. Se a resistência for de material fecal, aguardar para que este dilua e continuar com a progressão da sonda. Se a resistência se mantém pode ser um fecaloma ou tumor – PARAR e avisar o médico; • Introduzir a sonda rectal: o Adulto -7.5 a 10 cm; o Criança – 4 a 7 cm. • A introdução de toda a solução a utilizar no enema, deve ser realizada lentamente (pelo menos 10 minutos),
  70. 70. 70 para evitar complicações como cólicas, distensão abdominal rápida e dor. Tipos de enema • Evacuadores • Simples • lubirritantes (aumentam o peristaltismo) • Lubrificantes (amolecem o material fecal) • Medicamentosos • Alimentares – em desuso • Opacos – para exames radiológicos • Barris ou de retorno evacuadores Termos técnicos • Melena – fezes escuras (tipo ”borra do café”) decorrentes de hemorragia; • Abdómen timpanizado – distensão do intestino, por gases com sonoridade exagerada á percussão; • Flato – eliminação de gases formados no tubo digestivo através do recto ou colostomia; • Flatulência – distensão abdominal devido ao acumulo de gases no intestino; • Fecaloma – fezes endurecidas; • Disenteria – Dejecção do tipo líquida e constante, com muco e sangue, acompanhada de cólicas e dores abdominais; • Diarreia – Dejecção do tipo líquida em quantidade abundante, com aumento do número de dejecções; • Obstipação – emissão de fezes duras e moldáveis, diminuição da fruquência de eliminação; • Encoprese – fluxo e defecação voluntária e inapropriada de fezes, incontinência de fezes sem causa orgânica, défice ou doença;
  71. 71. 71 • Incontinência fecal – fluxo involuntário e defecação incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado, pouco ou nenhum exercício, fraca nutrição, tensão neuro muscular relacionada com esforço ou défices músculo esqueléticos e doenças; • Enterorragia – Hemorragia do trato intestinal; • Tenesmo intestinal – sensação dolorosa na regiãp anal devido ao esforço para evacuar. MATERIAL Tabuleiro inox com: • Irrigador e tubo de ligação • Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) • Jarro com solução prescrita (soro fisiológico, água tépida, etc) • Lubrificante hidrossolúvel • Clamp • Resguardo impermeável • Lençol de pano • Luvas de palhaço ou látex • Papel higiénico Necessário: • Aparadeira ou cadeira sanita • Suporte de irrigador INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Verificar prescrição e → Evitar erros; → Permitir a individualização
  72. 72. 72 objectivos; → Verificar o registo da última dejecção → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento; → Isolar o doente; → Verificar a temperatura da solução; → Posicionar correctamente o doente, decúbito lateral esquerdo; → Expor unicamente a região necessária à execução do enema; → Colocar resguardo impermeável absorvente, sob as nádegas; → Pendurar o irrigador no suporte cerca de 45 a 60 cm acima do nível da cama. dos cuidados; → Avaliar o grau de obstipação → Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo; → Diminuir a ansiedade, obter a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Respeitar a privacidade; → Evitar complicação e/ou não efeito do enema; → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento, permitindo uma melhor progressão da sonda e retenção da solução na ansa sigmóide e cólon descendente; → Respeitar a privacidade do doente; → Evitar contaminação e evitar gastos desnecessários de roupa; → A gravidade facilita o fluir da solução
  73. 73. 73 → Calçar as luvas → Prevenir a infecção nosocomial; → Adaptar irrigador, tubo de ligação e sonda, retirar o ar do tubo e sonda, antes de inserir no recto; → Lubrificar a sonda; → Separa as nádegas e introduzir a sonda com suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente → Abrir o clamp e iniciar a administração. Se o doente se queixar com cólicas ou desejo de evacuar, fechar o compressor e aguardar que passe o estímulo e reiniciar a administração; → Verificar se a solução está a ser introduzida; → Verificar se a solução está a ser administrada lentamente; → Findo o enema fechar a torneira ou compressor para não entrar ar; → Clampar a sonda e retirar com movimentos suaves enrolando em papel → O ar pode distender em excesso as paredes do intestino o que causa mal- estar; → Reduz a fricção nas paredes e mucosa intestinal; → A inserção lenta da sonda reduz os espasmos → A distensão e irritação da parede abdominal produz actividade peristáltica com desejo de evacuar; → Caso não aconteça, elevar um pouco o irrigador e/ou rodar a sonda; → Evitar complicações como peristaltismo violento ou perfuração do intestino. → O ar no cólon causa mal- estar; → Evitar estimular o peristaltismo;
  74. 74. 74 higiénico; → A solução deve permanecer no cólon o tempo desejado ou prescrito; → Aumentar o efeito; → Retirar as luvas e proceder à lavagem higiénica das mãos; → Colocar o doente na aparadeira, cadeira sanita ou ida à casa de banho, conforme a situação do doente, colocando a campainha junto dele → Observar os resultados do enema → Ajudar o doente a lavar o períneo, vestir-se e posicionar confortavelmente; → Arejar o quarto ou enfermaria; → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos registos. → Evitar infecção cruzada; → Proporcionar segurança e conforto; → Registar as características da ou das dejecções → Proporcionar limpeza e conforto ao doente; → Eliminar odores; → Prevenir a contaminação do ambiente; → Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida.
  75. 75. 75 REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Tipo de enema; • Data e hora; • Quantidade de solução administrada; • Características e hora da/s dejecção/ões; • Efeito do enema; • Reacção do doente; • Registar e comunicar alterações como: dor, alteração dos sinais vitais, alteração das características das fezes, etc; • Actualização do plano de cuidados. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ BALANÇO HÍDRICO DEFINIÇÃO Consiste na medição e registo de todas entradas e saídas (E e S) de líquidos durante um período de 24 horas. OBJECTIVOS
  76. 76. 76 Registar os líquidos entrados – total de líquidos administrados por via oral, gástrica ou alimentação entérica e soluções parentéricas. Registar os líquidos saídos - total de urina(incluindo incontinência urinaria), diarreia, vómitos, aspiração, drenagem de feridas e outras drenagens. Fornecer uma correcta e completa avaliação do estado hídrico, electrolítico e acido-base. INFORMAÇÕES GERAIS Não há contra indicações para a medição das entradas e saídas. Pode ser uma prescrição médica ou uma intervenção independente da Enfermagem. Deverá ser iniciada em qualquer doente que corra o risco de entrar em desequilíbrio hidroelectrolítico ou ácido-base. Todos os elementos da equipa devem estar informados sempre que um doente está com balanço hídrico e devem comunicar com rigor tudo quanto foi administrado e eliminado. Explicar ao doente • O objectivo do balanço; • Que o rigor na medição é essencial tanto para a Enfermagem como para o Médico, no planeamento dos cuidados; • A importância de não despejar, total ou parcialmente, o conteúdo dos recipientes, sem que as quantidades sejam registadas; • A importância de guardar o que foi eliminado antes de ser registado; • Como proceder para medir e registar as entradas e saídas, tendo em vista o auto-cuidado.
  77. 77. 77 Verificar os diagnósticos, Médico e de Enfermagem e o objectivo do balanço. Prestar atenção às prescrições relativamente às medições e registos. MATERIAL • Folhas de registo de balanço hídrico • Canetas • Recipientes de medida com tamanhos variados • Dispositivos para colheita de eliminados • Luvas irrecuperáveis INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Medição e Registo das Entradas Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Antes de retirar o tabuleiro da refeição, verificar se, de facto, o doente está sob controle de balanço hídrico. Usar as equivalências do impresso e medir e registar com precisão as quantidades de líquido ingerido incluindo a hora, tipo e quantidade de cada líquido consumido; → Registar as porções de todos os líquidos e alimentos → Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Manter o rigor da medição e seu registo, sem omissões ou duplicações; → Ajudar a garantir o rigor na ingestão de quilo calorias total;
  78. 78. 78 ingeridos à refeição, de acordo com as normas da instituição, se o doente está com controle de calorias; → Medir e registar, em intervalos regulares, a hora, tipos e quantidades de todos os líquidos ingeridos durante o turno (água, alimentos ingeridos, nutrientes pela sonda, líquidos endovenosos, líquidos utilizados na diluição dos medicamentos; → No fim de cada turno e de cada 24 horas, fazer o total numérico para todos os líquidos entrados, seguindo as orientações da instituição ou serviço; → Quanto mais frequentemente forem registadas as entradas, menores as possibilidades de omissões; → A avaliação do estado hídrico é feita comparando os totais de cada tipo de líquido entrado em 24 horas, bem como o total de líquidos administrados; Medição e Registo das Saídas Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Calçar luvas descartáveis; → Medir, usando um recipiente de medida de tamanho apropriado os líquidos eliminados. Utilizar um saco → Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Prevenir infecção nosocomial; → Manter o rigor da medição e seu registo;
  79. 79. 79 colector com uma câmara de medição quando for necessário fazer medição de hora a hora; → Tratar os líquidos eliminados de acordo com as normas da instituição → Limpar e desinfectar os recipientes de medida; → Fazer o cálculo da quantidade, se o produto eliminado provém de feridas que drenam, incontinência urinária (por exemplo, número de fraldas molhadas, quantidade de roupa molhada, número e tamanho de pensos molhados). Se for necessário grande rigor, comparar o peso do material molhado com o do material limpo; → Registar a hora, a quantidade e o tipo de produto eliminado. Nos casos em que a quantidade é calculada, acrescentar a palavra “aproximadamente” junto à mesma; → Ajudar a prevenir infecções cruzadas; → Reduzir os riscos de mau cheiro e contaminação do ambiente; → A pesagem está, geralmente, indicada quando o equilíbrio hídrico é crucial; → O registo rigoroso ajuda a assegurar o rigor total de saídas;
  80. 80. 80 → No fim de cada turno e de cada 24 horas, fazer o total numérico para todos os líquidos saídos, seguindo as orientações da instituição ou serviço; → A avaliação do estado hídrico é feita comparando os totais de cada tipo de líquido saído em 24 horas, bem como o total de líquidos saídos; NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam a administração de fluídos de forma intermitente ou contínua, a administração de terapêutica, a colheita de amostras de sangue e a prevenção de infecções. Consiste na introdução de um cateter num vaso sanguíneo venoso periférico. OBJECTIVOS • Administrar fluídos de forma intermitente ou contínua; • Administrar terapêutica; • Permitir colheita de sangue;
  81. 81. 81 • Prevenir infecções. INFORMAÇÕES GERAIS • Confirme a finalidade do cateterismo. • Escolha o material e iluminação adequados. • Respeite a privacidade do doente. • Cateterize o mais distal possível, para preservar o vaso. • Evite as zonas de flexão. • Verifique a localização, profundidade, espessura e distensão do vaso através da observação e palpação. • Cateterize se possível, vasos no membro não dominante do doente. • No doente com insuficiência renal crónica, não cateterize o membro do acesso vascular(fístula artério-venosa). • No doente com insuficiência renal aguda, evite cateterizar o membro superior esquerdo porque este pode vir a ser utilizado para efectuar a fístula artério-venosa. • Nas doentes mastectomizadas, com remoção de gânglios axilares, não cateterizar o membro superior do lado da mastectomia. • Substitua os cateteres e locais cateterizados de 4 em 4 dias, para prevenir infecção e lesão do vaso. • Evite administrar substâncias quimicamente irritantes através dos cateteres periféricos. • Verifique sempre a permeabilidade do cateter antes de administrar terapêutica. • Não force a entrada de qualquer solução. • Se a situação clínica e/ou os sinais vitais se alterarem, suspenda a administração da terapêutica e chame o médico.
  82. 82. 82 • Retire o cateter se surgirem sinais de flebite e/ou infecção, seleccione novo vaso mais proximal e substitua todo o circuito venoso. • O penso do local de inserção do cateter venoso periférico, deve ser sempre efectuado de 48/48h e/ou SOS (ver técnica de penso). • Se a administração de fluídos for contínua, substitua o circuito, com técnica asséptica, de 48/48h e SOS e de 24/24h em doentes imunodeprimidos. • Utilize prolongadores venosos únicos, apenas com o comprimento necessário e suficiente, à mobilização do doente. • Heparinize o cateter (de acordo com o protocolo dos serviço) quando não for necessária a perfusão continua e reheparinize-o após cada utilização. • Inutilize sempre o aspirado de um cateter heparinizado. • Nas administrações intermitentes de fluídos utilize na extremidade do cateter uma tampa com membrana ou um obturador para cateter. • Os locais mais comuns da caterização são: dorso da mão, antebraço, região antecúbital e braço. MATERIAL Tabuleiro inox com: • Garrote; • Material de tricotomia (se necessário); • Material para higiene local (se necessário); • Luvas esterilizadas; • Resguardo impermeável; • cateter venoso periférico n.º 16G ou n.º 18G; • Compressas esterilizadas pequenas;
  83. 83. 83 • Penso poroso; • Adesivo; • Soluto de perfusão, sistema, torneira, prolongador ou obturador (de acordo com a finalidade do cateterismo); • Solução desinfectante; • Contentor de cortantes e perfurantes. Se necessário: • Suporte para soros; • Bomba infusora; • Seringa de 5cc; • Heparina • Cloreto de sódio a 0,9% - 1 ampola de 10 ml. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Verificar a prescrição; → Identificar o doente; → Explicar o procedimento ao doente; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar e colocar junto do doente todo o material necessário; → Colocar o garrote para → Evitar erros; → Evitar erros; → Preparar psicologicamente o doente; diminuir a ansiedade; obter colaboração; → Prevenir infecção cruzada; → Economizar tempo; → Permitir correcta selecção do
  84. 84. 84 observação e palpação do local a cateterizar e retirá-lo posteriormente; → Posicionar correctamente o doente; → Colocar resguardo protector sob o local a cateterizar;; → Tricotomizar o local a cateterizar, se estritamente necessário; → Fazer higiene do local (se necessário); → Recolocar o garrote 15 a 20 cm acima de local a cateterizar; → Desinfectar o local do centro para a periferia, com movimentos circulares com compressas embebidas na solução desinfectante; → Calçar luvas esterilizadas; → Cateterizar por cima ou ao lado da veia com o bisel da agulha para cima fazendo um ângulo de 25 a 45º; ao cateterizar diminua o ângulo para 10 a 20º; → Fixar com a outra mão a veia enquanto cateteriza; se utilizar cateter faça-o progredir exteriorizando simultaneamente local; → Proporcionar conforto; facilitar a execução da técnica; → Evitar a contaminação; evitar gasto desnecessário de roupa; → Facilitar a fixação; prevenir infecção e dor; → Prevenir a infecção; → Facilitar visibilidade e distensão do vaso; → Prevenir a infecção; → Prevenir infecção nosocomial; → Permitir uma correcta cateterização; diminuir a lesão dos tecidos; facilitar a execução da técnica; → Prevenir perfuração do vaso;
  85. 85. 85 o mandril; → Verificar a colocação correcta do cateter através do refluxo de sangue; → Retirar o garrote; → Proceder à fixação do cateter e protecção do local cateterizado com: o penso poroso o adesivo em ansa → Adaptar o sistema da perfusão e regular o fluxo da infusão de acordo com as necessidades do doente e/ou prescrição clínica; → Ou o Adaptar obturador ou heparinizar o circuito de acordo com o protocolo do serviço; → Limpar o membro do doente; → Reposicionar o doente; → Remover e dar destino apropriado ao material; → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Prevenir complicações; → Evitar desconforto, congestão venosa e extravasamento de sangue; → Prevenir a infecção, desadaptação e repuxamento; → Manter permeabilidade do cateter; adaptar as infusões às necessidades do doente; → Manter permeabilidade do sistema; prevenir infecção; → Proporcionar conforto; → Proporcionar conforto; → Evitar contaminação do ambiente; → Prevenir infecção cruzada.
  86. 86. 86 REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Procedimento (data, hora e local de colocação do cateter); • Características do local cateterizado; • Calibre e tipo de cateter utilizado; • Heparinização (data / hora); • Data da substituição do cateter; • Reacção do doente; • Tipo de solução em perfusão, hora, ritmo e horário de términus. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam a preparação, administração e registo de substâncias químicas com fins terapêuticos a administrar ao doente. Esta administração pode ser efectuada por diferentes vias as quais são: VIA PARENTÉRICA; endovenosa, intramuscular, intradérmica,
  87. 87. 87 subcutânea; VIA ENTÉRICA: oral e rectal e VIA TÓPICA: pele, mucosas e transdérmica. OBJECTIVOS • Administração de terapêutica, conforme prescrição e finalidade. INFORMAÇÕES GERAIS • Verifique se há coerência entre a prescrição do processo clínico e a da folha de terapêutica. • Verifique sempre a terapêutica prescrita através da folha de terapêutica e/ou cartão de medicação para garantir que se trata do MEDICAMENTO CERTO, DA DOSE CERTA, DO HORÁRIO CERTO, VIA CERTA E UTENTE CERTO. • Coloque um visto (V) na folha de terapêutica relativamente ao medicamento que vai administrar. • Proceda à lavagem das mãos antes da preparação, antes e após a administração terapêutica. • Consulte o índice terapêutico para clarificar qualquer dúvida. • Explique ao doente a finalidade e o procedimento a realizar. • Coloque o doente em posição confortável. • A preparação da medicação deve ser realizado num local arejado, limpo e tranquilo com o mínimo de distracção. • Verificar a existência de alergias. • Não administrar medicação preparada por outro profissional de saúde. • Não preparar ou administrar medicação de um recipiente não devidamente rotulado. • Verificar sempre a data de validade da medicação. • Preparar e administrar a medicação conforme as normas instituídas no local de trabalho.
  88. 88. 88 • Registar a medicação administrada o mais cedo possível. • Não registar a medicação antes de ser administrada. • Registar sempre que a medicação não foi administrada, quando prescrita e porquê. Medidas Métricas Medidas caseiras 1ml 15 gotas/gts 2 ml 1 colher de café 5ml 1 colher de chá/ c/c 10ml 1 colher de sobremesa /c/sob 15ml 1 colher de sopa/c/s NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA ORAL FINALIDADE • Administrar terapêutica por via entérica.
  89. 89. 89 INFORMAÇÕES GERAIS • É a via mais segura, conveniente e relativamente mais económica. • Em caso de erro ou ingestão excessiva voluntária, grande parte da medicação pode ser eliminada, num período razoável de tempo, após a administração. • A principal desvantagem desta via é o menor e lento nível de absorção, assim como, o início da acção terapêutica. MATERIAL • Tabuleiro; • Copos de plástico de medicação; • Copos graduados; • Cartão de medicação; • Copo com água, se necessário; • Recipiente de sujos INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar; → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar; → Colocar os cartões no tabuleiro ordenados → Proceder à lavagem higiénica → Evitar erros e facilita a execução; → Prevenir infecção cruzada;
  90. 90. 90 das mãos; → Comparar o medicamento com o cartão de medicação, verificando os 5 certos; → Colocar a dose individual de medicamento sem conspurcar; as formas sólidas devem conservar o invólucro; as formas líquidas devem ser colocadas em copo graduado e a leitura da sua quantidade deve ser avaliada ao nível dos olhos; → Recolocar a caixa ou frasco do medicamento no armário confirmando novamente o rótulo. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder à identificação do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação; → Certificar-se que o doente não tem problemas de deglutição, náuseas ou vómitos; → Certificar-se que o doente não tem lesões bocais ou esofágicas; → Evitar erros; → Evitar infecção, manter a assepsia mínima; evitar erros; obter dose correcta; → Evitar erros; → Prevenir infecção cruzada; → Evitar erros; → Obter eficácia terapêutica; → Promover conforto;
  91. 91. 91 → Posicionar o doente; → Administrar um medicamento de cada vez com água; → Permanecer junto do doente até ele deglutir todos os medicamentos; → Reposicionar o doente → Arrumar o material; → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Proceder ao respectivo registo → Promover conforto; → Facilitar a deglutição; facilitar a absorção; → Certificar-se que a terapêutica foi ingerida; → Promover conforto; → Evitar a contaminação do ambiente → Evitar infecção cruzada. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente; a eficácia à resposta terapêutica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção. • Procedimento com data, hora, medicamento, via e local – caso de administração em SOS. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
  92. 92. 92 ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA RECTAL FINALIDADE • Administrar terapêutica por via entérica • Preparação pré-operatória • Preparação para realização de exames de diagnóstico • Estimular movimentos peristálticos. MATERIAL • Tabuleiro; • Luvas não esterilizadas; • Compressas; • Medicação prescrita; • Saco de sujos. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar → Evitar erros;
  93. 93. 93 → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Comparar o rótulo do supositório com o cartão ou folha de terapêutica; → Cortar o invólucro do supositório; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder à identificação do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação; → Explicar a finalidade da terapêutica a administrar; → Explicar todos os procedimentos e como colaborar (ex. não evacuar logo após a introdução do supositório ou enema); → Promover privacidade; → Posicionar o doente em decúbito lateral esquerdo; → Calçar as luvas → Introduzir lentamente o supositório envolvido numa → Prevenir infecção cruzada; → Evitar erros; → Facilitar a execução → Prevenir infecção cruzada; → Evitar erros; → Diminuir ansiedade; → Obter colaboração; → Promover conforto; → Facilitar a execução; → Protecção do profissional → Evitar traumatismo e dor;
  94. 94. 94 compressa; → Pedir ao doente para contrair o esfíncter anal; → Retirar as luvas e reposicionar o doente → Arrumar o material; → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Efectuar os registos → Obter eficácia; → Promover conforto; → Evitar a contaminação do ambiente; → Evitar infecção cruzada → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente; a eficácia à resposta terapêutica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção. procedimento com data, hora, tipo de enema, solução utilizada, quantidade. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
  95. 95. 95 ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS PARENTÉRICAS INFORMAÇÕES GERAIS • Na preparação de injectáveis poderá estar perante uma simples ampola ou perante um hermeticamente fechado. • Se está perante uma ampola deve: fazer um movimento rotativo para que todo o líquido drene para a base. Proteja a parte superior com algodão antes de a partir, e aspire o conteúdo com seringa e agulha previamente adaptadas tendo sempre o cuidado de não tocar com esta na ampola. • Se está perante um hermeticamente fechado deve: proceder de acordo com o descrito anteriormente para o solvente; limpar com algodão alcoolizado a borracha do frasco do soluto; introduzir a agulha na zona central e injectar o solvente para que se misture com o soluto; agitar bem para obter uma mistura uniforme; aspirar o conteúdo com o frasco invertido. • Trocar sempre de agulha se a medicação é retirada de um hermeticamente fechado; • Verificação das características da medicação; • Verificação da condição física e estado mental do doente; • Preparação física e psicológica do doente; • Seleccionar uma área com pele integra; • Realizar a antissépsia da pele e deixar secar – álcool a 70%; • Injectar líquido lentamente, permitindo que se espalhe a baixa pressão;

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